анамнез жизни история болезни офтальмология

20.06.202320.06.2023 admin 0 Comments

Офтальм история болезни НОРМА

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Кафедра глазных болезней

Преподаватель: ассистент кафедры, к.м.н. ХХХ

студент Х группы ХХХ

Дата рождения: 20.03.1996

Жалобы на момент курации: жалоб нет.

Анамнез жизни: перенесенные (сопутствующие) заболевания – отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность по заболеваниям глаз – отрицает.

Острота зрения Visus OD = 1,0

Определение границ поля зрения контрольным (ориентировочным) методом – поля зрения пациента нормальные.

Определение цветоощущения по таблицам Рабкина: нарушения цветового зрения отсутствуют (нормальная трихромазия).

Определение бинокулярного зрения пробами «дыра» в ладони, со спицами – характер зрения бинокулярный.

Определение расстояния между центрами зрачков – 60 мм.

Определение положения ближайшей точки ясного зрения:

OD = 14 см, OS = 14 см.

OU – Окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации краев орбит болезненности и деформации не выявлено. Пальпация точек выхода 1 и 2 ветвей тройничного нерва безболезненна.

Положение век правильное, ткани в норме. Веки полностью смыкаются. Рост ресниц в направлении от глазного яблока. Выводные протоки мейбомиевых желез не расширены.

Обращение слезных точек в слезное озеро не нарушено.

Положение глазных яблок в орбитах правильное, движения в полном объеме, безболезненные. Угол косоглазия по Гиршбергу равен 0.

Конъюнктива не гиперемирована, блестящая, прозрачная, влажная, отделяемого нет.

Роговица прозрачная, блестящая, гладкая, зеркальная. Роговичный рефлекс не снижен.

Склера белого цвета, передние цилиарные сосуды не изменены.

Радужка голубого цвета, рисунок четкий. Зрачок расположен в центре, округлой формы, диаметр 4 мм. Пигментная зрачковая кайма сохранена. Зрачковые реакции (прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию) живые.

Хрусталик и стекловидное тело прозрачны.

Определение внутриглазного давления (пальпаторно): Тургор глазных яблок одинаков – ВГД пальпаторно нормальное.

Клинический диагноз OU: функциональных и органических поражений структур глаз не выявлено, пациент полностью здоров.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Источник

История болезни

Больная: Д. Е. В., 21 год.

Клинический диагноз: Миопия легкой степени, непрогрессирующее течение.

Паспортные данные:

Место работы: студентка АГМУ, 5 курс.

На снижение остроты зрения вдаль.

Родилась в 1990 году в г Славгород, Алтайского края. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Хронические зоболевания отрицает. Гемотрансфузии не проводилось. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек нет.

Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет на квартире.

Status praesens communis.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная умеренного питания. Конституция нормостеническая.

Рост больной 177 см, вес 59 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы телесного цвета, умеренной влажности. Эластичность и тургор не снижены, оволосение по женскому типу. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Подкожно жировая клетчатка развита нормально.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Молочные железы развиты нормально, не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет.

Температура тела 36,6 С.

Частота дыхательных движений 20 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания грудной. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига справа и границы легких в пределах нормы.

Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.

При перкуссии: границы сердца не изменены.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные. ЧСС 80 уд/мин

Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 150/70 мм рт ст

Органы брюшной полости:

Осмотр живота: Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует, патологически не изменен.

Пальпаторно: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Отмечается легкое напряжение брюшного пресса. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Отмечается болезненность в гипогастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.

Селезенка не пальпируется, безболезнена. При осмотре в ее проекции выбуханий не обнаружено.

Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный в виде цилиндра, коричневого цвета.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Источник

История болезни по офтальмологии : Зрелая сенильная катаракта OD. Операция факоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ

Основной: Зрелая сенильная катаракта OD. Операция факоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 1, риск1

Общие сведения.

