Асимметрия яремных вен что это
Асимметрия яремных вен что это
Сопровождение различных лечебно-диагностических манипуляций ультразвуковой визуализацией приобретает в настоящее время все большую популярность. При очевидной доступности и информативности данного метода ультразвуковая визуализация позволяет существенно повысить точность, эффективность и безопасность инвазивных медицинских вмешательств, в частности при оказании пациентам анестезиолого-реанимационной помощи [3, 8]. Результаты проведенных ранее исследований показали, что ультразвуковой мониторинг может обеспечить не только визуализацию различных анатомических образований, например сосудов и нервов, но и определять точное место для пункций и инъекций и контролировать продвижение инъектора к «нужному» месту [4, 6, 7].
В последнее время широкое распространение получили методы катетеризации подключичных и внутренних яремных вен под контролем УЗИ-мониторинга как у взрослых, так и у детей [2]. Убедительно показано, что проведение предварительного ультразвукового сканирования предполагаемых мест инъекций у детей позволило выявить не только особенности расположения артериальных и венозных сосудов, но также и изменения размеров вен во время вдоха и выдоха. Обнаружено, что во время вдоха у детей с гиповолемией внутренние яремные вены спадались на 50 % и более, до полного смыкания стенок [1].
Выявленные изменения диаметра внутренних яремных вен, обусловленные дыхательной экскурсией грудной клетки пациентов, могут существенно оказывать влияние на результаты пункции и катетеризации вен не только у детей, но и у взрослых пациентов. Однако достоверных результатов ультразвуковых исследований, свидетельствующих об изменениях размеров внутренних яремных вен при дыхании у взрослого человека, в современной литературе представлено недостаточно [5]. В связи с этим изучение зависимости состояния внутренних яремных вен взрослого человека от дыхательных движений его грудной клетки является актуальным.
Цель исследования – изучить динамику изменения диаметра внутренней яремной вены взрослого человека в зависимости от фазы дыхательного цикла.
Материал и методы исследования
Проведено ультразвуковое исследование состояния яремных вен 25 здоровых добровольцев и 15 пациентов, находившихся на лечении в отделении анестезиологии-реанимации БУЗ УР ГКБ № 9 МЗ УР г. Ижевска в 2013–2014 гг., у которых по показаниям была выполнена катетеризация центральных вен. Из исследования были исключены пациенты с наличием врожденных и приобретенных пороков клапанного аппарата сердца, тромбоэмболии легочной артерии, хронической сердечной недостаточности IIБ – III ст., а также беременные и пациенты с травмами шеи.
Всем исследуемым проводилось сканирование внутренних яремных вен (ВЯВ) в горизонтальном положении лежа на спине с помощью аппарата Alpinion E-CUBE 9 (Южная Корея) линейным датчиком 5–14 МГц. Ультразвуковое исследование внутренних яремных вен проводили по общим правилам [5], устанавливая датчик на шее исследуемого между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, последовательно, с обеих сторон. Измерение величины диаметра вены осуществляли в конце выдоха и на высоте вдоха исследуемого. Количественные данные представлены в виде M ± m, минимального – максимального значений.
План исследований был одобрен этическим комитетом Ижевской государственной медицинской академии на основании принципов, которые изложены во Всемирной Медицинской Декларации в Хельсинки.
Результаты исследования и их обсуждение
В исследование были включены 25 здоровых добровольцев (11 (44 %) мужчин и 14 (56 %) женщин, средний возраст добровольцев – 33,0 ± 2,4 года) и 15 пациентов, находившихся на лечении в отделении анестезиологии-реанимации (7 (46 %) мужчин и 8 (54 %) женщин, средний возраст пациентов – 60,6 ± 4,2 года).
Полученные результаты ультразвукового исследования взрослых здоровых добровольцев и пациентов показали, что диаметр внутренних яремных вен претерпевает изменения во времени, что обусловлено прежде всего дыхательными движениями грудной клетки исследуемого человека. Так, в группе здоровых добровольцев диапазон значений диаметра внутренней яремной вены находился в интервале от 4,1 до 17,1 мм, а в группе пациентов – от 0 (полное спадение вен) до 18,7 мм. Причем полное спадение вен было зафиксировано у пациентов с низким значением центрального венозного давления (менее 3 см вод.ст.). Количественные данные измерений диаметра внутренних яремных вен представлены в таблице.
