Ахиллесова пята что это такое причины болезни
Ахиллит — причины, симптомы и лечение
Воспаление ахиллового сухожилия (ахиллит) – заболевание, которое сопровождается болью в этом сухожилии и нарушением функции нижней конечности. По другому эта болезнь еще называется тендинит ахиллова сухожилия.
Ахиллесово сухожилие является самым мощным в организме человека и выдерживает значительные нагрузки. Оно является связующим звеном между мышцами голени и пяточной костью и обеспечивает безопасное функционирование нижней конечности: прыжки, бег, подъем на носки и прочее.
Но в случаях чрезмерной физической нагрузки или при определенных заболеваниях развивается воспаление ахиллова сухожилия (тендинит) с выраженной болевой симптоматикой и нарушением функции конечности. Наиболее часто этим заболеванием страдают спортсмены. При сильных прыжках или сильном напряжении возникают микроразрывы или растяжение ахилла, что в последующем вызывает воспаление.
Причины воспаления ахиллова сухожилия
Основные причины, вызывающие воспаление ахиллесова сухожилия:
Симптомы воспаления ахиллового сухожилия (ахиллита)
Основным симптомом является сильная боль выше пятки в области сухожилия. Иногда боль жгучая, отдает в мышцы голени и усиливается при любых движениях. В некоторых случаях ахиллодиния умеренная и сопровождается незначительной хромотой. Болит ахиллово сухожилие после бега, тренировок, иногда болит по утрам и сопровождается скованностью в голеностопном суставе.
Также часто возникает отек в области ахилла с местным повышением температуры. При хроническом воспалении в месте микроразрывов может формироваться грубая соединительная ткань с образованием уплотнения, а также при отложении солей кальция в этом месте формируются кальцинаты. «Шишка» на ахилловом сухожилии постоянно натирает, что приводит к воспалению и в окружающих тканях.
Лечение воспаления ахиллова сухожилия
Лечение должно начинаться прямо на месте получения травмы, которое включает в себя наложение фиксирующей повязки и приложение холода. Спортивные врачи с этой целью используют специальные емкости с криогенным газом. Холод обеспечивает обезболивание и предотвращает развитие отека тканей.
Часто возникает вопрос, как лечить ахиллово сухожилие в домашних условиях. Для этого также можно местно использовать наложение леда, закутанного в полотенце, но только в первые сутки после травмы. Потом можно выгревать подогретой солью, мукой или песком, либо же водяной грелкой. Можно использовать противовоспалительную мазь локально, а также принимать в виде таблеток, но стоит учитывать наличие противопоказаний и осложнений.
Если же воспаление не связано с травмой и развивалось постепенно, желательно обратиться за профессиональной помощью, что бы не усугубить болезнь. Ведь это заболевание часто возникает при достаточно серьезных состояниях, таких как инфекционные, системные и болезни обмена веществ. Поэтому лечить ахиллово сухожилие в домашних условиях априори будет неправильно.
В клинических условиях проводится ультразвуковая диагностика для оценки состояния ахилла, выявления наличия разрывов и отека тканей.
Следующим этапом лечения является противовоспалительная терапия, которая проводится либо с помощью медикаментов, либо используется физиотерапия. Физиотерапевтические процедуры имеют много преимуществ по отношению к медикаментозному лечению, но выбор методов лечения зависит от возможностей той или иной клиники.
Ультразвуковая терапия проводится для устранения отека тканей, уменьшения воспаления и обезболивания. Проводится локальная криотерапия также с целью обезболивания, уменьшения отека, а также для стимуляции биологических процессов заживления. Лазерная терапия позволяет стимулировать регенерацию тканей, что значительно ускоряет процесс выздоровления. Кроме того, лазеротерапия способна уменьшать воспаление и снимать болевой синдром.
При хроническом тендините ахиллова сухожилия, когда присутствует «шишка» или кальцинаты, проводится ударно-волновая терапия. Это радикальный неинвазивный метод, который размягчает грубую соединительную ткань и разрушает патологические отложения солей кальция. Кроме того, ударно-волновая терапия усиливает кровообращение в области влияния и устраняет боль.
Реабилитационный период включает в себя проведение массажа голени, дозированных нагрузок и растяжения для полного восстановления функций нижней конечности.
Для профилактики повторного возникновения заболевания следует перед нагрузкой проводить разминку и растяжение мышц голени и ахилла, а также следует подбирать удобную обувь.
Тендинит ахиллова сухожилия
Общие сведения
Причины развития тендинита
Вслед за стрессовым состоянием воспалённое ахиллово сухожилие может разорваться, что часто сопровождается характерным лопающимся звуком. С разорванным сухожилием практически невозможно ходить. Лечится разрыв ахиллова сухожилия хирургическим путём или же при помощи фиксации.
Cимптомы тендинита
Что можете сделать Вы
Дайте больной ноге отдохнуть и постарайтесь не носить тяжести.
Чтобы облегчить боль, снять опухоль и покраснение, используйте пакеты со льдом. Наложите на ногу эластичный бинт.
