Артефакты при холтеровском мониторировании что это
Суточное холтеровское мониторирование
Холтеровское мониторирование – это вид функциональной диагностики, разработанной для обнаружения расстройств ритма и ишемических поражений сердца.
Мониторирование сердечной деятельности по Холтеру – это метод непрерывной регистрации ЭКГ на фоне повседневной активности человека.
Техника проведения Холтер-исследования
Прибор Холтер – это портативный регистратор, весом около 300 г в защитном чехле, крепится к телу пациента при помощи пояса. Регистратор соединяется проводами с электродами, установленными в определенных точках грудной клетки.
Отличие ЭКГ от холтеровского мониторирования
Обычный электрокардиограф (ЭКГ) фиксирует и оценивает работу сердца за короткий промежуток времени. ЭКГ выявляет лишь стойкие изменения в миокарде, на которые не влияет ни общее состояние здоровья, ни физические нагрузки, ни эмоциональный фон (стрессы, волнения). Даже, если накануне у человека отмечался приступ боли или нарушения сердечного ритма, кардиограф может не показать никаких патологических изменений.
При холтеровском мониторировании электрическая активность сердца регистрируется в течение 1–3 суток, что позволяет увидеть изменения работы сердца в условиях активности пациента, а также в периоде покоя и сна. Холтер-исследование более информативно, и засекает малейшие отклонения от нормы, возникающие спонтанно и нерегулярно.
Последние модели прибора оснащены дополнительными приспособлениями для записи суточного артериального давления.
Перечень показаний к холтеровскому исследованию:
Важно! Холтеровское мониторирование для оценки состояния сердечной мышцы рекомендовано провести лицам, перенесшим химио- или радиотерапию по поводу онкологических заболеваний.
Разработаны следующие виды мониторинга по Холтеру:
Этапы подготовки и особенности
Специальной подготовки процедура не требует.
Чтобы получить достоверные результаты исследования, пациент должен быть информирован об особенностях процедуры и правилах, которые ему необходимо выполнить.
Регистратор – это сложный электронный аппарат, поэтому недопустимо, чтобы он подвергался действию следующих факторов: воды, электрических, магнитных полей, низких и высоких температур, которые могут отрицательно сказаться на его работе.
Пациенту необходимо следить за правильным расположением электродов, и в случае отсоединения их от кожи поставить на место.
Обязательно ведение дневника, в котором фиксируются периоды физической и эмоциональной активности человека, время сна, приема пищи, лекарств, указывается характер и продолжительность жалоб (боли в груди, головокружение, одышка).
Исследование не имеет противопоказаний, не нарушает привычный образ жизни пациента, не вызывает никаких неприятных ощущений и дискомфорта.
Расшифровка результатов
Полученные данные обрабатываются компьютерной программой – дешифратором. После изучения результатов врач дает заключение, в котором указывается информация о частоте сердечных сокращений, наличии экстрасистол и аритмий, об изменениях в кровоснабжении миокарда, о реакции сердечной мышцы на нагрузку и другие параметры. Все выявленные патологии подтверждаются распечатками ЭКГ за период мониторинга.
Если вас беспокоят головокружения, ноющие боли в области сердца, одышка неясного происхождения, обращайтесь к кардиологу клиники «Заботливый Доктор», который назначит вам исследование сердца с помощью холтеровского мониторирования. Эта современная методика позволит врачу обнаружить заболевания сердца на ранних стадиях, назначить правильное лечение и предотвратить тяжелые осложнения в виде инфарктов и инсультов.
Артефакты при холтеровском мониторировании что это
Амбулаторная ЭКГ позволяет наблюдать за ритмом сердца в течение длительного времени и оказывает неоценимую помощь при обследовании пациентов с синкопальными или предсинкопальными состояниями, приступами сердцебиения и другими симптомами, которые могут быть обусловлены аритмией, когда стандартная ЭКГ не позволяет поставить точный диагноз. Зарегистрированные артефакты способны имитировать различные аритмии, но могут быть распознаны при тщательном просмотре записи.
Исследования с участием здоровых лиц показали, что некоторые сердечные ритмы, выявляемые с помощью амбулаторной ЭКГ (такие как желудочковая экстрасистолия при отсутствии структурной патологии сердца, ночная синусовая брадикардия и ночная АВ-блокада с периодикой Венкебаха), не имеют патологической значимости.
