Асимметрия атланто аксиального сочленения у детей что это
Асимметрия атланто аксиального сочленения у детей что это
Краниоцервикальное соединение (КЦС) является наиболее мобильным элементом черепно-мозговой оси, и является местом развития широкого спектра аномалий, многие из которых часто присутствуют у детей.
В задачи статьи не входит попытка всеобъемлющего обзора всех патологических процессов этой области, а скорее упрощенный подход к классификации, обследованию и ведению этих пациентов. Опухоли кранио-цервикальной области и аномалия Киари не будут рассматриваться в этой статье.
а) Классификация кривошеи. Существует ряд различных классификаций патологических изменений этой области. В прежних вариантах за основу брали предполагаемое происхождение заболеваний (врожденные или приобретенные) или механизм их развития (аномалии развития, травматические, опухолевые, дегенеративные и т.д.). В педиатрической популяции спектр нарушений широк, и многие состояния не являются специфичными для одной подгруппы, либо специфичны для нескольких. Здесь предлагается более прагматичный и функциональный подход, который может способствовать обследованию и лечению.
Влияние на краниоцервикальное соединение (КЦС) сводится к трем механическим процессам: деформация, нестабильность и компрессия. Они происходят как изолированно, так и, достаточно часто, вместе.
1. Деформация. Деформации краниоцервикального соединения (КЦС) могут быть результатом нарушения в нормальной анатомии или возникать в результате аномальной сегментации.
— Вращательные деформации. Одним из клинических проявлений является кривошея, включающая комбинацию наклона и вращения. Есть множество причин кривошеи у детей. Атланто-аксиальная вращательная фиксация не лечится хирургически и почти никогда не встречается среди взрослого населения. У детей проявляется острая, болезненная кривошея, которая может быть спонтанной или появиться после незначительной травмы, оперативных процедур (например, ЛОР-процедуры с чрезмерными поворотами головы) или после инфекционного процесса в носоглотке (синдром Гризеля).
— Нарушение процесса сегментации. Различные нарушения сегментации в любом месте краниоцервикальной оси часто встречаются у детей. Нередко они развиваются как компонент более обширной черепно-позвоночной аномалии, такой как краниосиностоз и нарушения развития жаберных дуг, при которых появляются глазные или ушные аномалии. Выделяют два типа аномалий.
Аномалии сращения (аномалия Клиппеля-Фейля). При этой аномалии происходит нарушение развития межпозвонкового диска с формированием блока позвонков. Обычно это проявляется на уровне С0-С1 и С2/С3, хотя известно и гораздо более широкое вовлечение позвонков. Для синдрома Клиппеля-Фейля характерна триада: короткая шея, низкая линия роста волос и ограниченные движения в шее.
Аномалии формы. Полупозвонок, позвонок в виде бабочки или эктопические центры окостенения приводят к появлению различных рентгенологических проявлений. Асимметрия, вызванная этими аномалиями, более серьезна, а риск прогрессирования деформации также больше, чем для аномалий сращения.
2. Нестабильность краниоцервикального соединения (КЦС). Целостность и стабильность краниоцервикального соединения (КЦС) поддерживается с помощью костей, связок и мышц. При нарушениях в связи с врожденными или приобретенными изменениями, движения могут превышать нормальные физиологические пределы, что приводит к возрастанию риска повреждения спинного мозга. В младенчестве и детстве в силу слабости связочного аппарата и недоразвитых суставов возможен больший диапазон движений. Особенно склонны к нестабильности КЦС дети со следующими заболеваниями: синдром Дауна, синдром Моркио и спондило-эпифизарная дисплазия Локализация нестабильности:
— Атланто-затылочное соединение
— Атланто-аксиальное соединение
— Их комбинация.
3. Компрессия краниоцервикального соединения (КЦС). Оценка последствий или возможностей компрессии спинного мозга на уровне краниоцервикального соединения (КЦС) имеет основополагающее значение для диагностики и лечения. Механизм компрессии может быть стенозирующим или телескопическим.
— Стеноз. Стеноз — это сужение позвоночного канала по всему диаметру, которое может возникнуть в результате инфильтрации мягких тканей (гликозаминогликанами при мукополисахаридозе) или в результате роста костей (например, ахондроплазии).
— «Телескопическая» компрессия. Существует ряд заболеваний, которые характеризуются размягчением костей: синдром Чейни, несовершенный остеогенез и рахит, при котором основание черепа сворачивается в результате базилярной импрессии или инвагинации. Результатом является постепенное смещение и компрессия шейно-медуллярного перехода.
б) Симптомы аномалии краниоцервикального соединения. Симптомы нарушений КЦС очень разнообразны. У детей раннего возраста очаговые неврологические симптомы, как правило, не обнаруживаются. Очень важен клинический анамнез, значение имеют все подробности, описываемые родителями. Все имеющиеся признаки нарушений могут быть разделены на спинальные, бульбарные, постуральные и синдромные.