Когда необходимо обратиться к врачу:
Что может сделать врач
Для получения совета по лечению обратитесь к своему терапевту (он направит вас к хирургу) или к спортивному врачу. Вам могут прописать противовоспалительные средства и реабилитационную программу. В некоторых случаях, чтобы обездвижить ногу, на голеностопный сустав накладывается гипс. Зуд в области икры – первая стадия восстановления. Не чешите больное место.
Вторая фаза – укрепление ахиллова сухожилия. Ваш доктор или спортивный врач посоветует вам укрепляющие упражнения для реабилитации. Иногда используется биопротезирование.
После устранения симптомов постепенно восстанавливайте уровень нагрузок. Старайтесь, как можно меньше бегать, пока повышенная чувствительность и болезненность не исчезнет. Велосипедные прогулки и плавание – лучшая замена бегу.
Профилактика тендинита ахиллова сухожилия
Выполняйте упражнения на растяжку мышц и сухожилий ног, чтобы мышцы были сильными и эластичными.
Уделяйте особенное внимание растягиванию подколенных мышц.
Перед какими-либо спортивными тренировками разогревайте и растягивайте сухожилия.
Всегда постепенно увеличивайте интенсивность и продолжительность тренировок.
Прервите тренировку, если вы ощущаете боли вдоль сухожилия.
Для пробежек выбирайте удобную спортивную обувь, с хорошо подобранными супинаторами.
Воспаление ахиллова сухожилия. Лечение воспаления ахиллова сухожилия
О воспалении ахиллова сухожилия
Воспаление ахиллова сухожилия — довольно частое заболевание, встречающееся преимущественно у спортсменов, когда имеет место высокая нагрузка и перенапряжение икроножных мышц. Ахиллово сухожилие — это самое сильное сухожилие в организме человека. Благодаря нему икроножная мышца соединяется с пяточной костью. Ахиллово сухожилие берет на себя весь вес тела при ходьбе, беге, выполнении физических упражнений.
Воспаление ахиллова сухожилия опасно тем, что данное сухожилие имеет достаточно низкое кровоснабжение, что в свою очередь, приводит к длительному заживлению. Кроме того, воспаление ахиллова сухожилия может привести к его разрыву. Это говорит о том, что нельзя игнорировать данное заболевание и следует немедленно начинать его лечение.
Симптомы воспаления ахиллова сухожилия
Симптомы воспаления ахиллова сухожилия обычно ярко выражены, поэтому едва ли можно оставить данное заболевание без внимания. Симптомы воспаления ахиллова сухожилия следующие:
У каждого человека симптомы воспаления ахиллова сухожилия будут различны по интенсивности, что будет зависеть от самого повреждения, а также от индивидуальных особенностей организма. Один человек будет чувствовать нестерпимую боль, что приведет к полной невозможности передвигаться. Другой же будет жаловаться на дискомфорт, незначительную болезненность в области ахиллова сухожилия при физической нагрузке. Несмотря на это, необходимо обратиться к специалисту, чтобы как можно раньше начать необходимое лечение и предупредить возникновение осложнений.
Причины воспаления ахиллова сухожилия
Причины воспаления ахиллова сухожилия:
Воспаление ахиллова сухожилия не несет опасности для жизни, однако если во время не начать лечение данного заболевания, и пустить болезнь на самотек, то недуг еще долго будет напоминать о себе неприятной симптоматикой.
Лечение воспаления ахиллова сухожилия
Лечение воспаления ахиллова сухожилия необходимо начинать с назначения режима: режим постельный, полное устранение физических нагрузок и перенапряжения мышц ног. Создание покоя обеспечит скорейшее выздоровление и устранение воспаления. Кроме того, может понадобиться наложение гипсовой шины или же тугое бинтование для лучшей иммобилизации. Следует напомнить, что сохранение повышенной физической активности, занятие спортом при воспалении ахиллова сухожилия лишь усугубит ситуацию и приведет к нежелательным осложнениям.
Для лечения воспаления ахиллова сухожилия применяют медикаментозную терапию, среди которой на первых местах стоят обезболивающие, противовоспалительные препараты. Активно применяются физиотерапевтические процедуры. Из физиотерапевтических процедур для лечения воспаления ахиллова сухожилия широко применяют парафиновые аппликации, грязи, озокерит. Кроме того, возможно проведение массажа в пораженной области. В том случае если консервативная терапия не принесла ожидаемых результатов, и заболевание приобрело тяжелое течение, то необходимо прибегнуть к оперативному лечению.
В нашей клинике врачи используют современные методы диагностики, которые помогают быстро и точно поставить диагноз. При обращении к специалисту он соберет необходимые данные анамнеза, проведет объективное обследование, а также используя современные методы функциональной диагностики, поставит верный диагноз. После установления диагноза, наши специалисты смогут назначить Вам самое эффективное лечение, которое будет направлено на устранение симптоматики, ликвидацию воспалительного поражения, а также позволит Вам забыть о болезни в кротчайшие сроки.
Лечение воспаления ахиллова сухожилия, проведенное на высочайшем уровне, Вам будет гарантировано именно в нашей клинике. Здесь Вы можете получить консультацию опытных врачей-травматологов. Наши специалисты подбирают методы лечения и диагностики в индивидуальном порядке. В нашей клинике врачи — это профессионалы своего дела, работающие на высочайшем уровне, достигая при этом наилучших результатов и максимальных успехов.
