Аэрофагия у новорожденных что это такое
Бабаян М.Л. Современные подходы к коррекции срыгиваний у детей раннего возраста // Перспективы медицины. Практика педиатра. 2013. Март-апрель. С. 31–35.
Современные подходы к коррекции срыгиваний у детей раннего возраста
ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава РФ
Физиологический рефлюкс, лежащий в основе функционального срыгивания, не имеет клинических последствий и проходит спонтанно в тех случаях, когда с введением твердой пищи постепенно устанавливается антирефлюксный барьер.
Предрасполагающими факторами являются: особенности строения верхних отделов пищеварительного тракта; незрелость нервно-гуморального звена регуляции сфинктерного аппарата; незрелость моторики ЖКТ, активное быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления; неадекватный подбор смесей; пилороспазм; перинатальное поражение ЦНС.
Критериями диагностики функционального срыгивания у новорожденных (согласно Римским критериям III) являются [8]:
Интенсивность срыгиваний оценивается по пятибалльной шкале (табл. 1).
В зависимости от интенсивности выделяют простые (1-3 балла) и упорные (3-5 баллов) срыгивания. Простые срыгивания не приводят к изменениям в состоянии здоровья детей и проходят к 12 месяцам жизни. В основе простых срыгиваний чаще всего лежит физиологический ГЭР.
Что касается упорных срыгиваний, они не всегда являются функциональными и в связи с уменьшением поступления пищевых веществ могут сопровождаться задержкой массо-ростовых показателей, развитием анемии. Кроме того, возможно развитие рефлюкс-эзофагита, аспирационной пневмонии и даже синдрома внезапной смерти. Развитию упорных срыгиваний, как правило, способствуют патологические ГЭР. В связи с этим необходимо исключить ГЭРБ, особенно при развитии вышеперечисленных состояний.
При наличии упорных срыгиваний, кроме ГЭРБ, необходимо исключить пороки развития ЖКТ, ротоглотки, грудной клетки, сердца, органическую патологию ЦНС.
Таблица 1. Шкала оценки интенсивности срыгиваний [9]
менее 5 срыгиваний в сутки объемом не более 3 мл
более 5 срыгиваний в сутки объемом более 3 мл
более 5 срыгиваний в сутки объемом до 1/2 количества смеси, введенного за одно кормление не чаще чем в половине кормлений
срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления
срыгивания от 1/2 до полного объема смеси, введенного во время кормления, не менее чем в половине кормлений
Аллергия к белкам коровьего молока также может проявляться срыгиваниями, однако часто сопровождается проявлениями атопического дерматита.
Срыгивания, сохраняющиеся у детей старше 1 года, требуют назначения дополнительных обследований.
Младенческие срыгивания оказывают в первую очередь отрицательное психологическое воздействие на родителей. Положительный психологический контакт врача с родителями может снять необходимость в каких-либо дальнейших мероприятиях [1, 12].
Особое значение в коррекции срыгиваний отводится так называемой постуральной терапии. Кормление ребенка должно происходить в положении сидя, при положении тела под углом 45-60°, что способствует более быстрому прохождению пищи в желудок. Удерживание ребенка вертикально после кормления должно быть достаточно продолжительным, не менее 20-30 минут. Постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от содержимого [4].
Важная роль в лечении срыгиваний принадлежит диетотерапии, которая зависит от вида вскармливания ребенка. При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию (ребенок должен захватывать сосок вместе с ореолом). Надо отметить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. В случае упорных срыгиваний при ГЭРБ проводится медикаментозная терапия.
При смешанном или искусственном вскармливании обращается внимание на режим кормления ребенка, адекватность выбора молочных смесей, их объем с учетом возраста и массы тела ребенка. Определяя выбор смеси в качестве основного вида вскармливания, необходимо руководствоваться преимуществами состава специализированной антирефлюксной смеси.
Антирефлюксные молочные смеси различаются в зависимости от вида, количества загустителя и отношения сывороточных и казеиновых белков.
