Атипичная инфекция у детей что это такое
Эпштейна-Барра вирусная инфекция у детей: современные подходы к диагностике и лечению
Эпштейна-Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям человека. Антитела (Ат) к вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) обнаруживают у 60% детей первых двух лет жизни и у 80–100% взрослых [3, 13]. Заболеваемость острой формой ЭБВИ (ОЭБВИ) в различных регионах мира колеблется от 40 до 80 случаев на 100 тыс. населения [2]. Хроническая форма ЭБВИ (ХЭБВИ) развивается у 15–25% лиц после ОЭБВИ [1, 5, 15]. Установлена роль ВЭБ в развитии злокачественных новообразований, аутоиммунных заболеваний и синдрома хронической усталости [3, 5, 14, 15]. Все это свидетельствует об актуальности проблемы ЭБВИ.
Источник заражения ВЭБ — больные манифестными и бессимптомными формами. 70–90% лиц, перенесших ОЭБВИ, выделяют вирус в последующие 1–18 мес. Пути передачи ВЭБ: воздушно-капельный, контактно-бытовой, парентеральный, половой, вертикальный. ОЭБВИ характеризуется эпидемическими подъемами 1 раз в 6–7 лет, чаще регистрируется в возрасте от 1 до 5 лет, в организованных коллективах [4, 7, 9].
Входные ворота для ВЭБ — слизистая оболочка верхних дыхательных путей: вирус проникает в лимфоидную ткань, инфицирует В-лимфоциты, развивается поликлональная активация В-лимфоцитов, диссеминация возбудителя в составе В-лимфоцитов, синтез антител (Ат) в ответ на антигенную стимуляцию снижен. В первую очередь ВЭБ поражает лимфоидные органы (миндалины, печень, селезенку).
Следующий этап — образование клона сенсибилизированных цитотоксических CD8-клеток, последовательный синтез Ат к VCA-, EA- и EBNA-антигенам вируса. Вследствие нарушения иммунного ответа, функциональной активности факторов врожденной резистентности (нейтрофилов, макрофагов, NK-клеток, системы интерферона) формируется вторичное ИДС [2–4, 12].
Иммунный статус 109 больных ОЭБВИ в возрасте от 5 до 14 лет в нашей работе выявил признаки активации Т-клеточного звена иммунной системы — повышение количества Т-лимфоцитов (CD3), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), клеток с маркерами поздней активации (HLA-DR); поликлональную активацию В-лимфоцитов — увеличение количества CD20-клеток, иммуноглобулинов (Ig) IgA, IgM, IgG, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Обнаружены признаки угнетения иммунной системы: нормальное содержание Т-хелперов (CD4), снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, количества естественных киллерных клеток NK (CD16), повышение готовности иммунокомпетентных клеток к апоптозу (CD95). Наблюдалась активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и редукция его адаптационных возможностей.
У трети обследованных детей (33,9%) ОЭБВИ протекала в форме микст-инфекции с цитомегаловирусами (ЦМВ), вирусами простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1, ВПГ-2). При бактериологическом исследовании мазков из ротоглотки у 41,3% пациентов выделены Streptococcus (S.) viridans, у 11,9% — Candida albicans, у 8,2% — Staphilococcus (Staph.) epidermidis, у 6,4% — S. pyogenes, у 2,7% — Klebsiella (Kl.) pneumoniae, у 41,3% — ассоциация бактерий. У 43,1% пациентов — серологические маркеры активной формы хламидийной инфекции, у 30,3% — микоплазмоза.
Возможны следующие исходы ОЭБВИ: латентная инфекция, ХЭБВИ, ИДС, онкологические, аутоиммунные заболевания, синдром хронической усталости [5, 8, 10, 11]. Переход в ХЭБВИ связан с комплексом неблагоприятных факторов в анте-, интра- и постнатальном периодах, нарушением нейроиммунноэндокринной регуляции, генетической предрасположенностью.
Проведенное нами обследование 60 детей в возрасте от 5 до 14 лет с ХЭБВИ показало, что в этой группе у 86,7% матерей имел место отягощенный акушерский анамнез; у 83,3% детей обнаружены перинатальная и постнатальная патология ЦНС, ЛОР-органов и др.
