агеев фаиль таипович биография
Агеев Фаиль Таипович
профессор
профессор, руководитель научно-диспансерного отдела НИИ кардиологии им. Мясникова А.Л. ФГУ Российского Кардиологического научно-производственного комплекса РосЗдрава, член Всероссийского научного общества кардиологов (Москва)
В 1985 году в составе коллектива авторов стал лауреатом премии Ленинского Комсомола за работу «Новые подходы к лечению рефрактерной сердечной недостаточности». В 1995 г. защищена докторская диссертация (тема: Влияние медикаментозной терапии на течение заболевания, качество жизни и прогноз больных с различными стадиями хронической сердечной недостаточности). Область научных интересов Агеева Ф.Т. включает в себя следующие нозологии: хроническая сердечная недостаточность и причины ее развития (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и т.д.) эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний, амбулаторное ведение сердечно-сосудистых больных, клинические испытания, регенеративная (клеточная) терапия.
Научная деятельность Агеева Ф.Т. неразрывно связана с лечебной работой. В 2002 г. становится руководителем научно-диспансерного отдела НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова РКНПК, который возглавляет и в настоящее время.
Агеев Ф.Т. осуществлял организацию и участвовал в эпидемиологических исследованиях по распространенности хронической сердечной недостаточности (ХСН) (ЭПОХА ХСН и ЭПОХА-О-ХСН); разрабатывает методы диагностики и лечения ХСН, в частности, диастолической ХСН, сочетанных форм ХСН и сахарного диабета, изучал роль диастолических расстройств в патогенезе и клинических проявлениях различных сердечно-сосудистых заболеваний, разрабатывает методы амбулаторного ведения больных с ХСН с элементами обучения и реабилитации (программа ШАНС) и методы амбулаторного ведения больных артериальной гипертонией, в том числе осложненного течения.
Агеев Ф.Т. имеет около 150 опубликованных научных статей и тезисов в отечественной и зарубежной литературе, две монографии: (Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью» М. Инсайт, 1997; «Ингибиторы АПФ в лечении сердечно-сосудистых заболеваний («Квинарил и эндотелиальная дисфункция» М. Инсайт, 2000).
Профессор Ф.Т. АГЕЕВ: «Кто бережет себя и заботится о собственном здоровье, тот меньше болеет и дольше живет. Эта формула актуальна во все времена и для всех народов»
– Фаиль Таипович, какие сердечно-сосудистые заболевания наиболее часто встречаются в вашей клинической практике?
– В амбулаторной практике самыми распространенными заболеваниями являются артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушения сердечного ритма. Сердечно-сосудистые заболевания, такие как АГ и ИБС, не всегда сопровождаются яркой клинической симптоматикой. В таких случаях перед специалистами нашего центра стоит задача провести необходимый комплекс современных лабораторных и функциональных диагностических исследований для точной постановки диагноза и выбора оптимальной тактики лечения.
Данные эпидемиологических исследований 2014–2015 гг. показали повышенный уровень артериального давления (АД) у 44% взрослого населения РФ. При этом о наличии заболевания знают не менее 70–80% пациентов. Большинство из них получают антигипертензивную терапию, однако только у половины уровень АД снижается. Более того, целевого уровня АД достигают лишь 14–15% мужчин и около 30% женщин. Такие гендерные различия обусловлены более высокой приверженностью лечению среди женщин. Но даже для них этот показатель крайне низок, особенно если сравнивать его с показателями в западных странах, в частности в США, где эффективный контроль АГ демонстрируют более 60% гипертоников. Низкий уровень контроля уровня АД среди российских пациентов объясняется неадекватным, подчас пренебрежительным отношением к собственному здоровью, недоверием к врачам и возможностям современной медикаментозной терапии. Поэтому необходимо принимать все меры по улучшению информированности населения о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, пропагандировать здоровый образ жизни и добиваться возврата доверия врачу и отечественной медицине, несколько утраченного в последние годы.
– Сердечная недостаточность – одна из основных причин инвалидизации и смертности во всех странах. Какова на сегодняшний день ситуация с распространенностью хронической сердечной недостаточности (ХСН) в России?
