Атипичная резекция легкого что это
Атипичная резекция легкого что это
а) Показания для атипичной торакоскопической резекции легкого:
— Плановые: удаление ограниченных патологических очагов, расположенных на поверхности легкого. Резекция показана после первого рецидива спонтанного пневмоторакса.
— Противопоказания: предшествующая торакальная операция или диффузное заболевание, поражающее все легкое.
— Альтернативные операции: торакотомия с атипичной резекцией/лобэктомией/пульмонэктомией.
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, подумайте об исследовании функции внешнего дыхания.
— Подготовка пациента: начало лечения с дренированием плевральной полости.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Рецидив после удаления буллы или пузыря (менее 10% случаев)
— Кровотечение
— Подкожная эмфизема
— Инфекция (местная, эмпиема, пневмония)
— Повреждение нервов (межреберных, синдром Горнера)
— Может потребоваться переход к торакотомии
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. На боку, рука располагается горизонтально на уровне плеча.
е) Доступ при торакоскопической атипичной резекции легкого. В подмышечном треугольнике, где мышечной ткани меньше: передний край широчайшей мышцы спины в пятом межреберье, под эндоскопическим контролем в седьмом межреберье по средней подмышечной линии, а также в пятом межреберье по заднему краю большой грудной мышцы.
ж) Этапы торакоскопической атипичной резекции легкого:
— Расположение, хирургическая бригада, доступы
— Клиновидное иссечение
— Проверка герметичности
— Дренаж
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Небольшие пузыри можно перевязать у основания эндопетлей и иссечь.
— Плевродез: выскабливание париетальной плевры в области верхней грудной апертуры тупфером (абразионная техника) или аргоновоплазменная коагуляция. Альтернатива: выполнение плеврэктомии.
и) Меры при специфических осложнениях. При наличии выраженного утолщения плеврального покрова, плохом обзоре или кровотечении перейдите к открытой операции.
к) Послеоперационный уход после торакоскопической атипичной резекции легкого:
— Медицинский уход: пережмите плевральные дренажи и удалите их через 2 дня (предварительное условие: отсутствие утечки воздуха).
— Активизация: немедленно.
— Период нетрудоспособности: 2 недели.
л) Оперативная техника торакоскопической атипической резекции легкого:
— Положение пациента, хирургическая бригада, доступы
— Клиновидное иссечение
— Проверка герметичности
— Дренаж
2. Клиновидное иссечение. Поверхностные узелки резецируются сшивающим аппаратом Endo-GIA. Для более глубоких узлов рекомендуется клиновидное иссечение двумя или более кассетами сшивающего аппарата Endo-GIA. Клиновидные иссечения нужно планировать так, чтобы вся иссеченная паренхима могла бы быть герметизирована и ушита аппаратом. Резецированный препарат извлекается в контейнере через место введения троакара.
3. Проверка герметичности. Чтобы оценить проникновение воздуха через линию резекции после завершения прошивания аппаратом, рекомендуется проверка герметичности при заполнении плевральной полости водой. Для этого отключенное легкое нужно снова соединить с вентиляционной системой.
4. Дренаж. После расправления легкого, через места введения троакаров устанавливаются один или два плевральных дренажа.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Атипичная резекция легкого что это
а) Показания для атипичной резекции легкого:
— Плановые: метастазы; отграниченные доброкачественные очаговые образования (например, булла при наличии спонтанного пневмоторакса после первого рецидива).
— Относительные показания: злокачественное поражение бронха с внелегочными метастазами или значительно ограниченной функцией легкого.
— Альтернативные операции: торакоскопическое вмешательств!
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: рентгенография органов грудной клетки, функциональные параметры внешнего дыхания компьютерная томография (возможно, с биопсией), бронхоскопия, медиастиноскопия.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Стойкий бронхоплевральный свищ
— Кровотечение
— Инфекция (эмпиема плевры)
— Переломы ребер
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация): рассмотрите возможность интубации двухпросветной трубкой.
д) Положение пациента. На боку, рука над головой. Предупреждение: опасайтесь повреждения плечевого сплетение
е) Доступ при атипичной резекции легкого. Подмышечная торакотомия.
ж) Этапы операции:
— Клиновидное иссечение
— Обшивание зоны иссечения
— Резекция верхушки
— Обшивание зоны иссечения
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Буллы обычно расположены в верхушке легкого или вдоль краев междолевых щелей.
— Используйте сшивающий аппарат со скобками 3,5 мм.
и) Меры при специфических осложнениях. Постоянное поступление воздуха по плевральным дренажам: дренажи с аспирацией при 15-20 см водн. ст.
к) Послеоперационный уход после атипичной резекции легкого:
— Медицинский уход: если при рентгенографии определено, что легкое расправлено, перекройте плевральные дренажи и удалите их после контрольной рентгенографии (обычно через 2-4 дня).
