Асептический менингит после спинномозговой анестезии что вызывает

Менингит

Менингит — заболевание, при котором развивается воспаление мозговых оболочек: защитных оболочек, покрывающих головной и спинной мозг. Чаще всего менингит вызывают бактерии, вирусы, простейшие и грибки. Однако возможна неинфекционная форма менингита, когда мозговые оболочки воспаляются из-за некоторых заболеваний, лекарств, травм. (1)

Причины менингита

Причины заболевания — различные виды возбудителей. В зависимости от их типа, различают виды менингита, которые они могут вызывать:

бактериальный. Его могут вызывать различные виды бактерий, в том числе менингококки, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и другие

вирусный. Возможные возбудители этой формы — вирусы паротита, герпеса, гриппа и т. п.;

грибковый могут вызвать кандиды, криптококк;

форма менингита, вызванная простейшими — ее причинами могут быть амебы, токсоплазмы и другие простейшие;

смешанная форма менингита возникает, если в организме одновременно обнаружено несколько возбудителей, каждый из которых может стать причиной менингита.

Виды, формы менингита

По скорости развития заболевания различают несколько форм. Очень быстрое, внезапное развитие симптомов — это молниеносная форма менингита. Острая форма менингита развивается в течение 1–2 дней. При подостром менингите симптомы развиваются в течение нескольких дней или недель. Хронический менингит длится более 4 недель, а если после исчезновения симптомов заболевание вновь возвращается, то это рецидивирующий менингит.

По типу воспалительного процесса выделяют два типа менингита — серозный, который чаще всего развивается при вирусной инфекции (энтеровирусы, аденовирусы, вирус паротита, гриппа, клещевого энцефалита) и гнойный менингит — более тяжелая форма, вызываемая бактериальной инфекцией. Наиболее частыми возбудителями гнойного бактериального менингита являются менингококки, пневмококки и гемофильная палочка типа b (Hib).

По происхождению формы менингита делят на первичный и вторичный. Первичный развивается как самостоятельное заболевание. Вторичный менингит является следствием или осложнением уже имеющейся в организме инфекции, например, отита, гриппа, туберкулеза, часто протекает в форме серозного.

По распространенности воспаления различают: спинальный (или менингит спинного мозга ) — воспалительный процесс развивается в оболочках спинного мозга. Если воспаление в основном локализовано в области верхней части головного мозга, то это конвекситальный менингит, а при воспалении нижней части мозга развивается менингит базальный. Процесс, охватывающий и головной, и спинной мозг, носит название цереброспинального — так часто протекает менингококковый менингит. (1)

Симптомы менингита головного мозга

В зависимости от причины, вызвавшей менингит, симптомы этого заболевания могут быть разными. Но менингиты имеют также общие симптомы, называемые менингеальными. Они делятся на общемозговые — возникающие из-за повышения внутричерепного давления и истинные менингеальные симптомы, которые возникают вследствие воспаления оболочек головного мозга. (1)

Среди ранних общемозговых симптомов чаще всего появляется головная боль. Она может быть распространенной, а может отмечаться на отдельных участках головы, степень выраженности боли также различается. У многих боль усиливается при шуме, смене положения, включении освещения. Маленькие дети могут реагировать на нее так называемым «мозговым криком» — это повторяющиеся монотонные пронзительные вскрики.

Головная боль может сопровождаться сильной внезапной рвотой, которая не приносит облегчения. Могут быть судороги, тики (неконтролируемые движения мелких мышц), изменения сознания.

Из менингеальных симптомов могут проявляться:

типичная поза с запрокинутой головой, согнутыми руками и подтянутыми к животу ногами («поза легавой собаки»);

ригидность (жесткость) затылочных мышц: не удается попытка со стороны прижать подбородок больного к груди;

другие симптомы, говорящие о раздражении мозговых оболочек.

Другие симптомы могут иметь различия в зависимости от типа возбудителя, приведшего к заболеванию и от вида менингита. Они рассмотрены отдельно в описании соответствующих форм.