Надо отметить, что казеинсодержащие смеси и смеси с преобладанием сывороточных белков несколько отличаются по своим свойствам (табл. 2). Это следует учитывать при выборе смеси.
Надо отметить, что крахмал оказывает свое действие благодаря набуханию в желудке, тем самым препятствует возникновению срыгиваний. Кроме того, крахмал замедляет эвакуацию из желудка, способствует хорошей насыщаемости, крепкому продолжительному сну после приема пищи, тем самым улучшая общее состояние ребенка (меньше плачет), что, в свою очередь, способствует повышению психоэмоционального тонуса матери и положительно влияет на качество жизни всей семьи. При назначении антирефлюксных смесей, содержащих крахмал, следует учитывать их закрепляющий эффект.
Таблица 2. Характеристика белкового компонента антирефлюксных смесей
Характер сгустка при створаживании
Что касается камеди бобов рожкового дерева, она не переваривается в тонкой кишке, достигает толстой кишки в неизменном виде и ферментируется кишечными микроорганизмами с образованием короткоцепочечных жирных кислот, которые являются основным источником энергии для энтероцитов. Кроме того, камедь ускоряет эвакуацию из желудка и обладает послабляющим действием благодаря умеренному повышению осмотического давления и удержанию воды в просвете кишки.
Смеси с крахмалом, действуют несколько мягче по сравнению с продуктами, содержащими камедь [3]. Эти смеси показаны детям с менее выраженными, простыми срыгиваниями (1-3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к не устойчивому стулу. Детям со срыгиваниями 1-3 балла можно рекомендовать смесь Nutrilon Комфорт. В отличие от других смесей, в состав Nutrilon Комфорт входит смесь прежелатинизированного картофельного и кукурузного крахмала. «Прежелатинизированный» означает, что крахмал обработали паром, а затем высушили таким образом, что он больше не может связать жидкость в просвете кишки и, следовательно, не может вызвать развитие запоров. При смешанном или искусственном вскармливании Nutrilon Комфорт следует рекомендовать для полной замены ранее получаемой смеси.
Камедьсодержащие смеси рекомендуют при упорных срыгиваниях любой интенсивности, особенно при склонности ребенка к запорам. Эффект от проводимой терапии наступает на 2-3-й день. Такие смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и в виде замены части кормления. При этом количество смеси и длительность ее назначения определяются наступлением терапевтического эффекта.
При упорных срыгиваниях любой интенсивности можно рекомендовать антирефлюксную смесь Nutrilon Антирефлюкс, содержащую камедь рожкового дерева. Концентрация камеди в Nutrilon Антирефлюкс составляет 4 г/л, что укладывается в интервал эффективной концентрации камеди в антирефлюксной смеси, разрешенной европейским и российским законодательством. Объем лечебной смеси подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний. Возможно ее добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок, но более эффективным является самостоятельное применение в начале кормления. Начинать лучше с 30 мл перед кормлением основным продуктом. Надо отметить, что Nutrilon Антирефлюкс является казеинсодержащей смесью (соотношение казеин/альбумин составляет 80/20), что повышает эффективность смеси.
Эффективность смеси Nutrilon Антирефлюкс была показана во многих клинических исследованиях [7, 10, 11]. Одной из интересных работ является двойное слепое проспективное исследование 20 младенцев в возрасте от 1 недели до 4 месяцев, выполненное Y. Vandenplas с соавторами. В исследование были включены дети с частой регургитацией (более 5 эпизодов в день) и индексом рефлюкса (ИР) от 10 до 30%. Надо отметить, что ИР определяется при суточной рН-метрии и представляет собой процент времени, в течение которого рН 5 минут
Функциональные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта у детей
Особенностью функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является отсутствие явного морфологического субстрата патологического процесса. Согласно широко распространенному определению функциональных нарушений по D. A. Drossman (1994) и близк
Особенностью функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является отсутствие явного морфологического субстрата патологического процесса. Согласно широко распространенному определению функциональных нарушений по D. A. Drossman (1994) и близкой к нему формулировке, представленной в «Римских критериях II», международном консенсусе по функциональным заболеваниям органов пищеварения (1999 г.), к ним относится «разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений» [1, 2]. При этом изменения, лежащие в основе функциональных нарушений, происходят вне пораженного органа и связаны с регуляцией (нервной или гуморальной) нарушенной функции. Такое объяснение представляется наиболее приемлемым как с теоретических, так и с практических позиций.
