Ахиллово сухожилие что будет если порвать
Разрывы ахиллова сухожилия, мифы и легенды
Истории пациентов
Разрыв ахиллова сухожилия часто встречающийся вид травмы. Несмотря на это, существует целый ряд мифов и легенд, окутывающих вопросы диагностики и лечения этого заболевания, что может приводить к отсроченной диагностике и неудовлетворительным результатам лечения.
Миф 1. «Неполные или частичные» разрывы.
Даже если пациент может активно двигать стопой.
Даже если вы не можете пропальпировать дефект.
Даже если пациент может ходить почти не хромая.
Вам на помощь всегда придут 2 простых теста – пассивная плантарфлексия стопы, тест Томпсона. Также попросите пациента встать на мысок одной ноги, при разрыве ахиллова сухожилия он никогда этого не сделает.
Вот так выглядит пассивная плантарфлексия стопы, слева разрыв ахиллова сухожилия. Справа норма.
Вот по этой ссылке можно посмотреть коротенький видеоролик где показано как быстро и эффективно можно диагностировать разрыв ахиллова сухожилия без УЗИ и МРТ.
Неполные или частичные разрывы возможны на фоне длительно протекающего тендинита, ахиллобурсита, или после введения ГКС в область ахиллова сухожилия.
Миф 2. Консервативное лечение невозможно или неэффективно.
Это не совсем так, или вернее совсем не так. На самом деле в подавляющем большинстве случаев консервативное лечение возможно, и в случае лечения функциональным методом при помощи современных брейсов результат лечения в свежих случаях практически не отличается от такового при открытых операциях.
Например при использовании ортеза типа Vacoped для лечения острых разрывов ахиллова сухожилия к 26 неделе после операции не наблюдалось никакой статистически значимой разницы в плане силы подошвенного толчка в сравнении с группой открытого шва ахиллова сухожилия.
Marx RC, Mizel MS. What’s new in foot and ankle surgery. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 512-523 [PMID: 20124085 DOI: 10.2106/ JBJS.I.01502]
Для того, чтобы получить такие хорошие результаты, необходимо правильно подбирать пациентов. Так в положении эквинуса (максимального подошвенного сгибания) диастаз между концами сухожилия не должен составлять более 5 мм на УЗИ исследовании или МРТ исследовании. В противном случае при консервативном лечении получается удлинённое сухожилие и как следствие более выраженная слабость подошвенного толчка. Так происходит если разволокнённые концы ахиллова сухожилия «подворачиваются» внутри трубки паратенона.
Так выглядят концы ахиллова сухожилия через несколько часов после разрыва.
Кроме того при консервативном лечении необходимо тщательно контролировать пациента на всех этапах реабилитации, 4 недели конечность фиксирована в гипсе в эквинусном положении. Ещё 4 недели выводится в нейтральное положение в пневматическом сапоге с дозированной осевой нагрузкой. Потом следует ещё 6 недель занятий с инструктором по ЛФК в специальной «Клинике Ахилова Сухожилия». То есть консервативное лечение требует более осознанного подхода и большего количества посещений врача, чем оперативное.
По этой причине в другой группе исследуемых были получены иные результаты. Так было обнаружено что при консервативном лечении выше риск повторного разрыва ахиллова сухожилия (13 %) чем после оперативного лечения (4%) (Pajala A, Kangas J, Siira P, Ohtonen P, Leppilahti J. Augmented compared with nonaugmented surgical repair of a fresh total Achilles tendon rupture. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 1092-1100 [PMID: 19411457 DOI: 10.2106/JBJS. G.01089]).
Khan RJ, Fick D, Keogh A, Crawford J, Brammar T, Parker M. Treatment of acute achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2202-2210 [PMID: 16203884 DOI: 10.2106/JBJS.D.03049].
Конечно, при консервативном лечении отсутствует риск инфекционных осложнений и повреждения сурального нерва, что делает его крайне привлекательным, особенно в том случае если речь идёт не о профессиональном спортсмене. По этой причине требуются более широкое внедрение консервативной методики как разумной альтернативы операции в случае острых разрывов ахиллова сухожилия.