Показатели значений диаметра внутренних яремных вен в разные фазы дыхательного цикла у взрослых добровольцев и пациентов
Применение МРТ в исследовании вен головного мозга
МР-ангиография (исследование вен головного мозга)
Роль расстройства венозного кровообращения в происхождении и течении сосудистых заболеваний головного мозга длительное время недооценивалось. Это объясняется имевшимися ранее трудностями прижизненной оценки церебральной венозной гемодинамики при использовании традиционных методов регистрации венозного кровотока в сосудах головного мозга, а также недостаточным вниманием со стороны исследователей данному разделу ангиологии.
Появление современных методов нейровизуализации, в частности МРТ диагностики, значительно облегчило выявление подобных заболеваний.
Рассмотрим несколько примеров патологических процессов, выявляемых методом МРТ диагностики с применением МР-венографии.
ТРОМБОЗ ВЕН И СИНУСОВ МОЗГА
Причиной развития тромбоза вен и синусов твердой мозговой оболочки могут быть септические поражения, травмы, сдавление синуса опухолью, системные поражения соединительной ткани.
Кроме того синус-тромбозы могут развиваться по причине тромбофлебита конечностей или воспалительных очагов в организме (в послеродовом периоде, после аборта, при инфекционных заболеваниях, а также заболеваниях ушей и придаточных пазух носа).
С учетом возраста пациента, степени развития коллатерального кровообращения, а также локализации патологического процесса, клинические проявления венозных тромбозов достаточно вариабельны и неспецифичны.
Выделить типичные клинические проявления синус-тромбоза весьма сложно, но наиболее частыми начальными симптомами являются следующие:
1. головная боль
2. отек диска зрительного нерва (признак внутричерепной гипертензии)
3. фокальный неврологический дефицит
4. нарушения сознания (появляются в случае поражения вещества головного мозга в виде прогрессирующего отека, развивающегося инфаркта или кровоизлияния).
В случае поражения синусов общемозговые симптомы зависят от величины и скорости нарастания тромбоза.
Очаговые симптомы развиваются при вовлечении в процесс вещества головного мозга, т.е. при развитии коркового венозного инфаркта. Появляются корковый моторный дефицит, корковые симптомы и припадки, соответственно локализации пораженного синуса.
При возникновении клинической картины тромбоза вен и синусов головного мозга на МРТ в большей части случаев обнаруживается признаки обширных зон ишемии и геморрагии. Однако в некоторых случаях при стандартных методах нейровизуализации выявить изменения в паренхиме мозга не удается.
Методом выбора в подобных случаях является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с применением МР-венографии.
Тромбоз правого поперечного синуса – гипоинтенсивные участки по Т2 (внутриклеточный дезоксигемоглобин).
Для подтверждения тромбоза венозного синуса и определения точной локализации и протяженности тромба необходимо проведение МР-венографии.
МР-венография – отсутствие визуализации кровотока в правом поперечном синусе и яремной вене.
МРТ головного мозга: справа (зеленая стрелка) на Т2-взвешенном изображении отмечается имеющийся в норме феномен «пустоты потока» от правого сигмовидного синуса и яремной Вены. Слева (оранжевая стрелка) отмечается аномально высокий сигнал, в результате, вероятнее, тромбоза. Для подтверждения синус-тромбоза и окончательного определения локализации и протяженности тромбоза необходимо проведение МР-венографии.
МР-венография: тромбоз левого поперечного синуса. Отмечается потеря МР-сигнала от левого поперечного синуса.
Наличие визуализации синуса на «сырых» данных или же МРТ головного мозга подтверждает тромбоз синуса и исключает его гипоплазию.
МР-венография: тромбоз правого поперечного синуса. Отмечается потеря МР-сигнала от правого поперечного синуса.
Наличие визуализации синуса на «сырых» данных или же МРТ головного мозга подтверждает тромбоз синуса и исключает его гипо- и аплазию.
Тромбоз правого поперечного синуса. Отсутствие феномена «пустоты потока» от правого поперечного синуса на МРТ головного мозга. Отсутствие визуализации правого поперечного синуса на МР-венографии.