Это может быть интересно
Вопросы пользователей о воспалении ахиллова сухожилия
Ответ врача:
Возможно у вас осложнение связанное с инфекционным процессом.
Ответ врача:
Попробуйте индивидуальные ортопедические стельки
Ответ врача:
В чем ваш вопрос?
Ответ врача:
Возможно у вас повторный разрыв ахиллово сухожилия.
Ответ врача:
Учитывая описание МРТ вам показана артроскопия коленного сустава.
Ответ врача:
Рекомендуем вам приехать на консультацию к врачу специалисту. Запись на консультацию по представленным телефонам.
Ахиллодиния
Болезненность ахиллова сухожилия
Что такое ахиллодиния и как она развивается?
Люди с избыточным весом также часто имеют проблемы с ахилловым сухожилием. Ревматизм и деформации стопы повышают риск развития ахиллодинии.
Анатомия
Являясь самым мощным сухожилием в организме человека, ахиллово сухожилие (лат. tendon Achillis) передает усилие мускулатуры голени на стопу. Это обеспечивает отрыв стопы от поверхности при ходьбе и беге. При беге на ахиллово сухожилие действует сила, в восемь раз превышающая Ваш собственный вес. 1
Анатомия ахиллова сухожилия
Факторы риска и причины
Основной причиной ахиллодинии является перенапряжение ахиллова сухожилия. При этом деятельность, способная вызвать боль, очень разнообразна.
Занятия спортом
Внешние факторы
Анатомические факторы
Признаки и симптомы
Клиническая картина варьирует от дискомфорта до воспаления ахиллова сухожилия. В некоторых случаях воспаление может стать причиной настоящего разрыва. Характерные симптомы воспаления: боль, локальное повышение температуры, отек и нарушение функции.
Сначала симптомы проявляются только в начале физической активности и исчезают после небольшого периода активности. В дальнейшем боль и отек сохраняются длительно.
Лечение ахиллодинии
Лечение ахиллодинии практически всегда консервативное. Чем раньше начинается лечение, тем оно успешнее. Наиболее эффективно комплексное лечение, которое состоит из пунктов, перечисленных ниже.
План лечения составляется лечащим врачом индивидуально для каждого пациента. При этом учитываются особые потребности пациента и клиническая картина в текущий момент времени.
Лечебная физкультура
Упражнение следует выполнять два раза в день в течение как минимум 12 недель.
Упражнение может выполняться на ступеньке (например, на лестнице) и не требует оборудования для фитнеса.
Важно знать:
В течение первых двух недель выполнения упражнений возможна боль в мышцах голени. Наберитесь терпения и добросовестно продолжайте выполнять упражнение. Если боль становится слишком сильной, уменьшите количество подходов. Если это не помогает уменьшить боль, и если у вас возникает боль во время повседневной деятельности, прекратите упражнения и обратитесь к лечащему врачу.
Комплекс упражнений при ахиллодинии
Перед выполнением упражнений проконсультируйтесь с врачом, чтобы узнать, подходят ли они Вам.
Разрыв ахиллова сухожилия
Причины, методы диагностики и лечения повреждений ахиллова сухожилия
Введение
Пяточное (ахиллово) сухожилие, tendo calcaneus (Achillis), представляет собой общее конечное сухожилие трехглавой мышцы голени, m. triceps surae, которая в свою очередь состоит из двух мышц – икроножной, m. gastrocnemius, расположенной поверхностно, и камбаловидной, m. soleus, лежащей под ней. В 93% случаев пяточное сухожилие дополнено сухожилием подошвенной мышцы, m. plantaris. Точкой прикрепления ахиллова сухожилия является задняя поверхность бугра пяточной кости. У места прикрепления между сухожилием и костью заложена весьма постоянная синовиальная сумка, bursa tendinis calcanei. Ахиллово сухожилие имеет круглую верхнюю часть и относительно плоский дистальный конец.
Ткань ахиллова сухожилия состоит на 70% из коллагена (в основном I типа), 2% эластина, кислых полисахаридов (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат) и воды. Коллагеновые волокна группируются в первичные пучки, из которых формируются большие вторичные пучки или фасцикулы, которые окружены эндотеноном – рыхлой соединительной тканью, содержащей нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, и обеспечивающей возможность некоторого скольжения пучков относительно друг друга. Пучки группируются вместе, формируя сухожилие, окружаемое паратеноном. Паратенон состоит из двух листков: висцерального – эпитенона, покрывающего все сухожилие, и париетального – перитенона, граничащего с окружающими тканями. Листки паратенона разделены капиллярным слоем жидкости для уменьшения сил трения при движениях сухожилия.
Артериальное кровоснабжение осуществляется в проксимальных отделах за счет ветвей a. tibialis posterior, а в дистальных – из артериальной сети пяточной кости, которая образуется при слиянии коммуникантных ветвей a. tibialis posterior и a. fibularis. Кровоток в ахилловом сухожилии осуществляется главным образом за счет сосудов, проникающих через брыжейку паратенона. Сосуды, проникающие в сухожилие в мышечно-сухожильном переходе или в месте прикрепления сухожилия к пяточной кости играют подчиненную роль. Количество сосудов, снабжающих сухожилие снижается от пяточной кости проксимально и достигает минимума на уровне 2-5 см от пяточного бугра. Венозный отток осуществляется посредством коммуникантных вен в поверхностную и глубокую венозные системы.
