Атенолол чем можно заменить
Лекарства от высокого давления для пожилых
Артериальное давление считается одним из главных показателей состояния организма, так как оно отражает работу сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной системы, почек, кроветворения. Повышение давления может быть эпизодическим или стойким. Универсальных лекарств от высокого давления у пожилых людей не бывает — препараты должны назначаться врачом, с учетом клинической картины и индивидуальных особенностей пациента.
первичной, когда она высокое давление является ведущим симптомом;
вторичной, когда она сопровождает заболевания почек, эндокринной и нервной системы. В этом случае повышенное давление — один из симптомов.
Гипертония относится к числу хронических заболеваний, которые могут прогрессировать, поэтому требует постоянной терапии. Чтобы поддерживать давление в пределах нормы, нужен хороший препарат. Выбрать его можно только после диагностики, по рекомендациям специалиста.
Причины повышенного давления у пожилых
почек и надпочечников;
стенозе (коарктации) аорты и атеросклерозе.
Факторами риска считаются также употребление большого количества соли, нервные перегрузки, наследственность, вредные привычки.
Пациентам старше 60 лет рекомендуется обращаться к врачу, если есть хотя бы один из следующих симптомов:
головная боль, локализованная в области затылка и сопровождающаяся головокружением;
чувствительность к перемене погоды;
повышенная утомляемость, общая слабость, нарушения памяти;
ощущение удушья, боли в груди;
повторяющиеся приступы тошноты.
Виды препаратов
Лекарства от повышенного давления для пожилых людей можно разделить на:
Антагонисты кальция
Артериальные сосуды сохраняют тонус в норме, благодаря ионам кальция. Средства с их содержанием способствуют расслаблению сосудистых стенок, из-за чего снижается артериальное давление. Из побочных действий отмечается учащенное сердцебиение, периодическое головокружение.
Дилтиазем
Препарат назначается при диагностировании серьезных патологий сердца, вызванных прогрессирующей гипертонией.
наличие артериальной гипертензии;
профилактические меры при загрудинных болях (приступы стенокардии);
предупреждение развития аритмии, представленной наджелудочковыми пароксизмами, экстрасистолией, трепетаниями и мерцаниями предсердий.
Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения
Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.
Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.
Классификация препаратов от повышенного давления
Причины гипертонии
Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?
Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.
Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации
Если у Вас повышенное артериальное давление… Несколько простых советов как снизить артериальное давление и быть здоровым
ЕСЛИ У ВАС ПОВЫШЕННОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ…
НЕСКОЛЬКО ПРОСТЫХ СОВЕТОВ КАК СНИЗИТЬ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И БЫТЬ ЗДОРОВЫМ
Татьяна Алексеевна Петричко,
зав. кафедрой ОВП и профилактической медицины
КГБОУ ДПО ИПКСЗ, д.м.н.
Артериальная гипертония – одно из наиболее распространённых хронических заболеваний современности. В настоящее время в России около 40% населения страдают артериальной гипертонией. У многих пациентов артериальная гипертония длительное время может протекать бессимптомно, не влияя на общее самочувствие. При многолетнем течении этого заболевания организм постепенно адаптируется к высокому давлению, и самочувствие человека может оставаться сравнительно неплохим. При этом повышенное артериальное давление оказывает неблагоприятное воздействие на кровеносные сосуды и внутренние органы: головной мозг, сердце, почки. Это нередко приводит к таким серьёзным осложнениям, как инсульт, ишемическая болезнь сердца (стенокардия), инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность.
Помните! Артериальная гипертония – хроническое заболевание, которое постоянно и неуклонно прогрессирует при отсутствии лечения. Однако эту болезнь можно контролировать! Для эффективного снижения артериального давления и риска сердечно-сосудистых осложнений важно регулярно принимать лекарства и поддерживать здоровый образ жизни.
Что нужно делать при обнаружении повышенного артериального давления?
При обнаружении повышения артериального давления необходимо незамедлительно обратиться к врачу для выявления причины заболевания и определения тактики лечения.