Стандартная ЭКГ покоя в 12 отведениях регистрируется в пределах 30 с и поэтому не годится для выявления коротких преходящих нарушений ритма сердца. Амбулаторное мониторирование ЭКГ является бесценным диагностическим инструментом. Непрерывная или интермиттирующая запись ЭКГ может осуществляться в течение длительного времени.
Портативные, работающие на батареях записывающие устройства позволяют непрерывно регистрировать ЭКГ на протяжении 24-120 ч. ЭКГ сохраняется в цифровой форме в памяти устройства. При необходимости пациент может оставаться на амбулаторном режиме и осуществлять свою обычную повседневную деятельность.
Большинство систем позволяют одновременно регистрировать ЭКГ в двух и более отведениях. Это повышает точность диагностики и помогает обнаружить артефакты, одновременное появление которых в обоих отведениях маловероятно. Кроме того, иногда в одном отведении невозможно получить важную диагностическую информацию, тогда как анализ другого отведения позволяет сделать правильный диагностический вывод.
Запись анализируется путем ее воспроизведения со скоростью в 60-100 раз выше скорости регистрации. Воспроизводящие системы имеют средства для распечатки на бумаге выбранных фрагментов записи ЭКГ со стандартной скоростью. Большинство регистрирующих систем способны автоматически выявлять эпизоды брадикардии, тахикардии, а также эктопические комплексы, хотя на практике оператор должен проверять результаты такого анализа.
Желудочковая экстрасистолия.
Больной 47 лет с дилатационной кардиомиопатией. Многочисленные желудочковые экстрасистолы, в основном парные.
Артефакты холтеровского мониторирования ЭКГ
Некоторые технические проблемы, возникающие во время амбулаторной регистрации ЭКГ, приводят к появлению артефактов, которые опрометчиво могут интерпретироваться как аритмия.
Нередки случаи, когда во время записи один из электродов отсоединяется. При этом на ЭКГ регистрируется прямая линия, что имитирует остановку синусового узла. Кроме того, иногда электрическое соединение прерывается эпизодически, в результате чего может сложиться впечатление, что регистрируются повторяющиеся эпизоды остановки синусового узла.
Отсоединение электрода способно произойти в любую фазу сердечного цикла, и маловероятно наступление «асистолии» после желудочкового зубца Т, как это было бы при реальной остановке синусового узла. Если так называемая остановка синусового узла начинается во время предсердного или желудочкового комплекса, следует предположить наличие артефакта.
Иногда артефакты могут имитировать тахикардию, однако тщательное изучение записи позволяет различить нормальные комплексы QRS, просматривающиеся «сквозь» ложную тахикардию.
Если по какой-то причине скорость записи замедляется, комплексы начинают располагаться ближе друг к другу, что также имитирует тахикардию. Но при этом продолжительность каждого желудочкового комплекса будет меньше, чем обычно, и это должно предупредить оператора о возможном артефакте. И напротив, если запись выполняется со слишком большой скоростью, можно увидеть псевдобрадикардию с более широкими, чем обычно, комплексами QRS.
Артефакт на верхней записи может быть неверно истолкован как фибрилляция желудочков (ФЖ),
однако это не подтверждается на одновременно зарегистрированной нижней записи. 
Артефакт, обусловленный повторяющимся отсоединением электрода; видно, что кажущаяся асистолия начинается во время зубца Т (а).
При тщательном изучении записи «сквозь» ложную ЖТ просматриваются узкие комплексы QRS (обозначены буквами N u A) (b).
Клиническое применение холтеровского мониторирования ЭКГ
Амбулаторное мониторирование ЭКГ позволяет обнаружить и диагностировать кратковременные преходящие нарушения сердечного ритма, помогая тем самым установить причину таких симптомов, как синкопальные или предсинкопальные состояния, сердцебиение и боль в груди.
Мониторирование ЭКГ помогает ответить на вопрос, вызвала ли пароксизмальная ФП развитие инсульта у пациента. Другими показаниями могут служить необходимость оценки эффективности контроля ЧСС у пациента с ФП, выявление желудочковых нарушений ритма сердца, которые могут иметь прогностическое значение у больных ГКМП или пациентов, перенесших ИМ, а также необходимость оценки функции кардиостимулятора или наличия аритмогенного действия у назначенного антиаритмического препарата.
Диагностическая ценность метода наиболее высока в тех случаях, когда во время мониторирования ЭКГ проявляются именно те симптомы, ради установления причины которых данное исследование и проводится. Больного необходимо проинструктировать о том, чтобы он максимально точно записывал время появления и характер испытываемых им симптомов, чтобы в последующем его ощущения можно было соотнести с ритмом сердца. В большинстве регистрирующих устройств имеется кнопка-маркер, позволяющая пациенту обозначать появление симптомов непосредственно на записи ЭКГ.