Актуальность проблемы разрывов ахиллова сухожилия обусловлена увеличившейся за последние годы частотой данной травмы. Наиболее часто данное повреждение встречается у мужчин (по данным различных авторов соотношение колеблется от 1. 7: 1 до 30: 1), что, вероятно, связано как с большей вовлеченностью мужчин в спортивные занятия, так и с более высокой их подверженностью травматизации. Типичный разрыв ахиллова сухожилия происходит у мужчины, профессионально или же периодично занимающегося спортом, в возрасте от 30 до 50 лет.
Этиология и патология
Этиология разрыва ахиллова сухожилия была тщательно исследована, но остается до конца не ясной. В его основе лежит множество факторов, таких как бедная васкуляризация сухожилия, дегенеративные процессы, дисфункция икроножной мышцы, возраст, пол, предшествующие повреждения, изменения в режиме тренировок и неправильное выполнение упражнений, вид носимой обуви. Он также может быть связан с такими процессами, как воспаление, аутоимунные процессы, гиперурикемия, генетическая предрасположенность, почечная дисфункция и атеросклероз.
Теория дегенерации.
События, предшествующие разрыву, неясны. Нормальное сухожилие не разрывается даже при приложении большого напряжения. Arner и соавт. впервые отметил дегенеративные изменения у всех 74 пациентов с разрывом ахиллова сухожилия и предположил, что эти изменения предшествовали разрыву. Однако, около 2/3 образцов были получены более 2 дней после разрыва. Davidsson и Salo сообщили об отмеченных дегенеративных изменениях у 2 пациентов с разрывом ахиллова сухожилия, оперированных в день травмы. Поэтому выявленные дегенеративные изменения следует рассматривать как развившиеся до разрыва. Большинство этих отклонений не имеет этиологических объяснений. Возможно, что изменение кровотока с последующей гипоксией и нарушением метаболизма и является фактором развития наблюдаемых дегенеративных изменений.
Физические нагрузки, перемежающиеся с периодами низкой физической активности (спорт на выходных) могут привести к дегенеративным изменениям в сухожилиях. Занятия спортом приводят к дополнительной нагрузке на ахиллово сухожилие, что приводит к накоплению микротравм, которые хоть и находятся ниже порогового уровня разрыва, тем не менее могут приводить к вторичным внутрисухожильным дегенеративным изменениям.
Kannus и Jozsa оценивали образцы биопсии пациентов со спонтанным разрывом ахиллова сухожилия, взятых во время оперативного вмешательства. Только 1/3 образцов контрольной группы имели такие же изменения, но в значительно меньшей степени. Они также отметили, что лишь небольшая доля пациентов отмечали у себя какие-либо симптомы, предшествующие разрыву. Они предположили, что имеются четкие данные, что, по крайней мере, в городских популяциях, дегенеративные изменения сухожилий широко распространены у людей старше 35 лет, и эти изменения могут быть связаны со спонтанным разрывом сухожилия.
Механическая теория.
Повреждение сухожилия может возникнуть даже при нагрузках в рамках физиологического порога при частых совокупных микротравмах, не оставляющих достаточно времени для регенерации.
McMaser считает, что полностью здоровое сухожилие не подвержено разрыву даже при значительных перегрузках. Тем не менее, Barfred показал, что полный разрыв может произойти в здоровом сухожилии, при максимальном мышечном сокращении, передающемся на изначально растянутом сухожилии. Подобные факторы присутствуют во многих видах спорта, требующих быстрого отталкивания. Здоровое сухожилие может, таким образом, быть разорвано в следствие большого мышечного напряжения.
Inglis и Sculco предположили, что сбой в механизмах, ингибирующих чрезмерное или несогласованное сокращение мышц также может привести к разрыву в нормальном сухожилии. Таким образом, спортсмены, слишком быстро возвращающиеся к тренировкам после периода неактивности находятся в зоне повышенного риска. Риск разрыва ахиллова сухожилия продолжает расти, если напряжение по касательной дополняется супинацией или пронацией в подтаранном суставе.
В исследовании, проведенном на 109 бегунах, Clement показал, что травмы ахиллова сухожилия могут быть результатом структурных или динамических нарушений в нормальной биомеханик нижних конечностей, таких как перетренированность, функциональная чрезмерная пронация и недостаточность камбаловидной или икроножной мышц. Также было предположено, что повторяющиеся микротравмы, вызываемые эксцентрической нагрузкой утомленной мышцы, могут играть важную роль в повреждении сухожилия. Полный разрыв является следствием нескольких микроразрывов, которые приводят к разрыву сухожилия после достижения критической точки.
ЛП-ассоциированные разрывы сухожилия.
Применение анаболические стероидов и фторхинолонов связано с разрывом ахиллова сухожилия. Препараты обеих групп вызывают дисплазию коллагеновых волокон, что уменьшает способность сухожилия к растяжению.
