Артефакты сердца что это такое
Блог по клинической электрофизиологии
Клиническая ЭКГ и клиническая функциональная диагностика от профессионалов
Руководство по анализу артефактов на ЭКГ
Артефакты на ЭКГ
В общем случае, артефакты могут существенно осложнить интерпретацию ЭКГ, хотя в ряде случаев из такой ЭКГ можно извлечь бесценную информацию.
Основные типы артефактов на ЭКГ
Артефакт потери контакта
Вы часто сталкиваетесь с артефактами потери контакта электрода в каком-либо отведении когда имеете дело с пациентами с повышенной потливостью, так как клеющиеся электроды электроды просто не будут прилипать к телу пациента. Вы также можете увидеть такой тип артефакта при размещении электрода на волосы.
Чтобы устранить эту проблему, обязательно тщательно подготовьте кожу!
Рассмотрим настойку бензоина. Она отлично работает у пациентов с выраженной потливостю. Однако настойка бензоина легко воспламеняется! Вы не будете использовать ее для дефибрилляции!
В этом примере в отведениях I и II можно увидеть артефакты, связанные с плохим контактом электрода.
Артефакт блуждающий изолинии
Артефакт блуждающей изолинии представляет собой медленное, волнообразное смещение изолинии на электрокардиограмме. Такой артефакт может быть вызван движением пациента, включая дыхание.
Мышечные артефакты
Обычный мышечный тремор
ЭКГ, показанная ниже, была записана у молодого здорового мужчины во время рутинного обследования. В помещении было холодно, и он дрожал.
Рис. 5. Артефакты мышечной дрожи.
Гипотермия
Артефакты мышечной дрожи являются характерным проявлением гипотермии:
Рис. 7. Классические проявления гипотермии: брадикардия, зубцы Осборна, мышечные артефакты.
Паркинсонизм
Электромагнитные помехи
Артефакты вследствие электромагнитных помех обычно появляются вблизи электропроводки, электрооборудования и мобильных телефонов. Иногда такие артефакты называют «сетевой наводкой» или «наводкой 50 гц».
Артефакты компрессии грудной клетки при сердечно-легочной реанимации
Эта ЭКГ была автоматически записана во время остановки сердца.
Артефакты нейростимуляции
Такой тип артефактов выявляется чаще в связи с распространением имплантируемых нейростимуляторов.
Эти устройства используются для лечения различных неврологических симптомов, включая тремор, судороги, хронические боли, тошноту и рвоту, связанные с гастропарезами, проблемами с контролем мочевого пузыря или кишечника, ухудшением зрения и гипертонией.
Сосудистые артефакты
Этот необычный артефакт приводит к появлению больших причудливых зубцов T на ЭКГ. Это явление впервые было описано в 2005 году Özhan et al. как «странная электрокардиограмма», которая, как считалось, была связана с аномальными движениями левого желудочка.
Последующая работа Aslanger решила проблему, объяснив, что этот артефакт связан с сосудистым пульсом (что объясняет, почему этот артефакт возникает синхронно с сердечным циклом ЭКГ).
Рассмотрим две ЭКГ, которые были зарегистрированы у одного и того же пациента с интервалом менее чем 1 минута. На первой ЭКГ видны простые артефакты движения в отведениях I, III и aVL.
Рис. 17. Артефакты движения. Предоставлено Frank Intessimoni.
Рис. 18. Вторая ЭКГ демонстрирует большие, причудливые волны Т из-за которых был вызван врач. Предоставлено Frank Intessimoni.
Рис. 19. ЭКГ пациента с почечной недостаточностью. Единственное отведение от конечностей, выглядящее нормально это отведение II. Где проблема? Правильно, на левой руке.
Рис. 20. Взгляните на его руки. На левом предплечье установлен постоянный катетер для диализа.
Рис. 21. Перемещение электрода на левой руке проксимальнее артериовенозной фистулы. Нормальная ЭКГ.
Эхо-артефакт
Этот тип артефактов связан с чрескожной стимуляцией (ЧКС). Эхо артефакт выглядит как псевдо-комплекс QRS, следующий за спайком стимуляции, иногда этот феномен называют «ложным захватом».
Чрескожная стимуляция: проблема ложного захвата
Чрескожная стимуляция является, пожалуй, самым недоиспользуемым и непонятным вмешательством в кардиологии. Почему? Все просто. Потому что невозможно стимулировать во время обучения.