– В эпидемиологическом многоэтапном исследовании ЭПОХА, проведенном в репрезентативной выборке в шести территориальных субъектах европейской части РФ, было показано, что в среднем 10–12 млн человек (8–9% населения нашей страны) имеют признаки сердечной недостаточности, причем в 2–2,5% случаев это тяжелые стадии ХСН с выраженными клиническими симптомами.
На сегодняшний день ХСН – одна из ведущих причин сердечно-сосудистой смертности. Декомпенсация ХСН требует лечения в условиях стационара, утрата трудоспособности и инвалидизация ложатся тяжелым социально-экономическим бременем на систему здравоохранения. Таким образом, ХСН ассоциируется с рядом нерешенных задач и требует поиска новых комплексных подходов к лечебно-реабилитационным мероприятиям. Не случайно в последнее время все чаще стали говорить о создании отдельной медицинской специальности «сердечная недостаточность», или службы, целью которой будет наблюдение и ведение пациентов с ХСН. Не следует забывать, что тяжесть состояния пациентов с ХСН и эффективность лечения во многом обусловлены сопутствующей патологией. Поэтому ведение таких больных предполагает прежде всего участие мультидисциплинарной команды врачей – кардиолога, кардиохирурга, физиотерапевта, нефролога, эндокринолога, а при необходимости и специалистов других медицинских областей. Командный подход позволяет снизить смертность на 37% по сравнению с традиционным ведением пациентов.
– Расскажите, пожалуйста, о формах сердечной недостаточности.
– Существует несколько классификаций сердечной недостаточности. Так, в зависимости от основного механизма развития выделяют систолическую и диастолическую формы. Систолическая связана с нарушением систолы – периода сокращения желудочков сердца. Наиболее частыми причинами ее развития являются ИБС, инфаркт миокарда, когда в результате сосудистой катастрофы и последующей ишемии погибает часть кардиомиоцитов работоспособного миокарда. В месте повреждения развивается компенсаторный или фокальный фиброз, возможно затем и аневризма. Компенсаторная функция ложится на соседние здоровые области, которые берут на себя дополнительную нагрузку. Это приводит к развитию так называемого ремоделирования сердца – комплексу структурных и функциональных изменений камер сердца, вызванных чрезмерной активацией вазоконстрикторных, пролиферативных и антидиуретических нейрогуморальных систем. Знание механизмов развития систолической формы ХСН позволяет эффективно использовать патогенетически обоснованные средства терапии – комплекс блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС), бета-адреноблокаторов, антагонистов минералкортикоидных рецепторов, который показал способность снижать смертность среди данной категории больных в среднем на 40–50%.
Тем не менее ХСН по-прежнему ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Только у 50% больных с впервые установленным диагнозом сердечной недостаточности ожидаемая продолжительность жизни достигает пяти лет. В чем причина? Ответ очевиден: в низкой приверженности больных назначаемой терапии и низкой приверженности врачей принятым рекомендациям по диагностике и лечению ХСН.
В основе развития диастолической дисфункции левого желудочка лежит нарушение расслабления и наполнения камеры левого желудочка, связанное с ухудшением податливости его стенок, обусловленное главным образом избыточным фиброобразованием в его толще (так называемый диффузный фиброз). Это не единственный механизм развития диастолической дисфункции. Свой вклад вносит и нарушение диастолических свойств самого кардиомиоцита, а также ряд других факторов. Но главным является диффузный фиброз миокарда, затрудняющий свободное расслабление кардиомиоцита, ухудшающий его кровоснабжение и доставку кислорода. К избыточному фиброобразованию как причине ХСН приводит так называемое микрососудистое воспаление, которое, как и любое воспаление (известно из курса патофизиологии), всегда заканчивается фиброзом. Микрососудистое воспаление с последующим диффузным фиброзом сопровождает большинство сопутствующих заболеваний – АГ с гипертрофией, сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром, хроническую обструктивную болезнь легких, хроническую болезнь почек и др. Поэтому и лечение при диастолической форме ХСН более сложное, чем при систолической, и априори предполагает использование мультидисциплинарного подхода. Сегодня продолжается поиск препаратов, с помощью которых можно эффективно бороться с микрососудистым воспалением. Об одном из них я расскажу позже.