— Спинальные неврологические признаки. При нестабильности и компрессии на уровне краниоцервикального соединения (КЦС) возникают боли в шее, головные боли, обычно в затылочной области, часто мигренеподобные. Нарушения чувствительности, слабость в конечностях, ухудшение походки (падения, неустойчивость) и неуклюжесть являются жалобами, которые возникают у детей, но иногда в очень раннем возрасте их значение упускается из виду.
— Бульбарные неврологические признаки. Приступы апноэ во сне, паралич взора, аспирационная пневмония и нарушения глотания являются частыми симптомами в случаях, связанных, например, с базилярной компрессией.
— Постуральные признаки. Наклон головы, сколиоз и ригидность затылочных мышц обычно сопровождают деформации краниоцервикального соединения (КЦС). На основании данных анамнеза можно дифференцировать причины кривошеи, перечисленные в таблице ниже.
— Синдромные признаки. Дети с такими синдромами, как спондило-эпифизарная дисплазия и мукополисахаридоз имеют склонность к развитию нарушений в области краниоцервикального соединения (КЦС). Знание патогенеза этих заболеваний обязательное условие правильного обследования и лечения.
в) Методы исследования. Правильный выбор методов нейровизуализации для исследования нарушений краниоцервикального соединения (КЦС) является важным фактором. Именно здесь может быть полезна представленная нами классификация.
1. Деформации. Вращательные деформации и аномалии сегментации лучше всего определяются с помощью КТ с высоким разрешением. При особенно сложных аномалиях может помочь 3D реконструкция. При подозрении на атланто-аксиальную вращательную фиксацию сканирование должно быть выполнено с поворотом головы сначала в одну, потом в другую сторону. У здоровых детей большой диапазон вращательного движения в С1/С2. Для диагностики атланто-аксиальной вращательной фиксации необходимо, чтобы деформация между С1 и С2 оставалась неизменной при поворотах головы. При других причинах кривошеи, таких как дистония и мышечная кривошея, некоторая подвижность в C1—С2 рассматривается как результат поворота головы.
Окципитализация атланта является наиболее частой аномалией сегментации и нередко встречается при аномалии Киари, что лучше всего демонстрируется при КТ.
Наклоны или повороты головы, характеризующие эти аномалии, делают интерпретацию простой рентгенографии чрезвычайно трудной, ее роль в данном случае сильно ограничена.
2. Нестабильность. Так как нестабильность может быть оценена на статических изображениях, то функциональные рентгеновские снимки со сгибанием и разгибанием головы хорошо определяют степень движения и место нестабильности (атланто-затылочная или атлантоаксиальная). Для сложных врожденных аномалий может быть полезным КТ со сгибанием/разгибанием, однако обычная рентгенография, как правило, позволяет оценить более широкий диапазон движений, чем КТ. Поскольку эти тесты требуют чтобы пациент находился в сознании, то у детей выполнить обычную рентгенографию можно быстрее и проще.
В качестве показателя нестабильности обычно используется зубо-атлантный интервал, однако этот признак необходимо интерпретировать с осторожностью. Пленки должны быть хорошего качества и необходимо избегать любого вращения. Если ребенок испытывает боль, страх или отказывается выполнять команды, то полученная информация может быть недостоверной. У детей диапазон нормальных движений больше, чем у взрослых. Задний атланто-зубовидный интервал до 4 мм считается нормальным. Задний зубо-атлантный интервал, соответствующий глубине позвоночного канала на этом уровне, как полагают некоторые авторы, является более полезным показателем выраженности нестабильности. Так как у детей еще не завершено окостенение КЦС, то интерпретация результатов чрезвычайно трудна, при этом лучшую визуализацию хрящевых элементов С1 и С2 может обеспечить МРТ.
3. Компрессия. МРТ является методом выбора для оценки масштабов и последствий в этой группе заболеваний спинного мозга. Сужение субарахноидального пространства (например, ахондроплазия), деформация спинного мозга (например, незавершенный остеогенез) и изменения сигнала или наличие сириенгомиелитической полости в шейно-медуллярной области (например, связанные с грыжей заднего мозга) легко выявляются при МРТ. Также при МРТ можно с легкостью оценить эффекты компрессии мягких тканей, например, инфильтрация гликозаминогликанов при мукополисахаридозе, которые плохо видны при КТ.
г) Описательные термины:
1. Зубовидная кость. Зубовидный отросток отделен от остальной части аксиса. Ранее считалось, что зубовидная кость является врожденной аномалией, но в настоящее время доказано, что зубовидная кость может быть результатом перелома зубовидного отростка на ранней, хрящевой стадии развития из-за чрезмерного движения и несращения. Таким образом, зубовидную кость можно рассматривать как следствие, а не причину нестабильности. Это часто наблюдается при синдроме Дауна и определяет значительную нестабильность из-за недоразвитой поперечной связки. Зубовидную кость необходимо отличать от терминальной косточки, которая, как правило, гораздо меньше, и является костным узелком в апикальной связке и не связана с нестабильностью.