Как указывалось выше, в случаях возникновения клинической картины церебрального венозного тромбоза по ходу вен и синусов на МРТ головного мозга в части случаев обнаруживается зона ишемии и геморрагии.
МРТ головного мозга: отмечается сочетание вазогенного (оранжевая стрелка), цитотоксического отека и кровоизлияния (зеленая стрелка). Данная МР-картина, а также расположение патологической зоны в проекции височной доли, заставляет задуматься о геморрагическом венозном НМК вследствие тромбоза вены Лаббе. Для подтверждения необходимо проведение МР-венографии или МРТ с контрастным усилением.
СТЕНОЗЫ, УЧАСТКИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО РАСШИРЕНИЯ И ГИПОПЛАЗИЯ ВЕНОЗНЫХ СТРУКТУР ГОЛОВНОГО МОЗГА
МРА-картина выраженной асимметрии венозной сети с преобладанием и нерезкой дилатацией вен правой гемисферы (поперечного, сигмовидного синусов и яремной вены справа); гипоплазии левого поперечного и сигмовидного синуса. Единичные участки (2) локального расширения вен в парасагиттальных отделах левой гемисферы, большой вены мозга. Асимметричная, расширенная и выражено извитая венозная структура экстракраниальных отделов справа.
МРА признаки незначительной дилатации верхнего сагиттального синуса, локального снижения кровотока и сужения просвета дистальных отделов прямого синуса; асимметрии просвета поперечных, сигмовидных синусов и внутренних яремных вен.
СОСУДИСТЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ
1. Венозная мальформация (венозная ангиома).
Встречается относительно часто и не является истинной мальформацией, в большей степени представляет собой вариант строения венозного оттока.
Течение обычно бессимптомное. Редко бывают судороги.
Венозная мальформация. Схема. Определяются мелкие расширенные венулы в виде «зонтика», «головы медузы», дренирующиеся в крупную транскортикальную вену, которая, в свою очередь впадает в верхний сагиттальный синус.
а) Т1 с внутривенным контрастированием. Стрелки показывают расширенные вены глубокого белого вещества, дренирующиеся в расширенную транскортикальную вену;
б) МР-венография с контрастированием показывает венозную дисплазию, дренирующуюся в расширенную внутреннюю мозговую вену. Венозная мальформация.
2. Мальформация большой вены мозга (вены Галена).
Центрально расположенная АВМ, дренирующаяся в вену Галена, с формированием ее варикозного расширения. У новорожденных могут возникать явления сердечной недостаточности за счет большого объема шунтового кровотока.
а) Мальформация (варикозное расширение) вены Галена, схема.
б)Т1-sag определяется расширенная вена Галена (открытая стрелка), дренирующаяся (стрелка) в сагиттальный синус;
в) МР-объемная реконструкция.
Клиническая значимость дуплексного исследования внутренних яремных вен у детей
В клинической практике нередко на дуплексное сканирование сосудов шеи направляют детей, у которых при внешнем осмотре выявляется набухающий сосуд с одной стороны шеи. Хирурги и неврологи в данных ситуациях хотят исключить аномалию строения сосудов шеи, а ультразвуковое исследование выявляет асимметрию просвета внутренних яремных вен (ВЯВ) без видимых изменений стенки сосуда. Можно ли считать эту асимметрию просвета внутренних яремных вен патологической, остается нерешенным вопросом, так как данные о нормативных значениях просвета ВЯВ и скоростных показателях в них, приведенные в разных литературных источниках, значительно отличаются. Существует предположение, что изменение просвета ВЯВ может быть связано с нарушением венозного оттока из полости черепа, однако четких диагностических критериев по этому вопросу пока нет.
Внутренние яремные вены являются основным путем оттока крови из полости черепа. Они начинаются в яремном отверстии черепа, являясь продолжением сигмовидного синуса. Анатомически и функционально внутренние яремные вены крайне вариабельны, топография и диаметр ВЯВ могут широко варьировать. Правая яремная вена, как правило, шире левой. Сливаясь с наружной яремной и подключичной венами, ВЯВ отводит кровь в плечеголовную вену, которая впадает в верхнюю полую вену [1].