Итак, основной постулат патофизиологии ХСН: систолическая и диастолическая формы ХСН практически не отличаются клинически, но в основе имеют разные патогенетические механизмы.
– Каковы основные причины развития ХСН в нашей стране?
– Прежде всего недостаточный контроль уровня АД и эпидемический рост ожирения и диабета среди населения. При этом возрастает частота именно диастолической формы заболевания, протекающей с сохраненной систолической функцией левого желудочка. У таких пациентов ключевой показатель сократительной способности миокарда – фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) остается в пределах нормы (≥ 50%). Но многие врачи по-прежнему, «по старинке», считают, что только сниженная фракция выброса левого желудочка свидетельствует о развитии сердечной недостаточности. Это во многом усложняет своевременную диагностику и назначение адекватной терапии больным ХСН. Алгоритм лечения пациентов с симптомами ХСН должен включать всестороннее обследование, назначение комплексной терапии с акцентом на борьбе с базовыми заболеваниями, будь то АГ или ИБС, или заболеваниями, сопровождающимися процессами микрососудистого воспаления.
– Какие, на ваш взгляд, подходы к лечению ХСН наиболее перспективны?
– Современная концепция лечения ХСН должна быть направлена на замедление прогрессирования заболевания и защиту органов-мишеней от поражения. Повторюсь: медикаментозная терапия пациентов с систолической формой ХСН с низкой фракцией выброса подразумевает использование препаратов нейрогуморальной триады – блокаторов РАС – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), при их непереносимости – блокаторов рецепторов ангиотензина II (сартанов), бета-блокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Несмотря на доказанную эффективность данной триады препаратов, в отечественной клинической практике подобная терапия назначается лишь 13% пациентов с низкой фракцией выброса. Скорее всего это связано с недостаточным уровнем компетентности и образования врачей первичного звена.
На сегодняшний день единственно правильной представляется комбинированная терапия с использованием триады современных препаратов. Причем эта триада является скорее базисной терапией, которая может и должна совершенствоваться с появлением новых классов препаратов. Так, в масштабном исследовании PARADIGM с участием свыше 8000 пациентов с ФВЛЖ ≤ 35–40% было доказано преимущество препарата Юперио (так называемый надмолекулярный комплекс «валсартан + сакубитрил») перед «классическим» ИАПФ эналаприлом по влиянию на общую, сердечно-сосудистую и внезапную смертность, частоту госпитализаций и ряд других показателей. Препарат может быть рекомендован в качестве эффективной замены ИАПФ при условии гемодинамической стабильности как в амбулаторных, так и стационарных условиях. Результаты исследования PARADIGM показали, что Юперио превосходит эналаприл также по показателям переносимости и безопасности. Кроме того, последние данные позволяют утверждать, что комплекс «сакубитрил + валсартан» оказывает активное противовоспалительное действие, которое может быть принципиально важным в лечении больных с диастолическими формами ХСН.
Рациональная схема терапии сердечно-сосудистых заболеваний предполагает применение препаратов с определенными специфическими свойствами. Например, нередки ситуации, когда на фоне терапии бета-блокаторами достичь полного контроля частоты сердечных сокращений не удается. Тогда дополнительное назначение ингибитора If-каналов пейсмейкерных клеток синусового узла препарата ивабрадин позволяет добиться искомого результата по снижению частоты сердечных сокращений, что в конечном итоге отражается на снижении смертности от сердечной недостаточности. Еще пример: при постинфарктном кардиосклерозе для нормализации гемодинамики и сердечного ритма неплохо зарекомендовал себя препарат омега-3-полиненасыщенных жирных кислот Омакор. В целях снижения риска развития инсультов, системных эмболий пациентам с фибрилляцией предсердий неклапанной природы обязательно назначают пероральные антикоагулянты, такие как апиксабан, ривароксабан или дабигатран. При недостаточном контроле уровня АД у пациентов с сердечной недостаточностью и АГ к терапии ИАПФ или другими антигипертензивными препаратами могут быть добавлены дигидропиридиновые антагонисты кальция. При необходимости в схему терапии включают противоаритмические средства.