«Для медицинских работников разумно инициировать чрескожную стимуляцию у нестабильных пациентов, которые не реагируют на атропин (класс IIa, уровеннь B). Немедленная стимуляция может быть рассмотрена у нестабильных пациентов с AV-блокадой высокой степени, когда недоступна в/в стимуляция (класс IIb, уроовень C). Если пациент не реагирует на лекарства или чрескожнную стимуляцию, вероятно, показана трансвенозная стимуляция (класс IIa, уровень C).»
Будем честными. Во время учебы, когда вы изучали брадикардии, возможно, вам дали клинический случай с пациентом, у которого была гемодинамически нестабильная брадикардия. Что обычно происходит, когда вы скажете преподавателю, что вы хотели немедленно начать чрескожную стимуляцию?
Если вы такие же, как сотни других студентов по всей стране (и, насколько мне известно, во всем мире), вам скажут, что «стимулятор сломан». Единственный возможный ваш ответ звучит следующим образом: «Хорошо, тогда я бы дал 0,5 мг атропина в/в болюсом».
Неудивительно, что так много медиков (и врачей, и фельдшеров) плохо владеют этим умением или вообще не владеют?
Давайте посмотрим на типичный случай.
Пожилой мужчина, который был обнаружен лежащим на полу без сознания сознания. Пульс на лучевой артерии присутствует, но медленный и нерегулярный. Кардиомонитор показал следующую ЭКГ:
Рис. 24. Первая ЭКГ пациента.
Я не помню других подробностей анамнеза или клиники, но это не имеет отношения к главной теме нашего обсуждения.
Врач решил провести немедленную чрескожную стимуляцию. Были размещены электроды и включен стимулятор.
Как вы можете видеть на полосе ЭКГ ниже, компьютер начал отслеживать комплексы QRS, а стимулятор был установлен на частоту 60 в мин.
Рис. 25. В данном случае, стимулятор имеет настройку по умолчанию «non-demand mode» (НЕ ждущий режим). Это несколько необычно, но, оказывается, это ключ к решению в этой ситуации.
Врач увеличил ток до 40 мА:
Рис. 27. Затем 60 мА.
Рис. 28. А теперь и 90 мА.
К сожалению нет. Захвата нет.
Тогда, что это за комплексы QRS после спайков стимулятора?
Ответ заключается в том, что монитор показывает фантом! Эхо-артефакт, псевдокомплексы QRS или ложный захват.
Не верите? Давайте обсудим.
Рис. 30. Вот эта же полоса ритма. Основной ритм, по-видимому, узловой с частотой примерно 40 ударов в минуту. Длинными стрелками помечен основной ритм.
Рис. 31. Здесь я выделил комплекс основного ритма, возникающий в абсолютном рефрактерном периоде (предположительно после комплекса QRS стимулируемого ритма). Это невозможно с научной точки зрения!
Рис. 32. На этом рисунке я отметил предположительно стимуляционный комплекс QRS в абсолютном рефрактерном периоде комплекса QRS основного ритма. Это также невозможно!
Рис. 33. И наконец, заметьте, что монитор SpO2 подсчитывает частоту пульса как 42 в мин, а не 70 в мин.
Какими бы ни были эти комплексы, которые следуют за спайками стимулятора, они не представляют собой деполяризацию желудочков.
Так что это?
Артефакт.
Что за артефакт?
Электрический артефакт.
Давайте параллельно сравним фантомные комплексы QRS при увеличении электрического тока:
О каких заболеваниях может рассказать электрокардиография (ЭКГ)?
Электрокардиограмма (ЭКГ) считается основным диагностическим методом для выявления различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Наше сердце работает в организме под контролем собственного водителя ритма, вырабатывающего электрические импульсы и направляющего их в проводящую систему, именно они и регистрируются на ЭКГ. Получается, что по средствам электрокардиограммы, мы можем записать своеобразный язык нашего миокарда. По отклонениям основных зубцов: P, Q, R, S и T возможно определить какое именно заболевание лежит в основе сердечно-сосудистой патологии.