Применение системных и местных кортикостероидов ранее связывали с разрывом сухожилия. Однако, исследования на сухожилии четырехглавой мышцы бедра показали, что нормальное сухожилие не повреждается в результате внутрисухожильных инъекций кортикостероидов. Тем не менее, большая часть имеющихся данных позволяет предположить, что внутри- и околосухожильное введение кортикостероидов в поврежденное сухожилие может спровоцировать его разрыв.
Роль кортикостероидов в этиологии разрыва ахиллова сухожилия остается до конца не выясненой. Однако, имеющиеся данные позволяют не рекомендовать пролонгированное пероральное применение и повторное околосухожильное введение кортикостероидов. Противовоспалительное и анальгетическое действие кортикостероидов может маскировать симптомы повреждения сухожилия, позволяя поддерживать высокий уровень активности. Кортикостероиды препятствуют репарации, и внутрисухожильные инъекции кортикостероидов приводят к ослаблению сухожилия на срок до 14 дней после инъекции. Разрушение непосредственно связано с некрозом коллагена и восстановление прочности сухожилия связано с формированием клеточной аморфной коллагеновой массы. По этой причине следует избегать активности в течение 2 недель после инъекции кортикостероидов вблизи сухожилия.
Антибиотики фторхинолонового ряда, такие как ципрофлоксацин, недавно также были признаны как этиологический фактор повреждения сухожилия. Во Франции с 1985 по 1992 г. у 100 пациентов, принимавших фторхинолоны были отмечены дегенеративные изменения сухожилий, в том числе и 31 разрыв. Многие из них также получали кортикостероиды, что не позволяет сделать однозначный вывод об исключительном влиянии на выявленные расстройства фторхинолонов. Szarfman с соавт. сообщили об исследовании на животных фторхинолонов в дозах, близких к человеческим, которые показали разрушение внеклеточного матрикса хряща, некроз хондроцитов и истощение коллагена. Отклонения, выявленные на животных, могут иметь место и в организме человека. Авторы рекомендуют дополнение списка нежелательных побочных реакций предупреждением о возможности разрыва сухожилий.
Гипертермия и разрыв сухожилия.
До 10% упругой энергии, запасенной в сухожилии, может быть освобождено в виде тепла. Wilson и Goodship оценивали in vivo температуру, возникающую в результате сгибания в сухожилиях поверхностного сгибателя пальцев во время упражнений. Пиковая температура в 45*С, при которой теноциты могут быть повреждены, была измерена в центре сухожилия спустя 7 минут бега трусцой. Вызванная упражнениями гипертермия может способствовать дегенерации сухожилия. Хорошее кровоснабжение тканей должно препятствовать перегреву, однако такие ткани, как ахиллово сухожилие, с зонами бедного кровоснабжения, могут быть более чувствительны к эффекту гипертермии.
Механизм разрыва.
Arner и Lindholm классифицировали механизм разрыва ахиллова сухожилия в группе из 92 пациентов на 3 основные категории:
— 53% происходят во время переноса веса, с отталкиванием передним отделом стопы и разгибании в коленном суставе. Это движение часто встречается во время старта в спринте и во время прыжков в таких видах спорта, как баскетбол. Это объясняет тот факт, что у правшей превалирует разрыв левого ахиллова сухожилия.
— 17% разрывов происходит во время внезапного сгибания в голеностопом суставе, что происходит, например, при проваливании в яму или в результате падения на лестнице.
— в 10% сухожилие было разорвано в результате насильственного сгибания разогнутой ступни, что может произойти при падении с высоты.
В оставшихся случаях авторы не смогли определить точный механизм травмы.
Диагностика.
Детальный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование чрезвычайно важны в диагностике разрывов ахиллова сухожилия. Хоть установление диагноза кажется простым, однако от 20 до 25% разрывов ахиллова сухожилия пропускается при первичном осмотре. Существует большое количество диагностических тестов и признаков – как клинических, так и инструментальных. Для диагностики острых повреждений ахиллова сухожилия как правило бывает достаточно клинического исследования, в то время как установление диагноза застарелого повреждения может вызвать затруднение. УЗИ и МРТ существенно дополняют клиническую диагностику, они более чувствительны и менее инвазивны по сравнению с «мягкой» рентгенографией или ксерорадиографией.
Пациент с разрывом ахиллова сухожилия обычно указывает на внезапную боль в ноге, часто сообщая что во время повреждения у них было ощущение удара по задней поверхности голени. Некоторые пациенты сообщают, что травма сопровождалась слышимым щелчком. Они часто не в состоянии переносить нагрузку веса тела и ощущают слабость или тугоподвижность в пораженной конечности. Однако, они могут быть способны к подошвенному сгибанию, используя длинный сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев, заднюю большеберцовую и малоберцовую мышцы. Пациенты с застарелым разрывом ахиллова сухожилия часто затрудняются указать на момент травмы и впервые отмечают повреждение при неспособности выполнения каждодневных задач, таких как подъем по лестнице.
При обследовании могут быть выявлены диффузный отек и кровоподтеки и, если отек невелик, при пальпации выявляется западение по ходу сухожилия. Место разрыва обычно на 2-6 см проксимальнее точки прикрепления сухожилия.
Осмотр и пальпация должны быть дополнены другими тестами для подтверждения диагноза. И хотя тест Томпсона обычно довольно надежен, иногда он может быть сомнителен. В таких случаях он должен быть дополнен тестами О’Брайна и Копеланда. Также, пациенту может быть предложено подняться на мыски.