В иммунном статусе больных ХЭБВИ выявлено увеличение содержания антагониста интерлейкина-1 (ИЛ-1RA), недостаточная активация иммунокомпетентных клеток (уменьшение HLA-DR) и повышение их готовности к апоптозу (увеличение CD95). Отмечалось нарушение функциональной активности Т-хелперов 1 типа (Th1) (снижение содержания интерферона γ (ИФН γ)); уменьшение общего пула Т-клеток (CD3), количества лимфоцитов с рецепторами к ИЛ-2 (CD25) и NK-клеток (CD16); содержание цитотоксических CD8-лимфоцитов было повышено. Сохранение маркеров репликации ВЭБ на протяжении длительного времени в этой группе свидетельствовало о нарушении элиминации вируса; при этом отмечались повышение функциональной активности Th2, поликлональная активация В-лимфоцитов (CD20), повышение содержания IgA, IgM, IgG, ЦИК, снижение уровня хемотаксического фактора нейтрофилов (ИЛ-8), изменение их метаболизма.
Нарушения иммунного статуса приводили к активации условно-патогенной микрофлоры, вирусных и грибковых инфекций. В микробном спектре слизистой ротоглотки пациентов с ХЭБВИ выделены S. Viridans (30%), Candida albicans (28,3%), Staph. Epidermidis (25%), S. Pyogenes (20%), Kl. Pneumoniae (8,4%), ассоциация бактерий (41,7%); у 28,3% — серологические маркеры активной формы хламидиоза, у 26,7% — микоплазмоза. У 90% пациентов заболевание протекало в форме микст-инфекции с участием герпес-вирусов: ВЭБ + ЦМВ, ВЭБ + ВПГ-1, ВПГ-2.
Классификация. Общепринятая классификация заболевания отсутствует; рекомендуем использовать разработанную нами рабочую классификацию ЭБВИ.
Примеры оформления диагноза:
Клиническая картина острой ЭБВИ впервые была описана Н. Ф. Филатовым (1885) и Е. Пфейфером (1889). Инкубационный период длится от 4-х дней до 7 нед. Полный симптомокомплекс формируется к 4–10-му дням болезни [4, 7].
Нами обследованы 109 детей с ОЭБВИ. У большинства пациентов заболевание начинается остро, с повышения температуры тела и появления симптомов интоксикации; реже отмечается постепенное начало: несколько дней наблюдается недомогание, слабость, вялость, снижение аппетита. Температура тела субфебрильная или нормальная. Ко 2–4-му дням болезни температура достигает 39–40 °С; лихорадка и симптомы интоксикации могут сохраняться в течение 2–3 и более недель.
Генерализованная лимфаденопатия относится к патогномоничным симптомам ЭБВИ и с первых дней болезни проявляется в виде системного поражения 5–6 групп лимфоузлов (ЛУ), с преимущественным увеличением до 1–3 см в диаметре передне- и заднешейных, подчелюстных ЛУ. ЛУ слегка болезненны при пальпации, не спаяны между собой и окружающими тканями, располагаются в виде «цепочки», «пакета»; видны при повороте головы, придают шее «фестончатые» очертания. Иногда отмечается пастозность мягких тканей над увеличенными ЛУ.
Тонзиллит — наиболее частый и ранний симптом ОЭБВИ, сопровождается увеличением миндалин до II-III степени. Лакунарный рисунок подчеркнут за счет инфильтрации ткани миндалин или сглажен из-за лимфостаза. На миндалинах — налеты желтовато-белого или грязно-серого цвета в виде островков, полосок. Они исходят из лакун, имеют шероховатую поверхность (напоминают кружево), легко снимаются без кровоточивости, растираются, не тонут в воде. Характерно несоответствие размера налета и степени увеличения регионарных ЛУ. При фибринозно-некротическом характере налетов в случае их распространения за пределы миндалин необходим дифференциальный диагноз с дифтерией. Налеты на миндалинах исчезают, как правило, через 5–10 дней.
Признаки аденоидита обнаруживают у подавляющего большинства больных. Отмечаются заложенность носа, затруднение носового дыхания, храпящее дыхание с открытым ртом, особенно во сне. Лицо больного приобретает «аденоидный» вид: одутловатость, пастозность век, переносицы, дыхание через открытый рот, сухость губ.
Гепатомегалия может быть обнаружена с первых дней болезни, однако чаще выявляется на второй неделе. Нормализация размеров печени происходит в течение полугода. У 15–20% больных в качестве осложнения развивается гепатит.
Спленомегалия относится к поздним симптомам, встречается у большинства больных. Нормализация размеров селезенки происходит в течение 1–3 нед.
Экзантема при ОЭБВИ появляется на 3–14-й дни болезни, имеет полиморфный характер — пятнистая, папулезная, пятнисто-папулезная, розеолезная, мелкоточечная, геморрагическая. Определенной локализации нет. Сыпь наблюдается в течение 4–10 дней, иногда оставляет пигментацию. У детей, получавших ампициллин или амоксициллин, сыпь появляется чаще (90–100%).