Гипертрофия отделов сердца
Гипертрофия отделов сердца возникает в результате нарушений гемодинамики в кровяном русле, которые провоцируют перегрузку желудочков или предсердий. На ЭКГ можно увидеть семь основных признаков гипертрофии сердечной мышцы:
Стенокардия
Заболевание характеризуется приступами ангинозной боли, длящимися от нескольких секунд до двадцати минут. Данная болезнь является одной из формишемической болезни сердца. При классической форме стенокардии напряжения электрокардиографические признаки проявляются изменением конечной части желудочкового комплекса QRS:
В периоды между приступами зачастую на ЭКГ вообще отсутствуют какие-либо патологические изменения. Кроме того, вышеописанные отклонения возможны при многих других болезнях сердца и патологических состояниях. Именно поэтому в ряде случаев диагностика стенокардии бывает затруднена.
Аритмия
Патология сердечно-сосудистой системы, связанная с нарушением образования импульса возбуждения или его распространением по миокарду. В большинстве случаев проявляется сбоем ритма сердечных сокращений, отмечаются периоды учащения и постепенного замедления. Обычно частота сердечных сокращений возрастает при вдохе и снижается при выдохе. Особенности ЭКГ следующие:
Самым достоверным электрокардиографическим признаком синусовой аритмии считается постепенное периодическое укорочение участка R – R на фоне учащения ритма и наоборот удлинение R – R интервалов при замедлении ритма.
Тахикардия
Повышение частоты сердечных сокращений называется тахикардией. При этом ритм сердца ускоряется до 100-150 ударов в минуту. Подобноенарушение может развиваться вследствие повышения автоматизма синусового узла. Патология присуща и здоровым лицам при физических нагрузках или эмоциональных стрессах. Причиной часто бывают ишемия, дистрофические изменения, разнообразные инфекции и токсические воздействия. Основные ЭКГ-признаки:
Брадикардия
Отклонение, которое проявляется пониженной частотой сердечных сокращений (менее 60 в одну минуту). Возникает при сниженном автоматизме синусового узла, может встречаться даже у здоровых людей, например у спортсменов, при воздействии различных факторов. Частой причиной считается возрастание тонуса блуждающего нерва. Электрокардиографическая картинав принципе, мало отличается от нормы, только ритм замедлен. Отмечаются следующие изменения на ЭКГ:
Аневризма сердца
Аневризма сердца – это увеличение полости миокарда вследствие патологических изменений мышечных слоев или аномалии развития органа на стадии эмбриогенеза. К основным признакам аневризмы сердца можно отнести выпячивания в ее области из-за истончения стенки, которые могут разорваться. Именно это может привести к непоправимым последствиям, предотвратить которые помогает ЭКГисследование. Существуют два ведущих признака, которые позволяют диагностировать аневризму:
Экстрасистолия
Экстрасистолия является наиболее частым нарушением сердечного ритма. Патология развивается из-за появления активного гетеротопного очага, способного генерировать электрический импульс перебивающий работу синусового узла. Проявляется внеочередным возбуждением и последующим сокращением отделов сердца или его целиком:
Возможности холтеровского мониторирования в выявлении ишемии миокарда.
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
На сегодняшний день скрининговым методом выявления ишемии миокарда по-прежнему является нагрузочный ЭКГ-тест. Тем не менее, можно встретить противоречивые публикации о возможностях холтеровского мониторирования в диагностике ИБС, при этом большинство авторов указывает на невысокую (от 10 до 50%) чувствительность этого метода. Поэтому обсуждение места холтеровского мониторирования в алгоритме верификации ИБС представляется актуальнойтемой практической кардиологии.
Преимущества и недостатки холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием.
В публикациях,о которых говорилось выше,большинство авторов использует двух- и трехканальные суточные регистраторы ЭКГ. Разумеется,чувствительность метода будет гораздо выше при использовании двенадцатиканального регистратора, хотя, конечно, ни один из холтеровских регистраторов не сможет заменить нагрузочный тест в качестве скринингового метода.
У этих двух методов исследования есть общее: динамика ЭКГ во времени. Во всем остальном они принципиально различаются. При этом у холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием имеются три принципиальных недостатка:
Тем не менее, у холтеровского мониторирования имеется ряд преимуществ в выявлении ишемии миокарда как по сравнению со стандартной ЭКГ покоя, так и по сравнению с нагрузочными тестами. К таким преимуществам относятся:
Ишемией миокарда является ситуация недостаточности кровоснабжения миокарда с двумя различными исходами: последующим восстановлением обмена веществ в кардиомиоцитах (возникает нарушение процесса реполяризации и регистрируется динамика зубца Т) или прогрессирующим развитием повреждения мышечных волокон (проявляется определенными формами смещения сегмента ST выше или ниже изолинии). При дальнейшем ухудшении кровоснабжения сердца происходит необратимое повреждение большего количества миокардиоцитов, развитие воспаления и некроза. При этом отмечается выраженная динамика ST сегмента и изменение комплекса QRS.