Даже если симптом не возник во время записи, может быть выявлена диагностически значимая информация. Разумеется, если в ходе мониторирования пациент не испытывал никаких симптомов и нарушения ритма сердца не обнаружены, это не исключает того, что причиной симптомов, заставивших пациента обратиться к врачу, является именно аритмия. И наоборот, если во время регистрации ЭКГ пациент испытывает типичные симптомы, а аритмия не обнаруживается, то это позволяет с уверенностью заключить, что имеющиеся симптомы не связаны с нарушением сердечного ритма.
При отсутствии типичных симптомов обнаружение минимальных нарушений ритма сердца не позволяет исключить более значимых аритмий, вызывающих жалобы пациента.
Важно проанализировать ЧСС непосредственно перед началом аритмии. Например, обнаружение синусовой брадикардии перед началом предсердных аритмий позволяет предположить, что стимуляция предсердий может предупреждать возникновение тахиаритмии. Синусовая тахикардия, предшествующая появлению тахиаритмии, может свидетельствовать о том, что аритмия провоцируется действием катехоламинов, и назначение БАБ потенциально может предотвратить ее возникновение.
Желудочковая тахикардия.
Больной 52 лет с ИБС. Многочисленные желудочковые экстрасистолы, а в период времени с 17:13 до 17:23 почти не прекращающаяся желудочковая тахикардия.
Нормальные данные холтеровского мониторирования ЭКГ
У здоровых людей во время сна могут выявляться синусовая брадикардия, короткие паузы (до 2 с), обусловленные синоатриальной блокадой, АВ-блокады I степени или II степени типа Венкебаха, и они не должны рассматриваться как признак поражения проводящей системы сердца. Такие ритмы могут наблюдаться и в течение дня у молодых людей с повышенным тонусом блуждающего нерва.
Синусовая тахикардия, несомненно, будет регистрироваться у здоровых лиц при выполнении физической нагрузки.
В то время как при стандартной записи ЭКГ в 12 отведениях фиксируется около 60 сердечных циклов, нормальная 24-часовая запись содержит по крайней мере 90 000 комплексов. Поэтому амбулаторная ЭКГ является гораздо более чувствительным диагностическим инструментом, чем стандартная ЭКГ. Например, обнаружение единственной желудочковой экстрасистолы на обычной ЭКГ предполагает, что при суточной записи будет зарегистрировано более 100 таких комплексов.
На самом деле обследование здоровых лиц с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ показало, что монофокусная желудочковая экстрасистолия, как и суправентрикулярные экстрасистолы, встречаются достаточно часто. С возрастом частота желудочковых экстрасистол увеличивается. В некоторых исследованиях обнаруживались короткие пробежки относительно медленной ЖТ у внешне здоровых лиц молодого возраста. Неустойчивая ЖТ у лиц без органической патологии сердца встречается очень редко. Однако даже если она и обнаруживается, это не свидетельствует о высоком риске.
Приступ Стокса-Адамса вследствие полной АВ-блокады (зарегистрировано всего 2 желудочковых комплекса); в течение остальных 24 часов мониторирования у данного больного регистрировался синусовый ритм (а).
Предсинкопальное состояние вследствие остановки синусового узла (b).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Возможности холтеровского мониторирования в выявлении ишемии миокарда.
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
На сегодняшний день скрининговым методом выявления ишемии миокарда по-прежнему является нагрузочный ЭКГ-тест. Тем не менее, можно встретить противоречивые публикации о возможностях холтеровского мониторирования в диагностике ИБС, при этом большинство авторов указывает на невысокую (от 10 до 50%) чувствительность этого метода. Поэтому обсуждение места холтеровского мониторирования в алгоритме верификации ИБС представляется актуальнойтемой практической кардиологии.
Преимущества и недостатки холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием.
В публикациях,о которых говорилось выше,большинство авторов использует двух- и трехканальные суточные регистраторы ЭКГ. Разумеется,чувствительность метода будет гораздо выше при использовании двенадцатиканального регистратора, хотя, конечно, ни один из холтеровских регистраторов не сможет заменить нагрузочный тест в качестве скринингового метода.