Миф 3. В застарелых случаях лечение бесполезно.
В случае застарелых разрывов, когда образовавшийся между концами сухожилия дефект заполняется рубцовой тканью консервативное и малоинвазивное лечение невозможно. В таких случаях возможно выполнение только открытого шва ахиллова сухожилия.
Уже через 10-12 дней после травмы в области разрыва сухожилия начинает формироваться рубцовая ткань, которая не даст свести концы сухожилия при закрытом способе лечения. После этого срока начинается постепенный процесс удлинения рубцового регенерата и его созревания. В итоге получается сухожилие, которое на 3-4 см длиннее нормального и поэтому не может выполнять своей функции.
Даже если после разрыва прошло несколько месяцев, а в некоторых случаях несколько лет хирургическое лечение эффективно.
Естественно, что за счёт выраженной атрофии мышцы, даже после хирургического лечения толчковая сила восстанавливается не полностью, до 70-85%.
После выделения ахиллова сухожилия и бережного отделения паратенона рубцовые ткани иссекаются оставляя концы собственно ахиллова сухожилия свободными. При этом появляется «дефект» его длины, который часто можно устранить обычным выведением стопы в эквинус и тракцией за проксимальный конец сухожилия.
Если концы сухожилия удаётся нормально садаптировать без избыточного натяжения то необходимости в выполнении V-Y или П-образной удлиняющей пластики нет. После прошивания концов сухожилия по Кракову с 4 ярусами блокированных петель и их сближения нити проводятся через противопоожнный конец сухожилия и затем одновременно завязываются. Для выполнения открытого шва ахиллова сухожилия предпочтительно использование сверхпрочных нерассасывающихся нитей типа Orthocord или Fiberwire, которые в дальнейшем будут армировать рубец, который сформируется в месте адаптации концов сухожилия.
Интраоперационно можно оценить надёжность своего шва путём выведения стопы из эквинуса в нейтральное положение. При этом нити не должны прорезываться, а стопа должна возвращаться обратно в положение плантарфлексии 15-30 градусов.
После проверки надёжности шва паратенон а затем кожа ушиваются наглухо, конечность фиксируется в гипсовой лангетной повязке в положении эквинуса на 2 недели.
Миф 4. После шва ахиллова сухожилия нужно наложить гипс на 6 недель.
На самом деле гипсовая иммобилизация на длительный срок в эквинусном положении нужна, только в том случае если вы не уверены в крепости и надёжности своего шва. При использовании современного шовного материала и надёжного шва, например шва Кракова, возможен ускоренный реабилитационный протокол.
Через 2 недели гипсовая повязка может быть заменена на ортез с регулировкой угла сгибания в голеностопном суставе.
Если вы уверены в своём шве, можно начать процесс выведения стопы в нейтральное положение уже через 2 недели и позволить пациенту дозированную нагрузку 20-30 кг.
К 4 неделе стопа может быть выведена в нейтральное положение и можно приступать к полной нагрузке по толерантности к боли в ортезе с активной амплитудой движения 90-120 градусов.
После 6 недель возможен переход на обычную обувь.
Миф 5. Открытый шов ахиллова сухожилия сопровождается высоким риском инфекционных осложнений.
По данным некоторых автором частота встречаемости инфекционных осложнений при открытом шве ахиллова сухожилия достигает 9% что значительно выше средних показателей для ортопедических операций. По всей видимости это может быть связано с использованием центрально расположенного или латерально расположенного доступа. Так как это watershed area для мелких артерий в этой зоне высока вероятность формирования некроза кожи. Если вы будете использовать в своей практике медиальный параахиллярный доступ (по внутреннему краю ахиллова сухожилия) вероятность такого события будет не выше чем для любых других ортопедических операций (не более 1%).
Никифоров Дмитрий
Александрович
Врач травматолог-ортопед
Повреждение ахиллова сухожилия
Ахиллово сухожилие является одной из наиболее прочной связки в организме человека. Но зачастую даже оно может разорваться.
