Атерогенный метаболический дисбаланс что
Метаболический синдром с позиций гинеколога
Проблема ожирения представляет угрозу здоровью населения. Согласно данным ВОЗ 1,7 млрд человек на планете имеет избыточный вес, а к 2025 г. 40% мужчин и 50% женщин будут страдать ожирением.
Проблема ожирения представляет угрозу здоровью населения. Согласно данным ВОЗ 1,7 млрд человек на планете имеет избыточный вес, а к 2025 г. 40% мужчин и 50% женщин будут страдать ожирением.
Метаболический синдром (МС) у женщин репродуктивного возраста практикующие врачи знали ранее как нейро-обменно-эндокринный синдром, протекающий по типу легкой формы болезни Кушинга. У женщин репродуктивного возраста МС является одной из наиболее частых причин ановуляторного бесплодия, ранних потерь беременности. Частота данной патологии составляет примерно 30–35% в структуре нарушений репродуктивной функции и до 70% среди пациенток с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия.
Механизмы формирования МС подробно изучены в клинических и экспериментальных исследованиях В. Н. Серова и соавт. Под воздействием различных факторов (роды, аборты, нейроинфекции, стрессы, операции, травмы и др.) нарушается нейроэндокринная регуляция функции гипоталамуса. Поэтому отмечается множество диэнцефальных симптомов (нарушение сна, аппетита, жажда, головокружение, головные боли, гипертензия и др.), указывающих на центральный (гипоталамический) генез данной патологии. В патогенез МС включаются несколько систем: гипоталамус-гипофиз-надпочечники, гипоталамус-гипофиз-яичники, аутокринная и эндокринная система висцеральной жировой ткани.
Следствием нарушения нейроэндокринного контроля функции гипоталамуса является повышение секреции и выделения адренокортикотропного гормона (АКТГ), пролактина; также нарушается цирхоральный ритм выделения гонадолиберина и, соответственно, гонадотропинов в гипофизе. Внегонадно синтезирующийся из андрогенов эстрон повышает чувствительность гипофиза к гонадолиберину, что приводит к формированию вторичных поликистозных яичников (ПКЯ).
В ответ на избыточную стимуляцию АКТГ в надпочечниках повышается продукция кортизола и андрогенов. Гиперкортизолизм способствует специфическому распределению жировой ткани с преимущественным отложением жировой ткани в области плечевого пояса, живота и мезентерии внутренних органов. Такой тип ожирения называют висцеральным (синонимы: центральное, кушингоидное, мужское, андроидное). Кортизол непосредственно способствует инсулинорезистентности (ИР) — снижению чувствительности периферических тканей (скелетной мускулатуры) к инсулину. Как следствие ИР развивается гиперинсулинемия в результате гиперфункции b-клеток поджелудочной железы с целью поддержания нормогликемии. Следующим этапом — как результат гиперинсулинемии — является нарушение липидного спектра крови (дислипидемия), характеризующееся повышением атерогенных факторов (триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и снижением уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)), что приводит к атеросклерозу и артериальной гипертонии (АГ). Последовательность развития метаболических нарушений происходит соответственно длительности заболевания. Поэтому АГ, обязательный компонент МС, проявляется, как правило, после 35 лет.
Нарушение нейромедиаторного контроля за функцией центров пищевого поведения, которые находятся в гипоталамусе, приводит к повышенному потреблению пищи, в результате чего увеличивается степень ожирения.
Надпочечниковые андрогены (ДГЭА-С, тестостерон) и тестостерон, синтезирующийся в жировой ткани, также способствуют периферической ИР.
Таким образом, результатом активации оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники является формирование висцерального ожирения, ИР (гиперинсулинемии), дислепидемии и АГ. Следствием эндокринно-метаболических нарушений является в репродуктивном возрасте ановуляторное бесплодие, а в пременопаузе — развитие СД 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), аденокарциномы эндометрия.
Роль инсулина в овариальной функции сводится к усилению ЛГ-зависимого синтеза тестостерона и повышению его биодоступности.
У женщин с МС поликистозные яичники (ПКЯ) формируются не только как следствие метаболических изменений, но и первичного нарушения нейромедиаторного контроля секреции гонадолиберина. Избыток андрогенов первично из надпочечников, а затем из ПКЯ поступает в жировую ткань, где повышается синтез эстрона. Внегонадно синтезируемый эстрон приводит к развитию гормональнозависимых заболеваний в репродуктивной системе.