Вирусный менингит

Вирусные менингиты могут быть вызваны энтеровирусами, в том числе вирусами Коксаки А, ECHO, эпидемического паротита, парагриппа, вирусами семейства герпеса (вызывающие простой герпес, опоясывающий лишай, болезнь Эпштейна-Барр, детскую розеолу), вирусом клещевого энцефалита и другими.

По типу воспаления это, чаще всего, серозный менингит.

Инкубационный период — время от момента попадания возбудителя в организм до развития симптомов заболевания, — у взрослых составляет в среднем от 6 до 14 дней. У детей он может быть короче или длиннее, а признаки заболевания могут быть менее выражены.

Клиника вирусных менингитов

Как правило, первыми появляются жалобы, которые могут свидетельствовать об инфекционном заболевании: слабость, недомогание, повышение температуры, головная боль. Затем, в течение 1–3 дней присоединяются менингеальные симптомы, которые могут включать ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, симптом Кернига, повышенную чувствительность к свету, звукам, прикосновениям. У грудных детей может выбухать и пульсировать родничок, отмечаться симптом Лесажа, при котором взятый подмышки ребенок на весу подтягивает ножки к животу.

При некоторых видах вирусного серозного менингита клиническая картина может быть невыраженной, стертой, жалобы могут быть умеренными, а менингеальные симптомы выглядеть стертыми, неочевидными. Так, менингиты, возникающие на фоне аденовирусной инфекции, зачастую протекают без менингеальных симптомов, но с выраженным воспалением носоглотки и верхних дыхательных путей, конъюнктивитом.

Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита, может протекать с интенсивными болями в животе, признаками панкреатита, воспалением яичек или яичников.

Затяжное течение может быть при менингите, вызванном вирусами герпеса. Часто он начинается с признаков герпеса — типичных пузырьков на слизистых, опоясывающего лишая и т. д. Нередко такой менингит протекает без менингеальных симптомов.

Для менингита при клещевом энцефалите, как правило, характерно быстрое начало, с подъемом температуры, выраженной интоксикацией, мышечными болями и менингеальными симптомами. Он может протекать волнообразно — после острого периода температура снижается, а через несколько дней снова поднимается. Выздоровление часто затягивается, довольно долго сохраняется слабость, астения, неврологическая симптоматика.

Диагностика вирусного менингита

Поставить правильный диагноз может только врач, поэтому если есть подозрения, что у больного может быть менингит, то стоит обратиться за медицинской помощью. Врач проведет опрос пациента или его близких, осмотр и оценку состояния и если возникнет необходимость, то для того, чтобы убедиться, что симптомы вызваны воспалением менингеальных оболочек, назначит забор спинномозговой жидкости и оценку ее показателей.

В большинстве случаев лечение вирусного менингита симптоматическое. Рекомендует постельный режим, приглушенный свет. В начале заболевания проводят дезинтоксикационную терапию по показаниям, назначают препараты, облегчающие симптомы: головную боль, рвоту, повышение температуры, боли в животе, спазмы, судороги. При менингите, вызванном вирусом из семейства герпесвирусов врач может назначить внутривенное капельное введение противовирусного препарата ацикловира.

При правильном лечении протекают вирусные менингиты, как правило, довольно легко, прогноз в большинстве случаев благоприятный. (1) (2)

Вакцинация в соответствии с Национальным календарем прививок РФ может служить оптимальным способом защиты от риска развития некоторых форм вирусного менингита. Это вакцинация от вирусов полиомиелита, эпидемического паротита и кори.

В отношении других вирусов эффективными могут быть мероприятия, направленные на снижение риска передачи вируса от носителей и больных к здоровым. К ним относятся:

выявление заболевших и своевременное разобщение контактов (карантин);

соблюдение норм личной гигиены и санитарной культуры;

укрепление и поддержание иммунитета;

комплекс мер со стороны органов здравоохранения. (1) (2)

Бактериальный менингит

Бактериальные менингиты могут быть вызваны менингококками, пневмококками, гемофильной палочкой, туберкулезной палочкой, а также стафилококками, сальмонеллами, листериями и другими бактериями. Воспалительный процесс в оболочках спинного и головного мозга, вызванный бактериями, в большинстве случаев является гнойным.