Давайте вспомним анатомию и подумаем где оно находится. Ахилл располагается в области задней поверхности голени и является соединением между мышцами голени и пяточной костью человека. Функционально это очень важная связка, так непосредственно участвует в движении (сгибании и разгибании) голеностопного сустава.
Вторая причина это следствие какого либо воспалительного заболевания в этой области такие как ахиллобурсит, ахиллотендинит, различные энтезопатии. Также ахиллово сухожилие может разорваться вследствии дегенеративных изменений-у людей преклонного возраста, либо тех кто зачастую ведет малоподвижный образ жизни (так как происходит элементарно недостаточное питание и кровоснабжение в этой области у людей).
По механизму повреждения подразделяются на следующие:
Открытое повреждение- в результате прямого механического воздействия каким либо колющим или режущим предметом, при этом повреждается кожа, и мышечные слои.
Закрытое повреждение- кожные покровы над местом повреждения не нарушаются, а само повреждение происходит в результате сильного сокращения икроножной мышцы.
Прямой разрыв- происходит во время удара в области мышц голени с местом соединения пяточной кости.
Также разрывы могут быть полными и неполными (т.е. частичными).
А по времени могут быть свежими либо застарелыми.
При травме ахилла человек ощущает боль в области задней поверхности голеностопа, иногда можно услышить треск и хруст в области ахилла, отёк мягких тканей области голеностопного сустава, возможно образование гематомы. Может происходит ограничение движения в голеностопном суставе — но не всегда.
При такой травме необходимо обратится к травматологу. Врач подробно расспросить больного о травме, пальпаторно проведет тесты которые дадут оценку степени тяжести повреждения. При затрудненной либо неясной картине травмы либо заболевания которое привило к травме ахилла назначить дополнительное обследование как правило УЗИ либо МРТ для точной постановки диагноза.
В дальнейшеим будет назначено лечение. При неполном повреждении ахилла — накладывается иммобилизация гипсовой лонгетой, назначаются НПВС и пациент ведется консервативно сроком от 6 до 8 недель.
При полном разрыве больному будет рекомендовано оперативное лечение, в дальнейшем пациент также требует динамического наблюдения, перевязки, иммобилизация гипсом либо ортезом, в последующем ЛФК, массаж, физиолечение, механотерапия, полноценная реабилитация.
Самое главное ни в коем случае не занимайтесь самолечением — обращайтесь к специалистам.
© ООО «Клиника в Северном», 2021
имеются противопоказания, необходима консультация специалиста
МКБ-10
Общие сведения
Повреждение ахиллова сухожилия – одна из наиболее распространенных закрытых травм мягких тканей голени. Чаще наблюдается у лиц в возрасте от 30 до 50 лет, нередко ведущих активный образ жизни или в прошлом занимавшихся спортом. В отличие от травм большинства других сухожилий, повреждение ахиллова сухожилия практически всегда бывает полным.
Причины
Патанатомия
Ахиллово сухожилие – крупное сухожилие, образованное сухожильными волокнами камбаловидной и икроножной мышц. Оно поднимает пятку, когда человек делает шаг и опускает на землю переднюю часть стопу, после того, как пятка касается опоры. Без этого сухожилия человек не может бегать, вставать на носочки и подниматься по ступеням. В своей нижней части сухожилие крепится к бугру пяточной кости. Между сухожилием и пяточной костью расположена слизистая сумка, которая позволяет уменьшить трение волокон сухожилия о кость во время движений.
Симптомы повреждения ахилла
Характерным симптомом разрыва ахиллова сухожилия является острая боль в области повреждения, которую пациенты сравнивают с болевыми ощущениями от удара или пореза. Область сухожилия отечна. При прощупывании задней поверхности голени выявляется «провал», расположенный на 4-5 сантиметров выше места прикрепления ахилла к пяточной кости. Больной с разрывом ахиллова сухожилия не может согнуть стопу в сторону подошвы или встать на носочки. В случае застарелого повреждения ахиллова сухожилия в дополнение к перечисленным симптомам определяется атрофия мышц голени (больная голень уменьшается в объеме по сравнению со здоровой).