— Активизация: немедленно.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Оперативная техника атипичной резекции легкого:
— Клиновидное иссечение
— Обшивание зоны иссечения
— Резекция верхушки
— Обшивание зоны иссечения
1. Клиновидное иссечение. Изолированные периферические узелки в легком могут быть удалены путем атипичной резекции. Использование линейного сшивающего аппарата доказало свою практичность при пережатии и иссечении клиновидных участков легкого, с последующим обшиванием.
2. Обшивание зоны иссечения. По завершении иссечения линия скобочного шва может быть обшита непрерывным швом. Если не использовался сшивающий аппарат, можно также ушить легкое непрерывным швом (2-0 PGA) между зажимами, обеспечивая герметичное закрытие легочной паренхимы.
3. Резекция верхушки. Ограниченные очаговые образования в нижней доле или в верхушечных сегментах (например, пузыри и буллы) можно пережать линейным сшивающим аппаратом соответствующей ширины, резецировать между рядами скобок и ушить.
4. Обшивание зоны иссечения. Линию скобочного шва можно обшить непрерывным швом. Резекция легкого может быть выполнена без сшивающих аппаратов. Для этого область резекции изолируется между зажимами, иссекается, и легкое ушивается непрерывным швом.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Атипичная резекция легкого
Содержание Скрыть
Атипичная (краевая) резекция представляет собой разновидность хирургического вмешательства, которое заключается в иссечении части пораженной анатомической структуры, расположенной за пределами границы органа. Операция назначается в соответствии с определенными показаниями. Чтобы удалить намеченную область, используют технику пришивания участка легкого с последующим его иссечением.
Что такое
Атипичная резекция легкого – это вид оперативного вмешательства, в ходе которого удаляется часть легочной паренхимы, которая располагается на краю границы анатомической структуры. После проведения операции рана подлежит ушиванию. Благодаря такой технике выполнения в большинстве случаев удается сохранить здоровые ткани и нормальную работу органа.
Показания
Даная разновидность хирургической процедуры назначается в том случае, когда благодаря диагностическому обследованию была выявлена опухоль доброкачественного характера.
Кроме того, манипуляция показана в качестве одного из терапевтических методов при обнаружении пневмосклероза ограниченной формы, то есть, когда наблюдается перерождение фибром органа.
Также применяется при ограниченном туберкулезе и диссеминированном патологическом процессе, невыясненной этиологии происхождения.
Противопоказания
Среди общих ограничений специалисты выделяют дыхательную недостаточность и выраженное нарушение функционирования сердечно-сосудистого аппарата в необратимой форме. Однако стоит отметить, что противопоказания, связанные с работой сердца и сосудистой системы, до сих пор остаются спорным моментом.
В некоторых случаях отмечается возможность удаления легкого у больного с явными признаками изменений миокарда, что не приводит к существенным рискам для здоровья и жизни пациента.
Именно по этой причине специалистам рекомендуется принимать во внимание индивидуальные особенности сердечной мышцы при проведении комплекса диагностических методов с целью оценки состояния сердца.
Среди абсолютных противопоказаний выделяют декомпенсацию сердечно-сосудистой деятельности, которая находится на выраженной стадии и не корректируется при помощи применения медикаментозных препаратов.
Также оперативное вмешательство может быть противопоказано при гипертензии малого круга кровообращения.
Также с особым вниманием нужно оценивать риски от операции при выявлении печеночной и почечной недостаточности.
Кроме того, атипичная резекция не проводится при диффузном поражении всего легкого.
Подготовка
После того как будет поставлен окончательный диагноз и назначена дата проведения операции по удалению части легочной паренхимы, пациент должен выполнить ряд рекомендаций, которые дает врач для того, чтобы все манипуляции прошли максимально успешно.
Прежде всего больной проходит диагностическое обследование, которое включает компьютерную томографию, рентгенографию грудной клетки, медиастиноскопию, бронхоскопию, а также тест на определение функциональных параметров внешнего дыхания.
Кроме того, важной составляющей на подготовительном этапе является и нормализация психологического состояния человека. Чтобы предотвратить нервный срыв и снизить вероятность развития шока после операции, проводится соответствующее профессиональное вмешательство.
Чтобы в послеоперационный период вероятность появления осложнений была минимальной, назначается терапия лекарственными средствами антибактериальной группы.
Ход операции
Все хирургические манипуляции выполняются под общей анестезией с введением эндотрахеального интубационного наркоза.
Краевая резекция, при которой подразумевается сохранение легкого, без выделения отдельных структур органа и их раздельной обработки. Часть анатомического элемента, который подлежит иссечению, прошивают при помощи специального приспособления и накладывают на него двойной ряд металлических скрепок. После этого пораженный участок удаляется.
В зависимости от стадии течения патологического процесса и объема поврежденной области, может применяться две разновидности доступа к очагу поражения.