К немедикаментозным методам лечения больных ХСН относится кардиоресинхронизирующая терапия (CRT). В ее основе лежит искусственная синхронизация работы всех камер сердца, часто нарушенная при инфаркте миокарда и проявляющаяся в блокаде проведения, чаще левой ножки пучка Гиса. Стимуляция осуществляется с помощью специального электрокардиостимулятора с тремя стимулирующими электродами: один стимулирует предсердия, другой – правый желудочек, третий – левый желудочек. Метод, доказавший свою эффективность, продолжает активно развиваться и совершенствоваться.
Без сомнения, своевременное и систематическое лечение АГ с эффективным контролем уровня АД, ИБС, других сопутствующих заболеваний является основой профилактики развития как собственно ХСН, так и ее прогрессирования до терминальных стадий.
– В чем особенности амбулаторного ведения больных с ХСН?
– Амбулаторное ведение больных предполагает, что они находятся в состоянии компенсации, и предусматривает тщательный контроль за состоянием пациентов с проведением профилактических мероприятий для предупреждения декомпенсации. Например, больным ХСН в обязательном порядке проводится сезонная вакцинация от гриппа, необходим строгий контроль за течением сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, обструктивной болезни легких и др.).
Как известно, приверженность больных терапии – один из основных факторов, влияющих на ее эффективность. Среди причин декомпенсации ХСН у пациентов даже с низкой фракцией выброса (!) на первом месте стоит низкая приверженность, невыполнение врачебных рекомендаций по диете и приему препаратов. Важнейшая задача врачей на этапе амбулаторного ведения пациентов с ХСН – повысить их приверженность медикаментозной терапии и соблюдению норм здорового образа жизни (диета, водный режим, физическая активность в соответствии с показаниями).
– Как повысить приверженность лечению больных с впервые выявленными сердечно-сосудистыми заболеваниями?
– Низкая приверженность пациентов лечению считается одной из основных причин прогрессирования как АГ, так и ХСН. Действительно, даже у тяжелых пациентов с ХСН, получающих лечение в стационаре по поводу декомпенсированного состояния, отмечается низкая приверженность систематическому выполнению врачебных назначений. Но дело в том, что сердечная недостаточность в отличие от других заболеваний носит непрерывно «деградирующий» характер. Очередная госпитализация из-за декомпенсации не позволяет вернуться на прежний функциональный уровень, каждый последующий функциональный уровень ниже предыдущего. Что касается впервые выявленных больных с ХСН, они должны быть сразу проинформированы о необходимости постоянно контролировать состояние и не прерывать медикаментозную терапию. Опыт и умение врача убедить в этом пациента – один из ключевых факторов, от которых зависит приверженность лечению.
В отечественном исследовании ШАНС оценивали влияние обучения и амбулаторного наблюдения больных с выраженной сердечной недостаточностью на частоту госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН, необходимость усиления терапии ХСН, динамику клинического состояния пациентов, качество их жизни. С пациентами проводили обучающие занятия, а впоследствии по телефону контролировали состояние и приверженность терапии. По данным исследования, такие контролирующие меры способствовали значительному снижению частоты госпитализаций и смертности в группе активного ведения больных ХСН.
– Какие меры профилактики сердечно-сосудистых заболеваний вы считаете приоритетными?
– Можно условно выделить два взаимодополняющих вида профилактики: медицинский и социальный. При этом меры социального воздействия по эффективности не уступают и даже превосходят медицинские. В первую очередь к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний относят систему оздоровительных мероприятий: физическую активность, отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, переедание), исключение стрессовых ситуаций. Как видите, ничего нового. Это то, что называется здоровым образом жизни. Кто бережет себя и заботится о собственном здоровье, тот меньше болеет и дольше живет. Эта формула актуальна во все времена и для всех народов.
Агеев фаиль таипович биография
ЛЕЧЕБНАЯ РАБОТА
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ И ЛАБОРАТОРИИ
НАУЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Отдел амбулаторных лечебно-диагностических технологий
Отдел амбулаторных лечебно-диагностических технологий был создан в 2002 году на базе научно-консультативного отделения НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова. Основной задачей Отдела является разработка и внедрение в практику современных методов амбулаторного обследования и ведения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Приоритетными направлениями в работе отдела являются:
По результатам многолетней работы отдела выпущены методические рекомендации для практических врачей «Оценка артериальной жесткости как метод стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений у мужчин с ИБС». Установлено, что уменьшение артериальной жесткости является независимым предиктором благоприятного прогноза у больных ИБС.