2. Базилярная инвагинация и импрессия. Задняя черепная ямка основания черепа уменьшается в размере с компрессией нервных структур. Базилярная инвагинация используется для описания врожденных аномалий развития затылочной кости. Она часто сопровождается аномалиями сегментации, такими как атланто-затылочная ассимиляция и аномалия Киари. Базилярная импрессия относится к аналогичным аномалиям задней черепной ямки, но формируется вторично по отношению к размягчению костей, в результате несовершенного остеогенеза и синдрома Чейни.
3. Транслокация. Транслокация — это смещение зубовидного отростка вверх по отношению к большому затылочному отверстию и С1 позвонку. Часто встречается в сочетании с базилярной инвагинацией, а также происходит из-за деструктивных процессов или пороков развития боковых масс С1 (например, ревматоидный артрит) или затылочных мыщелков.
4. Платибазия. Платибазия — это уплощение основания черепа, при котором скат имеет более горизонтальное расположение, чем обычно. Иногда развивается в сочетании с пороками развития КЦС, но этот термин чаще используется в сравнительной анатомии.
Зубовидная кость при синдроме Дауна на сагиттальной реконструкции КТ. 
Нарушения сегментации — нарушение слияния. 
Нарушения сегментации — нарушение формы. 
Стенотическая компрессия большого затылочного отверстия при ахондроплазии. 
Базилярная инвагинация при незавершенном остеогенезе, С1 мигрировал в заднюю ямку. 
3D-КТ-изображение атланто-аксиальной вращательной фиксации. 
А, Б. Атланто-аксиальная нестабильность.
А. Сгибание. Б. Разгибание.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Асимметрия атланто аксиального сочленения у детей что это
Виды смещения атланта:
По данным литературы повреждения верхнешейного отдела позвоночника составляют до 20% от всех повреждений; шейного отдела. Повреждение I и II шейных позвонков у детей составляет от 1,9 до 6,7%. В литературе применимо к детскому возрасту описывают в основном следующие повреждения:
— ротационный подвывих атланта
— транс лигаментозный подвывих
— перелом зубовидного отростка
— вывих головы.
Симптомы и частота проявлений:
— головные боли (у 80%)
— стягивание мышц (в основном под затылочных у 90%)
— напряжение в шее (70%)
— боль в шее (60%)
— головокружение или потери сознания (50%)
— шум в ушах (35%)
— дрожь пальцев рук и дрожание головы (40%)
— проблемы со зрением (30%)
— кровотечения из носа (20%)
До 1996 года практически 60% детей стран СНГ получали ротационные подвывихи атланта во время родов. Недостаточная квалификация акушеров тех годов, отсутствие стандартов ведения родов и слабая инструментально-диагностическая база способствовали случайным травмам позвоночника. После 2000 годов отмечается значительное улучшение обстановки, хотя проблема все еще встречается часто.
Последствия сосудистого характера:
Подвывих первого шейного позвонка оказывает значительное влияние на кровообращение головного мозга. В зависимости от тяжести состояния больного, могут возникать:
— Синдром позвоночной артерии (СПА)
— Церебральная ангио дистония с гиперфузией по средним мозговым артериям
— Нарушение гемодинамики в вертебро-базиллярном бассейне
— При ротационных пробах снижен резерв кровотока
— Снижены адаптационные возможности аппарата ауторегуляции мозгового кровотока
— Венозная дисгемения, нарушение венозного оттока
— Дисциркуляция по глазным, позвоночным венам, яремной вене, прямому синусу
— Признаки внутричерепной гипертензии, с явлениями венозного застоя
Противопоказания к коррекции Атланта:
Подвывих шейного позвонка
МКБ-10
Общие сведения
Подвывих шейного позвонка – частичное смещение суставных поверхностей двух соседних позвонков. Может возникать вследствие удара, падения или резкого поворота головы. Иногда остается не диагностированным. Самым широко распространенным в травматологии и ортопедии является ротационный подвывих атланта (С1), составляющий около 30% от общего числа повреждений шейного отдела позвоночника. Как правило, подвывихи позвонков являются изолированной травмой. При адекватной терапии исход благоприятный.
В ряде случаев (обычно при падении с высоты) подвывихи II шейного и нижележащих позвонков сочетаются с другими травматическими повреждениями: переломами позвонков, ЧМТ, переломами костей конечностей, повреждением грудной клетки, тупой травмой живота и т. д. При наличии сочетанных повреждений, особенно – ЧМТ и переломов позвонков прогноз ухудшается, а вероятность возникновения неврологических осложнений увеличивается. Лечением изолированных подвывихов занимаются врачи-травматологи. При выявлении сопутствующей неврологической симптоматики больных передают в ведение нейрохирургов.