У этих двух методов исследования есть общее: динамика ЭКГ во времени. Во всем остальном они принципиально различаются. При этом у холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием имеются три принципиальных недостатка:
Тем не менее, у холтеровского мониторирования имеется ряд преимуществ в выявлении ишемии миокарда как по сравнению со стандартной ЭКГ покоя, так и по сравнению с нагрузочными тестами. К таким преимуществам относятся:
Ишемией миокарда является ситуация недостаточности кровоснабжения миокарда с двумя различными исходами: последующим восстановлением обмена веществ в кардиомиоцитах (возникает нарушение процесса реполяризации и регистрируется динамика зубца Т) или прогрессирующим развитием повреждения мышечных волокон (проявляется определенными формами смещения сегмента ST выше или ниже изолинии). При дальнейшем ухудшении кровоснабжения сердца происходит необратимое повреждение большего количества миокардиоцитов, развитие воспаления и некроза. При этом отмечается выраженная динамика ST сегмента и изменение комплекса QRS.
Во время холтеровского мониторирования можно отчетливо увидеть первые два исхода коронарной недостаточности, о которых и пойдет разговор в этой лекции.
Варианты ишемической и неишемической динамики ST-T.
Не всякая динамика ST-T (конечной части желудочкового комплекса) должна расцениваться как ишемическая. Существуют наиболее типичные варианты ишемических изменений зубца Т и сегмента ST в мониторных отведениях, а также стереотипные состояния состояния, с которыми приходится дифференцировать эпизоды ишемии миокарда.
При ишемии миокарда в зависимости от зоны поражения (субэндокардиальная или субэпикардиальная) регистрируются различные зубцы Т: высокий заостренный, уплощенный или инвертированный (отрицательный).
Ведущее значение в диагностике ишемии имеет не фоновый характер этих изменений, а их динамика за все время регистрации. При этом самым сложным обстоятельством является то, что все три описанные формы зубца Т могут быть позиционными. Особенно часто такая динамика зубца Т регистрируется в ночное время. В сомнительных случаях имеет смысл сделать тестовые регистрации в разных положениях тела: стоя, лежа на правом и левом боку, лежа на спине, лежа на животе.
В отрыве от клинической картины, изменения зубца Т при регистрации ЭКГ покоя не специфичны для ишемической болезни сердца. Так, например, высокий заостренный зубец Т (рис.1)следует дифференцировать с синдромом ранней реполяризации желудочков, гиперкалиемией, провлениями алкогольной кардиомиопатии, ваготонией.
Рис. 1. Пациент К., 54 лет: на момент проведения холтеровского мониторирования уровень K+ в крови составил 5.35 мэкв/л (в норме до 4.7 мэкв/л).
При выявлении отрицательных или сглаженных Т зубцов необходимо дифференцировать ишемию миокарда с другими ситуациями, например:
Именно соответствие по времени инверсии зубца Т типичному болевому приступу по дневнику (давящая боль в области сердца) делает наиболее вероятным ишемический характер инверсии зубца Т (рис.2).
Рис.2.Больной Г., 63 лет: появление инверсии зубца Т при подъеме по лестнице (соответствует пометке в дневнике «давящая боль в груди»).
Динамика сегмента ST
При проведении автоматического анализа данных суточного мониторирования ЭКГ формируется кривая временной дисперсии сегмента ST по отношению к изолинии. Эта кривая называется трендом ST. При этом идеальным для врача является возможность расположения рядом тренда STс таблицей абсолютных значений динамики, тренда ЧСС и соответствующего фрагмента ЭКГ. Выбирая фрагмент тренда, подозрительный на ишемическую депрессию сегмента ST, врач «блуждает» курсором по тренду и сопоставляет различные фрагменты ЭКГ между собой. Необходимо обязательно просмотреть все эпизоды элевации и депрессии сегмента ST не менее 1 мм (мы, со своей стороны, настоятельно советуем проверять все фрагменты тренда, близкие по абсолютному значению к 1 мм). Именно такой вариант работы программного обеспечения является, без сомнения, наиболее удобным для работы (рис.3).
Рис.3. Рабочее окно программы: тренд ST с таблицей абсолютных значений, тренд ЧСС и соответствующий курсору фрагмента ЭКГ.
Все «подозрительные» фрагменты в обязательном порядке сопоставляются с записями дневника пациента в графе «Самочувствие», а также выводятся в окне «Обзор ЭКГ» (рис.4). Именно анализ полной регистрации ЭКГ дает возможность увидеть начало и окончание ишемических изменений. При этом программное обеспечение обязательно должно давать возможность выведения на экран любого из каналов или всех (по Вашему желанию) каналов, в которых производилось мониторирование.