В качестве вспомогательного пути оттока из полости черепа функционируют позвоночные венозные сплетения. Вены позвоночника являются важным анастомотическим путем между внутричерепной венозной системой и системой нижней полой вены. В норме при горизонтальном положении тела основной путь венозного оттока – югулярный: от верхнего сагиттального и поперечного синусов через сигмовидные синусы во внутренние яремные вены [1, 2]. При вертикальном положении тела и при обструкции югулярного пути альтернативным путем оттока служат глубокая шейная и позвоночная вены, которые отводят кровь от венозных сплетений позвоночного канала.
Состояние внутричерепного венозного кровотока можно изучить при проведении транскраниального дуплексного сканирования сосудов головного мозга. Допплерографическому исследованию наиболее доступна система глубоких вен мозга. При транскраниальном дуплексном сканировании хорошо визуализируются базальные вены мозга (вены Розенталя) (рис. 1), которые являются крупными притоками большой мозговой вены (вены Галена), в ряде случаев возможно получить изображение прямого синуса (рис. 2). Допплерографическое исследование позволяет оценить характер кровотока в базальных венах мозга и измерить его линейную скорость.
В норме у детей скорость кровотока по базальным венам мозга составляет от 10 до 20 см/с [1, 2]. Увеличение линейной скорости кровотока (с одной или с обеих сторон) по базальным венам мозга более 20 см/с является косвенным допплерографическим признаком затруднения венозного оттока и отражает степень венозной перегрузки. Почему же увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) по базальным венам мозга является признаком затруднения интракраниального венозного оттока? Вены головного мозга условно подразделяются на поверхностную и глубокую венозные системы, связанные между собой хорошо развитой системой коммуникационных каналов, которые создают условия для шунтирования крови между обеими системами [3, 4].
Основным путем оттока крови от полушарий головного мозга является система поверхностных вен. Кровь от поверхностных вен мозга через мостиковые вены отводится в синусы твердой мозговой оболочки (преимущественно в верхний сагиттальный синус, а также в поперечный и каменистый синусы). Глубокие вены мозга (система вены Галена) отводят кровь от коры и белого вещества базального отдела полушарий, базальных ганглиев, от субэпендимального белого вещества, мозолистого тела, промежуточного и среднего мозга, мозжечка и затылочной доли больших полушарий. Сливаясь между собой, глубокие вены мозга формируют большую вену мозга (вену Галена), которая дренируется в прямой синус.
Материалы и методы исследования
Дуплексное сканирование внутренних яремных вен и транскраниальное дуплексное сканирование базальных вен мозга были проведены 69 детям в возрасте от 4 до 16 лет. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате Logic 7 GE (США). Сканирование внутренних яремных вен проводилось линейным датчиком частотой 12 МГц (рис. 3), измеряли просвет внутренних яремных вен и линейную скорость кровотока по ним. Оценка величины просвета ВЯВ проводилась в области нижней луковицы (рис. 4),так как в остальных отделах минимальная компрессия приводит к полному спадению стенок вен. Показатели линейной скорости кровотока в ВЯВ определяли в области нижней луковицы при задержке дыхания, чтобы нивелировать колебания спектра от фаз дыхания (рис. 5). Дуплексное сканирование базальных вен мозга проводилось транстемпорально секторным датчиком частотой 3 МГц, у всех детей проводилось измерение линейной скорости кровотока по базальным венам с двух сторон. Мы измеряли только линейную скорость кровотока, так как существуют реальные ограничения для расчетов объемного кровотока в венах из-за сложности измерения размеров, вариабельности скоростей при дыхании, передаточной пульсации [5].