Гематологические изменения включают лейкоцитоз (10–30 х 10 9 /л), нейтропению с палочкоядерным сдвигом влево, увеличение количества лимфоцитов, моноцитов, атипичных мононуклеаров до 50–80%, повышение СОЭ до 20–30 мм/час. Характерный гематологический признак — атипичные мононуклеары в количестве 10–50%: они появляются к концу первой недели заболевания, сохраняются в течение 1–3 нед.
Хроническая ЭБВИ является исходом ОЭБВИ или развивается как первично-хроническая форма [2, 5, 8, 10, 11, 15]. Нами обследовано 60 детей с ХЭБВИ, клиника которой включала хронический мононуклеозоподобный синдром и полиорганную патологию. У всех пациентов обнаружены лимфопролиферативный синдром (генерализованная лимфаденопатия, гипертрофия небных и глоточной миндалин, увеличение печени и селезенки) и признаки хронической интоксикации (длительный субфебрилитет, слабость, снижение аппетита и др.). Вследствие развития ИДС наблюдались острые инфекции респираторного тракта и ЛОР-органов с обострениями до 6–11 раз в год: ринофарингиты (28,3%), фаринготонзиллиты (91,7%), аденоидиты (56,7%), отиты (11,7%), синуситы (20%), ларинготрахеиты (18,3%), бронхиты (38,3%), пневмонии (25%). Обращала внимание высокая частота полиорганной патологии, обусловленная длительной репликацией ВЭБ, вторичным ИДС, аутоиммунными реакциями (патология ЦНС; хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей; кардиальный синдром, артралгии).
В последние годы описана врожденная ЭБВИ. Установлено, что риск ее при первичной ЭБВИ во время беременности составляет 67%, при реактивации — 22%. Клиника врожденной ЭБВИ сходна с ЦМВИ.
Установлена роль ВЭБ в развитии онкологических заболеваний и паранеопластических процессов — лимфомы Беркетта, назофарингеальной карциномы, лимфогранулематоза, опухолей желудка, кишечника, слюнных желез, матки, лейкоплакии языка и слизистой ротовой полости, а также ряда аутоиммунных заболеваний — системной красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена, лимфоидного интерстициального пневмонита, хронического гепатита, увеита и др. [3, 5, 14, 15]. ВЭБ, наряду с вирусами герпеса человека 6 и 7 типов, является этиологическим фактором синдрома хронической усталости и наиболее частой причиной (15%) развития длительной лихорадки неясного генеза.
Диагностика ЭБВИ основана на учете групп риска, ведущих клинических синдромов и данных лабораторного исследования [8–11]. К группам риска у матери относят отягощенный анамнез, маркеры герпес-вирусных инфекций и др., у ребенка — перинатальное поражение ЦНС, аллергический фенотип, ИДС, маркеры герпес-вирусных инфекций и др. Ведущими клиническими синдромами ЭБВИ являются мононуклеозоподобный, общеинфекционный синдромы, экзантема, синдром полиорганной патологии.
В обязательный стандарт диагностики ЭБВИ входят клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, бактериологическое исследование слизи ротоглотки и носа, серологические маркеры ВЭБ, других герпес-вирусов, хламидий, микоплазм, УЗИ органов брюшной полости, консультация ЛОР-врача, по показаниям — рентгенография придаточных пазух носа, органов грудной клетки, ЭКГ. Дополнительный стандарт диагностики (в специализированном лечебно-профилактическом учреждении): маркеры ВЭБ, других герпес-вирусов, хламидий, микоплазм методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммунограмма второго уровня, консультация иммунолога, по показаниям — коагулограмма, морфологическая картина стернальной пункции, консультация гематолога, онколога.
Методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяют Ат к антигенам ВЭБ, что позволяет осуществить лабораторную диагностику ЭБВИ и определить период инфекционного процесса.
Ат класса IgM к VCA появляются одновременно с клиникой ОЭБВИ, сохраняются в течение 2–3 мес, повторно синтезируются при реактивации ВЭБ. Длительная персистенция высоких титров этих Ат характерна для ХЭБВИ, ВЭБ-индуцированных опухолей, аутоиммунных заболеваний, ИДС.
Ат класса IgG к EA достигают высокого титра на 3–4-й нед ОЭБВИ, исчезают через 2–6 мес. Они появляются при реактивации, отсутствуют при атипичной форме ЭБВИ. Высокие титры Ат данного класса выявляют при ХЭБВИ, ВЭБ-индуцированных онкологических и аутоиммунных заболеваниях, ИДС.
Ат класса IgG к EBNA появляются через 1–6 мес после первичной инфекции. Затем их титр уменьшается и сохраняется в течение всей жизни. При реактивации ЭБВИ происходит повторное увеличение их титра.
Большое значение имеет исследование авидности Ат класса IgG (прочности связывания антигена с Ат). При первичной инфекции сначала синтезируются Ат с низкой авидностью (индекс авидности (ИА) менее 30%). Для поздней стадии первичной инфекции характерны Ат со средней авидностью (ИА — 30–49%). Высокоавидные Ат (ИА — более 50%) образуются через 1–7 мес после инфицирования ВЭБ.
Серологическими маркерами активной фазы ЭБВИ являются Ат IgM к VCA и Ат IgG к EA, низкая и средняя авидность Ат IgG к маркерам неактивной фазы, Ат IgG к EBNA.
Материалом для ПЦР служат кровь, ликвор, слюна, мазки со слизистой ротоглотки, биоптаты органов и др. Чувствительность ПЦР при ЭБВИ (70–75%) ниже, чем при других герпесвирусных инфекциях (95–100%). Это связано с появлением ВЭБ в биологических жидкостях лишь при иммуноопосредованном лизисе инфицированных В-лимфоцитов.
Лечение. Принципами терапии ЭБВИ являются комплексный характер, применение этиотропных препаратов, непрерывность, длительность и преемственность лечебных мероприятий на этапах «стационар → поликлиника → реабилитационный центр», контроль клинико-лабораторных показателей.
На основании опыта лечения 169 детей с ЭБВИ нами разработан стандарт лечения этого заболевания.
Базисная терапия: охранительный режим; лечебное питание; противовирусные препараты: вироцидные препараты — инозин пранобекс (Изопринозин), аномальные нуклеозиды (Валтрекс, Ацикловир), Арбидол; препараты ИФН — рекомбинантный ИФН α-2β (Виферон), Кипферон, Реаферон-ЕС-Липинт, интерфероны для в/м введения (Реаферон-EC, Реальдирон, Интрон А, Роферон А и др.); индукторы ИФН — Амиксин, сверхмалые дозы антител к γ-ИФН (Анаферон), Циклоферон, Неовир. По показаниям: локальные антибактериальные препараты (Биопарокс, Лизобакт, Стопангин и др.); системные антибактериальные препараты (цефалоспорины, макролиды, карбапенемы); иммуноглобулины для внутривенного введения (Иммуновенин, Габриглобин, Интраглобин, Пентаглобин и др.); витаминно-минеральные комплексы — Мульти-табс, Вибовит, Санасол, Киндер Биовиталь гель и др.
Интенсификация базисной терапии по показаниям:
Иммунокорригирующая терапия под контролем иммунограммы — иммуномодуляторы (Полиоксидоний, Ликопид, Рибомунил, ИРС-19, Имудон, Деринат и др.), цитокины (Ронколейкин, Лейкинферон); пробиотики (Бифиформ, Аципол и др.); препараты метаболической реабилитации (Актовегин, Солкосерил, Элькар и др.); энтеросорбенты (Смекта, Фильтрум, Энтеросгель, Полифепан и др.); антигистаминные препараты второго поколения (Кларитин, Зиртек, Фенистил и др.); гепатопротекторы (Хофитол, Галстена и др.); глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон); ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс); нейро- и ангиопротекторы (Энцефабол, Глиатилин, Инстенон и др.); «кардиотропные» препараты (Рибоксин, Кокарбоксилаза, Цитохром С и др.); гомеопатические и антигомотоксические средства (Оциллококцинум, Афлубин, Лимфомиозот, Тонзилла композитум и др.); немедикаментозные методы (лазеротерапия, магнитотерапия, иглорефлексотерапия, массаж, лечебная физкультура и др.)
Симптоматическая терапия.
При лихорадке — жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен и др.); при затруднении носового дыхания — назальные препараты (Изофра, Полидекса, Називин, Виброцил, Адрианол и др.); при сухом кашле — противокашлевые препараты (Глаувент, Либексин), при влажном кашле — отхаркивающие и муколитические препараты (АмброГЕКСАЛ, бромгексин, ацетилцистеин и др.).
 |
| Рис. 1. Схема комплексной терапии Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей |
В течение нескольких лет для лечения ЭБВИ мы с успехом применяем схему комбинированной этапной этиотропной терапии, в которую входят инозин пранобекс (Изопринозин) и рекомбинантный интерферон α-2β (Виферон) (рис. 1, 2). Инозин пранобекс (Изопринозин) подавляет синтез вирусных белков и тормозит репликацию широкого спектра ДНК- и РНК-содержащих вирусов, в том числе ВЭБ [3]. Препарат обладает иммунокорригирующей активностью — модулирует иммунный ответ по клеточному типу, стимулирует продукцию Ат, цитокинов, ИФН, повышает функциональную активность макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток; предохраняет пораженные клетки от поствирусного снижения синтеза белка. Инозин пранобекс (Изопринозин) назначался по 50–100 мг/кг/сут внутрь в 3–4 приема. Проводили три курса лечения по 10 дней с интервалом 10 дней. Рекомбинантный ИФН α-2β (Виферон) тормозит репликацию вирусов за счет активации эндонуклеазы, разрушения вирусной матричной РНК [6]. Препарат модулирует иммунный ответ, способствует дифференцировке В-лимфоцитов, стимулирует выработку цитокинов, повышает функциональную активность макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток. Входящие в его состав природные антиоксиданты (витамины Е и С) стабилизируют клеточные мембраны. Препарат назначали по пролонгированной схеме (В. В. Малиновской и соавт., 2006) [6].
Эффективность этиотропной терапии ОЭБВИ оценена в двух группах больных. Пациенты 1-й группы (52 человека) получали инозин пранобекс (Изопринозин) в сочетании с рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном), больные 2-й группы (57 детей) — монотерапию рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном). Клинико-серологические показатели до начала лечения и через 3 мес терапии представлены в табл. 1. У пациентов обеих групп в динамике отмечалось достоверное уменьшение таких симптомов, как генерализованная лимфаденопатия, тонзиллит, аденоидит, гепатомегалия и спленомегалия. Вместе с тем на фоне комбинированной терапии, положительная динамика клинических показателей была более значительной; острые респираторные инфекции (ОРИ) лишь у 19,2% больных 1-й группы и у 40,3% больных 2-й группы (p Рис. 2. Механизмы этиопатогенетического действия комбинации инозина пранобекса (Изопринозина) и рекомбинантного интерферона α-βb (Виферона) при Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей
Комбинированная терапия при ОЭБВИ способствовала модуляции иммунного ответа по клеточному типу (увеличение CD3-, CD4-, CD8-, CD16- и HLA-DRT-лимфоцитов). Снижалась готовность иммунокомпетентных клеток к апоптозу (CD95). Отмечались стимуляция выработки IgA, переключение синтеза Ат с IgM на IgG, снижение содержания ЦИК, улучшались показатели метаболизма нейтрофилов.
Эффективность этиотропной терапии исследована у 60 больных ХЭБВИ. Пациенты 1-й группы (30 детей) получали инозина пранобекс (Изопринозин) и рекомбинантный ИФН α-2β (Виферон), 2-я группа (30 человек) — монотерапию рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном). Независимо от схемы лечения через 3 мес после начала терапии отмечалось достоверное уменьшение частоты генерализованной лимфаденопатии, гипертрофии небных и глоточной миндалин, спленомегалии, интоксикационного, инфекционного и вегето-висцерального синдромов (табл. 2). Комбинация инозина пранобекса (Изопринозина) с рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном) способствовало более существенной динамике клинических показателей. Количество эпизодов ОРИ снизилось с 6–11 (7,9 ± 1,1) до 4–6 (5,2 ± 1,2) в год на фоне монотерапии рекомбинантным ИФН α-2β (Вифероном), и до 2–4 (2,5 ± 1,4) в год на фоне комбинированной терапии (p
Э. Н. Симованьян, доктор медицинских наук, профессор
В. Б. Денисенко, кандидат медицинских наук
Л. Ф. Бовтало, кандидат медицинских наук
А. В. Григорян
Ростовский ГМУ, Ростов-на-Дону
Лечение инфекций дыхательных путей, вызванных атипичными возбудителями
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Профессор Спичак Татьяна Владимировна.
«Лечение инфекций дыхательных путей, вызванных атипичными возбудителями у детей».
Татьяна Владимировна Спичак, профессор, доктор медицинских наук:
В сегодняшней лекции я хотела бы коснуться ряда вопросов, связанных с атипичными инфекциями. Они по-прежнему продолжают волновать многих практикующих врачей. Ни для кого из нас не секрет, что успех лечения инфекции дыхательных путей в значительной мере определяется достоверностью этиологической диагностики.
С этим вопросом у нас, к сожалению, особенно в амбулаторной практике дело обстоит не очень благополучно. Если говорить о распространенности атипичных инфекций у детей, то литературные источники приводят нам достаточно большой разброс данных.
Мы знаем, что острый бронхит, как правило, обусловлен вирусной этиологией болезни. Что касается атипичных возбудителей, то с. Pneumonia и m. Pnemoniae диагностируют в 4% и 17% случаев.
При внебольничной пневмонии микоплазменная инфекция встречается у детей от 7% до 27%. А инфекция с. Pneumonia в 6% или 32%.
В последнее время большое внимание уделяется ассоциациям пневмококковой и атипичной инфекции, которые по данным наших зарубежных коллег составляют от 8% до 23%. Мы неспроста затрагиваем этот вопрос, потому что (как мы убедились на собственном опыте) ассоциация пневмококковой и микоплазменной инфекции действительно приводит к более тяжелому течению пневмонии по сравнению с монобактериальной этиологией пневмонии.
Всем хорошо известно, что этиологическая структура пневмонии имеет определенную возрастную зависимость, которая распространяется и на атипичные возбудители. По крайней мере, микоплазменную инфекцию чаще диагностируюn у детей 2-4-х лет и подростков.
С. Trachomatis, как правило, диагностируют у детей первого полугодия жизни. С. Pneumonia инфицирует чаще всего детей старше пяти лет. Хламидийная инфекция может произойти в любой последующий период жизни.
Появилось много литературных данных о роли хламидийной инфекции при бронхиальной астме у детей, особенно при ее тяжелом течении. Но если обратить внимание на представленную таблицу, мы видим очень большой разброс данных по частоте встречаемости хламидийной инфекции при бронхиальной астме. Причем зачастую несопоставимых из-за того, что используются разные методы исследований.
Кроме того, я хотела бы обратить внимание не только тех, кто получает из этой лекции просто информацию, но и тех, кто проводит подобные исследования. Очень важно иметь контрольную группу. К сожалению, во многих исследованиях это отсутствует.
Диагностика атипичных инфекций остается достаточно сложной по сегодняшний день. Это связано с тем, что при данных инфекциях отсутствуют специфические клинические и рентгенологические признаки, которые помогли бы нам в этиологической диагностике.
Главным образом это касается респираторно-хламидийной инфекции. Микоплазменную инфекцию мы еще можем как-то заподозрить по клиническим признакам, основываясь на своеобразных крепитирующих мелкопузырчатых влажных хрипах, нередко ассиметричных. По маловыразительной рентгенологической картине, при которой, как правило, мы наблюдаем усиление мелких элементов легочного рисунка. В большинстве случаев отсутствуют типичные легочные инфильтрации.
Основными методами диагностики атипичных инфекций являются лабораторные методы диагностики. Несмотря на большое число существующих методов, которые, казалось бы, должны нам помогать в диагностике этих инфекций, здесь тоже есть определенные проблемы.
Наибольшее распространение получили иммунологические методы исследования. В последнее время все чаще и шире используется полимеразная цепная реакция. Культуральный и морфологический методы используются, главным образом, в научных целях.
Я хотела бы обратить ваше внимание на то, что, несмотря на многообразие методов исследования, чувствительность и специфичность таковы, что ни один из методов не позволяет нам выявлять возбудитель в 100% случаев. Нам приходится пользоваться, как минимум, двумя методами исследования по более достоверной диагностике.
Есть проблема. Все перечисленные методы исследования могут нам давать либо ложноположительные, либо ложноотрицательные результаты. Это вполне естественно чревато либо лечением псевдобольных, либо распространением инфекции у нераспознанных больных.
Иммунологические методы основаны на использовании диагностикумы на основе родо- и видоспецифических антигенов. На выявлении специфических антител в сыворотке крови и секретах инфицированного организма в процессе иммунного ответа не внедрение возбудителей.
Из этих методов рекомендуется в настоящее время пользоваться методом микроиммунофлюоресценции (МИФ) и иммуноферментным анализом (ИФА).
Методы имеют безусловные достоинства. Прежде всего, возможность избежать ложноотрицательных результатов. В ряде случаев определить стадию заболевания. Но серьезным недостатком метода серологической диагностики является ретроспективная диагностика. Антитела класса М появляются лишь на пятый день от начала болезни.
Мы не можем ставить диагноз на основании данных методов исследования в более ранние сроки. Антитела класса М могут самостоятельно исчезнуть через 2-3 месяца, даже не прибегая к лечению. Что касается антител класса А, то они появляются гораздо позже – на 5 – 14 день – и тоже, как правило, исчезают через 2-3 месяца, но уже при условии проведения специальной терапии.
Если этого не происходит, то обнаружение антител класса А в более поздние сроки указывает на хроническую или персистирующую инфекцию.
Самыми последними появляются антитела класса G. На 15 – 20 день. Особенностью этих антител является то, что они могут сохраняться в низких титрах на протяжении ряда лет, отражая так называемую следовую реакцию после перенесенной инфекции.
Что касается диагностики микоплазменной инфекции, то следует обратить внимание на то, что при данной инфекции наблюдается длительная циркуляция АТ класса М. Для данной инфекции характерно большее развитие острых процессов. А реинфицирование отмечается редко.
Для выявления антигена возбудителя используют метод иммунофлюоресцентной микроскопии. К сожалению, этот метод не лишен недостатков, поскольку его чувствительность невысока, специфичность зависит от навыков персонала.
Полимеразная цепная реакция. Как известно, метод относится к молекулярно-биологическим. Основан на выявлении в составе биологического материала фрагментов ДНК или РНК, специфических для вида возбудителя. Этот метод отличает высочайшая чувствительность и специфичность. С помощью данного метода мы можем диагностировать на ранних стадиях болезнь и выявлять минимальное количество возбудителей вне зависимости от его жизнеспособности.
К сожалению, и этот метод не лишен недостатков. Мы имеем возможность получить и ложноположительные результаты в силу такой высокой чувствительности метода. Любая загрязняющая ДНК может дать нам такой результат.
Реакция может быть подавлена биологическим материалом. Это может привести к ложноотрицательному результату.
Показания к назначению лечения при атипичных инфекциях достаточно традиционные. Принято лечить острую инфекцию, реинфекцию и обострение хронической инфекции. Казалось бы, все просто. Но, к сожалению, достаточно непросто в реальной жизни определить стадию болезни и правильно сориентироваться с лечением, руководствуясь не только теми результатами, которые мы получаем на листах бумаги.
При диагностике респираторной хламидийной инфекции многие клиницисты до сих пор используют критерии Грейстона (Grayston G. T.). Они основаны на результатах реакции по определению специфических антител класса М и G. При выявлении специфических антител класса М и высоких титров антител класса G или при четырехкратном увеличении титра антител класса G в парных сыворотках можно говорить об острой инфекции.
При реинфекции хламидийной инфекции антитела класса М отсутствуют. Но наблюдается быстрое, буквально в течение одной-двух недель, появление антител класса G. Или также как при острой инфекции четырехкратное увеличение в парных сыворотках.
Для лечения атипичных инфекций традиционно используются антибактериальные препараты, которые обладают способностью проникать внутрь клеток и воздействовать на атипичные возбудители. Они вам прекрасно известны. Это макролиды, тетрациклины, фторхинолоны и «Рифампицин» («Rifampicin»).
Но поскольку речь идет о лечении детей, то мы предъявляем особые требования к антибактериальным препаратам. Они должны быть не только эффективными, но и максимально безопасными. Наш выбор сводится к макролидным препаратам.
Я не буду останавливаться на классификации макролидов. Она вам прекрасно известна. Хочу еще раз подчеркнуть их уникальные свойства как группы антибактериальных препаратов. Они относятся к числу наиболее безопасных антибиотиков и являются тканевыми антибиотиками, поскольку концентрация в инфицированных тканях во много раз превышает сывороточные.
Фармакодинамика современных макролидов позволяет их назначать 2-3 раза в сутки, что повышает комлпаентность.
Данная группа препаратов обладает уникальным постантибиотическим эффектом. Даже после прекращения введения антибактериального препарата, сохраняясь в инфицированных тканях, препарат продолжает еще обеспечивать терапевтические концентрации в течение еще 5-7 дней.
Говоря о группе макролидов, я хотела обратить ваше внимание на шестнадцатичленный макролидный антибиотик «Джозамицин» («Josamycin»). Он обладает активностью не только в отношении стрептококков, но также и атипичных возбудителей. Этот препарат характеризует стабильную биодоступность при приеме внутрь, не зависящую от приема пищи.
По сравнению с четырнадцатью членами макролидов его характеризует низкая частота лекарственных взаимодействий, хороший профиль безопасности и низкий уровень приобретенной резистентности.
Если говорить о «Джозамицине», выпускаемом в форме диспергируемых таблеток, то эта форма позволяет превратить таблетку в суспензию, что создает определенные удобства для приема препарата ребенком.
В отношении длительности курсового лечения при атипичных инфекциях принято во многих руководствах пользоваться десятидневными курсами лечения макролидными препаратами. Но некоторые руководства предлагают более длительные курсы лечения в течение 2-3 недель. Полагают, что это позволит осуществить профилактику персистирующей или хронической инфекции.
Подобное лечение острых инфекций может вызвать вполне оправданные возражения.
Что касается хронической инфекции (а здесь речь идет о хронической хламидийной инфекции), то приняты более длительные трехнедельные курсы лечения.
Оценка эффективности терапии осуществляется по исчезновению антигенового возбудителя, по снижению или исчезновению титра специфических антител. Я неспроста обращала ваше внимание на особенности динамики антителообразования при атипичных инфекциях. Контрольное исследование следует проводить не ранее, чем через 2-3 месяца.
В заключение я хотела бы привести результаты недавно завершенного нами исследования по определению этиологической структуры внебольничных пневмоний у детей и оценке эффективности рациональной антибиотиковой терапии.
Нами было обследовано 63 ребенка в возрасте от года до 18-ти лет с рентгенологически подтвержденной внебольничной пневмонией. У этих детей проводился комплекс современных методов исследования, направленных на выявление типичной бактериальной флоры. В первую очередь, пневмококка. А также атипичных возбудителей.
Для этих целей мы использовали ПЦР-диагностику. Определили специфические антитела указанных классов методом ИФА.
Из 63-х детей у 57-ми был определен инфекционный патоген, что обеспечило 90,5% выявления этиологически значимого агента.
По совокупности лабораторных методов исследования современная этиологическая структура внебольничной пневмонии у детей по нашим данным выглядит следующим образом. Мы видим, что пневмококк остается лидирующим или весьма значимым типичным бактериальным патогеном при внебольничных пневмониях.
В то же время мы видим, что высока частота и микоплазменных инфекций при пневмонии у детей. Этого нельзя сказать о хламидийных пневмониях, потому что их частота не превышала в наших данных 14%. В каждом седьмом случае мы имели дело со смешанной бактериальной инфекцией при внебольничной пневмонии, обусловленной, главным образом, сочетанием пневмококка и микоплазменной инфекции.
Течение пневмонии было более тяжелым, чем при монопневмококковой инфекции.
Наши наблюдения (несмотря на то, что когда мы уточнили этиологию, группы оказались не такими многочисленными) позволили отметить особенности внебольничных пневмоний, на которые обращают внимание в современных руководствах. По крайней мере, в зарубежных.
Действительно в первые дни маловыразительная клиническая картина. Достаточно редко определяются хрипы и типичная физикальная симптоматика. Но у большинства детей присутствует синдром дыхательных расстройств. Это, в первую очередь, касается пневмококковых пневмоний. В меньшей степени это касается микоплазменной и хламидийной пневмонии.
Синдром дыхательных расстройств, который ведет в число наиболее достоверных диагностических и клинических признаков, в большей степени работает у детей до пяти лет. Дети с микоплазменной и хламидийной пневмонией в нашем наблюдении были школьного возраста.
При лечении внебольничных пневмоний мы поступали также, как поступают все практикующие врачи. Мы назначали антибактериальную терапию эмпирически, в соответствии с принципами рациональной антибиотиковой терапии до получения результатов проведенных нами биологических и других исследований.
Препаратом выбора был, как правило, «Амоксициллин» («Amoxicillin»). А «Джозамицин» мы назначали при подозрении на атипичные инфекции или при аллергии у детей.
В тех случаях, когда мы назначали именно макролидный антибиотик «Джозамицин», мы получили стопроцентную эффективность. В тех случаях, когда мы, не зная этиологию болезни и не предполагая ее по клиническим признакам, назначали препараты пенициллинового ряда, в ряде случаев нам пришлось производить коррекцию с переводом данных больных на макролидный антибиотик для получения терапевтического эффекта. Это не возбраняется, вполне допускается.
В заключение я хотела бы сказать о том, что атипичные инфекции остаются достаточно хорошо распространенными у детей и подростков при инфекциях дыхательных путей. Если мы хотим повысить эффективность и улучшить диагностику атипичных инфекций, то нам надо обращать внимание на микробиологические лаборатории, на то оборудование, на котором они работают, и на приобретение качественных тест-систем.
Естественно, макролидные препараты в педиатрической практике остаются основными препаратами для лечения атипичных пневмоний. «Джозамицин», о котором мы сегодня говорили, является одним из наиболее перспективных для лечения атипичных инфекций у детей.
Мы можем сказать, что макролидные антибиотики являются препаратами выбора при инфекции дыхательных путей и внебольничной пневмонии. В первую очередь, в период сезонных вспышек микоплазменной или хламидийной инфекции. А также у детей, имеющих признаки аллергии на бета-лактамные антибиотики.