«В 2015 году в РФ из 2452 случаев гнойного бактериального менингита […] в этиологической структуре преобладал менингококк (44%). Далее по частоте выделения следовал пневмококк (26%), далее — гемофильная палочка (10%). На долю прочих микроорганизмов пришлось 19%». (3)

Согласно источнику (3) «наибольший риск заболеть гнойным бактериальным менингитом любой этиологии характерен для детей до 5 лет, при этом более выражен в этой группе риск заболеть генерализованными формами менингококковой инфекции, далее в этой возрастной группе следует гемофильный менингит, далее пневмококковый менингит»

Менингококковый менингит

Для этой формы типично острое начало заболевания. Интоксикация, повышение температуры могут быть выраженными, также как и другая симптоматика. Интенсивность жалоб нарастает очень быстро, отмечается сильная головная боль, лихорадка, не приносящая облегчения многократная рвота, резкое повышение чувствительности к свету, звукам, прикосновениям, движению. Вскоре присоединяются менингеальные симптомы: «поза легавой собаки», симптомы Кернига, Брудзинского. При тяжелом течении у больного могут появиться судороги, нарушения сознания вплоть до комы.

У детей грудного возраста начало гнойного менингита сопровождается плачем на фоне беспокойного поведения, отказа от груди, вскрикиваниями, резкой реакцией на прикосновения (отдергивание конечностей, вздрагивание, усиление плача), судорогами. При проведении обследования могут выявляться менингеальные симптомы — Лесажа, ригидность затылочных мышц, типичная менингеальная поза.

При распространении инфекции и воспаления, попадании менингококков в кровь состояние больного усугубляется. Может развиться менингококцемия (сепсис, заражение крови) и инфекционно-токсический шок. К описанным выше симптомам присоединятся геморрагическая сыпь, ухудшается работа сердца и сосудов. При инфекционно-токсическом шоке ухудшение состояния может прогрессировать очень быстро, повышенная температура и сыпь появляются почти одновременно, развиваются судороги, нарушается сознание.

При подозрении на менингококковый менингит рекомендуется обратиться за срочной медицинской помощью, поскольку эта форма менингита может быстро прогрессировать (вплоть до летального исхода) и вызывать тяжелые осложнения.

Для постановки диагноза врач опирается на данные осмотра и других обследований, по результатам которых он может назначать исследования спинномозговой жидкости, анализ крови, молекулярные методы диагностики (например, ПЦР) для уточнения типа возбудителя. По данным обследования устанавливается диагноз, назначается лечение: антибиотики, детоксикационная и симптоматическая терапия, при необходимости может проводиться коррекция обезвоживания и других обменных нарушений.

Длительность заболевания при правильно проводимом лечении в среднем может составлять от 2 до 6 недель. Без лечения высока вероятность летального исхода или развития тяжелых осложнений, приводящих к инвалидности: по данным источника у 10–20% перенесших бактериальный менингит развиваются повреждения мозга, утрата слуха, когнитивные нарушения, трудности в обучении. В тяжёлых случаях возможна гангрена пальцев кистей, стоп, ушных раковин. (4)

В настоящее время в России зарегистрированы следующие вакцины для профилактики тяжелых форм менингококковой инфекции.

Менингококковые полисахаридные вакцины:

моновалентная (серогруппа A) — одновалентная против серогруппы А полисахаридная сухая;

четырехвалентная (серогруппы A, C, W, Y).

моновалентная (серогруппа C);

четырехвалентные (серогруппы A, C, Y, W).

Пневмококковый менингит

Этот вид менингита вызывают пневмококки различных типов. Чаще всего развивается он у детей раннего возраста. «Особенно беззащитными перед пневмококком оказываются маленькие дети до 2 лет, чей организм не в состоянии противостоять инфекции.» Для этой возрастной группы пневмококки — это наиболее частая причина тяжелых форм пневмонии, отита, а также вторая по частоте причина бактериального менингита. инфекция №1 и наиболее частая причина тяжелых форм пневмонии, отита, менингита». (9)

Пневмококковый менингит протекает в форме гнойного менингита, может быть первичным или вторичным, когда он возникает на фоне имеющегося заболевания — отита, пневмонии, синусита.