Причины
Причиной подвывиха атланта в детском возрасте обычно становится резкий нескоординированный поворот головы. Травма возникает во время уроков физкультуры, активных игр или занятий спортом, реже – при первом движении после состояния покоя (например, после сна). Кроме того, как у детей, так и у взрослых подвывих С1 может развиваться вследствие внешнего пассивного или активного воздействия на голову или шею (например, при ударе волейбольным мячом во время игры). У взрослых ротационные подвывихи атланта выявляются значительно реже, чем у детей.
Причиной подвывиха С1 у новорожденных может стать даже незначительная травма при продвижении по родовым путям. Сухожильный и связочный аппарат младенцев еще недостаточно зрелый, поэтому при значительной амплитуде движений связки могут растягиваться и разрываться. Если во время движения по родовым путям головка отклоняется от центральной оси тела, давление родовых путей может вызвать дислокацию одного позвонка относительно другого. Такие повреждения достаточно часто остаются нераспознанными.
Симптомы подвывиха
При повреждении обычно наблюдаются боли в шейном отделе позвоночника, вынужденное положение головы, болезненность при пальпации, напряжение мышц и припухлость мягких тканей шеи. Кроме того, при сдавлении нервных корешков и спинного мозга могут возникать головокружения, нарушения сна, головные боли, судороги в руках, боли в спине, плечах, нижней или верхней челюсти, шум в ушах, ощущение мурашек в пальцах, снижение объема и силы движений в верхних и нижних конечностях.
Для ротационного подвывиха С1 характерны следующие признаки: боль в верхних отделах шеи, поворот головы в сторону (при правостороннем подвывихе – влево, при левостороннем – вправо), резкое усиление боли при попытке движений, невозможность повернуть голову в больную сторону. В отдельных случаях наблюдаются головокружения и потеря сознания. При подвывихах С2-С3 возникают боли в шее, затруднение глотания и ощущение отечности языка. Подвывихи нижних шейных позвонков проявляются болями в шее, иррадиирующими в плечо. Возможно также вздутие живота, боли или неприятные ощущения за грудиной.
Врожденные подвывихи шейных позвонков в первые месяцы жизни часто протекают бессимптомно. При увеличении вертикальных нагрузок (стоянии и ходьбе) возникает необходимость выполнять сложные движения, в том числе – и в шейном отделе позвоночника, и патология нередко проявляется в нарушении выработки стереотипов походки (неправильной походке). В отдаленном периоде у таких детей могут отмечаться головные боли, дефицит внимания, ухудшение памяти, быстрая утомляемость и повышенная капризность.
Диагностика
Основным инструментальным методом диагностики подвывиха шейных позвонков является рентгенография позвоночника с использованием как стандартных (боковой и прямой), так и дополнительных проекций: косых снимков, снимков через рот, рентгенограмм в положении разгибания и сгибания шеи. Перечень дополнительных проекций, назначаемых в каждом конкретном случае, определяется с учетом предположительного уровня повреждения. Наряду с рентгенографией могут быть назначены КТ и МРТ.
На КТ позвоночника выявляется уменьшение высоты диска и смещение суставных поверхностей, а при подвывихе С1 – асимметрия между атлантом и зубом. Проведение МРТ позвоночника позволяет уточнить состояние мягких тканей. Кроме того, пациентам с подозрением на подвывих позвонков назначают консультацию невролога для выявления возможных неврологических нарушений. При застарелых подвывихах и подозрении на ухудшение кровоснабжения головного мозга показана реоэнцефалография.
Лечение подвывиха шейного позвонка
При травме шеи необходимо полностью обездвижить голову и шею пострадавшего. Если пострадавший находится в автомобиле, следует сначала надежно зафиксировать шею, а уже затем доставать его из транспортного средства. Для фиксации применяют специальные шины. При отсутствии шин можно использовать самодельный воротник из нескольких слоев ваты, завернутой в марлю, главное – чтобы он надежно фиксировал поврежденный отдел и при этом не препятствовал дыханию. Самостоятельное вправление подвывиха категорически запрещается, манипуляцию может проводить только квалифицированный специалист в условиях стационара.
Процедуру желательно осуществлять в ранние сроки, поскольку с течением времени нарастает отек мягких тканей, и вправление подвывиха становится затруднительным. Обычно применяется петля Глиссона. Пациента укладывают на спину с небольшой плоской подушкой под плечами. Возможно как постепенное вправление с использованием небольшого груза, так и одномоментная манипуляция, во время которой травматолог при помощи петли осуществляет тягу, а затем производит разворот головы.