Результаты исследования и обсуждение
Исходя из величины ЛСК по базальным венам мозга, обследованные дети были разделены на две группы: первая группа (27 человек) – дети с нормальными показателями кровотока по базальным венам мозга (без допплерографических признаков нарушения венозного оттока); вторая группа (42 человека) – дети с косвенными признаками нарушения интракраниального венозного оттока, то есть с повышенной ЛСК по базальным венам мозга с одной или с двух сторон. Просвет ВЯВ и скорость кровотока по ним сопоставлялись со скоростью кровотока по базальным венам мозга. Полученные результаты представлены в таблицах 1 и 2. У детей первой группы показатели кровотока по базальным венам мозга находились в диапазоне от 10 до 20 см/с, что соответствует норме [1, 2]. Просвет внутренних яремных вен у детей первой группы колебался в широких пределах, но средние показатели просвета правой и левой ВЯВ были одинаковыми. В 22,2% случаев размеры правой и левой ВЯВ были равными, в 44,4% исследований правая ВЯВ была больше левой, в 33,3% наблюдений преобладал просвет левой ВЯВ. Следовательно, просвет внутренних яремных вен у детей в норме очень вариабелен и в большинстве случаев несимметричен.
Просвет внутренних яремных вен у детей второй группы колебался в широких пределах. Достоверных различий величины просвета ВЯВ у детей первой и второй групп выявлено не было (справа р = 0,21, слева р = 0,64). Линейная скорость кровотока по внутренним яремным венам значительно варьировала, а средние скоростные показатели по правой и левой ВЯВ были близкими по значению. При сравнении ЛСК по ВЯВ у детей первой и второй групп достоверных различий выявлено не было (справа р = 0,77, слева р = 0,49). Размеры правой и левой ВЯВ у детей второй группы в 30,9% случаев были равными, в 52,4% исследований правая ВЯВ была больше левой, в 16,7% наблюдений преобладал просвет левой ВЯВ. Учитывая литературные данные об особенностях оттока крови из полости черепа, можно было бы предположить, что при его затруднении будет преобладать кровоток по левой яремной вене. Дело в том, что в синусном стоке происходит не столько слияние, сколько чрезвычайно тонкое разделение основных потоков венозной крови верхнего сагиттального и прямого синусов. Отток крови из верхнего сагиттального синуса осуществляется преимущественно в правый поперечный синус и далее в правую внутреннюю яремную вену, а из прямого синуса – в левый поперечный синус и левую внутреннюю яремную вену [6]. Следовательно, при затруднении венозного оттока по основному пути и при перераспределении венозной крови в систему глубоких вен мозга можно было бы ожидать увеличения кровотока по левой внутренней яремной вене. Однако полученные в нашем исследовании ультразвуковые и допплерографические показатели это предположение не подтверждают.
Анализируя результаты проведенного исследования, можно заключить, что величина просвета ВЯВ и ЛСК по ним варьируют в широких пределах и не имеют достоверных различий у детей в норме и при затруднении венозного оттока. Следовательно, ультразвуковые и допплерографические параметры состояния внутренних яремных вен не дают нам представления о венозном тонусе и не отражают нарушения оттока крови из полости черепа. Но вернемся к вопросу клинических врачей о набухающем сосуде шеи у детей. Какой просвет ВЯВ можно считать патологическим? Некоторые авторы оптимальным размером ВЯВ предлагают считать тот размер, при котором площадь ее поперечного сечения превышает площадь поперечного сечения общей сонной артерии (ОСА) на 75–100% [5]. Как показало наше исследование, у детей в норме просвет ВЯВ в области нижней луковицы может достигать 14 мм (а нарушения интракраниального венозного оттока не приводят к значимым изменениям просвета ВЯВ).
Набухание и пульсация шейных вен у детей, как известно, наблюдаются только при патологии и отражают застой, возникший при сдавлении верхней полой вены, ее облитерации или тромбировании. Аналогичный застой может возникнуть при внутрисердечном препятствии для оттока крови из правого предсердия, например, при стенозе или недоразвитии венозного отверстия, недоразвитии самого предсердия, его переполнения кровью вследствие патологического сброса. Пульсация шейных вен может наблюдаться при недостаточности трикуспидального клапана [7]. Следовательно, при выявлении расширенных пульсирующих вен шеи нельзя ограничиваться динамическим дуплексным исследованием внутренних яремных вен. Подобная ситуация требует дальнейшего комплексного обследования ребенка с применением допплерэхокардиографии.
Нарушение венозного оттока головного мозга
Общие сведения о нарушении венозного оттока головного мозга
Мозговое кровообращение происходит при активном участии сосудов головного и спинного мозга. При нарушениях в венозном оттоке крови можно утверждать, что поражены глубокие вены мозга. Это патологический процесс и динамика его развитиея будет зависить от индивидуальных особенностей.