Продолжаются исследования роли гипертрофии левого желудочка как важнейшего фактора риска развития диастолических расстройств у больных артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью, гипертрофической кардиомиопатией. Получен патент (№ 2009120113/1(027724) от 28.05.2009 г.) на способ лечения больных гипертрофической кардиомиопатией с помощью БРА ирбесартана после проведения генотипирования и определения полиморфизма А/С ATR1: эффективным лечение будет у больных с генотипом АА.
Важным направлением работы отдела является создание комплекса современных мер повышения приверженности лечению больных, включающего элементы базового обучения (Школы для больных АГ и ХСН), информационно-методическое обеспечение этих мер, разработка коммуникативных методов воздействия на основе современных компьютерных технологий (автоматические телефонные дозвоны пациентам). Показано, что комбинация методов технического воздействия с регулярными визитами на прием к врачу и использование дневников самоконтроля достоверно повышает приверженность к терапии как у пациентов с ИБС, так и с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений при длительном амбулаторном наблюдении. Получен патент «Способ повышения приверженности к гиполипидемической терапии» (№ 2470579 от 27.12.2012 г.). Выпущены методические рекомендации для врачей «Методы оценки, контроля и повышения приверженности».
В рамках комплексной программы по изучению влияния климатических факторов на течение сердечно-сосудистых заболеваний выпущены «Медико-социальные рекомендации по снижению негативного влияния аномальной жары на состояние здоровья больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями».
У больных с гипертоническим сердцем изучены основные механизмы прогрессирования заболевания. Показано, что фиброз миокарда играет ключевую роль при переходе от бессимптомной диастолической дисфункции к диастолической сердечной недостаточности, а также при прогрессировании диастолической дисфункции у больных с уже имеющейся сердечной недостаточностью. При бессимптомном течении заболевания прогрессирование диастолической дисфункции зависит от тяжести гипертрофии левого желудочка. Разработан и запатентован способ диагностики скрытой диастолической сердечной недостаточности, основанный на оценке динамики показателя Е/e’ при проведении пробы с изометрической нагрузкой (патент на изобретение № 2578927 от 01.03.2016).
С 2009 года в структуре Отдела создана и функционирует Лаборатория эндоваскулярных методов диагностики и лечения ИБС в амбулаторных условиях с дневным стационаром. Ежедневно проводятся коронарографии и ангиопластики со стентированием коронарных артерий. Разработана и опробована методика ведения больных после стентирования коронарных артерий с госпитализацией на одну ночь. Получен патент на изобретение «Способ выбора артериального доступа для выполнения диагностических и лечебных рентгенэндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях» (№2463965 от 28.07.2011 г.).
На базе научного отделения также активно работают ординаторы и аспиранты.
Комплаенс доктора или об эффективности фармакотерапии АГ
Лишь четыре года назад Россия вошла в рейтинг эффективности систем здравоохранения (Health-Care Efficiency Index) Bloomberg, рейтинг стран, где среднестатистический гражданин живет более 70 лет. Место нашей страны оказалось более чем скромным – последним. И при этом, сравнивая ожидаемую продолжительность жизни и долю расходов на здравоохранение в национальной экономике (6,3% на душу населения), уважаемые эксперты отметили очень невысокую отдачу от денег, которые государство тратит на здоровье своих граждан. Спустя два года, по данным этого же рейтинга, ситуация не стала лучше. Госрасходы на здравоохранение увеличились (с 6,3 до 7,07% ВВП), стоимость медицинских услуг на душу населения выросла (с 887 до 893 долларов), а ожидаемая продолжительность жизни россиянина снизилась (с 70,5 до 70,37 года).
Учитывая, какую роль в сокращении нашей жизни играют сердечно-сосудистые заболевания (в 2017 г. в России смертность от них составила 858 тыс. человек, 584,7 случая на 100 тыс. населения) вообще и, в частности, недостаточный контроль артериального давления (ВОЗ с ним связывает около 7,1 млн ежегодных смертей в мире), мы решили обсудить некоторые аспекты эффективности терапии артериальной гипертензии с авторитетным отечественным кардиологом, руководителем научно-диспансерного отдела ФГБУ НМИЦ кардиологии, доктором медицинских наук, профессором Фаилем Таиповичем Агеевым.
– Фаиль Таипович, с выводами Bloomberg о невысокой эффективности вкладываемых государством средств трудно не согласиться. Очевидно, что ряд вопросов, связанных с ее подъемом, должны решать экономисты, организаторы здравоохранения. Но, есть и те, что касаются каждого врача. Скажем, кардиолога. Ведь, к примеру, несмотря на все наши современнейшие и высокоэффективные средства для лечения АГ контроль над заболеванием остается неудовлетворительным. Не так ли?
– Все так. И действительно поиск способов повышения эффективности лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями – актуальнейшая проблема не только современного здравоохранения в целом, но и каждого из нас. И далеко не в последнюю очередь врача должна серьезно беспокоить столь распространенная проблема, как контроль артериального давления (АД) у наших пациентов. Тем более что одна из причин его низкого уровня – не непонимание механизмов возникновения и развития заболевания, не отсутствие правильных подходов к адекватной терапии или действенных лекарственных средств, а… низкая приверженность лечению.
– Нашим врачам так не повезло с пациентами?
– Судите сами. Вот данные исследования РЕКВАЗА ( РЕгистр КардиоВАскулярных Заболеваний) : приверженность пациента к рекомендациям не превышает 20%. И я считаю, эти цифры даже завышены. На самом деле ситуация еще хуже.
Но давайте определимся в терминах. Приверженность – это соответствие поведения пациента рекомендациям врача в плане медикаментозной терапии и в плане рекомендаций по изменению образа жизни. Остановимся на приеме лекарственных средств. Принято считать приверженность низкой, если пациент принимает менее 80% назначаемых препаратов, не соблюдает режим их приема.
Что касается непосредственной темы нашего разговора, то можно привести следующую статистику: примерно половина пациентов с АГ все же принимает какие-либо антигипертензивные препараты. Но и у них достижение целевых показателей давления составляет от 14% (у мужчин) до 30% (у женщин). Оставшиеся 70% (и более) пациентов их недостигает. И одна из главных причин этой «эффективной» терапии – как раз неприверженность.
Увы, специальных исследований по приверженности (или комплаенсу) нет. Я много раз слышал на конгрессах, читал в статьях, что в нашей стране она не превышает 40%. Вот только, как правило, не уточняется при каком заболевании, а это важно, потому как ее показатели далеко не одинаковы. Так пациенты с сахарным диабетом (СД) более привержены терапии. И понятно по каким причинам: для них налажена система школ… Опять же велик страх перед серьезными осложнениями, а он во многом определяет приверженность. А гипертонии россияне особо не боятся и отношение к ней довольно легкомысленное.
– «Подумаешь, гипертония, у кого ее нет, особенно после 45…»
– Именно. Поэтому, пока высокое давление – пациент принимает таблетки, когда давление нормализовалось – прекратил их прием. Возможно, он даже не знает, что эта нормализация не значит, что гипертония прошла, что повышение давления – лишь один, внешний признак этого коварного заболевания. Весь ужас этой болезни в том, что она незаметно исподволь разрушает органы-мишени. Гипертрофия левого желудочка, поражение сосудов глазного дна, повышение скорости пульсовой волны, жесткости сосудистой стенки, появление белка в моче. Вот что опасно, вот что нужно иметь в виду. Поэтому, если есть признаки поражения органов-мишеней даже при условии нормального давления, то это прямой сигнал к необходимости медикаментозной терапии.
– Но всегда ли виноват только пациент и его неприверженность?
А когда у нас нежелание пациента принимать ЛС совпадает с нежеланием, неумением врача лечить его адекватно, мы получаем то, что имеем…
– К слову о рекомендациях. В этом году наши европейские коллеги обновили свои рекомендации по лечению пациентов с АГ. Чем этот пересмотр отличается от предыдущего?