Жалобы, связанные с нарушением моторики ЖКТ, могут быть обусловлены изменениями на уровне пораженного органа («органическая» патология), могут быть нарушением регуляции этих органов со стороны нервной системы, но также могут быть сгенерированы независимо от состояния органа, в связи с особенностью психоэмоциональной организации пациента. При этом возникает возможность генерации симптома нижележащим органом без участия вышележащего или генерации нисходящего стимула на сегментарном уровне в ответ на патологический восходящий импульс, например при гиперреактивности рецепторов. Любой симптом (жалоба) становится таковым из разрозненной нервной импульсации только на уровне психической деятельности, и если истинная соматическая жалоба определяется поражением того или иного внутреннего органа, а различные отделы нервной системы выполняют функции связующего звена и первичной обработки данных, передавая последние на уровень психики или в обратном направлении, то генератором соматоподобных жалоб может стать сама нервная система и ее высшие отделы. При этом психический уровень является абсолютно самодостаточным, и здесь могут «зарождаться» жалобы, не имеющие своего «прообраза» на соматическом уровне, но не отличимые от истинных соматических симптомов. Дифференцирование первичного уровня симптома (жалобы) имеет принципиальное значение для правильной постановки диагноза и выбора оптимального плана лечения [3].
Несмотря на то, что «Римские критерии II» указывают на стабильный и благоприятный характер течения функциональных нарушений, практика показывает, что возможна их эволюция в органическую патологию. Например, заболевания, сопровождающиеся гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), могут эволюционировать в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), функциональная диспепсия — в гастрит, а синдром раздраженного кишечника — в колит. Таким образом, отношение к функциональным заболеваниям должно быть достаточно серьезным, а меры лечения — адекватными.
Последняя классификация функциональных нарушений органов пищеварения у детей в нашей стране была принята в 2004 г. на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва) в рамках «Рабочего протокола диагностики и лечения функциональных нарушений органов пищеварения у детей». Основой для данного документа послужила классификация, предложенная педиатрической группой экспертов, работавших в рамках проекта «Римские критерии II». Согласно этой классификации функциональные нарушения с преимущественным вовлечением верхних отделов пищеварительного тракта вошли в две категории: функциональные расстройства, проявляющиеся рвотой, к которым относятся регургитация, руминация, циклическая (функциональная) рвота и аэрофагия, и функциональные расстройства, проявляющиеся абдоминальной болью (функциональная диспепсия).
Диагноз функциональных заболеваний ставится на основании клинических данных (в том числе тщательно собранного анамнеза) и результатов дополнительного лабораторного и инструментального обследования. Основная сложность диагностики функциональных нарушений заключается в необходимости исключить всю возможную органическую патологию. Лишь после этого можно с уверенностью говорить о функциональном характере заболевания.
Симптоматика при функциональных нарушениях многообразна, но жалобы должны иметь место на протяжении длительного периода времени (согласно «Римским критериям II», 12 последних месяцев и более (необязательно непрерывно!).
Говоря о клинических и лабораторных симптомах, следует отметить так называемые «симптомы тревоги», при наличии которых развитие функциональных нарушений представляется маловероятным и требуется серьезное обследование для выявления их причины. К «симптомам тревоги» относятся: лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота кровью, кровь в кале, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Так как функциональные нарушения практически всегда связаны с теми или иными нарушениями со стороны нервной системы, в комплекс обследования всегда следует включать консультации невропатолога, психолога, психоневролога.