Диагностика
Диагноз выставляется врачом-травматологом на основании клинических симптомов. Иногда в ходе обследования проводится УЗИ или магнитно-резонансное исследование для уточнения распространенности повреждения и выраженности патологических изменений ахилла.
Лечение повреждения ахиллова сухожилия
При разрыве сухожилия образуется диастаз (расстояние) между его поврежденными концами, поэтому самостоятельного восстановления ахилла не происходит. Показано оперативное лечение в отделении травматологии и ортопедии. При свежих разрывах ахиллова сухожилия (давность травмы – не более 2 недель) возможно применение закрытого чрескожного шва. Сухожилие сшивают без разреза через кожу и накладывают гипсовую повязку сроком на 1 месяц. По истечении этого срока швы снимают, а затем накладывают гипс сроком еще на 1 месяц.
При застарелых разрывах и предшествующих болезнях сухожилия (тендиниты, тенденозы) повреждение ушивают открытым способом. Для достижения наилучших результатов выполняют пластику сухожилия. В случае повреждения ахиллова сухожилия у лиц, чья работа связана с постоянной интенсивной физической нагрузкой на ноги (танцоры, цирковые артисты, профессиональные спортсмены) возможно укрепление ахилла полоской собственной фасции бедра. После ушивания сухожилия накладывают гипсовую повязку сроком на 6 недель. Затем назначают лечебную физкультуру и разрешают ходить с палочкой. Полностью нагружать ногу можно через 8-9 недель с момента операции.
Разрыв Ахиллова сухожилия
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Разрыв Ахиллова сухожилия
Ахиллово сухожилие названо так в честь героя древнегреческого эпоса Ахилла, мать которого, богиня Фетида, желая сделать своего сына бессмертным, окунула его по одной версии в печь Гефеста, по другой в воды реки Стикс, держа при этом за пятку. В эту злополучную пятку, оставшуюся единственным уязвимым местом героя, его и поразил по одной версии Парис, по другой сам бог Аполлон, что и привело к его немедленной кончине.
Разрыв ахиллова сухожилия – одна из наиболее часто встречаемых травм среди трудоспособного населения (частота встречаемости в популяции 18:100 000). Несмотря на свою частоту, и кажущуюся простоту диагностики, данная патология упускается врачами в 25% случаев. Чаще всего встречается у мужчин 30-40 лет, эпизодически занимающихся спортом.
Риск разрыва увеличивается при приёме антибиотиков фторхинолонового ряда и при наличии предрасполагающей к разрыву тенопатии ахиллова сухожилия (часто разрывы происходят при лечении тенопатии локальным введением глюкокортикостероидов). Механизм травмы: форсированное подошвенное сгибание стопы или внезапное резкое тыльное сгибание стопы. Разрыв происходит чаще всего на расстоянии 4-6 см от пяточного бугра.
Анатомия ахиллова сухожилия.
Ахиллово сухожилие является самым крупным и мощным сухожилием человеческого тела и формируется путём слияния сухожилий камболовидной мышцы, латеральной и медиальной головки икроножной мышцы. Кровоснабжение осуществляется ветвями задней большеберцовой артерии.
Симптомы разрыва ахиллова сухожилия.
При разрыве ахиллова сухожилия пациенты часто говорят о том что они услышали щелчок или треск, с последующей острой болью по задней поверхности нижней трети голени. Сразу после травмы нормальная ходьба становится невозможной, больной не может встать на мысок больной ноги. Через некоторое время появляется отёк и кровоподтёк в месте разрыва распространяющийся на пяточную область.
Диагностика разрыва ахиллова сухожилия.
После сбора анамнеза с указанием типичного механизма травмы приступаем к осмотру. Помимо отёка и кровоподтёка важным диагностическим критерием является угол который расслабленная стопа принимает в положении сгибания в коленном суставе до 90 ° по сравнению со здоровой стороной. В норме этот угол составляет 15-25° и он одинаков с обеих сторон.
При пальпации часто удаётся обнаружить дефект, увеличивающийся при тыльном сгибании стопы.