Тест Томпсона (Симмондса) или тест сжатия голени
Пациент находится в положении на животе, стопы свободно свисают, врач сжимает мягкие ткани верхней трети голени. При повреждении ахиллова сухожилия сокращение икроножной мышцы не приводит к движению стопы. Следует всегда проводить сравнительное исследование обеих конечностей, чтобы избежать ложноотрицательного результата, который может наблюдаться при неполном разрыве.
В положении пациента на животе его просят согнуть ноги в коленных суставах на 90*. Если во время этого движения стопа на пораженной стороне находится в положении тыльного сгибания, тест считается положительным.
В место перехода апоневроза в сухожилие вводят иглу от медицинского шприца, двигают стопой и смотрят, как отклоняется игла.
На голень одевают манжету сфингмоманометра. Надувают ее до давления в 100 мм ртутного столба и врач начинает двигать стопой. Если давление возрастает до 140 мм ртутного столба, то ахиллово сухожилие не порвано.
Боковая рентгенограмма голеностопного сустава ранее широко использовалась для диагностики разрыва ахиллова сухожилия. При разрыве треугольник Кагера (заполненное жиром треугольное пространство кпереди от ахиллова сухожилия и между задней частью большеберцовой кости и верхней частью пяточной кости) теряет свою правильную конфигурацию. В настоящее время рентгенография теряет свою актуальность в диагностике свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия из-за все более широкого распространения ультразвуковой диагностики и магниторезонансной томографии, однако ее применение обосновано для определения изменений, предшествующих разрыву (болезнь Хаглунда, оссификаты ахиллова сухожилия), и исключения травматических повреждений скелета стопы.
Введение в клиническую практику ультразвукового исследования произвело значительные изменения в тактике лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия, так как появилась возможность не только подтвердить или опровергнуть наличие разрыва, но и определить важные для выбора метода лечения параметры: степень разволокнения сухожильных концов, величину диастаза, степень соприкосновения концов сухожилия при различных положениях стопы; а также производить контроль состояния сухожилия на этапах лечения.
В продольном сечении ахиллово сухожилие выглядит как гипоэхогенная полоса, которая ограничивается вентрально и дорзально эхоплотным паратеноном. Внутренняя структура сухожилия представлена в виде чередующихся гипер- и гипоэхогенных полосок, разделенных при расслабленном положении сухожилия и более компактных при натяжении его. Проксимально определяется мышечно-сухожильный переход, дистально – прикрепление сухожилия к пяточной кости. Сухожилие веретенообразно вплетается в пяточную кость, чья дорзальная поверхность представляет эхоплотную слегка выгнутую кзади линию. Из-за веретенообразного хода волокон сухожилия в области прикрепления отражение звуковых волн теряет равномерный характер, и сухожилие в этой зоне часто выглядит гипоэхогенным. Вентрально от сухожилия располагается жировая клетчатка с нерегулярной эхо-плотностью, что соответствует рентгенологическому треугольнику Кагера. Кроме того, визуаизируются глубокие сгибатели, задняя поверхность большеберцовой кости с треугольником Фолькмана и задняя часть голеностопного сустава. Сагиттальный размер сухожилия легко измерить между листками перитенона. Особенности скольжения сухожилия определяются при движениях стопы.
На поперечных сонограммах в области прикрепления к пяточной кости сухожилие выглядит как серповидная структура, расположенная непосредственно под кожей. Далее проксимально сухожилие постепенно приобретает форму эллипса. Примерно на расстоянии 3-6 см от пяточного бугра сухожилие имеет почти круглые очертания а затем вновь уплощается. При исследования сухожилия в поперечном сечении практически всегда возможно измерение его размеров (толщина и ширина).
При разрыве сухожилия возникают следующие изменения УЗ-картины:
— нарушение непрерывности сухожилия
— видимые ограниченные концы сухожилия
— гипоэхогенное скопление жидкости (гематома в области разрыва)
— разрыхление параллельно натянутых структур.
Перечисленные признаки регулярно обнаруживаются при накоплении соответствующего опыта, однако имеются различные варианты УЗ-изображения свежих разрывов ахиллова сухожилия. В некоторых случаях отчетливый диастаз между концами сухожилия и накопившаяся гематома не наблюдаются, тогда для окончательного установления диагноза необходимым является проведение динамического исследования. При тыльном сгибании стопы практически постоянно наблюдается расхождение концов сухожилия.
Важная информация получается при подошвенном сгибании стопы, которое уточняет возможность адаптации концов сухожилия. При подошвенном сгибании определяется также целостность паратенона: при повреждении оболочки сухожильные концы накладываются друг на друга.
При сомнительной клинической и УЗ-картине повреждения с успехом может применяться МР-томография ахиллова сухожилия.
На сагиттальных срезах здоровое ахиллово сухожилие выглядит как длинная, тонкая, гипоинтенсивная структура, начинающаяся от дистальной части икроножной мышцы и прикрепляющаяся к задней части пяточного бугра. На аксиальных срезах сухожилие выглядит слегка уплощенным, с закругленными наружным и внутренним краями. Передняя поверхность обычно плоская или слегка вогнутая, задняя – выпуклая. Окружающая жировая прослойка достаточно выражена и подчеркивает сухожильные структуры. Могут наблюдаться незначительные вариации в размере, форме и виде сухожилия, иногда видна некоторая дольчатость структуры передних отделов сухожилия. Внутрисухожильных сигналов в норме не наблюдается.