Дата поступления: 23.09.2010

Возраст: 70 лет (22.03.1940 г)

Место работы: пенсионер

Зрелая сенильная катаракта OD.Операция факоэмульсификациии правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 1, риск1

Название операции: Операция факоэмульсификациии правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

Жалобы

Жалобы на время курации: состояние после операции: чувство инородного тела в правом глазу, “туманность” перед глазами, дискомфорт в области правого глаза, пониженное зрение левого глаз

Жалобы при поступлении::

Жалобы на постепенное снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами, повышенную светочувствительность.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с сентября 2009 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больной обратился к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больной не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. В апреле 2010г вновь обратился к участковому офтальмологу и получил направление на госпитализацию в СОКБ. В госпитализации было отказано

В августе, больной также заметил снижение зрения левого глаза. Больной повторно обратился в поликлинику и был госпитализирован в плановом порядке по направлению участкового окулиста в СОКБ.

Anamnesis vitae

Родился в Алтайской области. Рос и развивался соответственно возраста, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил 9 классов школы, затем переехал в Сургут, поступил в училище и после окончание его работал агрономом. Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания. Артериальная гипертензия в течении долгого времени,

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает.

Операция по поводу паховой грыжи, операция факоэмульсификации от 24.09.10

Травм, гемотрансфузий не было.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки отрицает.

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, осанка сутуловатая.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Лимфатические узлы не пальпируются, кожа над лимфоузлами не изменена.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 140/80.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной, глубина средняя, частота – 17 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Патологических шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: Язык не увеличен, умеренно влажный, чистый.

Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Щитовидная железа: не увеличена, мягкой консистенции, безболезненна. Глазные симптомы отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, речь не изменена. Память и регулярность сна в норме. Снижена работоспособность. Больной ориентирован в пространстве и во времени.

Острота зрения для: Visus OD = 0,5., Visus OS = 0.4.

Поле зрение при помощи периметрии

Поле зрения: (объект: цвет белый, величина 0,5 см?)

Заключение: границы периферического поля зрения правого глаза в норме, а левого глаза – сужены.

Клиническая рефракция: 03.10.10

Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр

Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр

Status localis

Глазница и окружающие ткани

Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны.

Слезные органы и слезоотводящие пути.

Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.

При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет

Бледно-розового цвета, подвижная.

Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.

Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.

Средней глубины; влага отечная

Средней глубины; влага прозрачная

Радужка в цвете и рисунке не изменена, Зрачок в центре, черный, размером 3 мм, реакция на свет сохранена.

Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается. Зрачок в центре, серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена

Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре.

Прозрачное, занимает весь объем глазного яблока.

Прозрачное; сосуды отсутствуют; занимает весь объем глазного яблока.

Рефлекс с глазного дна розовый

Рефлекс с глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре;

Зрелая сенильная катаракта OD

Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения необходимо проведение следующих дополнительных исследований:

Лабораторные и инструментальные данные

Общий анализ крови

Лейкоцитарная формула

Лимфоциты

Моноциты

Миелоциты

Юные

Палочкоядерные

Норма

Границы

51-67

20-25

Найдено при исследовании

Заключение: показатели в пределах нормы.

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки – отсутствуют

Лейкоциты – единичные в поле зрения

Эпителий 0-1 в поле зрения

Заключение: показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови

Билирубин общий – 10,0

Тимоловая проба – 9

Протромбиновый индекс – 110%

Ритм синусовый, с частотой 75 в минуту. Электрическая ось QRS отклонена влево за счет гипертрофии левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения миокарда в области передней стенки левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде желудочков.

Флюорография органов грудной полости

В легких патологических изменений нет.

Флюорография придаточных пазух

Придаточные пазухи носа без видимых патологических изменений.

Тонометрия: OD 24 мм.рт.ст. OS 19 мм.рт.ст

Заключение: ВГД в пределах нормы.

Диагноз: Зрелая сенильная катаракта OD. Операция факоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

-Помутнение роговицы (макула, лейкома).

-Дегенерация жёлтого пятна.

-Атрофия зрительного нерва.

Необходимо так же провести дифференициальный диагноз с острой непроходимостью артерии сетчатки.

Общими симптомами этих заболеваний является потеря зрения. Уровень ВГД не изменяется (остается нормальным). При острой непроходимости центральной артерии сетчатки снижение остроты зрения происходит внезапно. Вследствие внезапного прекращения притока крови. У больного снижение остроты зрения происходило постепенно.