Определяется значительное снижение силы подошвенного толчка, однако небольшая часть силы может сохраняться за счёт сохранных мышц синергистов. Провокационный тест (тест Томпсона, Thompson) является одним из немногих функциональных тестов, имеющих реальное практическое применение при разрывах Ахиллова сухожилия.
В хронических случаях определяется атрофия мышц голени (камболовидной и икроножной), но дефект часто не определяется уже через 1-2 недели после травмы, так как он заполняется грануляционной тканью. Сила подошвенного толчка при этом не восстанавливается, так как длина ахиллова сухожилия значительно увеличивается, что делает невозможной передачу тяги икроножной мышцы.
Клинический осмотр и применение диагностических тестов позволяют точно установить диагноз у 70% больных. На помощь специалисту приходят такие методы как сонография (УЗИ) и МРТ. Сонография – очень точный, быстрый, малоинвазивный и дешёвый метод диагностики разрывов ахиллова сухожилия – но только в руках опытного специалиста. Позволяет отличить частичные и полные разрывы.
Опытный специалист может быть с успехом заменён на качественное программное обеспечение и использование высокопольного МРТ.
Необходимо отметить, что несмотря на высокую разрешающую способность и общедоступность, кажущуюся простоту клинической картины, разрывы ахиллова сухожилия не диагностируются своевременно у 25% пострадавших. По этой причине следует уделять особенно пристальное внимание всем пациентам, с жалобами на слабость подошвенного толчка и нарушение походки, особенно если травма произошла за несколько недель до обращения.
Лечение разрывов ахиллова сухожилия.
Более подробно вопросы лечения разрыва ахиллова рассмотрены в этой статье: разрывы ахиллова сухожилия мифы и легенды.
Консервативное лечение является основным видом лечения у пациентов пожилого возраста, пациентов с невысокими физическими запросами. В последнее время в литературе появились указания на то, что консервативное лечение мало уступает по своим отдалённым результатам оперативному, а главное, характеризуется отсутствием риска инфекционных осложнений. Причём лучшие результаты получены в группе пациентов, которым выполнялось функциональное ортезирование а не гипсовая иммобилизация. Минусами консервативного лечения считается более выраженная слабость подошвенного толчка и более длительный период реабилитации по сравнению с оперативным лечением. Наиболее удобно использовать брейс с регулируемым углом голеностопного сустава.
Нагрузку при таком виде иммобилизации можно давать непоследственно после травмы, но в эквинусном положении стопы и с дополнительной опорой на костыли.
Несмотря на результаты последних исследований, показавшие хорошие и отличные результаты грамотного консервативного лечения разрывов ахиллова сухожилия, оперативное лечение по- прежнему остаётся наиболее популярным и широко распространённым в группе молодых и активных пациентов. Существует множество модификаций операций, используемых для сшивания ахиллова сухожилия, многие из которых уже утратили свою актуальность. В настоящее время при разрывах давностью до 3 месяцев выполняется открытый шов сухожилия конец в конец с использованием шва Краков или любого другого полициклически стабильного и надёжного блокируемого сухожильного шва. Необходимо помнить о необходимости ушивания паратенона, с целью восстановления нормального кровоснабжения сухожилия.
Различные модификации чрескожного шва, в том числе с использованием специальных направителей, и под УЗИ контролем, сопровождаются более высоким риском повреждения сурального нерва и риском повторного разрыва по сравнению с открытым швом. В настоящее время рассматривается возможность использования миниинвазивного-открытого шва, когда вдоль сухожилия выполняется несколько небольших 1 см разрезов через которые можно непосредственно визуализировать само сухожилие, вероятность повреждения икроножного нерва при этом сводится к минимуму, одновременно сохраняются все плюсы «закрытой методики», такие как низкий риск инфекционных осложнений, менее выраженный рубцовый процесс и сохранение собственной биологии, а так же самый низкий риск повторных разрывов среди всех методик.
Для открытого сшивания ахиллова сухожилия может быть использован как традиционный параахиллярный или Z-образный доступ так и менее инвазивные поперечные доступы или модификации параахиллярных.