Помните! Ни в коем случае не следует заниматься самолечением. Нельзя слушать советы знакомых и родственников, страдающих артериальной гипертонией и употреблять для лечения те же лекарства, которые принимают они. Поскольку причина и течение заболевания у каждого человека различны, то и лечение для одних может быть полезным, а для других бесполезным или даже вредным. Только врач может определить необходимую тактику лечебных мероприятий для каждого больного.
С чего необходимо начинать лечение повышенного артериального давления?
Для того, чтобы предотвратить возникновение или прогрессирование уже имеющийся артериальной гипертонии, необходимо снижать массу тела, отказаться от некоторых вредных привычек, таких как курение, злоупотребление алкоголем, чрезмерное употребление соли.
Принимать гипотензивные препараты – лекарства снижающие артериальное давление.
Когда нужно начинать постоянный прием таблеток?
При каком давлении нужно постоянно принимать таблетки?
Если Ваше давление в основном Выше 140/90, пусть это даже будет 150/95 и особенно если периодически бывают кризы таблетки уже нужно принимать. Принцип лечения артериальной гипертонии состоит в том, чтобы на фоне приема лекарств уровень артериального давления не выходил за пределы нормальных значений, сто создает условия для нормального функционирования всех жизненно важных органов и систем организма.
Какова цель постоянного приема гипотензивных?
Помните! Артериальная гипертония является хроническим заболеванием и, как и все хронические заболевания требует постоянного и непрерывного лечения. Прекращение приема лекарственных средств неминуемо приведет к рецидиву повышения артериального давления и развития осложнений.
Какой нужен препарат?
На этот вопрос нужно отвечать только вместе с врачом. В настоящее время для лечения гипертонии существует большой арсенал лекарственных средств, обеденных в 5 групп препаратов. Каждая из этих групп имеет свои противопоказания, особенности назначения в зависимости от сопутствующих заболеваний, возраста и т.д
Группы антигипертензивных препаратов
атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол
Нифедипин, амлодипин, лерканидипин, феллодипин, нитрондипин
Каптоприл, эналоприл, перендоприл, лизиноприл, фозтноприл
IV группа — Блокаторы АТ рецепторов
Лозартан, вальсортан, эпросартан, телмисартан, олмесартан, Азилсартан
V группа – Мочегонные
Помните! Только врач может назначить лекарства и определить их дозировки.
На что действуют эти препараты?
На факторы, от которых зависит уровень АД, главные из них Вам уже хорошо знакомы: спазм (сужение) сосудов, усиленная работа сердца, задержка жидкости. Поговорим об этом чуть подробнее.
От чего зависит уровень артериального давления?
Какие же факторы выделяются и как на них воздействовать?
— если из крана жидкость поступает под давлением, то и давление в трубе повысится; здесь нужны бета-блокаторы.
— если уменьшить просвет трубы, то давление тоже повысится; просвет трубы увеличивают антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы АТ-рецепторов.
— если увеличить количество жидкости в цистерне, то давление в системе тоже повысится; на этот фактор могут повлиять мочегонные.
Кто решает вопрос о группе препарата?
Врач с учетом особенностей Вашего организма и других факторов, принимает решение с какой группы препаратов следует начать лечение.
Как он решает вопрос о дозировке?
Обычно лечение начинают с самой маленькой дозы. Вы ее принимаете в течение 5-7 дней и контролируете в дневнике давление АД следует измерять как минимум 2 раза в день, желательно в одни и те же часы). Оно обычно немного снижается. Через 5 дней доза увеличивается и снова в течение 5 дней Вы продолжаете контроль давления. Оно еще немного снизится. Если АД не стало 140/90, то дозу продолжают постепенно увеличивать до тех пор, пока АД не дойдет до безопасных пределов.
А как поступить, если давление все-таки не доходит до безопасных пределов?
Долго ли продолжается подбор схемы?
Что требуется от Вас при подборе дозы?
Регулярное измерение АД и ведение дневника. Без этого работа по подбору дозы превращается в самообман.
Может ли врач подобрать нужную схему без Вашего участия?
Никогда. Любое решение он принимает только, ориентируясь на реакцию со стороны АД. Эту реакцию можно увидеть только из дневников. Без знания Ваших ежедневных показаний давления нельзя принять правильное решение.