Исходя из представлений о патогенезе функциональных нарушений, основными направлениями их лечения следует считать:
В основе функциональных нарушений, проявляющихся срыгиваниями и рвотой, лежат ГЭР, ретроградное перемещение, затекание или заброс желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод. ГЭР в ряде классификаций, в том числе и МКБ-10 (XI, К21) нередко рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, хотя, по существу, ГЭР является нормальным физиологическим процессом, наблюдающимся и у здоровых лиц, а патологический ГЭР представляет собой патогенетический механизм, лежащий в основе ряда заболеваний. Кроме того, патологический ГЭР может быть связан не только с нарушением регуляторных механизмов, т. е. выступать в качестве чисто функционального феномена. В ряде случаев он также развивается на фоне органических процессов, например аномалий пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. В этом случае ГЭР рассматривается как проявление указанных заболеваний или их осложнение.
Для диагностики ГЭР наиболее информативна суточная внутрижелудочная рН-метрия, которая позволяет определить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток, а также их продолжительность. В норме рН в пищеводе составляет 5,5–7,0, а достоверным критерием ГЭР считается снижение рН ниже 4. Критерием патологического ГЭР является частота эпизодов рефлюкса более 50 в сутки и суммарная продолжительность рефлюксов в течение суток, превышающая 4,5% от всего периода наблюдения.
В основе любого ГЭР лежит снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (или невозможность его смыкания при ряде органических заболеваний) и повышение внутрижелудочного давления. Снижение рН желудочного содержимого играет вспомогательную роль и имеет большее значение для повреждения слизистой оболочки пищевода. Развитие воспалительного процесса в пищеводе (рефлюкс-эзофагит) или возникновение связанных с функциональным ГЭР внепищеводных патологических процессов (поражение дыхательных путей, полости рта и зубов в результате высокого заброса желудочного содержимого, а также патологических рефлексов — в результате раздражения слизистой оболочки пищевода) знаменует формирование ГЭРБ и переход от функциональной патологии к органической. Дальнейшая эволюция ГЭР через ГЭРБ может включать метаплазию слизистой оболочки пищевода на фоне длительного персистирующего воспаления с формированием пищевода Барретта, в свою очередь чреватого развитием рака пищевода. Представленная гипотетическая цепочка событий полностью отвергает отношение к функциональным заболеваниям как к транзиторным и не имеющим серьезных последствий состояниям.
Одним из наиболее частых заболеваний рассматриваемой группы является регургитация (срыгивание) (МКБ-10, XVIII, R11) — обратный заброс пищевого химуса вскоре после проглатывания съеденной пищи. У детей первых месяцев жизни регургитация может расцениваться как физиологическое состояние, если имеет редкий, необильный характер и возникает не позже, чем через час после кормления. Наоборот, в этом возрасте она считается патологической, если наблюдается более двух раз в сутки, возникает через час и позднее после еды и носит обильный характер. К развитию срыгиваний у детей первых месяцев жизни предрасполагают особенности строения верхних отделов пищеварительного тракта и незрелость нейрогуморальной регуляции сфинктерного аппарата и моторики ЖКТ. Часто срыгивания обусловлены неадекватным вскармливанием (аэрофагия, перекорм, нарушение режима вскармливания, неадекватный подбор смесей и др.), а также перинатальным поражением центральной нервной системы.
К регургитации в ряде случаев приводит наличие пилороспазма (МКБ-10, XVIII, R19) — затрудненное опорожнение желудка вследствие спазма мускулатуры привратника. С первых дней жизни при пилороспазме отмечаются срыгивания, по мере нарастания объема питания появляется рвота, «отсроченная», створоженным кислым содержимым без примеси желчи, не превышающая объем съеденной пищи. Ребенок, несмотря на рвоту, прибавляет в весе, хотя и недостаточно, при несвоевременно начатом лечении может развиться гипотрофия. Рентгенологически патология не определяется, хотя при осмотре через 2 ч может отмечаться задержка эвакуации контрастной массы. При эндоскопическом обследовании обнаруживается сомкнутый в виде щели привратник, через который всегда можно пройти эндоскопом, что исключает органические причины пилородуоденальной непроходимости.