В результате вышеописанных эндокринно-метаболических нарушений резко увеличивается продукция андрогенов. Необходимо четко представить источники андрогенов, на которые необходимо воздействовать при назначении лечения. Можно выделить следующие основные источники гиперпродукции андрогенов: надпочечники, жировая ткань, гиперинсулинемия, поликистозные яичники.
Клиническая картина всем хорошо известна. Кардинальным признаком МС является нарушение менструальной и генеративной функций на фоне прогрессирующей прибавки массы тела (МТ). Основными жалобами пациенток являются: нарушение менструального цикла, невынашивание беременности, бесплодие, избыточное оволосение, ожирение и многообразие диэнцефальных жалоб. Причем избыточную массу тела (ИМТ) пациентки связывают с эндокринными нарушениями, а не с алиментарными факторами. Только при тщательно собранном анамнезе можно выявить наличие повышенного аппетита и неадекватного отношения к количеству потребляемых калорий. Это связано с нарушением функции центров пищевого поведения, которые находятся в гипоталамусе. Из перенесенных заболеваний отмечается большая частота ОРВИ различной экстрагенитальной патологии. Наследственность у большинства пациенток отягощена нарушениями репродуктивной функции, ожирением, инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД), ССЗ.
Возраст менархе не отличается от такового в популяции — 12–13 лет. Отличительным признаком является вторичное нарушение менструального цикла после воздействия различных факторов на фоне прибавки МТ. Нарушение менструального цикла начинается с увеличения длительности цикла с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ), а затем развиваются олигоаменорея и хроническая ановуляция. Следует отметить большую частоту дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) — до 20%.
При объективном исследовании определяется индекс МТ, значение которого у большинства пациенток более 30, что соответствует ожирению. Тип ожирения определяется по соотношению «объем талии/объем бедер» (ОТ/ОБ), значение которого более 0,85 характерно для висцерального распределения жировой ткани преимущественно в области плечевого пояса и живота. Важным клиническим признаком является наличие полос растяжения на коже живота, бедер от бледно-розового до багрового цвета. Часто наблюдаются изменения кожи по типу «нигроидного акантоза», проявляющегося в виде шероховатых гиперпигментированных участков кожи в местах трения и складок (паховые, подмышечные, под молочными железами, на животе). Эти изменения кожи являются клиническим признаком ИР. При осмотре наблюдаются выраженные андрогензависимые проявления (гирсутизм, угревая сыпь), что обусловлено влиянием не только надпочечниковых андрогенов, но и внегонадно синтезируемого тестостерона в большом количестве жировой ткани. При формировании вторичных ПКЯ отмечается усиление роста стержневых волос не только по белой линии живота, околососковых полей и внутренней поверхности бедер, но и часто в области подбородка, бакенбард, на грудине, спине, ягодицах. При этом у некоторых пациенток имеются признаки вирильного синдрома — андрогензависимая алопеция и снижение тембра голоса.
Состояние молочных желез характеризуется их гипертрофией за счет жировой ткани и большой частотой фиброзно-кистозной мастопатии.
Диагностика сложности не представляет, поскольку основывается на типичной клинической симптоматике и данных анамнеза: нарушение менструального цикла на фоне прибавки МТ, висцеральное ожирение и «диэнцефальные» жалобы. Трансвагинальная эхография в начале заболевания выявляет мультифолликулярные яичники, а примерно через 3–5 лет — ПКЯ с утолщенной гиперэхогенной капсулой, которые иногда могут быть увеличены в 2–6 раз.
Гормональные нарушения характеризуются повышением в крови концентраций АКТГ, кортизола, пролактина. Уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) могут быть нормальными, а при формировании вторичных ПКЯ повышаются концентрации ЛГ с увеличением соотношения ЛГ/ФСГ до 2,5–3. Повышены также уровни инсулина и снижены концентрации половых стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ). Кроме того, характерно увеличение содержания 17-ОП, Т и ДГЭА-С в крови, 17-КС — в моче. Это зачастую приводит к необоснованному назначению дексаметазона (аналог кортизола), что не является патогенетически обоснованной терапией надпочечниковой гиперандрогении, поскольку у этих пациенток и без того повышены концентрации кортизола. Следует отметить, что гормональные исследования не являются решающими в диагностике МС, поскольку очень вариабельны в связи с повышением биологически активных фракций тестостерона и эстрадиола за счет снижения продукции ПССГ, индуцированного инсулином.