Обоснование клинического диагноза

Жалобы при поступлении::

Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами, повышенную светочувствительность.

данных офтальмологического статуса:

Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр

Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр

Исследование в проходящем свете: Линза распологается в центре, фиксирована.

Рефлекс по периферии равномерно розовый.

Исследование в проходящем свете: Помутнение хрусталика. Розовый рефлекс с глазного дна ослаблен

Выделены следующие симптомы:

Пожилой возраст пациентов;

Отсутствие субъективных жалоб на начальных этапах заболевания;

Прогрессирующее снижение зрение;

медленное снижение остроты зрения

Исходя из всего выше перечисленного, можно поставить диагноз:

Основное заболевание: Зрелая катаракта OD. Операция фокоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

План лечения больного

I Консервативное лечение.

Препараты, предупреждающие развитие катаракты

2. Антиоксиданты – Эмоксипин, витамины А,Е.

II Хирургическое лечение.

Экстракапсулярная экстракция катаракты

Интракапсулярная экстракция катаракты.

После хирургического лечения для коррекции зрения при афакии можно применить следующие способы:

Коррекция контактными линзами

Имплантация искусственного хрусталика

План лечения данного больного

Ung.Hidrocortisoni 0,5% (5г) 2 раза в сутки

Tinct.Riboflavini 0,01% 10 ml. По 2 капли каждый глаз 2 раза в сутки

Дневник

состояние после операции: чувство инородного тела в правом глазу, “туманность” перед глазами, дискомфорт в области правого глаза, пониженное зрение левого глаз

Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр

Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр

OD: Умеренная смешанная инъекция сосудов глазного яблока. Склеральный рубец состоятельный. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, отечная. Рисунок радужки рельефный. Зрачок круглый 3,0 мм в диаметре, Артифакия, ИОЛ: в задней камере, расположена правильно, прозрачная. Задняя капсула присутствует, прозрачная. С глазного дна равномерно розовый рефлекс.

Состояние оперированного глаза штатное, соответствует тяжести перенесенной операционной травмы. Лечение по листам назначения

Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр

Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр

OD: Умеренная смешанная инъекция сосудов глазного яблока. послеоперационный рубец состоятельный. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Рисунок радужки рельефный. Зрачок круглый 3,0 мм в диаметре, Артифакия, ИОЛ: в задней камере, расположена правильно, прозрачная. Задняя капсула присутствует, прозрачная. С глазного дна равномерно розовый рефлекс.

Состояние оперированного глаза штатное, соответствует тяжести перенесенной операционной травмы. Готовиться к выписке.

Острота зрения правого глаза корригируется (Visus OD =0,5 sph convex (+)1.0 дптр = 0,1)

Через 2 месяца целесообразно провести экстракапсулярная экстракция катаракты левого глаза.

Сомов Е.Е. Глазные болезни и травмы. СПб.: С. – Петербургское медицинское издательство, 2001.

Пучковская Н.А. Атлас глазных болезней. М.:-Медицина, 1981

Источник

История болезни по офтальмологии «Катаракта»

Представляем вам образец истории болезни по офтальмологии у пациента с диагнозом «Сенильная незрелая катаракта».

Общие сведения

Время поступления: 30.11.01

Возраст: 73 года (18.06.30г)

Место работы: пенсионерка

Диагноз при поступлении: Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.

Клинический диагноз: Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.

Назначенная операция: Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0Д

Жалобы

Общее здоровье: отсутствие жалоб на момент поступления.

Состояние глаз: Снижение остроты зрения на двух глазах, особенно на правом; ощущения возникающих перед глазами «пелены и тумана».

Anamnesis morbi

Началом болезни называет канун 2001 года, когда острота зрения на правом глазу стала снижаться без определенных причин. Пациентка обратилась к окулисту в поликлинику по месту жительства, который после проведенного осмотра назначил капли, названия которых она не помнит. При применении капель зрение продолжало снижаться, спустя время появилось ощущения возникающей перед глазами «пелены». Вместе с тем, пациентка стала отмечать снижение остроты зрения левого глаза. Госпитализация больной проведена в плановом порядке. Основанием для госпитализации послужило направление участкового окулиста из районной поликлиники.

Anamnesis vitae

Уроженка Омской области. Имела нормальные материально-бытовые условия для роста и развития, болела редко. Окончила 8 классов средней школы, после поступила в омское профессионально-техническое училище, а окончив его устроилась на работу на завод «Полет», где 44 года проработала лаборантом заводской оптической лаборатории.

В течение жизни имела удовлетворительные условия труда и быта, питалась удовлетворительно.

Перенесенные болезни: только простудные заболевания.

Наличие в прошлом венерических инфекций, туберкулеза и вирусного гепатита отрицает. Не переносила серьезных травм, гемотрансфузий или операций.
Наследственность без отягощения. Аллергологический анамнез без отягощения.

Вредных привычек не имеет. В настоящее время в благоустроенной квартире живет одна.

Status praesens

Осмотр выявил удовлетворительное состояние, ясность сознания, адекватность поведения, активность положения. Пациентка правильного телосложения, среднего роста и нормостенической конституции. Имеет правильную осанку и бодрую походку.

Мышцы нормотрофичны, симметричного развития, пальпируются безболезненно.

Лимфоузлы подмышечных впадин и подчелюстные не увеличены (величиной 0,5–1см). Пальпация выявила их овальную форму, гладкость, нормальную подвижность, безболезненность.

Исследование органов кровообращения

Деформации грудной клетки в ходе осмотра области сердца не выявлено. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, кнутри от среднеключичной линии на 1,5см. Границы сердца (относительная тупость): правая граница у V межреберья правого края грудины, область левой границы имеет совпадение с верхушечным толчком, у V межреберья, кнутри от среднеключичной линии на 1,5см. Проведенная аускультация выявила правильный ритм сердечных сокращений, без внесердечных и сердечных шумов.

Исследование органов дыхания

При осмотре грудной клетки больной, отмечено: ее правильная форма, нормостенический тип, симметричность. В акте дыхания обе половины заняты одинаково активно. Пациентка имеет смешанный тип дыхания, с правильным ритмом и средней глубиной, его частота – 18 в минуту. Пальпация грудной клетки выявила безболезненность ее и эластичность, на симметричных участках отмечено одинаковой силы дрожание голоса. При сравнительной перкуссии, легочный звук идентичен с двух сторон.

Аускультация легких определяет везикулярное дыхание на симметричных участках. Отсутствие посторонних шумов.

Исследование органов пищеварения

Рот: губы и десна розовые, высыпания и трещины отсутствуют. Язык без увеличения, умеренной влажности, с сероватым налетом.

Живот: овальной формы, обычного размера, симметричный, без рубцовых или грыжевых выступаний. Пальпация безболезненная.

Печень: имеет мягкую консистенцию при пальпации, гладкая и эластичная, с немного закругленным, ровным краем.

Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Симптоматика раздражения брюшины отсутствует.

Исследование почек и мочевого пузыря

Почки обычной локализации, не пальпируются. При поколачивании по области поясницы, симптом с двух сторон отрицателен. Мочеточники не пальпируются. Выпячивания мочевого пузыря над лоном нет, орган не пальпируется. Изменений в физиологических отправлениях не выявлено.

Status localis

Глазница с окружающими тканями

Правый глаз: Имеет вид 4-угольной пирамиды, основание которой, обращено кпереди и кнаружи. Имеет безболезненный костный край. Признаков воспаления окружающих тканей нет.
Левый глаз: Имеет вид 4-угольной пирамиды, основание которой, обращено кпереди и кнаружи. Имеет безболезненный костный край. Признаков воспаления окружающих тканей нет.

Положение глаз

Правый глаз: Физиологически правильное, движения сохранены в полном объеме без затруднений.
Левый глаз: Физиологически правильное, движения сохранены в полном объеме без затруднений.

Веки

Правый глаз: Все части безболезненны без признаков поражения.
Левый глаз: Все части безболезненны без признаков поражения.

Слезные органы, слезные пути

Правый глаз: Слезная и добавочные к ней железы без признаков поражения, безболезненны. Железа определяется под верхним наружным краем глазницы в одноименной ямке.
Слезные точки, канальцы и слезный мешок, как и носослезный проток безболезненны без симптомов поражения. Слезные точки визуализируются сверху слезных сосочков.
Надавливание в области слезного мешка отделяемого не выявляет.
Левый глаз: Слезная и добавочные к ней железы без признаков поражения, безболезненны. Железа определяется под верхним наружным краем глазницы в одноименной ямке.
Слезные точки, канальцы и слезный мешок, как и носослезный проток безболезненны без симптомов поражения. Слезные точки визуализируются сверху слезных сосочков.
Надавливание в области слезного мешка отделяемого не выявляет.

Конъюнктива

Правый глаз: Бледно-розовая, подвижная.
Левый глаз: Бледно-розовая, подвижная.

Склера

Правый глаз: Склеральные сосуды без изменений. Цвет склеры белый, болезненности нет.
Левый глаз: Склеральные сосуды без изменений. Цвет склеры белый, болезненности нет.

Роговица

Правый глаз: Прозрачная, зеркальная и гладкая, помутнения не выявлены.
Левый глаз: Прозрачная, зеркальная и гладкая, помутнения не выявлены.

Передняя камера

Правый глаз: Глубина средняя, влага прозрачная
Левый глаз: Глубина средняя, влага прозрачная

Гониоскопия

Радужная оболочка, зрачок

Правый глаз: Изменений в цвете радужки и ее рисунке не отмечено, по краю зрачка радужки выявляется эксфолиация. Цвет зрачка серый, величина 3мм, реакция на свет присутствует. Левый глаз: Изменений в цвете радужки и ее рисунке не отмечено, по краю зрачка радужки выявляется эксфолиация. Цвет зрачка серый, величина 3мм, реакция на свет присутствует.

Хрусталик

Правый глаз: Находится в обычном месте; в ядре хрусталика и субкортикальных слоях отмечается помутнение.
Левый глаз: Находится в обычном месте; в ядре хрусталика отмечается помутнение.

Стекловидное тело

Правый глаз: Отмечается «туман», обусловленный помутнением в хрусталике.
Левый глаз: Прозрачное, без визуализации сосудов; объем стекловидного тела соответствует объему глазного яблока.

Глазное дно

Правый глаз: Серый рефлекс глазного дна; «туман».
Левый глаз: Бледно-розовый рефлекс глазного дна. Цвет диска зрительного нерва бледный розовый, отмечается четкость границ, сосудистый пучок визуализируется в центре; соотношение артерий и вен два к трем.

Острота зрения, рефракция

30.11.2001
OD=0,03(Hm)некорригируемая
Visus= OS=0,3(Hm) некорригируемая

8.12.2001
OD=0,1(Hm) некорригируемая
Visus= OS=0,3(Hm) некорригируемая
Дополнительные исследования
Офтальмометрия (29.10.2001)
OD 44,00
44,00

Эхобиометрия (30.11.2001)
ПК ОСЬ
OD 3,83 23,06

Необходимые обследования

Лабораторные анализы, инструментальные исследования

Общий анализ крови (25.11.2001)
Гемоглобин 145г/л
Лейкоциты 4,7∙109/л
СОЭ 13мм/ч

Лейкоцитарная формула крови
Базофилы 1
Эозинофилы 3
Нейтрофилы 47
Лимфоциты 42
Моноциты 6

Флюорография грудной клетки (23.11.2001)
Патологические изменения легких не обнаружены.

Флюорография придаточных пазух (24.11.2001)
Видимых патологических изменений в придаточных пазухах носа нет.

Диагноз

Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.

Обоснование диагноза

Подтверждающими диагноз фактами, является следующее:
Пожилой возраст больной.

OD:
Жалобы на ухудшение зрения, ощущение возникающей перед глазами «пелены».
Неподдающееся коррекции снижение остроты зрения до 0,03.
Серый рефлекс глазного дна.
Выявленное с помощью биомикроскопии помутнение в ядре, а также субкортикальных слоях хрусталика.

OS:
Жалобы на ухудшение зрения, ощущение возникающей перед глазами «пелены».
Неподдающееся коррекции снижение остроты зрения до 0,03.
Серый рефлекс глазного дна.
Выявленное с помощью биомикроскопии помутнение в ядре хрусталика.

Дифференциальный диагноз

Следует отличать сенильную катаракту от открытоугольной глаукомы. Для обоих заболеваний характерен следующий симптомокомплекс:

Дифференциальную диагностику следует проводить по имеющимся симптомам:

Сенильная катаракта
Снижение остроты зрения: Снижается преимущественно острота центрального зрения.
Обследование в проходящем свете: Серый рефлекс глазного дна.
Глазное дно: Вследствие помутнения хрусталика не визуализируется
ВГД: Без изменений
Темновая, позиционная пробы: Отрицательные
Назначение миотиков: Снижение зрения продолжается
Обратимость снижения зрения: После хирургического удаления катаракты зрение улучшается

Открытоугольная глаукома
Снижение остроты зрения: Нередко без изменений.
Обследование в проходящем свете: Розовый рефлекс глазного дна.
Глазное дно: Выявляется краевая экскавация ДЗН
ВГД: Как правило, повышено
Темновая, позиционная пробы: Положительные
Назначение миотиков: Процесс стабилизируется
Обратимость снижения зрения: Снижение зрения необратимо. Стабилизация глаукоматозного процесса достигается оперативными методами.

План лечения

Консервативные методы

Средства для предупреждения развития катаракты: глазные капли Квинакс, Офтан-катахром, Витоидиоль, Тауфон. Мед.
Препараты –антиоксиданты: глазные капли Эмоксипин, витамины А, Е.

Хирургические методы

Послеоперационная коррекция зрения

Коррекция зрения при афакии может быть проведена следующими способами:

Протокол операции (04.01.2002)

Дневник

Состояние глаза: Удовлетворительное состояние. Глаз спокоен, смешанная инъекция склеры. Отмечается субатрофичная радужка, эксфолиации по зрачковому краю. Размер зрачка 6 мм, в его проекции определяется искусственная линза. Зрачок правого глаза реагирует на свет вяло. Vis OD=0,1 некорригируемая, vis OS=0,3(Hm) некорригируемая.

Состояние глаза: Удовлетворительное состояние с положительной динамикой. Глаз спокоен, смешанная инъекция склеры. Отмечается субатрофичная радужка, эксфолиации по зрачковому краю. Размер зрачка 6 мм, в его проекции определяется искусственная линза. Зрачок правого глаза реагирует на свет вяло. Vis OD=0,1 некорригируемая, vis OS=0,3(Hm) некорригируемая.

Лечение: Лечение продолжается в полном объеме.

Выписной эпикриз

Пациентка, 72 года, поступила в плановом порядке 30.11.2001. При поступлении высказывала жалобы на прогрессирующее снижение зрения на обоих глазах, ощущение возникновения перед глазами «пелены и тумана».
OD: рефлекс глазного дна серый, биомикроскопия выявила помутнение ядра хрусталика и в его подкорковых слоях, зрачковая реакция на свет сохранена. Visus OD=0,03(Hm) некорригируемая.
OS: рефлекс глазного дна бледный розовый, биомикроскопия выявила помутнение ядра хрусталика. Visus= OS=0.3 (Hm) некорригируемая.

Окончательный диагноз: сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.
04.01.2002 была выполнена операция экстракапсулярной экстракции катаракты правого глаза, имплантирована оптическая линза Т19 +22,0 Д.

Лучшие клиники по лечению катаракты

Клиника Шиловой (Москва)
Авторская клиника офтальмолога Татьяны Шиловой, референтный центр немецкой компании Carl Zeiss

Клиника «Зрение» (Санкт-Петербург)
Лучшая глазная клиника Северной столицы: погрессивные методы и гарантия результата

Источник

3dsattv.ru

анамнез жизни история болезни офтальмология

Офтальм история болезни НОРМА

История болезни

Паспортные данные:

История болезни по офтальмологии : Зрелая сенильная катаракта OD. Операция факоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