– Новая версия рекомендаций (Рекомендации по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2018 года) действительно имеет ряд отличий и от предыдущей версии
(2013 г.), и от рекомендаций американских коллег 2017 года.
Важное отличие касается целевых уровней АД. Если раньше речь шла о снижении показателей до 140/90 мм рт. ст. и ниже, кроме групп пожилого населения старше 80 лет, где диапазон был определен 140-150 и больных СД 2 типа, где показатель диастолического давления должен был быть снижен не до 90, а до 85. Теперь же нужно учитывать возраст больного. В возрасте от 18 до 65 цель – меньше, чем 130 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости, но не ниже 120. В возрасте 65 и старше норматив фактически прежний – меньше чем 140 мм рт. ст. Диастолическое давление у всех возрастов и всех категорий должно быть от 70 до 80 мм рт. ст. Единственное исключение из правила это пациенты с АГ и хронической болезнью почек в возрасте 18–65 лет. Для них допустимо давление ниже 140, но опять-таки при условии хорошей переносимости.
К слову, вопросам приверженности к терапии здесь уделено особое внимание. Она, наряду с врачебной инертностью, – важнейший фактор недостижения целевых показателей АД во всей популяции. Об этом говорилось и в прошлой версии, но сейчас это выглядит очень рельефно.
Трудно не отметить и стилистические особенности новой версии документа. Если в предыдущем варианте говорилось о «желательности для большинства больных», нынешняя версия более категорична. Очень жестко рекомендовано уже стартовую терапию проводить комбинациями, лучшими из которых названы фиксированные – по крайней мере, из двух препаратов.
Монотерапия допустима. Но в крайне редких случаях: 1 степень АГ без сопутствующих факторов, когда АД меньше 150; или же у хрупких пожилых больных 80 лет (и старше).
Основные классы препаратов остались прежними: ингибиторы АПФ, сартаны, бета-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики.
При резистентной или рефракторной форме АГ добавляется четвертый препарат. В рекомендациях четко прописано назначение антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Я бы обратил особое внимание на эплеренон, тем более, что в нашей стране появились и стали доступными качественные дженерические эплереноны, например Эспиро. Он прекрасно переносится, вызывает меньше, чем спиронолактон, побочных эффектов и более доступен финансово.
– Ингибиторы АПФ, сартаны, чему отдать предпочтение?
Возможно, в силу национальных традиций у нас в стране самые популярные и назначаемые – ингибиторы АПФ. А, может быть, потому, что они раньше появились и имеют солидную доказательную базу и множество дженериков. Так или иначе, а исследование ПИФАГОР IV (2015 г.) показало, что рынок всех антигипертензивных препаратов на 55% заполнен как раз иАПФ. Сартаны в этом списке занимают практически последнее место, частота их назначения достигает 19%. В то время, как в США, странах ЕС на первом месте среди всех блокаторов РААС находятся как раз сартаны. По данным статистики, их назначают в 37% случаев (иАПФ – в 19%).
На мой взгляд, о выборе следует говорить исходя из конкретной клинической ситуации. Если АГ сопровождается ИБС, стенокардией, то здесь преимущества имеют иАПФ. Если же АГ связана с неврологической опасностью, в анамнезе есть перенесенная транзиторная ишемическая атака (у самого пациента или у его родственников), или же, по данным УЗ-методов, имеет место атеросклеротическая бляшка, то здесь предпочтительнее назначение сартанов. Благо сейчас на рынке их появилось достаточно. На сегодняшний день и доказательной базой многие сартаны обзавелись не меньшей, чем большинство иАПФ.
Среди современных сартанов я бы выделил кандесартан. И не в последнюю очередь потому, что он был основательно испытан именно на нашей, российской популяции больных АГ. К тому же у него на нашем рынке есть доступный по цене, качественный дженерик Гипосарт, который был испытан и у нас в НМИЦ. Он показал уникальные качества по защите органов-мишеней, длительности эффекта, способности уменьшать гипертрофию левого желудочка, профилактировать развитие сердечной недостаточности (СН). Проверенные дженерики – это очень важно для популяционных болезней, к каковым относится и гипертония, и СН.
– Какие же фармакологические характеристики у этого препарата?
