анамнез жизни история болезни пример ребенка
Методическая разработка «История болезни детей с речевой патологией»
Татьяна Будникова
Методическая разработка «История болезни детей с речевой патологией»
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
I.Общие сведения (Паспортная часть)
1. Ф. И. О ребёнка: Роман
3. Дата рождения: 25.03.2012 г.
5. Место рождения: Родильный дом ГБУЗ «ГБ» Кувандыкского городского округа
6. Род занятости: неорганизован
7. Кем направлен: Маркова Н. К., врач невролог ГБУЗ «ГБ» Кувандыкского городского округа
8. Ф. И. О матери: Ольга Александровна
10. Состояние здоровья: удовлетворительное
11. Профессия: Воспитатель
12. Место работы: МБДОУ Кувандыкский городской округ
13. Ф. И. О отца: Сергей Васильевич
15. Профессия: учитель истории
16. Место работы: Гимназия №8 Кувандыкский городской округ
Дата поступления: 3.02.2017
Диагноз при направлении: Задержка психического развития. Энцефалопатия.
II. Данные о заболевании (Анамнез)
Поступил в клинику с жалобами матери на:
— нарушение речи (темп речи медленный, речь тихая и нечёткая);
— недостаточно выразительная мимика лица (эффект маски);
— мышечная слабость, быстрая утомляемость;
2. История (анамнез) развития настоящего заболевания.
Впервые болезнь проявилась в декабре 2016 года, мать ребёнка стала замечать, что у ребенка в речи совсем отсутствуют звуки г. з, ч. ц, р. Другие звуки отдельно ребенок воспроизводит правильно, но в словах они получаются нечеткими, смазанными. Речь медленная, тихая. Мимика лица малыша невыразительна. Мамой была отмечена мышечная слабость ребёнка и его быстрая утомляемость. В связи с этим в январе 2017 года мать больного обратилась к неврологу. После обследования ребёнка в Детской поликлинике Кувандыкского городского округа, ребёнку был поставлен предварительный диагноз: Задержка психического развития. Энцефалопатия. Ребёнок был направлен на дополнительное обследование и лечение в областную психоневрологическую больницу.
3. История (анамнез) жизни больного.
Ребёнок родился 25.03.2012, от II беременности, II срочных родов, на сроке – 38 недель, в родильном доме ГБУЗ «ГБ» Кувандыкского городского округа. Беременность и роды протекали нормально. В первой половине беременности, мать перенесла ОРВИ.
Состояние ребёнка при рождении: удовлетворительное, ребёнок закричал сразу.
Масса тела новорожденного: 2900
Длина тела новорождённого: 50 см.
Выписаны на 4 день с массой тела: 2920
Вскармливание: грудное, смешанное с 3х месяцев. Отказ от груди в 5 мес.
Держит голову с 1,5 мес., сидит с 6 мес., стоит с 9 мес., Ходит с 1 года 1 мес.
Прорезывание зубов с 6 мес., количество зубов к году – 4.
Гуление с 5 мес., лепет с 7 мес., первые слова 1 год 4 мес., первые фразы с 1 года 8 мес.
Масса тела к году: 8600
Окружность головы при рождении: 44 см., в 3 мес. – 45 см., в 6 мес. – 46 см., в 12 мес. – 48 см.
Окружность груди при рождении: 43 см., в 3 мес. – 44 см., в 6 мес. – 46 см., в 12 мес. – 48 см.
Особенности поведения ребёнка на первом году жизни:
Отмечается чрезмерное двигательное беспокойство, нарушение сна. Слабость крика и отказ от груди. Быстрая утомляемость и некоммуникабельность. Физиологические рефлексы живые, симметричные.
Менингит (в возрасте 3 мес.). Ребёнок был госпитализирован в инфекционный стационар, где ему были назначены антибактериальные препараты: пенициллин, аминогликозид; курс – 14 дней.
После установления этиологии менингита назначено введение противоменингококового гамма – глобулина.
Ребёнок наблюдался у педиатра и невролога.