Развитие инфекции и, соответственно, жалобы и клинические признаки, могут развиваться в двух формах. Первичные пневмококковые менингиты развиваются, как правило, остро и наиболее типичны для детей старше 5 лет и взрослых. Температура тела резко повышается, быстро появляются симптомы интоксикации — слабость, вялость, сонливость, тошнота, головные боли. Спустя 2–3 дня от появления первых признаков, присоединяются менингеальные симптомы, многократная рвота без облегчения состояния. Грудные дети монотонно плачут, периодически вскрикивают и стонут, выбухает родничок. У детей и у взрослых могут появиться высыпания на слизистых, в виде мелких петехий, напоминающих геморрагическую сыпь.

Часто процесс воспаления затрагивает вещество головного мозга (менингоэнцефалит), и на его фоне отмечаются тяжелые проявление со стороны нервной системы: судороги, парезы, хаотичные движения конечностей, нарушения сознания, что может закончиться комой.

Затяжное течение чаще всего имеют вторичные пневмококковые менингиты. Симптомы развиваются постепенно, в течение 2–7 дней, сначала они напоминают ОРВИ, температура тела может быть повышена, но иногда может оставаться нормальной. Далее в течение нескольких дней жалобы становятся сходными с симптомами острого пневмококкового менингита.

Для установления диагноза и назначения адекватной терапии врач может назначить забор крови и спинномозговой жидкости с последующим лабораторным исследованием. Лечение заключается в назначении антибиотиков, к которым чувствителен возбудитель, проведении мероприятий по поддержанию работы органов и систем, симптоматическая терапия. (1) (2)

При своевременном назначении лечения в течение первой недели состояние начинает улучшаться, постепенно стихает воспаление и вызванные им симптомы. Однако прогноз при пневмококковом менингите серьезный, поскольку при этой форме менингита «осложнения в виде задержки умственного развития, нарушения двигательной активности, эпилепсии и глухоты встречаются достоверно чаще, чем в исходе бактериальных менингитов иной этиологии» (9). Особенно тяжелым может быть прогноз в случае перехода менингита в септическую форму, которая может привести к эндо- и перикардитам, артритам и другим серьезным осложнениям.

Согласно данным сайта yaprivit.ru «массовая вакцинация более чем на 80% снижает частоту пневмококковых менингитов… Носительство пневмококков у детей сокращается, соответственно меньше болеют и невакцинированные дети и взрослые».

В РФ вакцинация осуществляется следующими вакцинами:

10-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина — ПКВ10;

13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина — ПКВ13.

Обе эти вакцины могут использоваться у детей с 2 месяцев и взрослых.

23-валентная полисахаридная вакцина — ППВ23.

Может использоваться у детей с возраста 2 лет и взрослых. (6)(9)

Гемофильный менингит (Нib-менингит)

Эта форма менингита вызывается гемофильной палочкой типа b и чаще всего отмечается у детей до 5 лет, но может быть и у детей старшего возраста — до 8 лет, также отмечен рост заболеваемости у взрослых. (7)(9)

Жалобы и симптомы зависят от возраста больного, состояния его организма и длительности заболевания. У детей Нib-менингит чаще начинается внезапно, с повышением температуры, неоднократной рвотой, головной болью. У маленьких детей отмечается «мозговой крик», выбухание родничка, выраженно беспокойство. К этим общемозговым симптомам присоединяются менингеальные: симптомы Брудзинского и Кернига, Лесажа у детей до года, ригидность затылочных мышц. Также быстро могут появиться судороги, нарушения сознания вплоть до комы.

Если Нib-менингит развивается как вторичное заболевание, то развитие симптомов идет медленно, начинается с жалоб по основному заболеванию, а затем уже присоединяются симптомы менингита и общемозговая симптоматика.

Лечение начинается сразу после установления диагноза, еще до получения результатов исследования крови и ликвора. Назначаются комбинации антибиотиков в больших дозах, ведется борьба с симптомами, профилактика осложнений, а после уточнения данных обследования подбираются антибиотики с учетом выявленного возбудителя.