Любое увеличение внутрисухожильной интенсивности сигнала следует расценивать как анормальное. Для оценки сухожилия с подозрением на разрыв следует исследовать его структуру в Т1 и Т2 режимах. В режиме Т1 полный разрыв ахиллова сухожилия определяется как исчезновение сигнала внутри сухожилия, в Т2 режиме разрыв представляется как генерализованное увеличение интенсивности сигнала, отек и кровоизлияние в месте разрыва видны также как область с высокой интенсивностью сигнала. Исследование позволяет четко оценить уровень разрыва и степень расхождения концов сухожилия.
Лечение острых разрывов ахиллова сухожилия
Лечение острых разрывов ахиллова сухожилия все еще в значительной степени зависит от предпочтений хирурга и пациента. Операция является методом выбора у спортсменов и молодых людей, в то время как свежие разрывы у не-спортсменов могут лечиться консервативно.
Консервативное лечение
Некоторые авторы выступают против оперативного лечения, ссылаясь на высокую частоту осложнений, как его главный недостаток. Однако недавние исследования на больших популяциях сообщают о значительно более низком проценте осложнений. Эти осложнения включают в себя некроз кожи, раневую инфекцию, икроножные невриномы, развитие спаечного процесса, а также обычные анестезиологические риски. Проблемы с заживлением послеоперационной раны остаются наиболее распространенными и наиболее трудно управляемыми, учитывая бедную васкуляризацию области ахиллова сухожилия. Приверженцы консервативного метода лечения указывают, что возможности укрытия мягкими тканями области ахиллова сухожилия ограничены. К сожалению, кожные лоскуты не могут быть приживлены к открытому сухожилию, и пластика местными тканями может привести к неудовлетворительному результату. Поэтому эти дефекты часто требуют закрытия свободными лоскутами.
Несмотря на постоянное усовершенствование оперативной техники и опыта, проблемы с раной не могут быть полностью устранены в случае использования открытого метода оперативного лечения, при котором наиболее часто применяются продольный разрез, проходящий через зону бедного кровоснабжения. Aldam использовавший поперечный разрез, проходящий тотчас дистально места разрыва сухожилия и сообщает об 1 случае осложнения со стороны послеоперационной раны у 41 пациента.
У пожилых пациентов с застарелым повреждением ахиллова сухожилия, биологический возраст которых более 70 лет, допустимо одно лишь физиотерапевтическое лечение. Как правило, эти пациенты жалуются на слабость при подошвенном сгибании и нарушение походки. Они часто хорошо адаптируются к своему заболеванию.
Иммобилизация
Наиболее часто используемыми формами нехирургического лечения является гипсовая иммобилизация, обычно в течение 6-10 недель. Сообщалось о хороших клинических результатах, сопоставимых с результатами оперативного лечения.
Хотя функция после консервативного лечения в целом хорошая, высокий риск повторного разрыва рассматривается как неприемлемый. Lea и Smith в наблюдении за 66 пациентами, лечившихся консервативно, сообщают о 7 повторных разрывах (13%), Persson и Wredmark сообщают цифру в 35%. В последнее время, основываясь на работах о фунцкиональном постоперативном брейсинге, McComis с соавт. в наблюдении за 15 пациентами с разрывом ахиллова сухожилия, лечившихся консервативно, сообщает о достижении хороших функциональных результатах.
Таким образом, в отдельных случаях брейсинг и гипсовая иммобилизация могут быть жизнеспособной альтернативой оперативному вмешательству.
Оперативное лечение
В последние два десятилетия операция была методом выбора при лечении разрыва ахиллова сухожилия у молодых пациентов. Достижения в области хирургии и новые программы послеоперационной реабилитации склонили многих хирургов к выбору оперативного лечения. Кроме того, оперативный метод лечения уменьшает риск повторного разрыва с 13-20 до 1-4%, позволяет достигнуть большей прочности сухожилия, вызывает меньше случаев атрофии мышц голени, а также помогает большему числу спортсменов вернуться к прежнему уровню физической активности.
Хирургическая техника.
Для восстановления ахиллова сухожилия могут быть применены различные оперативные техники, начиная от простого сопоставления конец-в-конец с сшиванием по Буннелю или Кесслеру, и заканчивая более сложными, использующими усиление фасциями или использование сухожильных трансплантатов и искусственных имплантов сухожилий из различных материалов. Тем не менее, нет никаких доказательств того, что при острых разрывах ахиллова сухожилия эти методы дают лучшие результаты, чем простое соединение конец-в-конец без удлинения.