– Кандесартан имеет невероятной стереометрической точности молекулу, которая позволяет добиться высокой степени связывания с активными центрами рецепторов ангиотензина 2. Действие препарата превышает 24 часа, то есть более суток кандесартан будет держать под контролем давление вашего пациента. В этом смысле кандесартан, конечно, хорош. Высоким сродством к рецепторам, прочностью связывания кандесартана с AT1-рецепторами, его медленной диссоциацией из связи с ними и повторным связыванием объясняется более выраженное и более длительное антигипертензивное действие этого сартана.
Безопасность, прекрасная переносимость – еще один важный аспект клинической фармакологии кандесартана. К примеру, такой побочный эффект как ангионевротический отек встречается в три раза реже на фоне терапии сартанами, чем при лечении ингибиторами АТФ.
– Фаиль Таипович, а насколько безопасен этот препарат при назначении больным с сочетанными заболеваниями?
– А это большая часть наших пациентов. У них масса, особенно у пожилых, помимо АГ сопутствующих проблем. Кандесартан, и этим он мне нравится, отличается возможностью применения очень широко, в самых разных клинических областях.
Были интересные исследования, где самые разные дозы (16 мг – сравнительная точка, взятая за единицу, 64 мг, и, мне страшно сказать, 128 мг в сутки) кандесартана использовали в терапии пациентов с АГ и почечной патологией. Они показали, что на всех дозовых уровнях препарат прекрасно переносился этими тяжелыми больными. А лучший эффект по уменьшению потери белка, подавлению протеинурии – был получен на дозе 128 мг, кстати.
Интересно, что при применении этот сартан дает дополнительные бонусы. К примеру, больным с сахарным диабетом. Был крупный проект по изучению эффективности препаратов, блокирующих РААС (кандесартана), в развитии и прогрессировании диабетической ретинопатии (ДР) – DIRECT (DIabetic REtinopathy Candersantan Trials) – программа, состоящая из 3 многоцентровых, двойных слепых рандомизированныхплацебо контролируемых исследований. Оказалось, что применение кандесартана у больных с СД типа 1 и 2 препятствует прогрессированию или способствует замедлению развития ретинопатии. Важно это? Очень важно. Его назначение дает нам доказательство того, что можно человека защитить от этого осложнения.
Еще один из случаев его возможного применения. Он касается сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса ЛЖ. Кардиологи хорошо знакомы с такой проблемой, как избыточный коллаген в толще сердечной мышцы, повышающий камерную жесткость и ухудшающий способность миокарда к активному расслаблению. Выясняется, что кандесартан вместе с антагонистами минералокортикоидных рецепторов способны блестяще подавлять этот избыточный фиброз миокарда, улучшать эластические свойства сердечной мышцы. Что было доказано, как я уже говорил, в работах нашего института. И в европейских, и в отечественных рекомендациях по лечению СН (особенно, недостаточности диастолической) среди рекомендуемых препаратов конкретно упомянут кандесартан как препарат выбора для улучшения параметров гемодинамики.
И еще один пример не могу не привести. Исследование SCOPE, тестировавшее возможность вторичной профилактики нарушения мозгового кровообращения и транзиторных ишемических атак у пациентов пожилого возраста. Было показано, что уже на этом этапе терапия кандесартаном выглядит эффективно. Но, самое интересное, дополнительное обследование оценки когнитивных функций (по шкале MMSE) показало, что у пациентов, принимавших кандесартан, прогрессирование деменции существенно замедлялось.
Рассказывать о доказанных в клинических исследованиях возможностях кандесартана можно долго. Перечислю еще некоторые: антиатеросклеротический потенциал, церебропротективное действие, метаболические эффекты и др.
– Так, в каких клинических ситуациях вы рекомендуете врачам назначать пациентам с артериальной гипертензией кандесартан как препарат выбора?
– На мой взгляд, кандесартан (Гипосарт) препаратом выбора может быть в тех ситуациях, где вместе с артериальной гипертензией имеет место сердечная недостаточность (особенно диастолическая), гипертрофия левого желудочка или их риски; где есть риски развития старческой деменции, ДР, имеются сопутствующие почечные проблемы.