Руминация (МКБ-10, XVIII, R19) представляет собой повторяющиеся периодически приступы сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящие к забросу желудочного содержимого в ротовую полость, где оно вновь пережевывается и проглатывается. Характерно начало в возрасте 3–8 мес и отсутствие эффекта от изменения характера питания, вскармливания через соску или гастростому. Признаки дискомфорта отсутствуют. Может служить симптомом депривации или признаком тяжелого органического поражения центральной нервной системы.
Циклическая (функциональная) рвота (МКБ-10, XVIII, R11) — остро возникающие приступы тошноты и рвоты продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, перемежающиеся с бессимптомными периодами, длительность которых составляет несколько недель или месяцев. Может наблюдаться хроническое течение, причем симптомы отмечаются в течение не менее 3 мес (или с перерывами суммарно 3 мес в течение года). Встречается в основном у детей старше 3 лет и требует тщательного неврологического обследования.
Аэрофагия — заглатывание воздуха, приводящее к повторной отрыжке и метеоризму, наблюдающееся на протяжении 12 мес и более (необязательно непрерывно) на протяжении последнего года. Умеренная аэрофагия нередко отмечается у детей первых месяцев жизни в связи с незрелостью нервной регуляции процесса глотания. В большей степени аэрофагия выражена у недоношенных и детей, незрелых к моменту рождения. Аэрофагию провоцируют разговоры во время еды, привычка торопиться при приеме пищи, употребление жевательной резинки, а также газированных напитков. Упорная аэрофагия у детей старше 1 года жизни требует исключения неврологической патологии [4].
Лечение перечисленных заболеваний проводится в соответствии с общими принципами терапии функциональных нарушений и предусматривает прежде всего устранение первопричины, что нередко требует привлечения невропатолога, психолога или психоневролога.
Коррекция нарушенной моторики при ГЭР включает режимные, диетологические и медикаментозные воздействия.
Больным с ГЭР рекомендуется спать с поднятым не менее чем на 15 см головным концом кровати, избегать ношения тесной одежды и тугих поясов, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса, глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия тяжестей весом более 8–10 кг.
Также следует ограничить или снизить содержание животных жиров, повысить содержание белка в рационе, избегать употребления раздражающих продуктов, газированных напитков, уменьшить разовый объем приема пищи (можно увеличить частоту). Кроме того, не следует есть перед сном. Больным с ожирением рекомендуется снизить вес.
У детей первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании, следует применять специальные антирефлюксные смеси, особенностью которых является изменение соотношения казеина и сывороточных белков в сторону казеина, а также включение в их состав загустителей (чаще всего камеди из плодов рожкового дерева, Е410).
По возможности следует избегать приема препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, в том числе седативных, снотворных, транквилизаторов, теофиллина, холинолитиков, b-адреномиметиков. Необходимо также отказаться от курения.
Медикаментозная терапия включает применение прокинетиков (домперидон), а также антисекреторных препаратов, повышающих рН рефлюксата и в определенной степени тонус нижнего пищеводного сфинктера (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и блокаторы протонного насоса).
Действие домперидона (мотониум, мотилиум), так же как и метоклопрамида (церукал), связано с антагонизмом к дофаминовым рецепторам ЖКТ и, как следствие, с усилением холинергической стимуляции, приводящей к повышению тонуса сфинктеров и ускорению моторики. В отличие от домперидона метоклопрамид хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и способен вызывать серьезные побочные эффекты (экстрапирамидные расстройства, чувство сонливости, усталости, беспокойство, а также галакторею, связанную с повышением в крови уровня пролактина), что заставляет избегать его применения в педиатрической практике. Домперидон назначается в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день в течение 1–2 мес. Побочные эффекты (головная боль, общая утомляемость) встречаются редко (0,5–1,8% больных).