При биопсии эндометрия отмечают большую частоту гиперпластических процессов и аденоматоза в эндометрии (до 60%), что, несомненно, связано с выраженными метаболическими нарушениями. Поэтому практикующие врачи должны относиться к этим пациенткам с онкологической настороженностью и рекомендовать раздельное выскабливание при наличии нарушений менструального цикла, а также эхографических признаках гиперплазии эндометрия.
Метаболический гомеостаз характеризуется повышением в крови уровня инсулина, ЛПНП и ЛПОНП, триглицеридов, снижением концентраций ЛПВП. Пероральный глюкозотолерантный тест с определением базальных и стимулированных глюкозой (через 2 ч после приема 75 г глюкозы) концентраций инсулина и глюкозы выявляет нарушение толерантности к глюкозе. Информативным также можно считать определение индекса HOMA (математическая модель), значения которого более 2,5 свидетельствуют об ИР. Для подсчета данного индекса необходимы только значения базальных концентраций глюкозы и инсулина, которые перемножаются и делятся на 22,5.
Лечение МС
Восстановления менструальной и генеративной функций можно добиться на фоне нормализации МТ. Наиболее частой ошибкой практикующих врачей является стимуляция овуляции на фоне ожирения. Важным в успехе лечения является раннее выявление заболевания на стадии функциональных нарушений, до формирования ПКЯ. В этом случае снижение МТ на фоне медикаментозной терапии приводит к восстановлению генеративной функции. На первом этапе цель лечения — это нормализация МТ на фоне рационального питания и физических нагрузок. При беседе с пациенткой необходимо выяснить длительность наличия у нее избыточного веса, расспросить о попытках снижения МТ и эффективности данных мероприятий. Важно оценить заинтересованность и мотивацию пациентки, поскольку женщины, планирующие беременность, лучше соблюдают рекомендации врача. Необходимо выяснить характер питания. Можно рекомендовать ведение пищевого дневника, а затем оценить полученные данные за несколько дней (рабочие и выходные дни). В дневнике необходимо отразить время приема пищи, наименование продукта и количество съеденного, где и с кем принималась пища, каковы были причины ее приема.
При ожирении выявлено нарушение пищевого поведения:
Принципы рационального питания:
Рекомендуется тактика умеренного постепенного снижения МТ, что позволяет уменьшить частоту рецидивов заболевания. Оптимально снижение МТ на 0,5–1 кг в неделю. Снижение МТ менее 5% от исходной представляет собой недостаточный эффект, 5–10% — удовлетворительный, более 10% — хороший.
Расчет калорийности суточного рациона, предложенный ВОЗ:
При низкой физической активности (умственная, сидячая, домашняя нетяжелая работа) коэфф. = 1.
При умеренной физической активности (работа, связанная с ходьбой, занятия физкультурой не менее 3 раз в нед) коэфф. = 1,3.
При высокой физической активности (тяжелая физическая работа, занятия спортом) коэфф. = 1,5.
Для снижения МТ полученную величину калорийности суточного рациона уменьшают на 20% (500–600 ккал/д).
Упрощенная методика: пациентке с ИМТ или ожирением для поддержания веса необходимо 22 ккал на 1 кг веса. Для снижения МТ полученную суточную калорийность уменьшают на 700 ккал.
Во избежание появления чувства голода и ухудшения психического состояния первоначальное уменьшение калорийности не должно превышать 500–600 ккал. Нижний порог ограничения калорийности у женщин составляет 1200 ккал.
Медикаментозная терапия. Из препаратов нейромедиаторного действия хорошо себя зарекомендовал сибутрамин (Меридиа) — селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах ЦНС. Препарат усиливает и пролонгирует чувство насыщения, таким образом подавляя аппетит, стимулирует симпатическую нервную систему, повышая расход энергии.
К нейротропным препаратам относится также Парлодел (по 2,5–5 мг/сут), который воздействует на допаминергический обмен, нормализуя синтез и выделение не только пролактина (ПРЛ), но и АКТГ, ЛГ, ФСГ.
К препаратам, препятствующим всасыванию жиров, относятся орлистат и Бодимарин. Орлистат (Ксеникал) — ингибитор желудочно-кишечных липаз, не имеет системного действия; он препятствует расщеплению и всасыванию 30% жиров, поступающих с пищей, способствуя снижению МТ. Механизм действия Бодимарина основан на расщеплении и выведении жиров, поэтому диареи и жирного стула не наблюдается.
Также рекомендуются умеренные физические нагрузки, что способствует не только снижению МТ, но и повышению чувствительности периферических тканей (мышечной) к инсулину.
Поскольку у всех пациенток отмечается висцеральное ожирение, которое всегда характеризуется инсулинорезистентностью, то рекомендуется метформин (Глюкофаж или Сиофор) по 1500 мг/сут.
Эффективно также назначение Верошпирона по 75–100 мг/сут. Препарат оказывает гипотензивное и антиандрогенное действие.
Пациенткам с олигоаменореей на фоне проведения комплексной метаболической терапии рекомендуется пользоваться контрацептивом НоваРинг.
После снижения МТ на фоне диеты и/или медикаментозной терапии у части женщин восстанавливается овуляторный менструальный цикл и наступает беременность.
Ановуляция после нормализации МТ и метаболических нарушений указывает на формирование вторичных ПКЯ. В этом случае рекомендуется стимуляция овуляции консервативным или хирургическим путем.
Многофакторый патогенез МС с вовлечением многих систем организма обусловливает сложность и малую эффективность терапии, основой которой должна быть регуляция нейромедиаторного обмена ЦНС на фоне нормализации МТ. Своевременная коррекция метаболических нарушений на функциональной стадии заболевания (до формирования ПКЯ) более эффективна в восстановлении репродуктивного здоровья.
М. А. Геворкян, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва
Атерогенный метаболический дисбаланс что
Вы когда-нибудь задумывались, почему так сложно бывает похудеть? Вроде бы и питаться пытаетесь правильно (во всяком случае, так считаете), и тренируетесь по мере возможности, но вес никуда не уходит, а даже если и уходит, то внешне фигура не особо меняется.
Все дело в том, что у ожирения тоже есть свои типы, и зависят они от локализации жировых отложений. В идеале диетическое питание и комплекс упражнений нужно подбирать исходя из типа ожирения.
С выбором рациона должен помочь консультант по правильному питанию, окончивший курсы по диетологии. А комплекс необходимых упражнений подбирает фитнес-тренер, желательно также прошедший обучение диетологии.
Доверившись практикующим специалистам, у вас получится справиться с недостатками фигуры и лишним весом. Пока же предлагаем вам разобраться в типах ожирения и понять, почему лишний жир накапливается именно в этом месте, и как с ним бороться.
Итак, всего существует 6 типов ожирения, рассмотрим все по порядку:
1. Ожирение переедания
Полные люди достаточно часто недоумевают, почему окружающие считают их обжорами и «рабами своего желудка». Им кажется, что обед из 3-х блюд – это вполне нормальная практика, привитая еще с детского сада.
Да и бутерброд из трех этажей для них такой себе легкий перекус, происходящий по несколько раз в сутки в промежутках между плотными основными приемами пищи.
Переедание – это бич современного общества и следствие пищевого разнообразия. Много веков назад, когда люди еще не делали колбас и сосисок, не придумали фаст-фуд и миллион видов сладостей, стройных фигур было гораздо больше. Но теперь все по-другому, и только от самого человека зависит, какое питание он выберет для себя и своей семьи.
Если станет поглощать простые углеводы и сладости, то заработает ожирение переедания, с характерной для него локализацией жира в верхней части тела (живот, грудь, лицо, шея).
Люди, питающиеся одними макаронами и бутербродами, обязательно будут иметь именно такую фигуру, когда ноги и руки остаются худыми, а остальные части тела пропорционально толстеют.
Как поступить при таком типе ожирения:
– Для начала нужно отрегулировать питьевой режим и начать обязательно выпивать 1-2 стакана воды за полчаса до еды. Такой прием позволит наполнить желудок водой, что усмирит аппетит и не позволит сильно переесть во время трапезы.
– Во-вторых, придется отучить себя класть сахар во все блюда, куда его гипотетически можно положить, включая напитки: чай, кофе, компот, домашний йогурт.
– В-третьих, от сладостей придется полностью отказаться, пока вы ни научитесь строго дозировать их потребление в небольших количествах. Замените сладости фруктами и сухофруктами, например, финиками и курагой, которые достаточно сладкие, чтобы надолго отбить у вас желание подслащивать блюда.
– Далее откажитесь от всех газированных напитков и магазинных соков – в них очень много сахара и, соответственно, пустых калорий.
– Наконец, возьмите себе за правило каждый день делать по полчаса зарядку, а лучше купите абонемент в фитнес-зал и посещайте групповые тренировки 2-3 раза в неделю (в группе легче настроиться на похудение и зарядиться мотивацией).
2. Нервное ожирение
При таком типе ожирения лишний жир накапливается в основном в области живота. Если ваша фигура в целом пропорциональная и не полная, но есть некрасивый выпирающий животик, скорее всего, вы имеете дело с этим типом ожирения.