В раннем возрасте болел острыми вирусными респираторными заболеваниями.
Вакцинация: привит по календарю.
Аллергологический анамнез: Непереносимости запахов растений, пищевых продуктов и повышенной чувствительности к лекарственным препаратам не имеет. Аллергических заболеваний у родителей и ближайших родственников нет.
Семейный анамнез, наследственность: Заболеваний передаваемых по наследству у родителей и ближайших родственников не отмечается.
Ребёнок проживает в благополучной, полной семье. Состав семьи – 4 человека. Зарегистрирован по месту жительства в Кувандыкском городском округе, по улице Маршала Жукова 54 кв. 8. Жильё благоустроенное.
III.Сведения о течении болезни и лечении.
1. Состояние больного удовлетворительное.
2. Сознание ясное. Выражение лица аммимичное.
3. Телосложение правильное.
4. Рост: 104 см. Вес: 17 кг.
5. Особенности внешних покровов: Кожные покровы и слизистые физиологической окраски. Высыпаний, шелушений и др. патологических изменений на коже не выявлено. Тугор тканей в норме. Подкожный жировой слой развит умеренно, распределён равномерно. Изменений волос и ногтей нет. Слизистые ротовой полости чистые, влажные. Язык бледно – розовый, чистый, без налёта; плохо поворачивается в полости рта. При пальпации лимфатические узлы не визуализируются. Деформация позвоночника не отмечается. Живот мягкий, безболезненный. Печень и слизистые не увеличены. Грудная клетка правильной конфигурации, безболезненна. Дыхание носовое, свободное. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Назначение: Провести исследования общего анализа крови, общего анализа мочи. Аппаратные методы исследования: ЭЭГ, ЭКГ (электроэнцефалография) Диагностика ребёнка у психолога и логопеда.
Результаты проведённых исследований:
1. Общий анализ крови
Цветовой показатель – 10
Лейкоциты – 50 *109/л
Лимфоциты – 42% 109/л
2. Общий анализ мочи
Реакция pH мочи – 50 слабокислая
Белок, слизь, соли, эритроциты, цилиндры, и др. – отсутствуют.
Заключение: все показатели в пределах нормы.
3. ЭЭГ (Электроэнцефалограмма)
Умеренные диффузные изменения БАГМ резидуально – органического характера с дисфункцией диэнцефальных структур. Истинных эпизнаков нет. Корковый электрогенез ближе к возрасту.
4. ЭКГ (электрокардиография)
5. Осмотрен специалистами:
Неврологический статус: Функции ЧМН не нарушены. Поведение адекватное, инструкции не выполняет. В речи определяется дизартрия. В позе Ромберга неустойчив. Нарушена мелкая моторика.
Логопед: Общее недоразвитие речи IIII уровень. Псевдобульбарная дизартрия.
Психолог: Познавательная сфера отстаёт в развитии. Активное внимание неустойчиво. Мнестическая сфера характеризуется сниженной динамикой запоминания, недостаточный оббьем непосредственной слухоречевой памяти. В структуре мыслительной деятельности обнаруживается недостаточная сформированность понятийного мышления, вербального обозначения отдельных категорий и предметов. Проведение операций обобщений и классификаций затруднено. Обучаемость снижена. Зрительный гнозис недостаточный. Обьём общего кругозора сужен. Пространственные и временные представления недостаточны. Эмоционально – личностная сфера неустойчивая, инфантильная. Отмечается неуверенность в себе, не самостоятельность, зависимость, пассивность в деятельности. Самооценка неустойчивая, зависит от оценки взрослого. Сотрудничество и межличностное взаимодействие в игровой деятельности осуществляет. (ЗПР)
IV.Постановка диагноза заболевания.
Основное заболевание:
Раннее органическое поражение головного мозга.
Признаков его может быть множество: нарушение сознания, что может выражаться в совокупности с растерянностью, нарушениями восприятия, сильными и эмоциональными переживаниями, психическими нарушениями и другими похожими дефектами. В данном случае: нарушениями речи, недостаточной развитостью интеллектуальных умений.