Применение мотониума у детей с ГЭР функционального происхождения уменьшает, согласно данным внутрипищеводной рН-метрии, частоту эпизодов рефлюкса на 68%. Клиническое улучшение (уменьшение выраженности изжоги) при этом наблюдается не менее чем у 70% детей, хотя успех лечения во многом зависит от характера патологического процесса.
Применение антисекреторных препаратов показано лишь при тяжелых формах ГЭР, не поддающихся устранению другими путями, у детей старшего возраста и у взрослых пациентов. Эффективность препаратов этой группы при ГЭР связана в первую очередь со снижением желудочной секреции, повышением рН желудочного содержимого, забрасываемого в пищевод, и уменьшением раздражающего действия рефлюксата на слизистую оболочку пищевода.
В настоящее время существуют два подхода к выбору терапевтической тактики при ГЭР. В первом случае (так называемая «step-up» терапия) лечение начинают с организации режима и питания пациента, а при отсутствии эффекта назначают прокинетики и далее антисекреторные препараты. Если врач пользуется альтернативной («step-down») схемой лечения, терапия начинается с полного комплекса средств, который в дальнейшем на фоне улучшения показателей сокращается.
Содержание термина «диспепсия» в последние десятилетия претерпело значительную эволюцию. Традиционно под диспепсией в отечественной медицине подразумевали алиментарную диспепсию, что наиболее точно соответствует переводу данного термина («нарушение переваривания») и под которым понимается несоответствие возможностей пищеварительных ферментов объему и/или составу принимаемой пищи. Термин «алиментарная диспепсия» наиболее часто использовался в педиатрической практике применительно к детям первого года жизни, однако он подходит для описания состояния пациентов любого возраста.
В конце XX в. в отечественной литературе появилось новое, пришедшее из западных публикаций определение диспепсии.
Синдром диспепсии, в соответствии с определением Комитета по функциональным заболеваниям Всемирного конгресса гастроэнтерологов (1991 г.), представляет собой комплекс расстройств, включающих боль или дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу. В дальнейшем, в 1999 г. диспепсию с изжогой отнесли к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а боли или дискомфорт в животе, сочетающиеся с нарушениями дефекации, — к синдрому раздраженного кишечника.
Термин «синдром диспепсии» используют на начальных этапах обследования или в случаях, если невозможно проведение углубленного диагностического процесса. При дальнейшем обследовании диагноз может быть расшифрован как органическая диспепсия, т. е. поставлен диагноз гастрита, язвенной болезни и т. д., или как диспепсия функциональная, относящаяся к функциональным нарушениям. По существу, в настоящее время под функциональной диспепсией понимают те случаи диспепсии, когда при тщательном гастроэнтерологическом обследовании ее причину установить не удается. В основе функциональной диспепсии лежат двигательные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие в результате нарушения нервной и/или гуморальной регуляции, в том числе обусловленные висцеральной гиперчувствительностью.
Функциональная диспепсия (МКБ-10, XI, К30) — симптомокомплекс, выделяемый у детей старше 1 года и включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области (необязательно связанные с приемом пищи или физическими упражнениями), раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и другие симптомы, наблюдающиеся не менее 12 нед в течение последних 12 мес, если при этом в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Важно также отсутствие связи симптомов с дефекацией или изменением частоты и характера стула.
Выделяют следующие варианты функциональной диспепсии: язвенноподобный (локализованные боли в эпигастрии, «голодные» боли, проходящие после приема пищи, антацидов или антисекреторных препаратов), дискинетический (дискомфорт в верхних отделах живота, усиливающийся при приеме пищи) и неспецифический (жалобы трудно отнести к определенному варианту).