Гемофильная форма менингита плохо поддается лечению из-за особенности возбудителя: палочки Hib вырабатывают фермент, который защищает их от антибиотиков. По этой причине у трети больных, получавших правильное лечение, развиваются различные неврологические осложнения: судорожный синдром, отставание в развитии, утрата слуха и зрения. Летальность при тяжело протекающем гнойном гемофильном менингите может достигать 16–20%. (1) (7) (9)

Высокоэффективной мерой профилактики Hib-менингита (и других форм Hib-инфекции) является вакцинация (8). В настоящее время вакцинация всех детей первого года жизни против данной инфекции включена в календари прививок более 180 стран мира (8). В настоящее время в России, в отличие от большинства других стран, вакцина против Hib-инфекции рекомендована только для детей из определенных групп риска (5). В России вакцины против Hib-инфекции доступны как в форме моновакцин, так и в составе комбинированных (5-,6-компонентных) вакцин.

Считаешь материал полезным? Поделись с друзьями!

Источник

Регионарная анестезия у больных с нарушениями иммунитета

Terese T. Horlocker, M.D.,
Denise J. Wedel, M.D.

Нейроаксиальная анестезия и анальгезия имеет некоторые преимущества перед системным применением опиоидов, включая лучшую анальгезию, снижение легочных осложнений, сниженную частоту окклюзии трансплантата и улучшенную подвижность сустава после больших ортопедических операций 3. Кроме того, нейроаксиальная анальгезия может снижать риск инфекции посредством ослабления стрессовой реакции и защитой иммунной системы [1]. Несмотря на эти положительные моменты пациенты с измененным иммунным статусом вследствие наличия сахарного диабета, опухолей, иммуносупрессии после трансплантации органов и вследствие хронических инфекций, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или простым вирусом герпеса (ВПГ), часто не рассматриваются в качестве кандидатов для проведения нейроаксиальных методов из-за риска инфекции в спинном мозге или в пределах позвоночного канала. Эти пациенты восприимчивы к инфекциям, вызванным условно-патогенными микроорганизмами, и так как антибактериальная терапия является менее эффективной, имеют повышенную заболеваемость и смертность при сравнении с больными с нормальной иммунной системой. Таким образом, сниженный иммунный статус повышает как частоту, так и тяжесть инфекций.

Относительный риск инфекций центральной нервной системы (ЦНС) у больных с измененным иммунным статусом при сравнении с нормальным состоянием не известен. Исторически, частота тяжелых инфекций ЦНС, таких как арахноидит, менингит и абсцесс после спинальной или эпидуральной анестезии, рассматривается как крайне низкая; случаи инфекции были сообщены как отдельные сообщения о случаях или небольшие серии случаев 7. Однако, современные эпидемиологические исследования, проведенные в Европе, предполагают, что частота инфекционных осложнений, связанных с нейроаксиальными методами, может расти [8, 9]. В национальном исследовании, выполненном в период с 1997 по 1998 год в Дании, Wang с соавторами [9] подсчитали, что риск персистирующих неврологических нарушений составляет 1 случай на 4343 эпидуральных аналгезий. Moen с соавторами [8] провели обзорное исследование шведского опыта начиная с 1990 года по 1999 год и сообщили о низкой частоте эпидуральных абсцессов, но была выявлена необнадеживающая связь с менингитом после спинального блока. Часто эти инфекционные осложнения имеют место у больных с нарушениями иммунитета.

Нейроаксиальная анестезия и анальгезия, и иммунная система

Экспериментальные модели и клинические исследования единообразно показывают, что реакция на хирургический стресс подавляет как клеточный, так и гуморальный иммунитет на несколько дней после операции [10]. Следовательно, иммуносупрессивные эффекты могут быть усилены и/или пролонгированы у больных с предшествующей иммунологической дисфункцией ( таблица 1 ). Эти эффекты клинически значимы и приводят к предрасположенности не только к послеоперационным инфекционным осложнениям, но также к росту опухоли и метастазам [11, 12]. Например, транзиторное подавление иммунной функции после периоперационного переливания крови значительно повышает частоту инфекционных осложнений и может изменять частоту рецидива заболевания у больных с раком прямой кишки [13].

Таблица 1. Инфекции у больных с нарушением иммунитета.