В момент вправления слышится характерный негромкий щелчок, пациент отмечает уменьшение боли и исчезновение препятствия движениям. Из-за повреждения связочного аппарата после вправления легко может возникнуть повторный подвывих, поэтому больному запрещают двигать головой и накладывают воротник Шанца или краниоторакальную повязку на срок от 2 недель до 3 месяцев (в зависимости от уровня и характера подвывиха). После вправления обязательно выполняют контрольную рентгенографию.
В последующем используют лекарственную терапию, физиолечение, массаж и ЛФК. По показаниям для расслабления мышц шеи назначают толперизон, для нормализации деятельности нервной системы и улучшения кровообращения – витамины группы В, для улучшения микроциркуляции – пентоксифиллин. Массаж может применяться с первых дней после травмы, его цель – расслабление мышц, улучшение питания и кровоснабжения тканей. Используются преимущественно щадящие методики – поглаживания и растирания.
Занятия ЛФК начинают сразу после вправления и продолжают вплоть до выздоровления. На начальном этапе выполняют только упражнения для плеч и надплечий. После снятия воротника Шанца в комплекс добавляют движения шеей. Все упражнения необходимо делать осторожно и аккуратно, постепенно увеличивая нагрузку. Одновременно с занятиями ЛФК применяют физиотерапевтические восстановительные методики: электрофорез с новокаином, ультразвук и тепловые процедуры.
Патология шейного отдела позвоночника. Нестабильность шейного отдела позвоночника
В.А. МИЦКЕВИЧ, Институт ревматологии РАМН, Москва
В статье описаны развитие, анатомо-функциональные особенности шейного отдела позвоночника. Определены понятия мобильности, стабильности и нестабильности позвоночника, подробно описаны опорные комплексы по Холдсворту, Дэнису, критерии нестабильности по Уайту, рентгенологические проявления нестабильности, методы расчета различных типов подвывихов шейных позвонков. Представлены неврологические проявления нестабильности шейного отдела. Отражены основные подходы консервативного и хирургического лечения.
В норме развитие позвоночника продолжается до 20-22-х лет. Оссификация разных отделов позвоночника осуществляется в следующем порядке: верхнешейный, среднегрудной, шейный, нижнегрудной, поясничный, крестцовый. Апофизы позвонков оссифицируются с 8-ми до 15-16-ти лет. Оссификация позвонка СII происходит в возрасте 4-6-ти лет. Физиологические изгибы позвоночника намечаются в возрасте от 2-х до 4-х лет, и в 6 лет они становятся отчетливыми. Величина шейного лордоза уменьшается до 9-ти лет. С возрастом наблюдается изменение ориентации фасеток межпозвонковых суставов. В раннем детстве фасетки имеют относительно горизонтальное расположение. Увеличение угла наклона фасеток продолжается до 10-ти лет, пока они не примут вертикальное положение, после чего способны ограничивать движение позвонков [1].
Анатомо-функциональные особенности верхнешейного отдела позвоночника
В шейном отделе позвоночника имеются характерные особенности строения и функции.
В позвоночнике осевая и ротационная нагрузки ложатся на тела позвонков и межпозвонковые диски. Объединенные в единую структуру, они обеспечивают вертикальное положение тела, выдерживают осевую нагрузку, поглощают и распределяют ударную нагрузку. Межпозвонковые диски соединяют позвонки между собой и обеспечивают стабилизирующую функцию позвоночника. Фиксация межпозвонкового диска к телу позвонка осуществляется волокнами фиброзного кольца. Пульпозное ядро распределяет нагрузку, приложенную к позвоночнику. Межпозвонковые суставы, укрепленные суставными сумками, не несут осевой нагрузки. Они определяют направление движения позвонков. Связки позвоночника фиксируют позвонки и межпозвонковые диски между собой и оказывают влияние на амплитуду движений позвоночника. Передняя продольная связка препятствует разгибанию позвоночника, задняя продольная связка, надостистая, межостистая связки, а также пульпозное ядро ограничивают сгибание позвоночника, межпоперечные связки лимитируют боковые наклоны [2]. Из всех связок позвоночника наиболее прочной является передняя продольная связка. С возрастом прочность связок снижается. Растяжимость связок сильнее всего выражена в местах максимального физиологического кифоза и лордоза, где происходит амортизация вертикальных нагрузок на позвоночник. Наибольшая растяжимость имеется у задней продольной связки в шейном отделе позвоночника, что обусловливает большую подвижность. Способность позвонков к смещению связана с их локализацией и направлением действия сдвигающего усилия. Смещение на уровне вершины лордоза и кифоза происходит в направлении выпуклости искривления [1]. Подвижность всего позвоночника представляет собой сумму движений отдельных сегментов, которая в среднем колеблется в пределах 4° [2]. Движение позвоночника осуществляется вокруг трех осей: 1) сгибание и разгибание вокруг поперечной оси, 2) боковые наклоны вокруг сагиттальной оси, 3) ротационные движения вокруг продольной оси. Возможны круговые движения по всем трем осям, а также движения вдоль вертикальной оси.