Определённый интерес представляют малоинвазивные методики с использованием современных шовных материалов, таких как Speed bridge, позволяющая получить прочную безузловую фиксацию сухожилия непосредственно к пяточной кости при помощи якорных фиксаторов (https://www.arthrex.com/resources/video/hzc7c9KtFEW9IwFKVPT-4Q/achilles-midsubstance-speedbridge-repair). Также методика Speed Bridge применяется при отрывах сухожилия от пяточной кости, послеподготовки небольшой площадки 2\2 см на пяточной кости в неё устанавливаются 4 якорных фиксатора, между которыми натянута прочнейшая лента, которая плотно прижимает сухожилие к новому месту прикрепления. Данный тип фиксации настолько надёжен, что позволяет пациенту ходить уже через 14 дней после операции!
В случае застарелых разрывов, когда восстановление функции сухожилия невозможно без восстановления нормальной длины сухожилия, применяются различные методики сухожильной пластики. К ним относится
Осложнения разрыва ахиллова сухожилия.
Осложнениями консервативного лечения считается более высокий риск повторного разрыва и сращение с удлиннением, приводящее к слабости подошвенного толчка. Однако последние исследования в данной области показали что своевременное и грамотное консервативное лечение редко сопровождается данными видами осложнений и сравнимо по своей эффективности с оперативными методами. Самое важное, чтобы концы сухожилия при УЗИ исследовании, соединялись в положении подошвенного сгибания стопы. Если один из концов сухожилия «загибается» или «цепляется» за паратенон, то между концами сухожилия всё равно останется зазор 5-10 мм, что не даст ему нормально срастись, в этих случаях предпочтительнее использование открытых и полу-открытых методов хирургического лечения.
К осложнениям хирургического лечения относятся прежде всего инфекционные осложнения, наблюдающиеся в 5-10% случаев. Такой высокий риск обусловлен прежде всего бедным кровоснабжением области вмешательства. Практика показывает что чем меньший доступ, и чем меньше травматизация мягких тканей происходит во время операции, тем меньше риск.
В случае если разрыв ахиллова сухожилия не был своевременно диагностирован, а также в случаях когда разрыв происходит на фоне уже существующей тенопатии, хирургическое лечение обязательно.
Клинический пример лечения застарелого разрыва ахиллова сухожилия.
С момента травмы прошло 3 недели. Разрыв ахиллова сухожилия не был диагностирован своевременно, в связи с чем произошло его сращение со значительным удлинением. Функция ходьбы при этом была в значительной мере нарушена за счёт практически полного отсутствия силы подошвенного толчка.
Дефект ахиллова сухожилия при этом пальпаторно не определялся.
При клиническом обследовании определяется положительный тест Томпсона. При сжатии икроножной мышцы со стороны повреждения плантарфлексия отсутствует. При сжатии икроножной мышцы со здоровой стороны определяется отчётливая плантарфлексия с амплитудой 30°.
Положительный тест пассивной плантарфлексии стопы. В положении сгибания в коленном суставе 90 °, плантарфлексия стопы со стороны повреждения отсутствует, с неповреждённой стороны плантарфлексия составляет 15°.
Пассивная плантарфлексия отсутствует и в нейтральном положении коленного сустава и стопы.
Был использован классический медиальный параахиллярный доступ к сухожилию.
Паратенон и эпитенон бережно отслаиваются от ткани сухожилия при помощи сосудистых ножниц, в дальнейшем область шва сухожилия укрывается ими для лучшего кровоснабжения и уменьшения спаечного процесса между ахилловым сухожилием и окружающими мягкими тканями и кожей.
При ревизии определяется значительный дефект ахиллова сухожилия заполненный грануляционной тканью (на протяжении 5 см), что объясняло отсутствие возможности пальпировать дефект.
Грануляционная ткань удалена.
Проверяется возможность сопоставить освежённые концы сухожилия без использования тенопластики.
Выполнен шов ахиллова сухожилия по Кракову с четырьмя ярусами петель. Данный вид блокируемого шва обеспечивает максимально возможную механическую прочность соединения.
Область шва укрыта эпитеноном.
Проведено ушивание паратенона.
Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв ахиллова сухожилия и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом ахиллова сухожилия, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.