Нужно ли быстро снижать АД?
Если речь идет о планомерном подборе лечения, то нет. Многие больные годами жили с повышенными цифрами давления. Его быстрое снижение может привести наоборот к ухудшению самочувствия.
Продолжить тот же образ жизни (правильное питание и физические нагрузки) и прием подобранной гипотензивной схемы.
Что будет, если Вы перестанете принимать таблетки?
Давление снова начнет повышаться, иногда даже в виде криза.
Что мешает регулярному приему таблеток?
Какими побочными эффектами обладают гипотензивные препараты?
Каждый из антигипертензивных препаратов может обладать побочным эффектом.
Вероятность появления и выраженности побочного эффекта зависит от дозы: чем она выше, тем вероятнее риск развития побочных эффектов – именно поэтому врач стремиться к назначению оптимальных доз препаратов.
Частота развития побочного эффекта и его выраженность могут различаться у различных групп препаратов.
Помните! При появлении каких-либо новых симптомов или неприятных ощущений на фоне приема лекарств необходима консультация лечащего врача.
Можете ли высказать врачу свои пожелания по поводу гипотензивных, которые Вам будут рекомендованы?
Что же это за пожелания?
Во-первых, кратность приема. Есть таблетки, которые нужно принимать 1 или 2 раза в день, а есть те, которые нужно принимать 3 или 4.
Во-вторых, отсутствие побочных эффектов. Если Вы уже принимали какие-то таблетки и плохо их переносили, скажите об этом врачу.
В-третьих, стоимость. Имеются эффективные, удобные для приема с минимумов побочных действий препараты. Но стоимость их выше, чем аналогичных препаратов, которые уступают им по отдельным пунктам. Нет смысла начинать лечение дорогостоящими таблетками, если Вы в последующем не сможете из применять. Хотя всегда нужно помнить, что нет ничего дороже здоровья.
В-четвертых, эффективность контроля. Можно подобрать несколько схем, посчитать стоимость одного дня лечения, сопоставить, которая из них эффективнее и выбрать решение о том, что Вы предпочтете.
Что лучше всего может уменьшить стоимость лечения?
Правильное питание и физические упражнения. Эти факторы могут снизить АД на 10-20 мм. Если Вы их не придерживаетесь, тогда Вам придется платить за лишние таблетки.
Помните! Лечение – процесс, его успешность зависит и от врача, и от самого больного, а также особенностей медикаментозного препарата, его переносимости и побочных действий. Поэтому знание сущности заболевания, его основных причин, факторов, влияющих на его развитие и течение,-необходимый компонент комплекса лечения. Это важный шаг к сохранению здоровья.
Аналоги для Атенолол таб. 50мг №30
Действующее вещество (МНН): Атенолол
Производитель: АО Обновление ПФК
Действующее вещество (МНН): Атенолол
Производитель: АО Обновление ПФК
Производитель: ОАО Марбиофарм
Производитель: ОАО Марбиофарм
Действующее вещество (МНН): Атенолол
Производитель: Борисовский завод медицинских препаратов ОАО
Производитель: Борисовский завод медицинских препаратов ОАО
© 2021 ООО «ПроАптека», ИНН 9715268877, ОГРН 1167746723517
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности
№ ЛО-77-02-010669
Адрес: 127282, г. Москва, ул. Чермянская, д. 2, стр. 1, + 7 (495) 737-35-00, 737-35-01
Ответы на вопросы
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Уважаемые коллеги, мы получили очень много вопросов, и, в общем, нам надо уложиться в 20 минут, поэтому давайте – как мы выступали. Первый – профессор Шевченко Алексей Олегович.
Алексей Олегович Шевченко, профессор, доктор медицинских наук:
– Да, спасибо, дорогие коллеги. Вопросов, действительно, несколько. По очереди.
«Что лучше для лечения пароксизмальных синусовых тахикардий: Бисопролол или Метопролол?»