Основными факторами при нарушении венозного оттока головного мозга являестя легочная недостаточность, опухоли головного мозга, сердечная недостаточность, тромбозы вен и синусов мозга, сдавление вен при краниостенозе и водянке мозга, асфиксия новорожденных, черепно-мозговые травмы.
Симптоматика нарушения венозного оттока головного мозга
При заболевании изменения нормального оттока крови из мозга провоцируют венозный застой. При этом, симптомы у пациента обычно следующие:
Также возможно повышение температуры, отек лица и гипертермия тела. Больные могут находиться в коматозном состоянии при тяжелых поражениях мозга. Начальные проявления заболевания характеризуются шумом в голове, головокружением и слабостью. Снижается работоспособность, переодически возникают сильные головные боли.
Тромбоз поверхностных вен мозга
Тромбоз глубоких вен мозга и большой мозговой вены
Клиническая картина отличается особой тяжестью. Пациенты находятся в коматозном состоянии, признаки дисфункции стволовых и подкорковых структур. Врачу следует наблюдать за развитием мозговых симптомов на фоне тромбофлебита конечностей или воспалительных очагов в организме (послеродовый период, инфекционные заболевания).
Тромбоз венозных синусов
Заболевание характеризуется резкими головными болями, отеками подкожной клетчатки лица, а также волосистой части головы. Также у больного наблюдается повышение температуры, изменения сознания (вплоть до впадания в кому). Цереброспинальная жидкость прозрачная.
Тромбоз сигмовидного поперечного синуса
Эта разновидность заболевания встречается чаще всего. Может являтся осложнением гнойного отита. Симптомы: отеки мягких тканей, боль при жевании и поворотах головы.
Тромбоз кавернозного синуса
Тромбоз верхнего продольного синуса
Болезнь развивается в зависимости от сопутствующих факторов. При тромбозе верхнего продольного синуса наблюдается переполнение и извитость вен век, висков, лба, темени с отеком этой области. Также характерны следующие симптомы:
Инфекционные тромбозы мозговых вен и синусов могут осложняться гнойным менингитом, энцефалитом (воспаление головного мозга) и абсцессом мозга (очаговое скопление гноя в веществе головного мозга).
Лечение нарушения венозного оттока головного мозга
Эффективным лечением нарушений венозного оттока головного мозга занимаются врачи-неврологи, а также инфекционисты. Для лечения нарушений венозного оттока используют препарат «Детралекс». Он специально предназначен для улучшения оттока крови. Также в некоторых случаях полезен масаж шеи. Однако проходить курс массажа нужно только по рекомендации лечащего врача.
Сегодня существуют специальные препараты, которые помагают устранить нарушения венозного оттока. Эти препараты называются венотоники. Также венотоники можно употреблять в качестве профилактики заболевания. Среди самых популярных растительных препаратов:
Лечебная физкультура для усиления кровотока
Иногда достаточно проработать шею, чтобы облегчить симптомы заболевания.
Упражнение «длинная шея» для усиления венозного оттока головного мозга
Для выполнения этого упражнения необходимо расслабиться. Опустите голову на грудную клетку и на вдохе поднимите голову вверх. При это смотрите вверх. Представьте, что вас тянет вверх невидимой нитью. Опустите голову, сделав выдох. Повторяйте упражнение 6-7 раз.
Упражнение для расслабления головы
Сядьте на стул и обопритесь руками на спинку. Голову откиньте назад, полностью расслабив тело. Дышите глубоко и медленно. Выполняйте упражнение в два-три захода.
Упражнение «рисуем восьмерку» для усиления венозного оттока головного мозга
Расслабтесь и при помощи макушки головы рисуйте в воздухе воображаемую восьмерку. Дышите свободно. Повторяйте упражнение 5-6 раз.
Также улучшить состояние пациента могут занятия йогой и бег. Важно знать, что вредные привычки (курение, алкоголь, жирная еда) способны провоцировать и усугублять развитие болезни. Пересмотрие Ваш образ жизни и попытайтесь искоренить вредные