Люди, часто пребывающие в стрессе, нередко заедают тревогу сладостями. А именно сладости способствуют формированию самого опасного абдоминального (брюшного) жира.
Как поступить при таком типе ожирения:
– Перестать нервничать, если надо сходить к психологу, начать прием успокоительных, найти поддержку близких и родных.
– Отказаться от «заедания» стресса сладостями и другой любимой пищей.
– Начать отвлекаться от стрессовых ситуаций с помощью положительных эмоций: общение с 
позитивными людьми, занятия любимым хобби, эмоциональное наполнение жизни с помощью интересных мероприятий и событий.
– Научиться смотреть на трудные ситуации по-другому: воспринимайте трудности как возможность развития и самосовершенствования, убедите себя в том, что все сложности даются нам, чтобы мы стали лучше или что-то осознали в этой жизни. Смотрите на жизнь философски, и поводов для стресса станет гораздо меньше!
3. Глютеновое ожирение
Данный вид ожирения характерен скоплением лишнего жира в области бедер и ног. Зачастую люди, страдающие глютеновым ожирением, имеют проблемы с гормонами (гормональный дисбаланс) или находятся в стадии менопаузы.
Как поступить при таком типе ожирения:
– Отказаться от курения и алкоголя, которые ухудшают гормональную коррекцию.
– Обратиться к эндокринологу для проверки на гормональный баланс, начать назначенное врачом лечение в случае выявления каких-то проблем.
– Перестать нервничать, так как нервы всегда вызывают сбои в выработке гормонов.
– Начать вести активный образ жизни, который поможет «перезапустить» метаболизм и исправить существующие проблемы с ожирением.
4. Атерогенный метаболический дисбаланс
При таком типе ожирения лишний вес накапливается в брюшной полости и мешает нормальному ровному дыханию.
Как поступить при таком типе ожирения:
– Прекратить курение и употребление алкоголя.
– Начать регулярно тренироваться с упором на дыхательные практики, йогу и пилатес. Если решите практиковать кардионагрузки, то тренируйтесь умеренно и не спеша.
– Употребляйте как можно больше пищи растительного происхождения, а пищу животного происхождения сведите к минимуму, хотя бы до нормализации веса и фигуры.
5. Ожирение венозных каналов
Принято считать, что данный вид ожирения имеет генетические корни и передается по наследству. При ожирении венозных каналов лишний жир скапливается в ногах. Чаще всего таким ожирением страдают женщины. Что печально, во время беременности и в пожилом возрасте проблема отягощается.
Как поступить при таком типе ожирения:
– Обязательно регулярно выполняйте комплекс упражнений для ног, развивайте мышцы ног, начните бегать или хотя бы ходить, чаще поднимайтесь по лестнице.
– Посетите флеболога и пройдите обследование на наличие варикозного расширения вен, проверьте функционирование вен в нижних конечностях и состояние сосудов.
– Не носите тяжести и не делайте упражнения с утяжелителями на ногах.
– Приведите свое питание в норму и не допускайте роста веса тела, так как это еще больше усугубит проблему (особенно при наличии у вас варикоцеле).
6. Ожирение бездействия
Этот вид ожирения чаще всего встречается у людей, которые в свое время занимались спортом, регулярно ходили на тренировки, работали с физической нагрузкой, а затем стали вести сидячий малоподвижный образ жизни.
Такие люди редко ходят пешком, отдавая предпочтение общественному транспорту или собственному автомобилю, их сложно вытянуть на подвижные развлечения и активный отдых. Поэтому для ожирения бездействия характерен огромный живот при незначительной полноте остальных частей тела.
Как поступить при таком типе ожирения:
– Необходимо перейти на дробное питание, чтобы не допускать приступов сильного голода и переедания.
– Резко сократить количество простых углеводов и сладостей, заменив их овощами (желательно некрахмалистыми) и несладкими фруктами.
– Постепенно начать вести активный образ жизни, для начала хотя бы приучить себя делать зарядку по утрам.
– Постараться ввести в практику регулярные тренировки с упором на кардио для эффективного сжигания жира.
Как видите, у любой проблемы есть пути решения. Теперь от вас требуется лишь воспользоваться нашими рекомендациями или помочь близким эффективно решить их проблемы. Действуйте!
Вам понравилась эта статья? Тогда ставьте нам лайк и пишите в комментариях, на какую тему вы еще бы хотели прочитать статью.
Вас также могут заинтересовать следующие материалы: