Артерио венозная фистула что это такое
Симптомы артериовенозной фистулы
Автор материала
Профессор Капранов С.А. — Доктор медицинских наук, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине, за 30 лет личного опыта провел более чем 10 000 различных эндоваскулярных операций
Артериовенозная фистула является патологическим сообщением между веной и артерией, по которому, минуя капилляры, движется кровь.
Все фистулы разделяют на врожденные (встречаются крайне редко) и приобретенные (возникшие в результате травм сосудов)
Приобретенные фистулы могут возникнуть после перенесенных травм (ножевое или пулевое ранение, операционная травма, пункционная биопсия органа или ткани). При этом фистула возникает немедленно или на протяжении нескольких часов после травмирования. В этом случае в районе образования фистулы возникает отек тканей. Это обусловлено тем, что кровь обходит капиллярное русло и поступает напрямую в мягкие ткани.
В некоторых случаях фистула может создаваться искусственно. Например, для осуществления гемодиализа ее формируют врачи с целью недопущения многократной пункции сосудов пациента. Однако искусственная фистула иногда может подвергаться тромбированию.
Примечательно, что артериовенозные фистулы больших размеров могут вызвать ухудшение кровоснабжения, а также увеличение сердцебиений и перегрузку сердца.
В большинстве своем образование небольших артериовенозных фистул протекает бессимптомно. При наличии больших фистул появляются признаки гиперкинетического кровообращения: увеличивается частота сердечных сокращений, повышается систолическое и пульсовое давление. Если фистула образовалась в нижних конечностях, возможно возникновение расширенных вен и их пульсации рядом с фистулой, а также местного отека. При этом в зоне развития фистулы температура кожи, как правило, повышена, а в небольшом отдалении от этого мета — понижена.
В случае, когда большая фистула расположена поверхностно, ее можно прощупать. При этом при пережатии артерии происходит снижение частоты сердечного ритма. Артериовенозная фистула может превратиться в очаг бактериальной инфекции. Фистулы больших размеров очень часто становятся причиной развития сердечной недостаточности. При врожденной фистуле наблюдаются отек мягких тканей, красноватый и багровый оттенки кожных покровов.
При наличии у пациента большой артериовенозной фистулы значительный объем крови под давлением попадает в вену из артерии. При этом под высоким давлением вена имеет способность расширяться и ее стенка повреждается. Все это является причиной возникновения и развития варикозного расширения вен, а иногда и их тромбоза. При этом происходит снижение артериального давления, в результате чего возрастает частота сердечных сокращений, что может стать причиной развития сердечной недостаточности.
Дуральные артерио-венозные фистулы
Дуральная артерио-венозная фистула представляют собой соединение между двумя кровеносными сосудами, артерией и веной, в толстой оболочке спинного или головного мозга. Обычно они возникают из ветвей сонной или позвоночной артерии. Вена при этом выглядит варикозно измененной и расширенной. В отличие от артерио-венозных мальформаций, такая аномалия не является врожденной. Ее развитие обусловлено рядом предрасполагающих факторов.
Причины развития
Причиной развития патологии является следующий процесс. В результате черепно-мозговой травмы или воспалительных процессов мозга может наступить тромбоз венозного синуса, особой анатомической структуры головного мозга. Следствием развития таких нарушений является образование коллатеральных путей. Попытки компенсаторного улучшения кровоснабжения и создают предпосылки для возникновения дуральной артерио-венозной фистулы. При этом может развиваться как единичная мальформация (аномалия), так и отмечаться множественный процесс.
Симптоматика
Клинические признаки дуральной артерио-венозной фистулы зависят от ее размеров и локализации в головном мозге. Наиболее типичным проявлением является кровоизлияние в ткань мозга. Ведущие симптомы при этом:
В зависимости от вовлечения тех или иных жизненно важных центров мозга, распространенности процесса, не исключается развитие летального исхода.
Диагностика
Диагностика данной патологии сложна, поскольку отсутствует специфическая симптоматика. Клинические признаки заболевания схожи с опухолями мозга, инсультом, поражениями позвоночника. Основой диагностики являются методы визуализации опухолевого процесса:
В диагностике сосудистой патологии широко используется также сочетанное применение ангиографии с КТ или МРТ, которые позволяют не только выявить особенности движений крови в сосудах, но и получить послойное, трехмерное изображение изучаемого объекта.
Однако предшествует аппаратной диагностике внимательное изучение неврологической симптоматики, которое позволяет заподозрить характер патологического процесса и его локализацию.
Методы лечения
Основными методами лечения дуральной артерио-венозной фистулы являются
На выбор той или иной методики оказывают влияние такие факторы, как размеры образования, их количество и локализация;
При этом преимуществом хирургического воздействия является возможность быстрого получения результата, полного излечения пациента. Открытое оперативное вмешательство осуществляется путем трепанации черепа с дальнейшим рассечением фистулы между артерией и веной. Выполнение такой операции является технически сложным, может привести к развитию тяжелых осложнений.
Эндоваскулярная эмболизация заключается в закупорке просвета фистулы путем его облитерации. Для этого с помощью гибкого тонкого катетера под контролем рентгена в фистулу вводится препарат, склерозирующий ее. Наибольшее применение такая методика получила в том случае, когда проведение оперативного вмешательства связано с высокими рисками, наличием противопоказаний к операции, а также при тяжелом общем состоянии пациента.
Радиохирургия
При невозможности или неэффективности оперативного лечения применяются методики стереотаксического воздействия, радиохирургия или радиотерапия. Применение радиохирургии позволяет получить необходимый результат при однократном прицельном подведении всей дозы облучения к патологическому объекту. При этом фистулы регрессируют спустя 2-3 года после процедуры.
Однако в тех случаях, когда патологический очаг характеризуется большими размерами, применить необходимую дозу облучения является опасным, а сниженная нагрузка является не столь эффективной. В этом случае используется стереотаксическая радиотерапия в режиме фракционирования, который характеризуется тем, что малая доза лучевой нагрузки доставляется к фистуле в результате многократных сеансов.
Применение Гамма-ножа
Наиболее эффективным методом радиохирургии является воздействие, осуществляемое с помощью Гамма-ножа. Его основные преимущества:
Центр высокоточной радиологии GAMMA CLINIC при МРНЦ им. А.Ф. Цыба, НМИЦ радиологии МЗ РФ с декабря 2017 года готов принимать пациентов, нуждающихся в проведении стереотаксического воздействия с помощью Гамма-ножа. С появлением центра, располагающего новым современным оборудованием, у пациентов с дуральной артерио-венозной фистулой увеличится возможность выбора наиболее оптимального метода лечения. Пациенты смогут получить необходимый результат без оперативного лечения.
Артерио венозная фистула что это такое
Посттравматический артериовенозный свищ
Классификация ранений кровеносных сосудов по Н. А. Шору (1984 г.)
Артериовенозные свищи делятся на артериовенозные соустья (непосредственное сообщение артерии и вены бок в бок) и собственно артериовенозные свищи (сообщение артерии и вены посредством канала). В свою очередь они могут быть концевыми (центральные, периферические, полуконцевые) и множественными (рис. 1).
Клиническая картина зависит от локализации артериовенозного свища и объема крови, проходящего через него из артериального в венозное русло. Небольшие артериовенозные фистулы обычно бессимптомны, однако, при дальнейшем формировании посттравматического свища объём сброса может возрастать и стать клинически значимым.
Диагностика артериовенозных свищей должна быть основана на обнаружении постоянного шума, усиливающегося во время систолы, а также систоло — диастолического дрожания над местом патологического соустья. Сдавливание питающей артерии приводит к исчезновению шума и дрожания. При крупных свищах пальцевая компрессия питающей артерии может сопровождаться резким замедлением сердечного ритма (симптом Бранхама). При локализации больших аневризм в области сонных артерий наряду с местными симптомами характерна выраженная системная симптоматика: сердцебиение, шум в голове; возможны одышка, цианоз.
Одновременно с этим выполняются аппаратурные методы исследования: ультразвуковая допплерография, рентгенконтрастная аортография, селективная артериография, спиральная компьютерная томография.
Клинический случай посттравматического артериовенозного свища в бассейне наружной сонной артерии.
В ДГКБ св. Владимира обратился ребёнок 5 лет с жалобами на неприятную пульсацию в поднижнечелюстной области слева, частые головные боли. Из анамнеза известно, что 2 года назад у ребёнка была колотая рана стеклом в поднижнечелюстной области слева (ребёнок ударился о стеклянную дверь), которая была ушита в районном травмпункте. При обследовании по месту жительства (УЗИ) выявлена посттравматическая аневризма сосудов шеи.
При поступлении в отделение челюстно-лицевой хирургии, в поднижнечелюстной области слева, определялась безболезненная припухлость, в центре которой располагался нормотрофический рубец 1,0×1,5 см. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, в складку собирается. При осмотре определялась выраженная пульсация в области припухлости. Пальпаторно выявлялось систолическое дрожание и местное повышение температуры тканей.
В отделении ребёнок был дообследован — выполнено ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография головы и шеи с болюсным контрастированием сосудов.
При ультразвуковом исследовании поднижнечелюстной области слева с использованием допплерографии был выявлен турбулентный поток крови в области патологического сообщения сосудов бассейна наружной сонной артерии и передней ярёмной вены (рис. 2).
На спиральной компьютерной томографии головы и шеи с болюсным контрастированием сосудов выявлена артериовенозная коммуникация латеральнее и выше поднижнечелюстной слюнной железы объединяющая между собой наружную сонную артерию посредством лицевой артерии и переднюю ярёмную вену. Через патологическое соустье происходил сброс крови из артериального русла в венозное, минуя капиллярную сеть (рис. 3).
Для определения объёма и тактики хирургического вмешательства по данным компьютерной томографии была смоделирована трехмерная модель сосудов шеи, содержащего патологическое образование. Для этого использовалась программа Materialise Magics. После чего на 3D принтере BFB 3000 была изготовлена модель из пластмассы ABS (акрилнитрилбутадиенстирол) (рис. 4). Проанализировав данные полученные в результате обследования, было принято решение удалить патологическую сеть сосудов в бассейне лицевой артерии и передней ярёмной вены. Для выбора оптимального оперативного доступа было выполнено трёхмерное проецирование данных компьютерной томографии на поверхность головы и шеи пациента (рис. 5).
В ходе оперативного лечения была послойно выделена зона патологического соустья лицевой артерии и передней ярёмной вены. Все впадающие в патологический сосуд ветви были перевязаны и пересечены, удалена патологическая сеть сосудов бассейна лицевой артерии и передней ярёмной вены (рис. 6, 7, 8).
В результате проведённого лечения был устранён посттравматический артериовенозный свищ в поднижнечелюстной области слева, был прекращен патологический сброс артериальной крови в систему передней ярёмной вены, головные боли, а так же пульсация и дрожание тканей в поднижнечелюстной области слева прекратились. Получен хороший функциональный и косметический результаты.
Артериовенозная фистула
Артериовенозная фистула (свищ) представляет собой патологический ход между артерией и веной. В норме кровь течет из артерий в капилляры, а затем в вены. При наличии артериовенозной фистулы кровь течет прямо из артерии в вену, минуя капилляры.
Причины
Симптомы
Когда врожденные артериовенозные свищи расположены вблизи поверхности кожи, они могут выглядеть в виде выпячиваний красно-синего цвета. На открытых участках, например, на лице, эти образования пурпурного цвета могут выглядеть неэстетично.
Если большие приобретенные артериовенозные фистулы не лечить, то это приведет к вытеканию большого объема крови под высоким давлением из артерии в венозную сеть. Стенки вены не обладая достаточной прочностью, растягиваются, вены увеличиваются в размерах и выбухают (напоминая варикозное расширение вен). В результате падает артериальное давление, иногда вызывая утомляемость, головокружение или обмороки.
Для компенсации этого падения давления крови сердце повышает силу и частоту сокращений, таким образом, значительно увеличивая сердечный выброс. В конце концов, повышение усилия может привести к перенапряжению сердца и вызвать развитие сердечной недостаточности. Чем больше фистула, тем быстрее развивается сердечная недостаточность, приводящая к возникновению одышки и отекам ног.
В редких случаях через большой свищ может сбрасываться достаточно крови, что вызывает симптомы снижения кровотока в пораженной руке или ноге (синдром обкрадывания) — онемение, боль и спазмы, синюшная окраска, и в тяжелых случаях изъязвление кожи.
Диагностика
Врач может услышать характерный звук («машинный шум») с помощью стетоскопа, размещенного над большой приобретенной артериовенозной фистулой. Для подтверждения диагноза и определения масштабов проблемы врач может назначить следующие виды обследования:
Лечение
Врожденные артериовенозные фистулы обычно нуждаются в лечении, только если они вызывают симптомы. Лечение зависит от причины и симптомов болезни, тяжести течения, а также наличия сопутствующих заболеваний и медикаментозной терапии, получаемой по сопутствующей патологии. С учетом этого врач может назначить:
Артериовенозная фистула
В норме кровь по артериям течет через капилляры в вены. Питательные вещества и кислород транспортируются из капилляров в ткани организма.
При наличии артериовенозной фистулы, кровь напрямую течет из артерии в вену, минуя капилляры. Когда это происходит, ткани, кровоснабжающиеся этими капиллярами, испытывают недостаток кислорода и питательных веществ.
Артериовенозные фистулы обычно возникают в сосудах нижних конечностей, однако, их возникновение возможно и в других анатомических областях. Так же артериовенозные фистулы часто создаются хирургическим путем, с целью проведения диализа у больных с тяжелыми заболеваниями почек.
Крупные артериовенозные фистулы могут привести к серьезным осложнениям.
Симптомы артериовенозной фистулы
Малые артериовенозные фистулы ног, рук, легких, почек или головного мозга часто бывают бессимптомными и не требуют никакого лечения, кроме наблюдения врача.
Более крупные артериовенозные фистулы могут сопровождаться следующими симптомами:
Вам следует обратиться к врачу, если у Вас есть симптомы артериовенозной фистулы.
Раннее диагностирование артериовенозной фистулы может улучшить лечение и снизить риск развития осложнений, таких как тромбоз и, в тяжелых случаях, сердечная недостаточность.
Причины возникновения артериовенозных фистул
Артериовенозная фистула может возникнуть как осложнение такой процедуры как катетеризация полостей сердца. Во время катетеризации длинная тонкая трубка, называющаяся катетером, вводится в артерию или вену паховой области, шеи или руки и проводится через кровеносные сосуды к сердцу. Если игла, использованная для катетеризации, пересекает артерию и вену, создаются предпосылки для образования артериовенозной фистулы, но такое осложнение возникает не часто.
Травмы. Так же возможно образование артериовенозной фистулы после огнестрельного или ножевого ранения. Это происходит при ранениях в той части тела, где вена и артерия плотно прилегают друг к другу.
Врожденные артериовенозные фистулы. Некоторые люди имеют артериовенозные фистулы с рождения. Хотя причина возникновения врожденных артериовенозных фистул до конца не ясна, предполагается, что происходит нарушение развития артерий и вен во внутриутробном периоде.
Генетические заболевания. Артериовенозные фистулы в легких могут быть вызваны наследственными заболеваниями (болезнь Рандю-Ослера-Вебера) в результате которых кровеносные сосуды развиваются патологически по всему телу, особенно в легких.
Хирургически созданная артериовенозная фистула.Пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности, для облегчения проведения диализа может быть создана хирургическим путем артериовенозная фистула. Если иглу для диализа вводят слишком много раз в вену, то она может зарубцеваться и перестать функционировать. Создание артериовенозной фистулы приводит к расширению вены, с помощью соединения с близлежащей артерией, что упрощает пункцию (прокалывание) и позволяет создать более высокую скорость кровотока. Обычно АВ фистулу формируют на предплечье.
Методы диагностики артериовенозной фистулы
Над областью предполагаемой артериовенозной фистулы врач может услышать шум тока крови. Движение крови через АВ фистулу создает звуки близкие к шуму двигателя автомобиля.
Если врач услышит этот шум, то, Вам необходимо будет пройти дополнительные методы исследования, такие как:
Осложнения
Артериовенозная фистула без своевременного лечения может приводить к ряду серьезных осложнений, таких как:
Лечение
Возможно, что Ваш врач предложит только наблюдение за артериовенозной фистулой, особенно, если она малого размера и не влечет за собой никаких нарушений здоровья. Некоторые артериовенозные фистулы закрываются без лечения.
Если же Ваша АВ фистула требует лечения, то Ваш врач может посоветовать: