Атг терапия что это такое
Атг терапия что это такое
К одному из направлений терапии миелодиспластического синдрома относится применение антитимоцитарного глобулина. Основанием к использованию этого препарата является нарушение функции Т-лимфоцитов в виде аутоиммунных реакций, приводящих к гиперпродукции проапоптотических цитокинов и индуцированному CD8+-лимфоцитами угнетению пролиферации клеток-предшественников гранулоцитов и моноцитов.
Данные об эффективности антитимоцитарного глобулина (АТГ) при миелодиспластических синдромах достаточно противоречивы в связи с различными критериями оценки лечения и представлением авторами данных об улучшении гемопоэза по его отдельным росткам, что затрудняет оценку общей эффективности лечения. В целом эффективность антитимоцитарного глобулина (АТГ) и АЛГ составляет около 30 %.
В одной из ранних работ сообщалось о возможности получения ответа у 80 % больных миелодиспластическими синдромами с гипоплазией костного мозга при терапии антитимоцитарным глобулином в режиме 15 мг/кг в день в течение 10 дней. Под ответом понималось уменьшение гемотрансфузий не менее чем на 50 % в течение 8 нед для больных, постоянно нуждающихся в гемотрансфузиях, или увеличение гематокрита, тромбоцитов и общего числа гранулоцитов для больных, не нуждающихся в постоянных трансфузиях эритроцитов.
Как показало наблюдение за применением антитимоцитарного глобулина (АТГ) в дозе 40 мг/кг внутривенно в течение 4—8 ч в день в течение 4 дней с одновременным назначением преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг в течение 10 дней при лечении значительно большего числа больных, 21 пациент (34%) перестал нуждаться в трансфузиях эритроцитов. Отсутствие необходимости в гемотрансфузиях у 17 больных в среднем сохранялось в течение 36 мес. При выраженной тромбоцитопении у 10 больных из 21 значительно увеличилось число тромбоцитов, у 6 из 11 больных с выраженной нейтропенией отмечено повышение числа нейтрофилов более чем на 1,0•10 9 /л.
У пациентов, ответивших на лечение, выживаемость была выше, а время до трансформации в ОЛ больше по сравнению с неэффективно леченными больными, но только через 8 мес после окончания терапии, а не от момента его начала. В связи с этим авторы данной работы воздерживаются от вывода об улучшении показателей выживаемости и вероятности лейкемической трансформации при применении антитимоцитарного глобулина (АТГ).
Эффективность лечения антитимоцитарным глобулином больных миелодиспластическими синдромами достоверно коррелирует (р = 0,0015) с наличием клона клеток, составляющих морфологический субстрат ПНГ (ПНГ-клеток). Как показали исследования по выявлению клона ПНГ-клеток при различных заболеваниях, он был обнаружен у 23 % больных миелодиспластическими синдромами.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Апластическая анемия у взрослых
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «3» октября 2019 года
Протокол №74
Приобретённая (идиопатическая) апластическая анемия – панцитопения с гипоцеллюлярным костным мозгом в отсутствие патологической инфильтрации и повышения количества ретикулиновых волокон.
Апластическая анемия – гетерогенное заболевание. В большинстве случаев (70-80%) этиология остается неясной – идиопатическая апластическая анемия. Примерно в 15-20% наблюдаются конституциональные/врожденные варианты апластической анемии. В некоторых случаях удается установить причину апластической анемии – лекарственное воздействие (таблица 1), инфекцию и др.
Таблица 1. Препараты, использование которых может быть ассоциировано с АА.
| Группа | Препараты |
| Антибиотики | Хлорамфеникол, Сульфаниламиды, Ко-тримоксазол, Линезолид |
| Противовоспалительные препараты | Препараты золота, Пеницилламин, Индометацин, Диклофенак, Напроксен, Пироксикам, Сульфасалазин |
| Противосудоржные препараты | Карбамазепин, Фенитоин |
| Тиростатики | Тиоурацил, Карбимазол |
| Антидепрессанты | Фенотиазины |
| Гипогликемические средства | Хлорпропамид, Толбутамид |
| Противомалярийные препараты | Хлорохин |
| Другие | Аллопуринол, Тиазиды |
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| D 61.3 | Идиопатическая апластическая анемия |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ | – | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| БФ | – | бластная фаза |
| ГСК | – | гемопоэтические стволовые клетки |
| ГЦ | – | герменативный центр |
| ЗНО | – | злокачественное новообразование |
| ИГХ | – | иммунногистохимия |
| ИП | – | истинная полицитемия |
| ИФα | – | интерферлн-альфа |
| ИФА | – | иммунноферментный анализ |
| ИФТ | – | иммуннофенотипирование |
| КП | – | клинический протокол |
| КТ | – | компьютерная томография |
| ЛДГ | – | лактатдегидрогеназа |
| МПЗ | – | миелопролиферативные заболевания |
| МФ | – | миелофиброз |
| МДС | – | миелодиспластический синдром. |
| МКБ | – | международная классификация болезней |
| МОБ | – | минимальная остаточная болезнь |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОБП | – | органы брюшной полости |
| ПХТ | – | полихимиотерапия |
| ПЦР | – | |
| РКИ | – | рандомизированное клиническое исследование |
| ТКМ | – | трансплантация костного мозга |
| УД | – | уровень доказательности |
| УЗДГ | – | ультразвуковая доплерография |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
| ЭТ | – | эссенциальная тромбоцитемия. |
| FISH | – | Fluorescence in situ hybridization |
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гематологи, гинекологи.
Категория пациентов: взрослые, беременные.
Шкала уровня доказательности [1]:
Апластическая анемия у детей
Общая информация
Краткое описание
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| D 61.1 | Медикаментозная апластическая анемия | – | – |
| D 61.3 | Идиопатическая анемия | – | – |
| D 61.9 | Апластическая анемия неуточненная | – | – |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: ВОП, педиатры, онкологи/гематологи.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
| Классификация приобретенных трехростковых аплазий по этиологическому принципу [5] | |
| 1. | Идиопатические апластические анемии |
| 2. | Вторичные апластические анемии: |
| а) | радиация. |
| б) | Лекарства и токсины: |
| • вызывающие дозозависимую АА; • вызывающие идиосинкратическую АА. | |
| в) | Поствирусные: |
| • гепатит; • вирус Эпштейна-Барр; • вирус иммунодефицита человека; • парвовирус В19 у пациентов с иммунодефицитом. | |
| г) | На фоне иммунных заболеваний: |
| • гипогаммаглобулинемия (ОВИН, синдром Ниймеген, Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром); | |
| • болезнь «трансплантат-против-хозяина»; • эозинофильный фасциит; • тимома и карцинома тимуса. | |
| В зависимости от степени снижения показателей крови выделяют следующие формы приобретенной апластической анемии | |
| Сверхтяжелая | Клеточность костного мозга по данным трепанобиопсии 25% но 9 /л; • тромбоциты 9 /л; • корригированный ретикулоцитоз |
| Тяжелая | Клеточность костного мозга по данным трепанобиопсии 0,2 х10 9 /л, но 9 /л; • тромбоциты 9 /л /мкл; • корригированный ретикулоцитоз |
| Нетяжелая (средней тяжести) | Все остальные случаи, не соответствующие критериям тяжелой и сверхтяжелой АА классифицируются как нетяжелая (среднетяжелая) АА. При наличии необходимости в регулярных трансфузиях эритроцитной массы или тромбоконцентрата или только тромбоконцентрата АА не может считаться нетяжелой |
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Жалобы связанные с развитием анемии:
• повышенная утомляемость;
• слабость;
• головокружение;
• шум в ушах;
• плохая переносимость душных помещений;
• приступы учащения сердцебиения;
• бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• боли в костях, суставах;
• наличие отеков в суставах конечности;
• лихорадка неясной этиологии.
Анамнеза:
· частые инфекционные осложнения (язвенно-некротическая ангина, афтозный стоматит, отит, панариций, постинфекционные абсцессы);
· перенесенный острый гепатит неустановленной этиологии в интервале 6 месяцев до заболевания;
· контакт с растворителями, лаками, красками;
· гематологические заболевания в семье.
Физикальное обследование [5]
Общий осмотр:
· аномалии строения лица – треугольное лицо, маленькие глаза, эпикант, мелкие черты лица, микроцефалия и конечностей аномалии 1-го пальца кистей, форму tenar, шестипалость, синдактилия, клинодактилия;
· наличие особенностей пигметация кожи – пятна цвета «кофе с молоком», ретикулярная гиперпигментация;
· признаки геморрагического синдрома кожи, слизистые полости рта, конъюнктива глаз;
· наличие дистрофии ногтей, особенно на пальцах ног;
· цвет и строение волос – преждевременное поседение, поредение, ломкость, тонкость;
· наличие лейкоплакии слизистых рта;
Лабораторные исследования [2,5,20,21]:
· общий анализ крови – анемия, тромбоцитопения, лейкопения, ускорение СОЭ, в лейкоцитарной формуле нейтропения, лимфоцитоз, ретикулоцитопения;
· морфологическое исследование костного мозга – резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. Методика проведения согласно Приложение 1, настоящего КП.
· биохимический анализ крови – нормальные показатели уровня мочевины, креатинина, общего билирубина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы, декстрозы, К+, Na+, Ca++; для исключения цитолиза, почечной недостаточности, гемолиза.
· мониторинг концентрации Циклоспорина А и мониторинг побочных эффектов терапии.
· HLA-типирование пациента, сиблингов и родителей (серологическое/молекулярное) – для поиска доноров в случаях тяжёлой/сверхтяжёлой формы апластической анемии.
· серологическое исследование маркеров гепатитов гепатитов А,С,В,D – при наличии HBsAg;
§ Исследование уровня витамина В12 и фолиевой кислоты для исключения мегалобластной анемии, которая может проявляться выраженной панцитопенией.
§ Исследование уровня ферритина и сывороточного железа для диагностики вторичного гемосидероза. Перегрузка железом является важным фактором плохого прогноза при апластической анемии.
Инструментальная диагностика: нет.
Диагностический алгоритм:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.
Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы, тромбоцитов и ретикулоцитов;
· морфологическое исследование костного мозга – резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. Методика проведения согласно Приложение№1, настоящего КП.
· трепанобиопсия костного мозга – гистологическое исследование костной ткани (приложение №1, настоящего КП);
· бихимический анализ крови – мочевина, креатинин, ЛДГ, ЩФ, ГГТП, электролиты, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, декстроза, СРБ;
· цитогенетическое исследование костного мозга;
· уровень витамина В12 и фолиевой кислоты.
· сывороточное железо и ферритин;
· HLA-типирование пациентов и сибсов;
· определение группы крови с определением фенотипа.
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
· ИФА на маркеры на ВИЧ;
· коагулограмма;
· ОАМ;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· вирусологические исследования – гепатит В и С, вирус Эбштейна-Барр, вирус имунодефицита человека, цитомегаловирус, вирус простого герпеса;
· бактериологические исследования на флору кровь, моча, фекалии, мазки из зева, носа, глаз;
· исследование гемосидерина в моче при выявлении дефицита GPI-якорных протеинов;
· иммунофенотипирование лейкоцитов периферической крови с определением уровня экспрессии ПНГ-ассоциированных маркеров;
· тест ломкости хромосом для исключения анемии Фанкони;
· проведение пробы на гиперчувствительность лимфоцитов периферической крови с диэпоксибутаном;
· FISH (исключение 5q- и 7-); анализ мутации генов DKC1, TERC, TERT для исключения врожденного дискератоза при клинических признаках/потере ответа на иммуносупрессивную терапию. Определение кариотипа.
· исследование кислотно-основного состояния – для определения метаболических и респираторных нарушений;
· проба на галактоманнан.
· исследование крови на прокальцитонин;
· микробиологическое исследование крови с определением чувствительности к антибиотикам;
· исследование гормонов щитовидной железы;
· ПЦР/ИФА на вирусные инфекции (вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус Varicella/Zoster);
· Иммуногистохимическое исследование биоптата (гребень подвздошной кости);
· квантифероновый тест.
· ЭКГ; ЭХОКГ – для исключения сопутствующей патологии;
· рентгенография костей и суставов – по показаниям;
· УЗИ органов брюшной полости и почек;
· КТ грудной клетки для исключения Аспергиллёза;
· реоэнцефалография;
· КТ брюшной полости и суставов;
· МРТ/КТ головного мозга по показаниям (в целях исключения острого нарушения мозгового кровообращения);
· УЗИ щитовидной железы;
· УЗИ органов малого таза, УЗИ плевральных полостей.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Острый лимфобластный/миелобластный лейкоз | анемический, геморрагический синдромы, симптомы интоксикации | Исследование миелограммы и трепанобиопсия костного мозга | Особенности трепанобиоптата и костного мозга: глубокая панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга, отсутствие бластов. |
| Мегалобластная анемия | снижается количество эритроцитов и гемоглобина, наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения. Кроме того, при обоих типах анемий может развиваться гемолитический синдром. | Исследование периферической и венозной крови, исследование миелограммы | При АА не бывает гиперхромной анемии с макроцитозом эритроцитов; Нет гиперсегментированных нейтрофилов в периферической крови и костном мозге; особенности миелограммы (наличие редукции красного кроветворного ростка, а не гиперплазия мегалобластов). Нет поражения нервной системы. |
| Миелодиспластический синдром | анемический, геморрагический синромы, симптомы интоксикации. | Исследование миелограммы | Резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. Не характерен дизэритропоэтический эритропоэз. |
| Болезнь Маркиафавы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия) | анемический, геморрагический синромы, симптомы интоксикации. При обоих типах анемий может развиваться гемолитический синдром. | Исследование периферической и венозной крови, миелограммы, общего анализа мочи | При АА нет гемосидеринурии и гемоглобинурии, а также высокого уровеня свободного гемоглобина в плазме. Не характерны тромбозы периферических сосудов конечностей, почек идругих локализаций. Не характерен ретикулоцитоз. Пробы Хема и Гартмана отрицательные. В миелограмме резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. |
| Парциальная красноклеточная гипопластическая анемия | Анемический синром, симптомы интоксикации. | Исследование периферической и венозной крови, миелограммы, общего анализа мочи, имунофенотипирование периферической крови на ПНГ клон. | Наличие геморрагического синдрома. В миелограмме сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. Отрицательный ПНГ-клон. |
| Агранулоцитоз | анемический, геморрагический синромы, симптомы интоксикации | Анамнез. Исследование периферической и венозной крови, миелограммы. | Острое септическое состояние с гектической лихорадкой бывает редко. Количество эритроцитов и содержание гемоглобина в периферической крови резко снижены с начала заболевания. Тромбоциты резко снижены с начала заболевания. Лейкопения, полное или почти полное отсутствие гранулоцитов. В миелограмме резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. |
| Системные заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, ревматоидном артрите и др.) | Панцитопения, симптомы интоксикации. | Анамнез. Исследование периферической и венозной крови, миелограммы. | В миелограмме и при трепанобиопсии резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. |
| Хронический гепатит и цирроз печени | анемический, геморрагический синромы, симптомы интоксикации | Анамнез. Исследование периферической и венозной крови, миелограммы, ИФА и ПЦР на вирус гепатитов В и С | Не характерны значительные нарушения показателей функционального состояния печени, увеличение печени и селезенки. Особенности трепанобиоптата и костного мозга: глубокая панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. |
| Эндокринные заболевания, при гипопитуитаризме, гипотиреозе. | анемический, синромы, симптомы интоксикации. | Анамнез. Исследование периферической и венозной крови, миелограммы, трепанобиопсии, Анализ на гормоны щитовидной железы. | Нет клиники гипотиреоза. Особенности трепанобиоптата и костного мозга: глубокая панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. |
| Синдром Гиперспленизма причины которого разнообразны (инфекции, паразитарные болезни, болезнь Гоше, болезнь Нимана-Пика) | Синдром панцитопении, симптомы интоксикации. | Анамнез. Исследование периферической и венозной крови, миелограммы, трепанобиопсии, кровь на сухую каплю. ИФА на гельминты.УЗИ органов брюшной полости. Исследование кала. | Нехарактерна спленомегалия. Резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. |
| Анемия Фанкони | анемический, геморрагический синромы, симптомы интоксикации | Анамнез. Исследование периферической и венозной крови, миелограммы, цитогенетический анализ. Анализ на гормоны. Проведение пробы на гиперчувствительность лимфоцитов периферической крови с диэпоксибутаном. | Не характерна пигментация кожи, врожденных аномалии костной системы, внутренних органов. Отрицательный анализ с диэпоксибутаном. |
| Анемии при злокачественных заболеваниях | анемический, геморрагический синромы, симптомы интоксикации | Исследование миелограммы | Отсутствие специфических раковых клеток и резкое сокращение всех трех ростков кроветворения. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Губка гемостатическая |
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Альбумин (Albumin) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines (Fat emulsions + Dextrose + Multimineral)) |
| Амиодарон (Amiodarone) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Амфотерицин B (Amphotericin B) |
| Анидулафунгин (Anidulafungin) |
| Антиингибиторный коагулянтный комплекс (Antiingibitorny coagulant complex) |
| Атенолол (Atenolol) |
| Атракурия бесилат (Atracurium besylate) |
| Атропин (Atropine) |
| Ацикловир (Acyclovir) |
| Валганцикловир (Valganciclovir) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Вода для инъекций (Water for Injection) |
| Вориконазол (Voriconazole) |
| Ганцикловир (Ganciclovir) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гепарин (Heparin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Деферазирокс (Deferasiroks) |
| Дефероксамин (Deferoxamine) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Добутамин (Dobutamine) |
| Допамин (Dopamine) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Иммуноглобулин G (Immunoglobulin G) |
| Иммуноглобулин антитимоцитарный (Immunoglobulin antithymocyte) |
| Иммуноглобулин человека нормальный (IgG+IgA+IgM) (Immunoglobulin human normal (IgG+IgA+IgM)) |
| Итраконазол (Itraconazole) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция глюконат (Calcium gluconate) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Каспофунгин (Caspofungin) |
| Кетамин (Ketamine) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
| Концентрат тромбоцитов (КТ) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Ленограстим (Lenograstim) |
| Линезолид (Linezolid) |
| Магния сульфат (Magnesium sulfate) |
| Маннитол (Mannitol) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Микафунгин (Micafungin) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Морфин (Morphine) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нетилмицин (Netilmicin) |
| Норэпинефрин (Norepinephrine) |
| Ондансетрон (Ondansetron) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Пиперациллин (Piperacillin) |
| Плазма свежезамороженная |
| Рокурония бромид (Rocuronium) |
| Смеси для энтерального питания |
| Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
| Тазобактам (Tazobactam) |
| Тикарциллин (Ticarcillin) |
| Тиопентал-натрий (Thiopental sodium) |
| Триметоприм (Trimethoprim) |
| Урокиназа (Urokinase) |
| Фенилэфрин (Phenylephrine) |
| Фенобарбитал (Phenobarbital) |
| Филграстим (Filgrastim) |
| Флударабин (Fludarabine) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Циклоспорин (Cyclosporine) |
| Циластатин (Cilastatin) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
| Эритроцитарная масса |
| Эритроцитная взвесь |
| Эртапенем (Ertapenem) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения [2, 5]:
На амбулаторном уровне лечение сводится к проведению посиндромальной терапии, которое зависит от выраженности анемического и геморрагического синдрома.
Немедикаментозное лечение:
· режим и диета по тяжести состояния пациента.
Медикаментозное лечение
После установления диагн
Согласно принципам ИВБДВ [19]:
· при инфекционном осложнении – адекватная антибактериальная, противогрибковая терапия (УД-В) [2, 5].
Алгоритм действий при неотложных ситуациях [19]:
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация гематолога/онколога – для верификации диагноза;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.
Профилактические мероприятия:
· мероприятия по предупреждению воздействия на организм внешних факторов (соблюдение техники безопасности с источниками ионизирующего излучения, красителями, контроль за применением лекарственных препаратов).
· профилактика осложнений.
Мониторинг состояния пациента:
· диспансерный учет по месту проживания;
· наблюдение и лечение у специалистов по показаниям.
· контроль основных витальных функций;
· контроль показателей гемограммы (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты).
Индикаторы эффективности лечения:
· стабильные показатели гемограммы (гемоглобин>80г/л, тромбоциты ³30´10 9 /л);
· стабильная гемодинамика;
· отсутствие кровотечения.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза.
Медикаментозное лечение:
· симптоматическая терапия.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Основным видом тактики лечения при АА заключается применение иммуносупрессивной терапии, а также проведение ТГСК при тяжелой степени АА.
Немедикаментозное лечение:
Режим: общеохранительный.
NB! запрет на взятие анализов крови из пальца и внутримышечные инъекции;
Диета: стол №11, №15.
NB! нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (УД-В). В настоящее время данных, которые подтверждают эффективность так называемой «нейтропенической диеты» нет 26.
Медикаментозное лечение:
Терапевтическая стратификация проводится на основании наличия в семье HLA-совместимого донора, соответственно HLA-типирование выполняется всем пациентам, имеющим сиблингов, сразу после установления диагноза АА [5].
При отсутствии HLA-совместимого донора всем пациентам, независимо от тяжести заболевания, показано проведение комбинированной иммуносупрессивной терапии антитимоцитарным глобулином* (УД-А) и циклоспорином А (УД-А).
Общий план иммуносупрессивной терапии [5]:
· антитимоцитарный глобулин лошадиный* – вводится в течение 4-х дней по 40 мг/кг на введение (курсовая доза 160 мг/кг) (УД-А);
· кроличий АТГ* в дозе 3,5 мг/кг/сут в течение 5 дней в сочетании с ЦСА может быть использован в качестве первой линии терапии только при отсутствии лошадиного и является основным препаратом второй линии лечения (УД-А). Лошадиный АТГ* или кроличий АТГ вводится в условиях стационара, желательно одноместной палаты внутривенно капельно на 1000-1500 мл раствора хлорида натрия 0,9% в течение 12 часов пять последовательных дней;
· циклоспорин А назначается в стартовой дозе 4-5 мг/кг внутрь на 2 приема на следующий день после окончания курса антитимоцитарного глобулина*, в остальных случаях применение данного препарата смотрите (УД-А) [2,5]. Целевой уровень препарата от 200 до 400 нг/мл. Пролонгирование терапии циклопорином с 6 месяцев до двух лет не предупреждает рецидив заболевания, но пролонгирует ремиссию [22].
· метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг сут в/в или внутрь, разделенной на 3 приема назначается с 1 до 14 дня от начала введения антитимоцитарного глобулина*. Первое введение метилпреднизолона начинается за 1 час до начала инфузии антитимоцитарного глобулина*. В случае развития признаков сывороточной болезни доза метилпреднизолона может повышаться до 2 мг/кг в сутки, но в целом, подобное повышение не рекомендуется, поскольку сывороточная болезнь чаще всего является самоограниченным синдромом, длящимся в среднем 4-7 дней (УД D), [5].
· гранулоцитарный колониестимулирующий фактор – показан при наличии клинически или микробиологически доказанной инфекции (УД В), [5]. Разовая доза гранулоцитарного колониестимулирующего фактора составляет 5 мкг/кг подкожно. Препарат вводится ежедневно до достижения уровня гранулоцитов выше 5х10 9 /л, переходят на введение через день, при сохранении адекватного гранулоцитарного ответа.
Трансфузионная терапия [2, 5].
NB! Все клеточные компоненты крови – эритроцитная масса, тромбоконцентрат, гранулоцитарная взвесь, должны быть облучены в дозе 25 Грей.
Эритроцитарная масса/взвесь (УД-D):
Показания:
· при хронических анемиях, симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией, одышкой, стенокардией, синкопе, denovo депрессией или элевацией ST);
· уровень гемоглобина менее 30 г/л.
NB! Трансфузии эритроцитной массы больным апластической анемией должны осуществляться при динамическом контроле за показателями обмена железа.
Концентрат тромбоцитов (УД- D):
Показание:
· при снижении уровня тромбоцитов менее 10 х10 9 /л
NB! Проводится трансфузия аферезных тромбоцитов с целью поддержания их уровня не ниже 30-50 х 10 9 /л в особенности в первые 10 дней курса антитимоцитарного глобулина* незадолго до начала инфузии последнего.
NB! В дальнейшем тромбовзвесь переливается для поддержания тромбоцитов на уровне>20х10 9 /л. При наличии угрожающего геморрагического синдрома тромбовзвесь переливается независимо от числа тромбоцитов.
Свежезамороженная плазма (УД-D)
Показания:
· кровотечения/перед проведением инвазивных вмешательств;
· пациенты с МНО ≥2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ≥1.5).
Хелаторная терапия с использованием Дефероксамина (после регистрации в РК) Деферазирокса (УД-B) [5]:
Показание:
· перегрузка организма железом в результате множественных гемотрансфузий.
Профилактика и лечение инфекций:
Пациенты АА получают профилактику инвазивных микозов по показаниям до повышения гранулоцитов выше 500/мкл., (УД – B) [5].
Критерии гематологического ответа на терапию:
Все виды гематологического ответа предполагают независимость от трансфузий эритроцитной массы и тромбовзвеси.
Полный гематологический ответ: достижение всех трех показателей:
Нв > 110 г/л, гранулоциты >1500/мкл и тромбоциты >150000/мкл.
Частичный гематологический ответ:
Нв > 90-110 г/л, гранулоциты на 500/мкл выше, чем на момент диагностики и тромбоциты >30000/мкл.
Повторный курс АТГ (лошадиного/кроличьего):
Показание:
· отсутствии частичного гематологического ответа через +100 дней от проведения первого курса АТГ [5].
Противопоказания:
· тяжелые соматические заболевания;
· сопровождающиеся сердечно-сосудистой, почечной, печеночной, дыхательной недостаточностью.
NB! При отсутствии минимального гематологического ответа через +100 дней от проведения первого курса АТГ пациент должен быть направлен на консультацию в центр, в котором выполняются аллогенные трансплантации гемопоэтических клеток от неродственного донора для консультации и решения вопроса о необходимости и сроках проведения процедуры (УД – B) [5].
Лабораторный и инструментальный мониторинг при проведении иммуносупрессивной терапии [5].
· клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
· биохимический анализ крови в первые 4 недели терапии – еженедельно, далее 1 раз в 2-4 недели;
· мониторинг концентрации циклоспорина А проводится не реже одного раза в 2-4 недели;
· исследование костного мозга выполняется при отсутствии гематологического ответа в течение 12 месяцев от проведения первого курса антитимоцитарного глобулина*, при утрате достигнутого гематологического ответа и при появлении лейкемических клеток в гемограмме;
· инструментальные исследования проводятся при наличии клинических показаний.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Трансплантация гемопоэтических клеток (УД – В) [5, 27-30]. Методика проведения смотрите приложение №1.
Показание:
· тяжёлая и сверхтяжёлая форма апластической анемии.
Противопоказание:
· тяжелые соматические заболевания, сопровождающиеся сердечно-сосудистой, почечной, печеночной, дыхательной недостаточностью.
Кондиционирование:
Подготовка больного с помощью цитостатической и лучевой терапии к инфузии аутологичных/аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.
Рекомендуется один из двух режимов, основанных на сочетании циклофосфамида и антитимоцитарного глобулина* (АТГ) (УД В) 9;
Режим 1
| Препарат | Разовая доза | Курсовая доза | Дни введения |
| циклофосфамид | 50 мг/кг | 200 мг/кг | -5,-4,-3,-2 |
| антитимоцитарный глобулин лошадиный* | 30 мг/кг | 90 мг/кг | -3,-2,-1 |
| антитимоцитарный глобулин кроличий* | 2,5 мг/кг | 7,5 мг/кг | -3,-2,-1 |
Режим 2
| препарат | разовая доза | курсовая доза | дни введения |
| циклофосфамид | 25 мг/кг | 100 мг/кг | -5,-4,-3,-2 |
| флударабин | 25 мг/м2 | 100 мг/м2 | -5,-4,-3,-2 |
| антитимоцитарный глобулин лошадиный* | 25 мг/кг | 100 мг/кг | -4,-3,-2,-1 |
Перечень основных лекарственных средств, необходимых для лечения пациентов с приобретенной апластической анемией:
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – для верификации диагноза;
· консультация трансфузиолога – для подбора трансфузионных сред при положительном не прямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· угнетение сознания;
· резкое нарушение жизненно важных функций: гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;
· судорожный синдром;
· развитие ОПН при задержке жидкости и электролитных нарушениях;
· некупируемый геморрагический синдром.
Индикаторы эффективности лечения [2,4,5]:
· полный гематологический ответ: достижение всех трех показателей – Нв > 110 г/л, гранулоциты >1500/мкл и тромбоциты >150000/мкл;
· частичный гематологический ответ – Нв > 90-110 г/л, гранулоциты на 500/мкл выше, чем на момент диагностики и тромбоциты >30000/мкл.
Дальнейшее ведение
Диспансерное наблюдение:
Условия передачи пациента педиатру (гематологу) по месту жительства.
· пациент передается под наблюдение по месту жительства при наличии полной/частичной ремиссии с рекомендациями;
· частота осмотра пациента один раз в 2-4 недели на первом году, далее – в зависимости от клинического состояния и гематологической динамики, но не реже 1 раза в 3 месяца;
Лабораторные исследования:
· общий клинический анализ крови с обязательным ручным подсчетом лейкоцитарной формулы и определением ретикулоцитов проводится 1 раз месяц на первом году наблюдения, далее в зависимости от клинического состояния и стабильности гематологической картины, но не реже 1 раза в 3 месяца;
· биохимический анализ крови, включающий все позиции, определяемые при диагностике, до окончания поддерживающей терапии проводится 1 раз в месяц во время приема циклоспорина А, далее — 1 раз в 3-6 месяцев;
· пункции костного мозга в плановом порядке не рекомендуются и проводятся только в случае появления подозрения на развитие рецидива заболевания/эволюции в миелодиспластический синдром/острый миелоидный лейкоз;
· появление симптомов гемолиза (повышение ретикулоцитоза, билирубина и активности ЛДГ) и падение уровня гемоглобина при сохранении гематологического ответа со стороны тромбоцитарного и гранулоцитарного ростка указывают на развитие синдрома пароксизмальной гемоглобинурии и требуют проведения иммунофенотипирования лейкоцитов периферической крови с определением уровня экспрессии ПНГ-ассоциированных маркеров.
· инструментальные исследования – при наличии клинических показаний;
· косультация узких специалистов – по показаниям;
Вакцинация:
· после окончания иммуносупрессивной терапии при полной/частичной ремиссии вакцинацию проводить в полном объеме, исключив живые вакцины;
· снятие пациента с диспансерного учета – реципиенты трансплантации гемопоэтических клеток снимаются с диспансерного учета по окончания иммуносупрессивной терапии, наличии полной ремиссии, отсутствия сопутствующих заболеваний и осложнений трансплантации по истечении 5 лет после проведения трансплантации. Реципиенты иммуносупрессивной терапии с диспансерного учета не снимаются никогда;