Во время холтеровского мониторирования можно отчетливо увидеть первые два исхода коронарной недостаточности, о которых и пойдет разговор в этой лекции.
Варианты ишемической и неишемической динамики ST-T.
Не всякая динамика ST-T (конечной части желудочкового комплекса) должна расцениваться как ишемическая. Существуют наиболее типичные варианты ишемических изменений зубца Т и сегмента ST в мониторных отведениях, а также стереотипные состояния состояния, с которыми приходится дифференцировать эпизоды ишемии миокарда.
При ишемии миокарда в зависимости от зоны поражения (субэндокардиальная или субэпикардиальная) регистрируются различные зубцы Т: высокий заостренный, уплощенный или инвертированный (отрицательный).
Ведущее значение в диагностике ишемии имеет не фоновый характер этих изменений, а их динамика за все время регистрации. При этом самым сложным обстоятельством является то, что все три описанные формы зубца Т могут быть позиционными. Особенно часто такая динамика зубца Т регистрируется в ночное время. В сомнительных случаях имеет смысл сделать тестовые регистрации в разных положениях тела: стоя, лежа на правом и левом боку, лежа на спине, лежа на животе.
В отрыве от клинической картины, изменения зубца Т при регистрации ЭКГ покоя не специфичны для ишемической болезни сердца. Так, например, высокий заостренный зубец Т (рис.1)следует дифференцировать с синдромом ранней реполяризации желудочков, гиперкалиемией, провлениями алкогольной кардиомиопатии, ваготонией.
Рис. 1. Пациент К., 54 лет: на момент проведения холтеровского мониторирования уровень K+ в крови составил 5.35 мэкв/л (в норме до 4.7 мэкв/л).
При выявлении отрицательных или сглаженных Т зубцов необходимо дифференцировать ишемию миокарда с другими ситуациями, например:
Именно соответствие по времени инверсии зубца Т типичному болевому приступу по дневнику (давящая боль в области сердца) делает наиболее вероятным ишемический характер инверсии зубца Т (рис.2).
Рис.2.Больной Г., 63 лет: появление инверсии зубца Т при подъеме по лестнице (соответствует пометке в дневнике «давящая боль в груди»).
Динамика сегмента ST
При проведении автоматического анализа данных суточного мониторирования ЭКГ формируется кривая временной дисперсии сегмента ST по отношению к изолинии. Эта кривая называется трендом ST. При этом идеальным для врача является возможность расположения рядом тренда STс таблицей абсолютных значений динамики, тренда ЧСС и соответствующего фрагмента ЭКГ. Выбирая фрагмент тренда, подозрительный на ишемическую депрессию сегмента ST, врач «блуждает» курсором по тренду и сопоставляет различные фрагменты ЭКГ между собой. Необходимо обязательно просмотреть все эпизоды элевации и депрессии сегмента ST не менее 1 мм (мы, со своей стороны, настоятельно советуем проверять все фрагменты тренда, близкие по абсолютному значению к 1 мм). Именно такой вариант работы программного обеспечения является, без сомнения, наиболее удобным для работы (рис.3).
Рис.3. Рабочее окно программы: тренд ST с таблицей абсолютных значений, тренд ЧСС и соответствующий курсору фрагмента ЭКГ.
Все «подозрительные» фрагменты в обязательном порядке сопоставляются с записями дневника пациента в графе «Самочувствие», а также выводятся в окне «Обзор ЭКГ» (рис.4). Именно анализ полной регистрации ЭКГ дает возможность увидеть начало и окончание ишемических изменений. При этом программное обеспечение обязательно должно давать возможность выведения на экран любого из каналов или всех (по Вашему желанию) каналов, в которых производилось мониторирование.
Диагностически значимой и наиболее специфичной является устойчивая горизонтальная (рис.5А) или косонисходящая (рис.5Б) депрессия сегмента ST в пределах одного и того же отведения.
Рис.5. Наиболее специфичная динамика сегмента ST: А-устойчивая горизонтальная депрессия, Б-косонисходящая депрессия.
Быстрая косовосходящая депрессии сегмента ST на фоне синусовой тахикардии также не является высокоспецифичной и носит физиологичный характер. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в сочетании с типичной клиникой является крайне подозрительной на ишемию миокарда (рис.6).
Рис.6. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST.
При этом особенно важным является сравнение характера сегмента ST в покое и при нагрузке в течение суток: именно динамика сегмента от изолинии является наиболее показательной. Поэтому в распечатке значимых фрагментов ЭКГ в итоговом заключении свое место обязательно должен найти фрагмент, где сегмент ST находится на изолинии (рис.7).
Рис. 7. Тот же пациент: фрагмент регистрации в ночное время (сегмента ST находится на изолинии).
Нередко у одного и того же пациента можно увидеть разные морфологические варианты депрессии сегмента ST в течение суток, при этом клинические проявления ишемии могут быть абсолютно одинаковыми или отсутствовать.
Стоит также помнить, что при наличии во время мониторирования фоновой депрессии специфичность динамики сегмента ST снижается.
Сложность анализа всегда создают артефакты, «наводка» и «дрейф» изолинии при естественных движениях пациента. При этом снижение качества записи выявляется при наибольшей физической активности больного, т.е. как раз в то время, когда наиболее вероятна регистрация ишемических эпизодов.
Большое внимание при использовании холтеровского мониторирования уделяется диагностике немой (безболевой) ишемии миокарда, а также эпизодов ночной стенокардии. Именно жалобы пациента на боли в области сердца (дискомфорт, чувство нехватки воздуха) в ночные часы являются показанием к проведению суточного мониторирования ЭКГ с целью исключения ишемии миокарда. Необходимо помнить, что, имея возможность анализировать ЭКГ лишь в 2-3 отведениях (большинство регистраторов), практически не представляется возможным определять топику выявленных изменений.Поэтому для этих категорий пациентов предпочтительным будет использование двенадцатиканальных суточных регистраторов ЭКГ, особенно в тех случаях, когда речь идет о необходимости проведения коронароангиографии в ближайшие сроки. Именно в такой ситуации холтеровское мониторирование позволяет высказаться в пользу экстренной коронароангиографии без проведения нагрузочного теста.
При работе с программным обеспечением большое значение имеет возможность выбора вольтажа ЭКГ-сигнала. На рисунке 8 представлен один и тот же фрагмент регистрации с разным вольтажом, что создает разные впечатления при просмотре.
Рис. 8. Выбор вольтажа и абсолютное значение депрессии сегмента ST в одном и том же фрагменте холтеровской регистрации: А-максимальный вольтаж, Б-минимальный вольтаж.
| А |  | Б |  |
Так же как и при анализе стандартной ЭКГ покоя, анализ ишемических изменений значительно затрудняется при блокаде внутрижелудочковой проводимости, выраженной гипертрофии миокарда и т.п.
Кроме того, хотелось бы также напомнить о достаточно частых случаях ложноположительной диагностики ИБС у пациентов с тяжелой анемией, а также у женщин на фоне приема эстрогенов или в пременопаузе с фоновой депрессией сегмента ST. С такими пациентами нередко сталкивается каждый практикующий врач. Выявление динамики сегмента ST у таких больных требует обязательного полного дообследования (проведение нагрузочного тредмил-теста или велоэргометрии, перфузионной сцинтиграфии миокарда, стресс-эхокардиографии).
В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть место холтеровского мониторирования в алгоритме диагностики ИБС. Этот метод, конечно, не является скрининговым методом диагностики ИБС. Тем не менее, ценность суточной регистрации ЭКГ в выявлении ишемии миокарда неоспорима у некоторых категорий больных. Именно холтеровское мониторирование является методом выбора для тех пациентов, которым противопоказан нагрузочный тест (первые трое суток после обширного инфаркта миокарда для исключения ранней постинфарктной стенокардии) или для больных, где требуются особые условия воспроизведения коронарной недостаточности (ночная немая ишемия миокарда,вазоспастическая стенокардия). Нередко именно использование этого метода позволяет выработать правильную стратегию дальнейшего ведения тяжелых пациентов.