Отвечу так: бета-адреноблокада. Я не издеваюсь, я просто хотел бы пояснить: даже тот самый первый бета-адреноблокатор Анаприлин (Пропраналол), который появился в 1964 году, была первая публикация. И, несмотря на то, что в 1968 году он позиционировался в первую очередь как гипотензивный препарат, первые публикации как раз касались именно эффективности Пропраналола у больных с пароксизмальными синусовыми тахикардиями в «England Journal of Medicine». И у всех бета-адреноблокаторов есть это свойство, и все бета-адреноблокаторы хороши. Другое дело, когда начинаешь сравнивать лучшее с хорошим. Там действительно имелись сравнения «лоб в лоб», но вот сравнения Бисопролола с Метопрололом я, к сожалению, не встречал. Я видел сравнения Метопролола с Карведилолом, Бисопролола с Карведилолом, Карведилола с Пропраналолом, но напрямую Бисопролола и Метопролола я, к сожалению, не видел. Но здесь, наверно, не принципиально, с чего начинать.
Главное принципиальное – что бета-адреноблокаторы эффективно снижают частоту сердечных сокращений у больных с синусовыми тахикардиями, и при повышении дозы возможно появление побочных действий. На фоне появления известных побочных действий, которые не стоит сейчас перечислять, нужно не спешить отменять бета-адреноблокаторы, а все-таки перейти к более кардиоселективному. Еще раз повторюсь – Бисопролол и Небиволол являются бета-адреноблокаторами с наивысшей кардиоселективностью из имеющихся. Наверно, я так бы ответил вам на вопрос.
Второй вопрос на английском языке, цитата. Ну, во-первых, дорогие коллеги, позволю себе ответить на русском языке, потому что даже если коллега был англоязычный, он понял, о чем шла речь в докладе. И, конечно, хотелось бы сделать комплимент. Мы всегда настаиваем: «Дорогие доктора, старайтесь, как говорил Козьма Прутков, «зрить в корень», всегда смотрите оригинальные работы». Здесь небольшая цитата из Шрипала Бангалора, и, скорее всего, это одна из публикаций в журнале Американской коллегии кардиологов. Она англоязычна, но я сразу по-русски прочту: «В неком обсервационном исследовании с участием пациентов с или только факторами риска ишемической болезни сердца, или перенесенным инфарктом миокарда, или с ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда – у этих пациентов использование бета-адреноблокаторов не было связано со снижением риска композитных сердечно-сосудистых событий». Шрипал Бангалор.
Здесь хотелось бы сказать, что именно тот самый Шрипал Бангалор, уважаемый американский профессор, который один из первых поднял и, может быть, наиболее часто поднимает тему (и как раз на страницах журнала Американской коллегии кардиологов) по поводу того, что бета-адреноблокаторы как класс не совсем простые. И то, о чем я говорил в докладе очень кратко, но, тем не менее, действительно большой мета-анализ, в первую очередь с участием Атоналола, показал некие недостатки, у которых были свои объяснения. Во-вторых, здесь в данной цитате упоминается обсервационное исследование. При всех преимуществах обсервационное исследование относится к классу так называемых «гипотезогенерирующих», то есть они позволяют предположить. И они не всегда отражают той истинной сущности… Как, помните, с заместительными гормональными препаратами, когда в обсервационных исследованиях мы видели чуть ли не в два раза снижение смертности и нежелательных событий сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как проспективное исследование показало, что все-таки это немножко не так. Здесь точно так же: да, обсервационные исследования, где огромное количество факторов, кроме принимаемой медикаментозной терапии, действительно показывает, действительно мы сомневаемся (и об этом как раз шла речь, что всегда надо сомневаться: мы сомневаемся в каждом своем поступке, в каждом своем действии, особенно когда дело касается пациента). Но в данный момент хочется все-таки сказать, что большое количество проспективных исследований с бета-адреноблокаторами показывают, что они эффективно снижают риск нежелательных сердечно-сосудистых событий при сердечной недостаточности, во вторичной профилактике у больных с атеросклерозом, и, может быть, во многих случаях в первичной профилактике у больных с артериальной гипертонией и в ряде других ситуаций.
Следующий вопрос. Если у пожилого пациента с изолированной систолической артериальной гипертонией повышено давление в легочной артерии, как правильно скомбинировать гипотензивную терапию? Здесь хотелось бы опять процитировать последние работы, может быть, рекомендации, может быть, наблюдения, что все-таки у лиц старшего возраста все пять классов основных препаратов, которые мы используем, одинаково эффективны. И здесь, наверное, будет играть роль больше не возраст пациента, а сопутствующие патологии и возможность развития побочных действий, а также то, что в патогенезе артериальная гипертония имеет ведущую роль, потому что артериальная гипертония – полиэтиологичный синдром, заболевание, и у каждого пациента соотношение этих механизмов оказывается разным. Но все-таки если есть сопутствующее повышение давления в легочной артерии, наверное, на первом месте следовало бы отнести антагонисты кальция; наверное, следовало бы поставить тиазидные или тиазидоподобные диуретики; может быть, потом после них можно было бы ингибиторы АПФ. Хотя, опять-таки, мы тут же вспоминаем препараты типа Силденафила, которые влияют на фосфодиэстаразу, которые эффективны у пациентов с повышением давления в легочной артерии, хотя это уже не относится к группе гипотензивных средств.
Последний вопрос. Как Бисопролол влияет на центральное пульсовое давление? Я сразу говорю: я не знаю работ с Бисопрололом, но я видел работы физиологов с разными бета-адреноблокаторами, может быть, там был и Бисопролол. По крайней мере, было показано, что у практически здоровых добровольцев любое пульс-урежение – будь то бета-адреноблокатор, будь то препарат, который селективно воздействует только на частоту сердечных сокращений – это приводило в коротком исследовании к повышению центрального пульсового давления в аорте. С другой стороны, давление в аорте никогда не измерялось в этих случаях прямым способом: никто таким пациентам не вводил датчик в аорту, потому что все-таки это повышало риск. Использовался метод аппланационной тонометрии, который основан на том, что по пульсовой кривой при помощи определенного алгоритма компьютер восстанавливал, казалось бы, давление в центральной аорте.
Еще раз повторюсь: ряд авторов даже показывал, что у Верапамила, который является антагонистом кальция и пульс-урежающим, этот эффект тоже возможен, но за счет влияния этого антагониста кальция на тонус сосудистой стенки (антагонисты кальция более выражено уменьшают тонус сосудистой стенки, чем бета-блокаторы) это повышение было не так выражено. И, опять-таки, вспомним последние рекомендации по лечению больных артериальной гипертонией, когда у нас на первом месте комбинированная терапия, и комбинировать бета-адреноблокаторы все-таки лучше не с диуретиками, а с антагонистами кальция типа Амлодипина, где это действие будет минимизироваться.
Драпкина О.М.:
– Как вы относитесь к назначению Метформина при метаболическом синдроме? Хорошо отношусь.
Проводилось ли изучение статинов и ингибиторов АПФ на толщину слоя эпикардиального жира? Нет, не проводилось.
Как Лизиноприл влияет на неалкогольную жировую болезнь печени? Я бы сказала, что не то, что он влияет на неалкогольную жировую болезнь печени, а он влияет на уровень артериального давления у пациентов с метаболическим синдромом, у которых есть неалкогольная жировая болезнь печени, но повышение уровня трансаминаз на этом фоне не проводилось. Хотя, памятуя о том, что это предфиброз, можно сказать, что влияние на ринин-тензино-альдостероновую систему и в печени хорошо. Что хорошо для сердца, хорошо и для печени.
Добрый день. Медуниверситет Гродно, Беларусь. Какие критерии постановки диагноза «неалкогольная жировая болезнь печени»? На самом деле, это болезнь-невидимка. Она может никак не проявляться, но если отмечается изменение эхо-сигнала при ультразвуковом исследовании, если повышен уровень трансаминаз, при этом есть жировая инфильтрация при гистологическом исследовании более 5% без употребления алкоголя, мы можем поставить этот диагноз.