Суммарно, несмотря на эти подтвержденные успехи, клиническая важность вызванных анестезией изменений в отношении периоперационной иммуносупрессии остается неизвестной. В настоящее время нет клинических исследований, оценивающих влияние выбора анестезии и аналгезии на исход после онкологических операций или у больных с нарушениями иммунитета.

Эпидемиология и патогенез менингита и эпидурального абсцесса

Менингит и эпидуральный абсцесс после нейроаксиальной блокады

Нейроаксиальная блокада у больных с иммунодепрессией

Длительная катетеризация эпиудрального пространства у больных с нарушением иммунитета также имеет потенциальный риск развития эпидуральной инфекции. Du Pen с соавторами [31] исследовали 350 больных с раком и ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых был введен длительный (туннельный) эпидуральный катетер. Авторы изучили 3 области катетера на наличие признаков инфекции: место введения, поверхностный «путь» катетера и эпидуральное пространство. Частота эпидуральных инфекций и инфекций, связанных с глубоко расположенным катетером, составила 1 случай на каждые 1702 дня применения катетера у 19 больных, у которых развились глубокие инфекции (n = 8) или эпидуральные (n = 15) инфекции. (У 4 из 19 больных отмечено вовлечение как глубокого катетера, так и эпидурального). Культивированные бактерии были наиболее часто представителями кожной флоры. Все 19 больных с глубокими инфекциями были пролечены удалением катетера и антибактериальной терапией; ни кому не потребовалась хирургическая декомпрессия или обработка. Катетеры были введены у 15 из 19 пациентов, которые потребовали их введения после лечения при отсутствии рецидива инфекций. Авторы дали рекомендации, как и Strafford с соавторами, что длительная эпидуральная катетеризация является безопасной, если больные тщательно наблюдаются на предмет инфекции и получают быстрое лечение при установке диагноза.

Вирус простого герпеса

Вирус простого герпеса II типа (ВПГ-2) является неизлечимым, рецидивирующим заболеванием, характеризующимся асимптомными периодами, сменяющимися вариабельными периодами рецидива генитального поражения [35]. Первичная инфекция связана с виремией и может сопровождаться различными симптомами, включая лихорадку, головную боль, лимфоаденопатию и в редких случаях асептический менингит. В противоположность, рецидивирующая или вторичная инфекция присутствует как генитальное поражение без признаков виремии. Если беременные поступают для родоразрешения с признаками активной ВПГ-2 инфекции, обычно рекомендуется родоразрешение операцией кесарева сечения, чтобы избежать поражения новорожденного вирусом, что возможно при влагалищном родоразрешении [35]. Применение центральной нейрональной блокады считается спорным вопросом из-за теоретической проблемы поражения вирусом ЦНС. Несмотря на то, что эта тема обычно обсуждается в контексте акушерской анестезии, частота и распространенность генитального герпеса резко возросла в последние двадцать лет. Следовательно, теоретический риск контаминации ЦНС присутствует в общехирургической популяции также.

Эти рекомендации согласуются с рекомендациями предшествующих исследований. Crosby с соавторами [37] провели обзор 6-летнего опыта ведения активной ВПГ-2 инфекции у беременных в 2 учреждениях. Кесарево сечение было выполнено у 89 больных беременных, все случаи с рецидивом (и активной) герпетической инфекции. Не было отмечено неврологических или инфекционных осложнений. В подобном ретроспективном обзорном исследовании Ramanathan с соавторами [38] сообщили о 43 эпидуральных анестезиях у беременных с ВПГ-2 инфекциями, которые также имели активное поражение (71%) или имели, по крайней мере, 1 рецидив при беременности. И вновь, осложнения не были отмечены у беременных или у новорожденных. У одной пациентки, которая была пролечена при беременности стероидами в целях созревания легких у плода, было выявлено заболевание в постнатальном периоде, которое прошло в течение 10 дней. Ни одно из этих исследований не включало пациенток с первичными инфекциями. Эти ограниченные результаты предполагают, что нейроаксиальная блокада у пациенток с рецидивирующими заболеваниями оказывается безопасной. Однако, риск контаминации ЦНС при первичной инфекции, когда вероятность спонтанной инфекции ЦНС может иметь место (хотя и редко) и виремия является относительно частой, остается неопределенной.

Таблица 2. Неврологические осложнения инфекции,
вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Есть разнообразные данные, определяющие риск неврологических или инфекционных осложнений у больных с ВИЧ инфекцией. Все они вовлекают больных рано при заболевании с относительно стабильным состоянием иммунной системы. Hughes с соавторами [42] сообщили о безопасном применении центральной нейроаксиальной блокады у 18 ВИЧ-инфицированных беременных. Исследуемые пациентки не показали послеродовых изменений в иммунном, инфекционном или неврологическом статусах. Avidan с соавторами [43] и Bremerich с соавторами [44] также сообщили о низкой частоте осложнений у родильниц с ВИЧ инфекцией, получавших антиретровирусную терапию, и которым проводилась спинальная анестезия. Однако, во всех 3 исследованиях (в итоге у 117 пациенток) больные были относительно здоровыми и в начальной стадией основного заболевания. Эффекты анестезии на пациенток с более запущенными стадиями заболевания не сообщаются.

В сообщении о применении эпидуральной пломбировки кровью по поводу постпункционной головной боли у ВИЧ-положительных мужчин, Tom с соавторами [45] наблюдали за 9 пациентами в течение периода от 6 до 24 месяцев. Не было выявлено осложнений, которые можно было бы связать с эпидуральной пломбировкой кровью, хотя авторы отметили высокую частоту неврологических проявлений в этой популяции.

Неинфекционные осложнения регионарного блока у больных с иммунодефицитными состояниями

Сопутствующая патология, связанная с имеющимися состояниями у больных с иммунодефицитом, может повышать риск неврологических осложнений и кровотечения после нейроаксиальных или периферических методов. Клиницист, таким образом, должен знать об имеющихся нарушениях гемостаза, вероятности метастазов в кости (особенно в позвоночник) и о побочных эффектах химиотерапевтических препаратов.

Кровотечения могут происходить, если какой-либо компонент из звена коагуляции достаточно поврежден. Так как многие состояния, связанные с депрессией иммунного статуса, имеют нарушения в продукции или потреблении тромбоцитов и факторов свертывания, эти больные имеют риск не только инфекционных осложнений, но и кровотечения.

Таблица 3. Нарушения гемостаза у больных с онкопатологией.

Качественные и количественные аномалии тромбоцитов часто присутствуют у больных с онкопатологией. Тромбоцитопения, в результате сниженной продукции, повышенного разрушения или секвестрации тромбоцитов, является единственной наиболее частой причиной кровотечения у больных с онкопатологией. Подавление костного мозга в результате химиотерапии или лучевой терапии и сниженная продукция из-за вовлечения костного мозга или нарушений питания являются лидирующими этиологическими факторами количественного нарушения тромбоцитов у больных в этой популяции. В противоположность, качественные нарушения функции тромбоцитов, включая сниженную адгезию, нарушения агрегации и слабую ретракцию сгустка, являются обычными у больных с миелопролиферативными нарушениями. У этих больных риск кровотечения не коррелирует с числом тромбоцитов, а является результатом специальной оценки сцепления. Трансфузии тромбоцитов требуются редко; однако, дополнительный эффект противотромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов должен рассматриваться у больных с качественной или количественной дисфункцией тромбоцитов. Продукция или подавление одного или более факторов свертывания крови может также непосредственно поражаться опухолью, особенно при первичном или метастатическом раке печени, множественной миеломе и других злокачественных парапротеиновых нарушениях. Целевые исследования механизмов гемостаза оправданны у больных с анамнезом или с текущей химиотерапией или с миелопролиферативными нарушениями [49]. Решение продолжать нейроаксиальные или периферические методы у больных основано на степени и характере коагулопатии, наличии альтернативных методов анестезии и аналгезии и ожидаемой продолжительности терапии. Например, больные с онкопатологией в терминальном стадии могут страдать от выраженной боли, которая не купируется системными опиоидами. Краткосрочная (не длительная) эпидуральная катетеризация может быть одобрена в отдельных случаях, несмотря на наличие тромбоцитопении и/или нейтропении [29]. Однако, решение должно быть принято на индивидуальном основании, взвесив относительный риск и успех.