Мобильность и стабильность позвоночника
По Дэнису, в позвоночнике выделяются три опорных комплекса. По сравнению с разделением по Ходсворту, задний комплекс остается неизменным, а передний комплекс разделяется на передний и средний.
Нестабильность представляет собой патологическую подвижность в позвоночном сегменте. Это может быть либо увеличение амплитуды нормальных движений, либо возникновение нехарактерных для нормы новых степеней свободы движений. Показателем нестабильности позвоночника является смещение позвонков. Смещение позвонков является рентгенологической находкой, в то время как нестабильность позвоночника представляет собой клиническое понятие. Смещение позвонков может протекать без боли, а нестабильность характеризуется болью. У нестабильности имеются характерные признаки:
Основным симптомом нестабильности является боль или дискомфорт в шее. В шейном отделе позвоночника у больных с нестабильностью в атлантоокципитальном сочленении ирритативная боль может носить периодический характер и усиливаться после физической нагрузки. Боль является причиной хронического рефлекторного напряжения шейных мышц. У детей нестабильность является причиной развития острой кривошеи. В начале заболевания имеется повышенный тонус паравертебральных мышц, который приводит к их переутомлению. В мышцах происходят нарушения микроциркуляции, развитие гипотрофии и снижение тонуса. Появляется чувство неуверенности при движениях в шее. Нарушается способность выдерживать обычную нагрузку. Возникает необходимость в средствах дополнительной иммобилизации шеи вплоть до поддержки головы руками. В клинике нестабильность шейного отдела позвоночника у взрослых измеряется с помощью балльной системы оценки клинических признаков [2].
Рентгенологические проявления нестабильности
Подвывих в верхнешейном отделе бывает четырех типов: 1) передний, 2) задний, 3) боковой, 4) вертикальный. Передний подвывих встречается чаще, чем все остальные. У взрослого смещение позвонка СI на 3 мм считается патологическим. Смещение на 10-12 мм свидетельствует о разрушении всего связочного комплекса. Боковой подвывих определяется в том случае, если смещение превысило 2 мм. Подвывих сопровождается боковой ротацией головы.
В норме повышенная подвижность в нижнешейном отделе чаще встречается в сегментах СIII-СIV, СIV-СV и СV-СVI [6, 7]. В норме размер позвоночного канала на уровне СIII колеблется в пределах от 14 до 18 мм, а смещение позвонков в переднезаднем направлении составляет не более 2 мм. Такая величина смещения является относительно устойчивой за счет сохранения фиксирующей функции передней продольной связки.
В нижнешейном отделе позвоночника имеют место субаксиальные подвывихи. Наиболее ранним признаком нестабильности является увеличение угла между двумя смежными позвонками на функциональных рентгенограммах. Самым достоверным признаком нестабильности является комбинация смещения позвонка в сагиттальной плоскости более 2 мм и образование угла между замыкательными пластинками тел смежных позвонков более 10° [2].
Нестабильность позвоночника может сопровождаться развитием кифотического искривления позвоночника. При дегенеративной нестабильности локальный кифоз наблюдается в 40% случаев. Это непостоянный симптом нестабильности, который со временем может либо усугубиться, либо исчезнуть [5]. Характерная для нестабильности повышенная подвижность встречается почти с такой же частотой, как и отсутствие движений вплоть до их полного исчезновения. Варианты нарушения подвижности позвоночника встречаются в разной комбинации:
Нестабильность позвоночника сопровождается развитием компенсации. Выраженность компенсаторных проявлений связана со степенью повреждения опорных структур позвоночника, интенсивностью процесса фибротизации диска, возрастом пациента и давностью заболевания, проводимым лечением, а также силой и напряжением мышц. При развитии нестабильности мышцы выполняют основную компенсаторную работу. Существует два варианта компенсации нестабильности мышцами:
Выраженность компенсации определяет состояние больного с нестабильностью позвоночника. Фиброз диска приводит к повышению его жесткости, уменьшению подвижности в позвоночном сегменте, уменьшению раздражения нервных структур и снижению интенсивности боли. Нестабильность, начавшаяся в раннем возрасте, может иметь относительно худший прогноз, чем смещение позвонков, которое развилось у больного человека более старшего возраста. Со временем происходит уменьшение подвижности позвонков за счет развития фиброза, спондилеза и спондилоартроза. В результате этих процессов у лиц старше 50 лет наблюдается уменьшение частоты болей в шее по сравнению с более молодым контингентом [8].
Неврологические проявления нестабильности
При нестабильности позвоночника смещение позвонков приводит к сужению позвоночного канала, раздражению твердой мозговой оболочки, спинного мозга и его корешков, в результате чего развиваются неврологические нарушения, которые объединены в три группы синдромов:
Выделяются следующие основные виды нестабильности позвоночника:
Развивается в результате травмы, к которой относятся перелом, переломовывих и вывих позвонков. При повреждении позвоночника действуют сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный и компрессионный механизмы повреждения. Первые два механизма действуют при автодорожных и спортивных травмах и составляют 70% от общего числа повреждений позвоночника. Разгибательный механизм возникает при резком запрокидывании головы и встречается при хлыстовидной автодорожной травме. Компрессионный механизм связан с резкой нагрузкой по оси позвоночника и действует при падении с высоты. Посттравматическая нестабильность осложняет около 10% случаев переломов и переломовывихов позвонков. После травмы нестабильным оказывается тот сегмент позвоночника, в котором произошло повреждение либо переднего, либо заднего опорного комплексов. Посттравматическая нестабильность дает спинальную или корешковую симптоматику. При травматическом повреждении смещение позвонков больше 3,5 мм и увеличение угла между замыкательными пластинками тел смежных позвонков более 11° трактуется как результат грубого повреждения связочного аппарата. По A.White [2], повреждение заднего опорного комплекса со смещением тела позвонка до 2 мм и суставных отростков до 1/3 может считаться благоприятным вариантом течения нестабильности. В то же время полное разрушение переднего опорного комплекса со смещением тел позвонков 2 мм и более считается неблагоприятным в плане прогноза течения. У таких больных есть основания для прогрессирования нестабильности.
Посттравматическая нестабильность встречается во всех возрастных группах. У детей нестабильность развивается как вследствие интранатальной травмы шейного отдела позвоночника при акушерском пособии, во время которого происходит повреждение связок шейного отдела позвоночника, так и в результате постнатальных компрессионных переломов тел позвонков с нестабильным повреждением межпозвонковых дисков и связок [4]. У взрослых после травмы позвоночника в зоне повреждения обнаруживается снижение высоты межпозвонковых дисков, патологическая подвижность и смещение позвонков, вызванное повреждением диска и разрывом связок. При изолированных переломах позвонков, которые не сопровождаются разрывом связок и смещением позвонков, имеется остаточная стабильность, обусловленная сохранностью опорных комплексов позвоночника.
Дегенерация межпозвонковых дисков происходит при остеохондрозе позвоночника. Дегенеративно-дистрофические изменения заключаются в разволокнении фиброзного кольца и фрагментировании ткани диска, что приводит к уменьшению его фиксирующей способности. Дегенерация межпозвонкового диска может быть как первичной, на основании нарушения метаболизма хряща, так и вторичной, обусловленной нарушением статики позвоночника [7]. При нагрузке на сегмент позвоночника с дегенерированным неполноценным диском происходит образование патологической подвижности и смещение позвонков, которое называется дегенеративным спондилолистезом или псевдоспондилолистезом. Смещение позвонка вызывает перегрузку в заднем опорном комплексе с развитием дегенеративного спондилоартроза. При смещении позвонков в обоих опорных комплексах развиваются обширные изменения, откуда исходят болевые импульсы. В 85% случаев нестабильность с выраженной дегенерацией дисков наблюдается на уровнях СIII-СIV, СIV-СV и СV-СVI [2, 7].
Послеоперационная нестабильность позвоночника связана с нарушением целостности опорных комплексов во время хирургического вмешательства. На практике послеоперационная нестабильность чаще всего наблюдается после ламинэктомии, объем которой оказывает существенное влияние на стабильность позвоночника. Односторонняя ламинэктомия является относительно щадящей операцией, в то время как двусторонняя ламинэктомия с резекцией суставных фасеток значительно ухудшает опороспособность позвоночника. Снижение несущей способности заднего опорного комплекса приводит к перераспределению нагрузки в позвоночнике, в результате чего увеличивается нагрузка на тела позвонков и межпозвонковые диски, что способствует дальнейшему прогрессированию их дегенерации спустя значительный промежуток времени после вмешательства. Развитие и прогрессирование послеоперационной нестабильности позвоночника связаны с воздействием нескольких факторов:
Для ликвидации послеоперационной нестабильности требуется проведение повторных операций, которые по сложности не уступают первичному вмешательству.
Диспластическая нестабильность позвоночника развивается на почве диспластического синдрома. Признаки дисплазии обнаруживаются в теле позвонка, межпозвонковом диске, межпозвонковых суставах и связках позвоночника.