Как длительно необходимо использовать бифидум-бактерии совместно с гипотензивными препаратами? Алма-Аты. Сколько хотите, столько и используйте. Я лишь хочу сказать, что те данные, про которые говорила Ольга Николаевна, это влияние флоры на ожирение – здесь, конечно, препарат должен содержать две формы бактерий: и бифидум-, и лакто-. В российской практике сейчас есть такой препарат – Флорасан, поэтому, наверно, он наиболее показан.
Является ли препарат «Диротон» препаратом выбора у больных с АГ в сочетании с метаболическим синдромом? Спасибо. Казахстан, Шымкент. Уважаемые коллеги, вы знаете, все-таки ингибиторы все разные, и здесь мне мало данных для того, чтобы сказать, что будет препаратом выбора. Но если вы говорите о метаболическом синдроме, скорее всего это уже высокий риск, и вы пойдете на комбинированную терапию. Спасибо.
Сергей Руджерович Гиляревский, профессор, доктор медицинских наук:
– Высокие дозы статинов – новая тенденция. Не происки ли это фармкомпаний в погоне за прибылью тогда, когда на основные статины – Розувастатин, Аторвастатин – кончилась патентная защита? Справедливости ради нужно сказать, что исследования TNT, PROVE-IT были выполнены тогда, когда патентная защита не закончилась, также как исследование JUPITER. Поэтому это не происки, это просто тенденция доказать, что более интенсивный режим применения статинов более эффективен, и это было доказано. Но другое дело, что очень часто можно достичь целевого уровня, используя меньшую дозу статина, и, наверно, под интенсивным режимом следует понимать в первую очередь не дозы, а именно достижение целевого уровня холестерина, о котором мы так много говорили.
Какой курс терапии Розувастатином необходимо проводить у больных с сахарным диабетом второго типа, и какие дозировки наиболее предпочтительны? Какой курс – у больных сахарным диабетом мы курс, наверно, не проводим, то есть не наверно, а точно. Если мы решаем снижать риск осложнений с помощью статинов, то мы назначаем постоянно. Но я думаю, что выбор статина определяется именно целевым уровнем. В соответствии с современной рекомендацией это менее 1,8, поэтому можно начинать с 10 миллиграммов, если недостаточно, можно добавить до 20 миллиграммов.
Фенофибрат и статины, учитывая неблагоприятное взаимодействие, страшно назначать. У Фенофибрата со статинами особого взаимодействия нет, и было два исследования: в одном просто часто назначали не в соответствии с протоколом – это исследование FIELD фибрата и статина у больных диабетом, а уже в исследовании ACCORD Lipid Фенофибрат поверх статина назначали в соответствии с протоколом. И там были побочные эффекты, но не связанные с их взаимодействием, а просто другие. Когда назначают фибраты однозначно? Когда исходная концентрация триглицеридов более 5 миллимоль на литр, потому что с этого уровня начинается опасность панкреатита, и когда мы не достигаем целевого уровня триглицеридов при использовании статинов, мы тоже решаем вопрос о добавлении фибратов.
4 месяца ожидания понижения КФК с 2800 на дозе Вазелипа 10 миллиграммов. Консультация в НИИ ревматологии, где занимаются этой проблемой. Случай очень поучительный, крайне неосторожное назначение статинов. Уважаемые коллеги, вообще заболевание мышц может быть и миопатии, и миозиты. Это заболевание, которое встречается не так часто, но встречается, и необязательно это связано с применением статинов. Другое дело, что на фоне применения статинов какая-то небольшая миопатия может быть, и может быть и не так редко, но это не имеет большого клинического значения. Хотелось еще раз подчеркнуть, что вопрос об отмене статинов на фоне миопатии принимается в двух случаях: либо если симптомы миопатии очень выражены, и второй – если уровень КФК превышает в 10 раз верхнюю границу нормы. Поэтому здесь вопрос надо решать индивидуально, но в вашем случае, скорее всего, это не связано с применением статина, это просто самостоятельное заболевание, тем более, что вы правильно обратились в Институт ревматологии, который занимается именно миопатиями, воспалительными заболеваниями мышц.