Обязательным компонентом терапии функциональной диспепсии является нормализация вегетативного статуса и психоэмоционального состояния, консультация психоневролога, психолога.
Диета при функциональной диспепсии в большой степени определяется индивидуальной переносимостью продуктов. Также исключаются все продукты, способные вызвать боли в эпигастрии, изжогу, отрыжку: жирные блюда, копченые колбасы, крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, щи, борщи, ржаной хлеб, свежая выпечка, блины, газированные напитки, кофе, редис, острые приправы. Больным разрешается употребление белого хлеба, лучше вчерашнего, сухарей из белого хлеба, сухого несдобного печенья, вегетарианских супов и супов на некрепких бульонах, супов-пюре, отварного мяса, паровых котлет, фрикаделек (говядина, курица, кролик, индейка), отварной рыбы, каш (манной, рисовой, гречневой, овсяной) с добавлением молока, макаронных изделий, яиц всмятку, паровых омлетов, молока цельного и сгущенного, творога, кефира, йогуртов, неострого сыра, киселя, желе, компотов из сладких сортов ягод и фруктов, отварных овощей (свеклы, картофеля, кабачков, тыквы, цветной капусты), сырой тертой моркови, сладких груш без кожуры, бананов, печеных яблок. Принимать пищу рекомендуется 4–5 раз в день [4].
Антацидные и антисекреторные препараты показаны при язвенноподобном варианте функциональной диспепсии. Антацидные препараты могут назначаться, если их прием уменьшает выраженность клинических проявлений. Антисекреторные препараты при необходимости назначаются с учетом характера желудочной секреции.
Прокинетики назначаются в первую очередь пациентам с преобладанием таких симптомов, как чувство переполнения, быстрого насыщения после еды, вздутие живота (дискинетический вариант диспепсии). Препаратом выбора при дискинетическом варианте функциональной диспепсии является домперидон, назначаемый в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день в течение 1–2 мес. Применение отечественного препарата мотониум у детей с функциональной диспепсией уменьшает в большинстве случаев выраженность дискомфорта в эпигастральной области, чувство тяжести и тошноты, а также у большого числа больных уменьшает или устраняет болевую симптоматику.
Спазмолитические препараты назначаются при спастических состояниях: миотропные спазмолитики — мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) применяется у детей с 12 лет по 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды; новая форма выпуска 200 мг в микрогранулах, заключенных в капсулу, обеспечивает не только наибольшую эффективность препарата, но также пролонгированность действия во времени и на протяжении всего ЖКТ; папаверин (детям, в зависимости от возраста, по 0,005–0,06 г 2 раза в сутки), дротаверин (но-шпа, спазмол) — детям до 6 лет внутрь по 0,01–0,02 г 1–2 раза в сутки, детям 6–12 лет по 0,02 г 1–2 раза в сутки.
Важное значение имеет учет вегетативного статуса пациента и назначение соответствующих препаратов, в частности холинолитических при ваготонии.
В настоящее время диагностику и лечение при синдроме диспепсии разделяют на два этапа. На первом этапе врач, опираясь на клинические данные (в том числе исключая симптомы «тревоги») и результаты скринингового обследования (общий анализ крови, копрологическое исследование, исследование кала на скрытую кровь, ультрасонография), может с высокой степенью вероятности предположить функциональный характер заболевания и назначить лечение сроком на 2–4 нед. Отсутствие эффекта от проводимой терапии рассматривается как сигнал тревоги и служит показанием к тщательному гастроэнтерологическому обследованию в условиях консультативного центра или специализированного стационара. Такой подход является оправданным не только с медицинской, но и с экономической точки зрения [5].
Комплексное, своевременное и адекватное лечение функциональных нарушений органов пищеварения у детей является важным фактором предупреждения развития у маленьких пациентов более серьезных патологических состояний.
Литература
С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Гасилина, кандидат медицинских наук
А. И. Хавкин, доктор медицинских наук, профессор
А. П. Пономарева
РГМУ, Москва