Специальное решение должно быть принято в отношении выполнения нейроаксиального блока, диагностической поясничной пункции и эпидуральной пломбировки кровью у больных с острой лимфобластической лейкемией (ОЛЛ). Травматическая пункция твердой мозговой оболочки или кровь при пункции может ухудшать исход за счет попадания бластных клеток в ЦНС [50]. Следовательно, у больных с ОЛЛ с циркулирующими лейкозными клетками рекомендуется, чтобы число тромбоцитов достигало 100000/мкл (с помощью трансфузии тромбоцитов, при необходимости) перед выполнением диагностической поясничной пункции [50]. Интересно, что онкологи редко рекомендуют трансфузию тромбоцитов, чтобы избежать спинальной гематомы, если число тромбоцитов не меньше 10000/мкл, несмотря на то, что механизм трансфузии остается спорным [50, 51]. Не было отмечено спинальных гематом в серии исследования 5609 поясничных пункций, выполненных у детей с ОЛЛ, включая 1009 больных с числом тромбоцитов Метастазы в позвоночник. Несмотря на то, что опухоль может вовлекать кости, наиболее частыми являются метастатические раки молочных желез, легких, простаты и множественная миелома. Частые места костных метастазов – это позвоночник, череп, плечевая кость, ребра, кости таза и бедра. Пациенты часто поступают с существующими патологическими переломами, требующими хирургической фиксации. Несмотря на то, что эти процедуры могут быть выполнены под нейроаксиальной блокадой, наличие метастазов в позвоночнике/компрессии спинного мозга должно рассматриваться в первую очередь.

Так как боли в спине у больных с раком обычно означают метастазы в кости или эпидуральные метастазы, исследования с целью определения наличия и протяженности опухолевого процесса является необходимым перед проведением нейроаксиального метода. Обследование больных с болью в спине зависит от того, есть ли текущие изменения боли в спине или какие-либо признаки неврологических нарушений. Оценка стабильной боли в спине без неврологических нарушений не является срочной и включает рентгенографическое исследование пораженных областей. И наоборот, быстро прогрессирующие боли в спине у больных с раком высоко подозрительны на эпидуральную опухоль или переломы, больные должны быть обследованы с применением магнитно-резонансной томографии или миелографии при компьютерной томографии в течение 24 часов. Усиление боли в положении на спине или в положении стоя, а также иррадиирущие боли свидетельствуют о возможном вовлечении спинного мозга или его корешков. Потеря моторной функции, гиперрефлексия или гипорефлексия, или дисфункции кишечника/мочевого пузыря подозрительны на наличие миелопатии и требуют немедленного вмешательства для предотвращения длительных неврологических нарушений [56]. Таким образом, обзорное исследование позвоночника и неврологическое обследование являются основным при анестезиологическом обеспечении больных с онкопатологией и болью в спине.

Таблица 4. Химиотерапевтические препараты, связанные с периферической нейропатией.

Инфекционные осложнения периферической блокады у больных с иммунодепрессией

Важно отметить, что, несмотря на то, что следующие стратегии основаны на полной оценке имеющейся информации, в некоторых случаях данных недостаточно. Эпидемиологические исследования подтверждают безопасность нейроаксиальной анестезии и анальгезии у больных с иммунодефицитом. К сожалению, с редкими осложнениями, такими как эпидуральный абсцесс и менингит, до настоящего времени недостаточно клинических исследований для точного определения обеспечения больных. Разногласия по этим рекомендациям, содержащимся в этом документе, могут быть допустимы на основе решения ответственного анестезиолога. Общее мнение вырабатывается для обеспечения безопасного и качественного ухода за больным, но не может гарантировать никакого специфического исхода. Рекомендации также являются предметом своевременного пересмотра, что будет необходимо вследствие появления новой информации и изменения практики. И, наконец, текущая информация сфокусирована на нейроаксиальных блокадах и инфекции; риск для методов блокады сплетений и периферических методов остается неопределенным. Дополнительный опыт необходим, чтобы позволить выработать рекомендации для ненейроаксиальных блокад.

Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol. 31, № 4 (July-August) 2006: 334-345

Источник