Факторами развития данной патологии могут быть: травма, контузия, ушиб мозга, поражение сосудов мозга (инсульт, атеросклероз, гипертоническая болезнь). Органическое поражение головного мозга может возникнуть на фоне эпилептической болезни и опухолей в этой области. Среди причин также могут быть нейросифилис и ВИЧ-инфекция. Вирусные и бактериальные инфекции различной природы. У больного раннее органическое поражение головного мозга вызвано инфекционно воспалительным заболеванием – менингит.
Последствия перенесённого менингита: поражением корково-ядерных проводящих путей.
Сопутствующие заболевания (вторичное):
Общее недоразвитие речи III уровень.
Дизартрия – расстройство произносительной организации речи, связанное с поражением центрального отдела речедвигательного анализатора и нарушением иннервации мышц артикуляционного аппарата. Структура дефекта при дизартрии включает нарушение речевой моторики, звукопроизношения, речевого дыхания, голоса и просодической стороны речи; при тяжелых поражениях возникает анартрия.
Причины детской дизартрии
Дизартрия чаще всего возникает либо на фоне других заболеваний, либо нарушений в развитии плода.
Как пример причин возникновения можно привести:
• Органические поражения ЦНС.
• Поражения головного мозга/его частей вследствие:
1. внутриутроб. инфекции;
2. токсикоза у матери;
3. неправильно развивающейся плаценты;
5. несовместимости резус-факторов ребёнка и матери;
6. асфиксии; гипоксии;
• Заболевания, которые перенёс ребёнок в раннем возрасте (менингит, энцефалит и подобные).
Наряду с расстройством произносительной стороны речи, у ребенка наблюдаются отставание в моторном развитии, нарушение мышечного тонуса, двигательные нарушения. Ребёнок эмоционально неустойчив. Часто у таких детей отмечается задержка психического развития, ФФНР, ФФН, Общее недоразвитие речи. В данном случае, у больного, отмечается ЗПР и ОНР III уровень.
В основу неврологической классификации дизартрии положен принцип локализации и синдромологический подход. С учетом локализации поражения речедвигательного аппарата различают:
• бульбарную дизартрию, связанную с поражением ядер черепно-мозговых нервов /языкоглоточного, подъязычного, блуждающего, иногда – лицевого, тройничного/ в продолговатом мозге
• псевдобульбарную дизартрию, связанную с поражением корково-ядерных проводящих путей
• экстрапирамидную (подкорковую) дизартрию, связанную с поражением подкорковых ядер головного мозга
• мозжечковую дизартрию, связанную с поражением мозжечка и его проводящих путей
• корковую дизартрию, связанную с очаговыми поражениями коры головного мозга.
У больного, Псевдобульбарная дизартрия – которая возникла в результате двустороннего поражения надъядерных пирамидных путей (9, 10, 12 пары). Развиваются псевдобульбарные параличи. Для псевдобульбарной дизартрии характерно повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре по типу спастичности (спастическая форма псевдобульбарной дизартрии, реже наблюдается понижение мышечного тонуса (паретическая форма псевдобульбарной дизартрии). В обоих случаях наблюдаются нарушения общей моторики, мелкой моторики рук, выраженные нарушения артикуляционной моторики (наиболее нарушены произвольные движения, в тяжелых случаях – полное отсутствие движений артикуляционного аппарата, при паретической форме отмечается явление гиперсаливации, гипомимии и амимии лица. Звукопроизношение нарушено полиморфно, часто наблюдается задержка речевого развития. Обращенную речь ребенок понимает, словарь и фразовая речь – недостаточны.
F80.1 – расстройство экспрессивной речи – (моторная алалия)
Моторная (экспрессивная) алалия – отсутствие или недоразвитие экспрессивной (активной) речи при достаточно сохранном понимании речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития речи. Моторная алалия представляет собой языковое расстройство. Ядром нарушения является несформированность языковых операций производства высказывания (лексических, грамматических, фонетических) при относительной сохранности смысловых и моторных операций порождения речевого высказывания.
Основными проявлениями моторной алалии являются:
• задержка темпа нормального усвоения языка (первые слова появляются в два-три года, фразы – к трем-четырем годам, у некоторых наблюдается полное отсутствие речи до четырех-пяти и более лет);
• патологическое усвоение языка;
• наличие в той или иной степени выраженности нарушений всех подсистем языка (лексических, синтаксических, морфологических, фонематических, фонетических);
• удовлетворительное понимание обращенной речи (в случае грубого недоразвития речи могут наблюдаться трудности в понимании сложных конструкций, различных грамматических форм, но при этом понимание обиходно-бытовой речи всегда сохранно).
В связи с этим выделяют три уровня речевого развития при моторной алалии (Р. Е. Левина, 1969):
• первый уровень (ОНР I ур. р. р.) характеризуется отсутствием устной речи или лепетным ее состоянием;
• второй уровень (ОНР II ур. р. р.) характеризуется осуществлением общения посредством использования постоянного, хотя искаженного и ограниченного запаса общеупотребительных слов;
• третий уровень (ОНР III ур. р. р.) характеризуется наличием развернутой фразовой речи с элементами лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития.
У больного ОНР III уровень. Ребёнок пользуются развернутой фразовой речью, но в речи используют преимущественно простые предложения, затрудняясь в построении сложных. Понимание речи приближено к норме, затруднения составляет понимание и усвоение сложных грамматических форм (причастных и деепричастных оборотов) и логических связей (пространственных, временных, причинно-следственных отношений). Объем словарного запаса у больного: употребляет в речи практически все части речи (в большей степени – существительные и глаголы, в меньшей – прилагательные и наречия); типично неточное употребление названий предметов, что характерно для данного заболевания. Ребёнок допускает ошибки в использовании предлогов, согласовании частей речи, употреблении падежных окончаний и ударений. Фонетическое оформление речи значительно отстает от возрастной нормы: у больного наблюдаются все виды нарушений звукопроизношения (сигматизм, ротацизм, ламбдацизм, дефекты озвончения и смягчения, что также характерно для данного вида заболевания. Звуконаполняемость и слоговая структура слов страдает только в трудных случаях. При ОНР III уровеня звукопроизношение и фонематическое восприятие нарушены, но в меньшей степени (чем при ОНР I и II уровня).
Задержка психического развития (ЗПР) – темповое отставание развития психических процессов и незрелость эмоционально-волевой сферы у детей, которые потенциально могут быть преодолены с помощью специально организованного обучения и воспитания. Задержка психического развития характеризуется неравномерным формированием процессов познавательной деятельности, обусловленное недоразвитием речи и мышления, а также присутствием расстройств в эмоционально-волевой сфере недостаточным уровнем развития моторики, речи, внимания, памяти, мышления, регуляции и саморегуляции поведения, примитивностью и неустойчивостью эмоций, плохой успеваемостью в школе. Задержка психического развития характеризуется неравномерным формированием процессов познавательной деятельности, обусловленное недоразвитием речи и мышления, а также присутствием расстройств в эмоционально-волевой сфере.
Дети с ЗПР по МКБ-10 чаще всего попадают либо в раздел F80-F89 (расстройства психологического развития, либо в F90-F98 (эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте).
• F80. Специфические расстройства развития речи и языка
• F81. Специфические расстройства развития учебных навыков
• F82. Специфические расстройства развития моторной функции
• F83. Смешанные специфические расстройства психологического развития
• F84. Общие расстройства психологического развития
• F90. Гиперкинетические расстройства
• F91. Расстройства поведения
• F92. Смешанные расстройства поведения и эмоций
• F93. Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста
• F94. Расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов
• F98. Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
Определяются разные причины задержки психического развития у детей:
• патологии беременности: тяжёлый токсикоз, интоксикация, инфекции, травмы;
• внутриутробная гипоксия плода;
• асфиксия при родах;
• инфекционные, токсические, травматические заболевания в раннем возрасте;
• отставание от сверстников в физическом развитии;
• соматические заболевания (нарушения в работе различных органов);
• поражение отдельных участков центральной нервной системы.
• ограничение жизнедеятельности в течение длительного времени;
• неблагоприятные условия жизни;
В зависимости от факторов, которые привели в итоге к задержке психического развития, выделяют несколько видов заболевания, на основании чего составлен ряд классификаций.
Виды задержки психического развития:
классификация К. С. Лебединской основана на причинах ее возникновения.
— ЗПР конституционального характера (причина возникновения – не созревание лобных отделов головного мозга). Сюда относятся дети с несложным гармоническим инфантилизмом, они сохраняют черты более младшего возраста, у них преобладает игровой интерес, не развивается учебный. Эти дети при благоприятных условиях показывают хорошие результаты выравнивания.
— ЗПР психогенного происхождения (причина – неблагоприятные условия в семье, искаженные условия воспитания ребенка (гиперопека, гипоопека и т. п.)
У Романа наблюдается ЗПР соматогенного происхождения, отмечается нарушение познавательной сферы, которое носит незначительный характер, но охватывают следующие психические процессы.
• Уровень восприятия у ребенка характеризуется замедленностью и неспособностью сформировать целостный образ предмета.
• Вызывают затруднения ситуации, которые требуют концентрации и устойчивости внимания.
• Ребёнку свойствен синдром дефицита внимания. Уровень памяти выборочен. Вербальный тип памяти развит недостаточно.
• Образное мышление развито недостаточно.
• Ребенку сложно делать умозаключения, сравнивать, обобщать понятия (отставание во всех формах мышления: анализ, обобщение, синтез, сравнение). Он не может выделить, например, основных признаков при обобщении. Отвечая на вопрос: «Как можно назвать одним словом платье, брюки, носки, свитер?» ребенок ответил: «Это все нужное для человека» или «Это все лежит у нас в шкафу.
• Речь ребенка характеризуется искажением звуков, ограниченным словарным запасом, сложностью построения фраз, предложений.
• ЗПР часто сопровождается задержкой речевого развития, дислалией, дисграфией, дислексией, в данном случае ЗРР.
В сфере эмоций у больного наблюдается эмоциональная неустойчивость.
Потребность в общении снижена.
Клинический диагноз:
Последствия раннего органического поражения головного мозга. ЗПР. Псевдобульбарная дизартрия. Общее недоразвитие речи Ш уровень.
V.Назначение лечения
(ежедневный дневник оценки состояния больного и регистрация применяемых препаратов)
Лечение:
Занятия с психологом и логопедом.
Реакция на лечение положительная. Жалоб со стороны пациента и ответственного лица нет. Лечебный массаж способствовал расслаблению мышечного тонуса больного. Логопедический массаж, направленный на расслабление органов речи достиг своей цели. Лечебная гимнастика стимулировала развитие общей моторики ребёнка. Занятия с логопедом значительно улучшили правильную систему дыхания, способствовали развитию слухового восприятия, улучшению артикуляционной моторики. Речевая функция ребёнка улучшилась.
ВЫПИСЫВАЕТСЯ с улучшенной речевой функцией.
Наблюдение у невролога по м/ж;
Энцефабол по 0,1* 2 раза в день, 1 месяц;
Занятия с психологом и логопедом;
19.02.2017 Лечащий врач: Филатов Н. Г.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Ф. И. О ребёнка: Роман
Дата рождения: 25.03.2012 г.
Адрес места проживания: Оренбургская обл., Кувандыкский городской округ
Дата поступления: 3.02.2017
Дата выписки: 19.02.2017
Основной диагноз: Последствия раннего органического поражения головного мозга. ЗПР. Псевдобульбарная дизартрия. Общее недоразвитие речи Ш уровень.
Поступил с жалобами на:
— нарушение речи (темп речи медленный, речь тихая и нечёткая);
— недостаточно выразительная мимика лица (эффект маски);
— мышечная слабость, быстрая утомляемость;
Неврологический статус: Функции ЧМН не нарушены. Поведение адекватное, инструкции не выполняет. В речи определяется дизартрия. В позе Ромберга неустойчив. Нарушена мелкая моторика.
Логопед: Общее недоразвитие речи III уровень. Псевдобульбарная дизартрия.
Психолог: Познавательная сфера отстаёт в развитии. Активное внимание неустойчиво. Мнестическая сфера характеризуется сниженной динамикой запоминания, недостаточный оббьем непосредственной слухоречевой памяти. В структуре мыслительной деятельности обнаруживается недостаточная сформированность понятийного мышления, вербального обозначения отдельных категорий и предметов. Проведение операций обобщений и классификаций затруднено. Обучаемость снижена. Зрительный гнозис недостаточный. Обьём общего кругозора сужен. Пространственные и временные представления недостаточны. Эмоционально – личностная сфера неустойчивая, инфантильная. Отмечается неуверенность в себе, не самостоятельность, зависимость, пассивность в деятельности. Самооценка неустойчивая, зависит от оценки взрослого. Сотрудничество и межличностное взаимодействие в игровой деятельности осуществляет.
Результаты проведённых исследований: общий анализ крови и мочи, заключение:
все показатели в пределах нормы.
Умеренные диффузные изменения БАГМ резидуально – органического характера с дисфункцией диэнцефальных структур. Истинных эпизнаков нет. Корковый электрогенез ближе к возрасту.
Занятия с психологом и логопедом.
ВЫПИСЫВАЕТСЯ с улучшенной речевой функцией.
Наблюдение у невролога по м/ж;
Энцефабол по 0,1* 2 раза в день, 1 месяц;
Занятия с психологом и логопедом;
Повторный курс лечения по предварительной записи.
Лечащий врач: Филатов Н. Г.
Зав. Отделением: Кошкина М. А.
Зам. Главного врача по медицинской части: Левченко О. Д.
И. Ф. О ребенка, его родителей, место рождения и проживания ребёнка, фамилии врачей являются вымышленными.
Методическая разработка «Дидактические игры по трудовому воспитанию детей 3–5 лет» МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ДОШКОЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДЕТСКИЙ САД ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ВИДА №42 СТАНИЦЫ НОВОПОКРОВСКОЙ МУНИЦИПАЛЬНОГО.
Методическая разработка. Игровое занятие «Дружба». Возраст детей от 4 до 7 лет Игровое занятие «Дружба». Цель: Учить детей строить взаимоотношения с большой группой сверстников, развивать умение общаться легко и непринужденно.
Методическая разработка ко Дню защиты детей «Матрёшка — символ Родины». «Первая русская матрёшка, выточенная по эскизам С. В. Малютина лучшим игрушечником из Сергиева Посада В. Звёздочкиным, была восьмиместная.
Методическая разработка «Мониторинг физического развития детей в ДОУ» Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад №8 комбинированного вида муниципального образования Щербиновский.
Методическая разработка НОД в старшей группе «Пожарный в гостях у детей» Актуальность: Подсчитано: на тысячу пожаров сто вспыхивает по вине детей, которые становятся жертвами своего незнания и легкомыслия. Число.
Методическая разработка «Организация совместной деятельности детей и родителей в ДОУ» Методическая разработка «Организация совместной деятельности детей и родителей в ДОУ». Журбина Евгения Викторовна Старший воспитатель.
Методическая разработка по патриотическому воспитанию детей от 4 до 7 лет «Родина для человека – самое дорогое и священное, Без чего человек перестает быть личностью» В. А. Сухомлинский «Любовь к родному краю,.
Методическая разработка «Сказочная история» Методическая разработка «Сказочная история» Когда я была маленькой я очень любила читать сказки. Есть такие, которые я читаю до сих пор,.
Статья: «Влияние нарушений звукопроизношения на формирование фонематического слуха у детей с речевой патологией». Влияние нарушений звукопроизношения на формирование фонематического слуха у детей с речевой патологией. В настоящее время одно из самых.