Диагностически значимой и наиболее специфичной является устойчивая горизонтальная (рис.5А) или косонисходящая (рис.5Б) депрессия сегмента ST в пределах одного и того же отведения.
Рис.5. Наиболее специфичная динамика сегмента ST: А-устойчивая горизонтальная депрессия, Б-косонисходящая депрессия.
Быстрая косовосходящая депрессии сегмента ST на фоне синусовой тахикардии также не является высокоспецифичной и носит физиологичный характер. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в сочетании с типичной клиникой является крайне подозрительной на ишемию миокарда (рис.6).
Рис.6. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST.
При этом особенно важным является сравнение характера сегмента ST в покое и при нагрузке в течение суток: именно динамика сегмента от изолинии является наиболее показательной. Поэтому в распечатке значимых фрагментов ЭКГ в итоговом заключении свое место обязательно должен найти фрагмент, где сегмент ST находится на изолинии (рис.7).
Рис. 7. Тот же пациент: фрагмент регистрации в ночное время (сегмента ST находится на изолинии).
Нередко у одного и того же пациента можно увидеть разные морфологические варианты депрессии сегмента ST в течение суток, при этом клинические проявления ишемии могут быть абсолютно одинаковыми или отсутствовать.
Стоит также помнить, что при наличии во время мониторирования фоновой депрессии специфичность динамики сегмента ST снижается.
Сложность анализа всегда создают артефакты, «наводка» и «дрейф» изолинии при естественных движениях пациента. При этом снижение качества записи выявляется при наибольшей физической активности больного, т.е. как раз в то время, когда наиболее вероятна регистрация ишемических эпизодов.
Большое внимание при использовании холтеровского мониторирования уделяется диагностике немой (безболевой) ишемии миокарда, а также эпизодов ночной стенокардии. Именно жалобы пациента на боли в области сердца (дискомфорт, чувство нехватки воздуха) в ночные часы являются показанием к проведению суточного мониторирования ЭКГ с целью исключения ишемии миокарда. Необходимо помнить, что, имея возможность анализировать ЭКГ лишь в 2-3 отведениях (большинство регистраторов), практически не представляется возможным определять топику выявленных изменений.Поэтому для этих категорий пациентов предпочтительным будет использование двенадцатиканальных суточных регистраторов ЭКГ, особенно в тех случаях, когда речь идет о необходимости проведения коронароангиографии в ближайшие сроки. Именно в такой ситуации холтеровское мониторирование позволяет высказаться в пользу экстренной коронароангиографии без проведения нагрузочного теста.
При работе с программным обеспечением большое значение имеет возможность выбора вольтажа ЭКГ-сигнала. На рисунке 8 представлен один и тот же фрагмент регистрации с разным вольтажом, что создает разные впечатления при просмотре.
Рис. 8. Выбор вольтажа и абсолютное значение депрессии сегмента ST в одном и том же фрагменте холтеровской регистрации: А-максимальный вольтаж, Б-минимальный вольтаж.
| А |  | Б |  |
Так же как и при анализе стандартной ЭКГ покоя, анализ ишемических изменений значительно затрудняется при блокаде внутрижелудочковой проводимости, выраженной гипертрофии миокарда и т.п.
Кроме того, хотелось бы также напомнить о достаточно частых случаях ложноположительной диагностики ИБС у пациентов с тяжелой анемией, а также у женщин на фоне приема эстрогенов или в пременопаузе с фоновой депрессией сегмента ST. С такими пациентами нередко сталкивается каждый практикующий врач. Выявление динамики сегмента ST у таких больных требует обязательного полного дообследования (проведение нагрузочного тредмил-теста или велоэргометрии, перфузионной сцинтиграфии миокарда, стресс-эхокардиографии).
В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть место холтеровского мониторирования в алгоритме диагностики ИБС. Этот метод, конечно, не является скрининговым методом диагностики ИБС. Тем не менее, ценность суточной регистрации ЭКГ в выявлении ишемии миокарда неоспорима у некоторых категорий больных. Именно холтеровское мониторирование является методом выбора для тех пациентов, которым противопоказан нагрузочный тест (первые трое суток после обширного инфаркта миокарда для исключения ранней постинфарктной стенокардии) или для больных, где требуются особые условия воспроизведения коронарной недостаточности (ночная немая ишемия миокарда,вазоспастическая стенокардия). Нередко именно использование этого метода позволяет выработать правильную стратегию дальнейшего ведения тяжелых пациентов.