Назначение высоких доз статинов 80 миллиграммов. Как вы убедите врачей к назначению таких доз и что делать с появлением осложнений? Я хочу сказать, что все-таки среди побочных эффектов 80 миллиграмм Аторвастатина это в основном было бессимптомное повышение уровня трансаминаз. Это, в общем, наверно, не так опасно. Но есть альтернатива – 40 миллиграммов и 20 миллиграммов Розувастатина. Такие режимы приема Розувастатина не менее, а, может быть, даже более эффективны для снижения уровня холестерина. При назначении никто не гарантирован от побочных эффектов, поэтому врач, назначая такую дозу, всегда соотносит риск побочных эффектов и всегда отвечает.
Как вы будете оценивать клинику больного с ОКС? Как много в вашей практике встречалась статиновая миопатия? Как оценивать клинику, потому что больной с ОКС не ходит? Во-первых, после выполнения чрескожного вмешательства больной уже через два или три дня ходит, и соответственно у него уже может проявиться миопатия. Но, опять же, если мы назначаем даже в первые сутки большую дозу статина, то для того, чтобы развивалась миопатия, нужно какое-то большее время, так что, скорее всего она разовьется – если разовьется вдруг – уже на амбулаторном этапе. А оценивать по клинике, по симптомам и по уровню повышения уровня креатинфосфокиназы, который в случае миопатии повышается гораздо больше, и потом не повышается МВ-фракция.
Можно ли использовать Розувастатин у молодых в качестве профилактической терапии? С какой длительностью необходима терапия? Да. Терапия статинами обычно проводится постоянно. Не следует вкладывать деньги в профилактику с помощью статинов, если эта профилактика 2-4 месяца. То есть никаких перерывов делать нецелесообразно, поэтому длительность должна быть неопределенно долгой. Другое дело, когда применять у совсем молодых, то есть когда риск менее 1% по шкале SCORE, то тогда в соответствии с рекомендациями мы начинаем терапию статинами при уровне холестерина липопротеинов низкой плотности более 4,9 миллимоль на литр. Если есть какие-то признаки атеросклероза, то, наверное, раньше.
Что теперь будет с омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами? Последний мета-анализ разочаровал всех кардиологов. Я думаю, что с омега-3 будет ничего. Только так можно ответить, потому что нет доказательной базы. Будут ли они применяться – в зависимости от отношения к доказательной базе.
Драпкина О.М.:
– Вы знаете, те, кто парирует это, говорят, что в этот мета-анализ вошли вообще все – не только, например, препараты, но и рыбий жир – то, что не является лекарствами. Как на это ответить?
Гиляревский С.Р.:
– Пищевые продукты. Была уже статья в британском медицинском журнале, где было показано, что вообще профилактика инсульта с помощью омега-3 связана с применением рыбы. То есть у тех, кто ел рыбу, было меньше инсультов, у тех, кто принимал омега-3 – не было. Поэтому мета-анализ есть мета-анализ. Он, собственно, не нужен, потому что есть результат крупного исследования ORIGIN, где не подтвердилась эта гипотеза, исследование омега. Те, кто полемизирует – мы открыты и не испытываем… Я считаю, что эксперт по доказательной медицине не должен испытывать никаких эмоций, потому что это непрофессионально.
Драпкина О.М.:
Гиляревский С.Р.:
– Да. Как я. Нет, конечно, человек слаб, и поэтому тоже начинаешь иногда испытывать, но это неправильно. Когда я испытываю – вы мне говорите: «Вы непрофессиональны». Так что надо ждать доказательств. Если появятся новые доказательства в хорошо организованных исследованиях, в которых будет доказано, что омега-3 полиненасыщенные влияют на прогноз – мы изменим свое мнение вместе со всем кардиологическим миром.
Может быть, сразу назначать пациентам комбинацию убихинона и статина? Обсуждается вопрос о коэнзиме Q10 – не подтвердилось. Незачем.
Какой препарат предпочесть у худых пациенток-женщин 60-70 лет с артериальной гипертонией, ИБС и выраженным атеросклерозом? Я думаю, что либо Аторвастатин, либо Розувостатин, поскольку в этой ситуации есть такая больная, а у худых больных, как Александра Николаевна говорит насчет даже парадокса, связанного с ожирением атеросклероз течет менее благоприятно, поэтому здесь надо снижать…
Давид Васильевич Небиеридзе, профессор, доктор медицинских наук:
– У очень худых. Такая U-образная кривая.
Драпкина О.М.:
– Давид Васильевич, а вот недавно было такое исследование, когда показали, что исход именно сердечно-сосудистых событий лучше всего был у тех, у кого индекс массы тела был от 24 до 29,9.
Небиеридзе Д.В.:
– Вот об этом я и говорю. То есть есть такая точка, вот такая U-образная, ниже которой такой же риск, как и у полных пациентов.
Гиляревский С.Р.:
– Но все-таки надо относиться к этим исследованиям осторожно, потому что они обсервационные.
У больных женского пола, принимающих длительно контрацептивы, с какой дозировки необходимо начинать терапию Розувостатином? Трудно сказать. Доказательных данных нет. Были данные о том, что реализация отрицательного влияния контрацептивов связана с повышением уровня C-реактивного белка, поэтому можно предполагать, что прием статинов будет нивелировать, но это предположение. Доказательных данных нет. А в общем отношение к заместительной гормональной терапии если изменится, то, наверно, будет более актуально.
Европейские кардиологи предостерегают от назначения дозы 40 миллиграммов. Прокомментируйте. Во-первых, непонятно, чего? Я думаю, что Розувостатина. Но все-таки предостережений я не видел. У 40 миллиграммов есть какая-то доказательная база в том же исследовании LUNAR, исследовании METEOR, и надо сказать, что в ходе выполнения этих исследований применение такой дозы было безопасным. Другое дело, что нет данных о влиянии на прогноз. Но, наверно, это и не так важно.
Небиеридзе Д.В.:
– Какой ингибитор АПФ предпочесть при метаболическом синдроме? Уважаемые коллеги, я уже в своем сообщении сказал о том, что чтобы окончательно судить о том, какой из ингибиторов АПФ лучше в той или иной ситуации, должны быть сравнительные исследования с конечными точками. К сожалению, по отдельным ингибиторам АПФ таких исследований не проведено, но я могу предположить, что тот же Лизиноприл, о котором я говорил, из-за того, что он улучшает чувствительность тканей к инсулину, и это было показано в солидном исследовании, наверно, является одним из лучших препаратов выбора при метаболическом синдроме. Хотя, еще раз подчеркиваю, окончательно на этот вопрос можно ответить только при исследовании, когда сравниваются ингибиторы АПФ, как называется, «face to face».
Нет ли взаимодействия Лизиноприла и алкоголя? Это тоже я спровоцировал своим выступлением. Лизиноприл, действительно, единственный ингибитор АПФ, который не теряет своей эффективности у пациентов с печеночными заболеваниями, в том числе и алкогольного генеза. Но, к сожалению, алкоголь влияет на все препараты, снижая их эффективность. Поэтому я в своем докладе сказал о том, что ни в коем случае, если Лизиноприл является самым эффективным ингибитором АПФ, пациенту нельзя говорить о том, чтобы он продолжал пить и принимал Лизиноприл. Или одно, или другое – это в шутку. Но лучше Лизиноприл и отказаться пить.
А вот этот вопрос посложнее. Самые назначаемые ингибиторы в США, в Европе и в России. Недавно я видел американский обзор «Динамика назначаемых ингибиторов АПФ». И не потому, что я сегодня выступал в основном по Лизиноприлу. Действительно, там приводится динамика, что и в Соединенных штатах, и в Европе назначение Лизиноприла выходит на первое место.
Гиляревский С.Р.:
– В Америке это, по крайней мере, связано с доказательной базой, все-таки исследование ALLHAT американскими экспертами до сих пор считается доверенным источником.
Небиеридзе Д.В.:
– А вот что касается России – у меня, честно говоря, последних данных нет, какие ингибиторы АПФ вырвались на первое место. Но тенденция по миру отчетливая, что Лизиноприл действительно идет впереди.
Вот, пожалуй, и все вопросы, которые у меня есть. Три вопроса.
– Спасибо большое, у нас была очень интересная дискуссия.