Открытый шов ахиллова сухожилия
Пациент находится на операционном столе лежа на животе, с опущенным на 20* головным концом и свешенными с края стола обеими ногами. Продольный разрез протяженностью 8-10 см производится тотчас медиальнее медиального края сухожилия с центром в месте пальпируемого западения. Подкожно-жировая клетчатка рассекается остро без повреждения кожных краев раны. Паратенон разрезается продольно по средней линии на длину кожного разреза. Зачастую паратенон отечен и разорванные концы сухожилия в классическом варианте имеют вид конского конца или швабры. После сопоставления концов они сшиваются вместе прочной рассасывающейся нитью (например, Викрил 2) по методу Кесслера. До завязывания концов ассистент производит подошвенное сгибание в голеностопном суставе для лучшего сопоставления концов. Далее накладывается обвивной шов более тонким рассасывающимся шовным материалом для большего укрепления соединения. После закрытия паратенона тонким викрилом, подкожные ткани сшиваются непрерывным швом. Кожная рана закрывается стрипами для минимизации натяжения. Далее накладывается гипсовая иммобилизация в эквинусном положении стопы. Ограниченные нагрузки под наблюдением физиотерапевта возможны уже в день операции. Пациенту дается рекомендация по возможности поддерживать возвышенное положение оперированной конечности. Иммобилизация снимается спустя 2 недели после операции с выведением стопы в физиологическое положение и ношением брейса. Разрешается полная нагрузка весом тела.
Чрезкожное восстановление
В 1977 году Ma и Griffith описали технику чрезкожного восстановления целостности ахиллова сухожилия как компромисс между открытым оперативным вмешательством и консервативным лечением. Техника включает в себя произведение 6 небольших проколов по латеральной и медиальной границе сухожилия с дальнейшим проведением шва через эти разрезы. Авторы сообщают о 18 пациентах, у которых была применена данная методика. Отмечается 2 незначительных осложнения неинфекционного характера и ни одного случая повторного разрыва. FitzGibbson сообщает о 14 хороших результатах с одним осложнением в виде повреждения икроножного нерва. Rowley и Scotland описывают 24 пациентов с разрывом ахиллова сухожилия, у 14 из которых было применено консервативное лечение, а у 10 – чрезкожное восстановление ахиллова сухожилия. У одного пациента из последней группы в дальнейшем было отмечено повреждение икроножного нерва. Кроме того было отмечено более быстрое восстановление трудоспособности у пациентов второй группы.
Другие авторы сообщают о меньшей успешности данной методики. Klein с соавт. сообщает о защемлении икроножного нерва у 13% из 38 пациентов. Hockenbury и Johns сравнивая in vitro чрезкожный шов ахиллова сухожилия с открытым его восстановлением на 10 свеже-замороженных трупных образцах сообщают о лучших результатах в первой группе. В целом, большинство исследований демонстрируют более высокую результативность открытого восстановления ахиллова сухожилия по сравнению с закрытым.
В последнее время Webb и Bannister описали новую методику закрытого шва ахиллова сухожилия, осуществляемую под местной анестезией с использованием 3 поперечных 2, 5 см разрезов над задней поверхностью сухожилия. Они сообщают об отсутствии повреждния икроножного нерва или повторного разрыва у 27 пациентов, у которых была применена данная методика.
Также следует отметить появление специальных направляющих систем, таких как Achillon, позволяющих минимизировать риск повреждения икроножного нерва.
Лечение застарелого повреждения ахиллова сухожилия
Более чем у 20% пациентов с разрывом ахиллова сухожилия его повреждение остается незамеченным. Обычно возможно сшить концы сухожилия конец-в-конец в течение 72 часов с момента его разрыва. В случае застарелого повреждения концы сухожилия невозможно сопоставить без излишнего натяжения. Неизвестно, когда острое повреждение переходит в застарелое, но обычно принято считать этим сроком 4-6 недель.
В случае застарелого разрыва, концы сухожилия могут быть сближены с помощью единого центрального (методика Чернавского) или 2 (медиального и латерального – методика Lindholm) миофасциальных лоскутов икроножной мышцы. Если это возможно, сухожилие подошвенной мышцы следует использовать для усиления сшиваемого сухожилия.
В случае разрывов не подлежащих прямому сшиванию могут быть использованы другие сухожилия. Perez-Teuffer описывает отсечение сухожилия короткой малоберцовой мыщцы от основания пятой плюсневой кости с дальнейшим ее присоединением к пяточной. Данная модифицированная техника в дальнейшем была применена Turco с соавт. у 40 пациентов. Оба автора не сообщают о каких-либо функциональных ограничениях после данной операции. Mann с соавт. сообщает об отличных и хороших результатах у 6 пациентов, в лечении которых в качестве трансплантата был использован длинный сгибатель пальцев. Wapner с соавт. сообщает об опыте применения длинного сгибателя большого пальца стопы в качестве трансплантата.
Карбоновые и полиэфирные имплантаты также могут быть применены для соединения концов разрыва. Ozaki с соавт. сообщают об успешном опыте применения сетки Marlex у 6 пациентов. Bugg с соавт. использовал трансплантат широкой фасции бедра и сообщает о хороших результатах у 10 пациентов.
Заключение
В связи с ростом популярности активного отдыха в последнее время актуальность разрывов ахиллова сухожилия продолжает расти. И не смотря на обширные исследования в данной области, этиология повреждения ахиллова сухожилия до сих пор остается до конца не ясной. Однако, вполне очевидно, что лечение разрывов ахиллова сухожилия должно быть индивидуальным для каждого пациента.