Нестабильность на нижнешейном уровне связана с врожденной неполноценностью межпозвонкового диска. Проявлением дисплазии является эксцентричное положение пульпозного ядра, сужение межпозвонкового диска, нарушение целостности и параллельности замыкательных пластинок, а также клиновидность тел позвонков. При дисплазии изменение структуры коллагеновых волокон приводит к нарушению процесса гидратации ткани пульпозного ядра, что вызывает нарушение механических свойств межпозвонкового диска, снижение жесткости фиксации позвонков, нарушение соотношения между пульпозным ядром и фиброзным кольцом. Эти изменения приводят к развитию нестабильности позвоночника на уровне от СI до СVII [5, 9].
В атлантоаксиальном отделе признаки дисплазии обнаруживаются в телах позвонков, межпозвонковых суставах и всем связочном комплексе. У больных с краниовертебральной патологией имеется ряд характерных рентгенологических изменений: асимметрия и наклонное положение зубовидного отростка позвонка СI, гипоплазия атланта и мыщелков затылочной кости, асимметрия атлантоаксиального и атлантоокципитального сочленения, асимметрия боковых масс атланта, синостозы позвонков СI и СII, базилярная импрессия и платибазия, ротационная и сгибательно-разгибательная нестабильность позвоночника [6]. Краниовертебральная патология сопровождается множественными признаками диспластического развития в виде высокого твердого неба, неправильного прикуса, асимметрии лица и надплечий, лопаток, треугольников талии, а также плоскостопия, диспластической нестабильности плечевых, локтевых, пястно-фаланговых и коленных суставов. Врожденная неполноценность связочного аппарата в краниовертебральном отделе приводит к развитию декомпенсированной нестабильности.
При врожденной конкресценции позвонков СI и СII, а также при ассимиляции атланта возникает ограничение движения на верхнешейном уровне с уменьшением амплитуды движений, что приводит к компенсаторному развитию гиперподвижности в нижнешейном отделе позвоночника. Повышенная нагрузка создает условия для быстрой изнашиваемости межпозвонковых дисков и развитию нестабильности на уровне СIV-СV и СV-СVI.
Диспластические изменения могут поражать любой из элементов позвоночника. Врожденное недоразвитие сумочно-связочного аппарата формирует синдром заднего опорного комплекса, описанный А.В. Демченко у подростков [9]. Диспластические изменения приводят к раннему развитию дегенеративного процесса в молодом возрасте с нарушением стабильности позвоночника. Врожденная асимметрия межпозвонковых суставов, или тропизм, проявляется в изменении размеров и положения суставных фасеток. Изменение плоскости межпозвонковых суставов является причиной изменения жесткости заднего опорного комплекса, перераспределения нагрузки на оба опорных комплекса, ранней дегенерации позвоночного сегмента, которая осложняется его нестабильностью. Недоразвитие суставных отростков приводит к перерастяжению капсулы сустава, смещению суставных поверхностей, сужению межпозвонковых отверстий, разболтанности межпозвонковых суставов, уменьшению жесткости заднего опорного комплекса и увеличению нагрузки на передний опорный комплекс. Непропорционально большие суставные отростки приводят к увеличению жесткости заднего опорного комплекса, что способствует росту нагрузки на эту часть позвоночника.
В зрелом возрасте дисплазия межпозвонковых суставов является причиной развития диспластического остеохондроза, который может привести как к нестабильности позвоночника, так и к спондилоартрозу.
В основе консервативного лечения лежит регулируемый процесс фиброзирования межпозвонкового диска в нестабильном сегменте позвоночника. Ношение головодержателя способствует развитию фиброза диска и остановке прогрессивного смещения позвонков. У взрослого пациента развитие фиброза может привести к постепенному избавлению от боли. Как правило, лечение нестабильности позвоночника начинается с применения консервативных методов. Консервативные методы лечения показаны у больных с нестабильностью незначительной степени выраженности, которая не сопровождается резким болевым синдромом и спинальной симптоматикой. К консервативным методам лечения относятся следующие:
Основными принципами хирургического лечения нестабильности шейного отдела позвоночника являются стабилизация позвоночника и декомпрессия нервных структур. Операция позволяет ликвидировать компрессию нервов и создать условия для анкилоза позвоночника. У оперативного лечения имеются следующие показания:
Стабилизация позвоночника достигается при переднем или заднем спондилодезе.
Операция заднего спондилодеза имеет недостатки. К ним относятся рассасывание трансплантата и образование ложного сустава в послеоперационном периоде. По сравнению с задним спондилодезом у передней стабилизации имеется ряд преимуществ:
Выбор метода лечения зависит от типа нестабильности. При тяжелой посттравматической нестабильности с подвывихом позвонков наиболее надежная стабилизация позвоночника достигается при комбинации вмешательства передним и задним доступами. Комбинированное вмешательство дает возможность использовать преимущества каждого из подходов. Задним доступом осуществляется широкая ламинэктомия с целью декомпрессии всех нервных структур. Передним доступом делается спондилодез, благодаря которому достигается стабилизация позвоночника.