Торакотомия
Это вид полостной операции, при которой происходит вскрытие грудной клетки. Для доступа к атипичной ткани специалисты используют хирургический ретрактор, который также позволяет защитить рядом расположенные мягкие ткани от травмирования.
Торакоскопия
Относится к малоинвазивным методикам. При его применении не требуется вскрытия грудины. Весь ход процедуры осуществляется с эндоскопом, который позволяет вывести картину происходящего на монитор в многократном увеличении.
Мы делаем медицинскую информацию понятной, доступной и актуальной.
Такая тактика целесообразна при незначительных поражениях легкого.
В случае необходимости в прооперированную полость может вставляться дренаж.
Осложнения
К наиболее распространенным осложнениям, которые могут появиться в процессе хирургического вмешательства или непосредственно в послеоперационный период, относят кровотечение или инфицирование раневой поверхности.
Кроме того, не исключается формирование стойкого бронхоплеврального свища, а также перелом ребер в ходе операции.
Реабилитационный период
Во время восстановления необходимо обеспечить свободную проходимость воздухоносных путей, а также добиться максимально быстрого расправления оставшейся части прооперированного легкого.
После того как рентгенография покажет, что орган полностью расправился, то дренажное приспособление извлекается. Как правило, это происходит на 2-4 сутки после операции. На больного накладывается период нетрудоспособности сроком от одной до двух недель.
Атипичная резекция легкого — это органосохраняющая операция по удалению части пораженной структуры. Процедура имеет свои определенные показания и противопоказания. Поэтому перед решением о ее использовании требуется прохождение ряда диагностических мероприятий.
Актуальность проблемы рака легкого обусловлена значительным ростом заболеваемости, трудностями диагностики и лечения данной патологии, а также высоким уровнем смертности.
Среди прочих методов лечения рака легкого ведущее положение занимает хирургический, являющийся единственным, позволяющим надеяться на стойкое выздоровление 27—30% больных (Павлов А. С. и соавт., 1979; Трахтенберг А. X., 1987).
Основными радикальными операциями при раке легкого являются пневмоэктомия и лобэктомия, а также их расширенные и комбинированные варианты (Трахтенберг А. X., 1987; Трахтенберг А. X. и соавт., 1989). Однако проблема хирургического лечения рака легкого имеет один существенный аспект, затрудняющий или делающий невозможным применение указанных выше объемов операций у значительной части больных.
В ближайшие годы предполагается дальнейшее постарение населения с преимущественным увеличением числа лиц старше 70 лет. К концу века число лиц пожилого возраста достигнет 15—20% (Двойрин В. В., Климентов А. А., 1985). В то же время известно, что заболеваемость раком легкого наиболее высока именно в старших возрастных группах (Двойрин В. В. и соавт., 1988; Мирабишвили В. М., 1989), а до 60% летальных исходов при этой патологии регистрируется у лиц старше 65 лет.
В этом возрасте чаще встречаются такие сопутствующие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, хронический бронхит, эмфизема легких и т. д. Нередко наличие одновременно нескольких сопутствующих заболеваний (Адамян А. А. и соавт., 1985; Багаудинов И. Г., 1973; Гроховатская В. А., 1970).
Из-за возрастных изменений и сопутствующей патологии показания к оперативному, лечению суживаются. По данным Д. П. Березкина и соавт. 1(1985) отказ в радикальном хирургическом лечении больным в возрасте 50—59 лет имел место в 4,3%, в возрасте 60—69 лет у 48,9%, а у пациентов старше 70 лет в 87% случаев. Вместе с тем при решении вопроса о возможной операции определяющим является не возраст, а функциональное состояние организма и особенно дыхательной и сердечно-сосудистой систем (Вагнер Р. И., Комяков И. П., 1979).
Таким образом, для многих больных раком легкого старше 60 лет и части больных более молодого возраста, но отягощенных сопутствующей патологией, типичные объемы радикальных операций (в том числе лобэктомия) функционально не переносимы.
В связи с этим возникает вопрос о возможности использования у больных раком легкого операций, меньших по объему, чем лобэктомия. Практически выполнение подобных вмешательств возможно при начальных стадиях периферического рака легкого.
Под экономными операциями понимают сегментарные или атипичные резекции. И те и другие вмешательства выполняются при раке легкого, как правило, как вынужденные.
Отдаленные результаты после этих операций оцениваются в литературе неоднозначно: от неудовлетворительных (Павлов А. С: и соавт., 1979; Трахтенберг А. X., Самоходский Е. В., 1988) до признания их радикальности (Бирюков Ю. В. и соавт., 1991; Зырянов Б. Н. и соавт., 1989).
С теоретических позиций даже минимальный объем операции может оказаться радикальным в начальной стадии рака. Так, по данным аутопсий умерших от рака, отмечено, что пожилые люди чаще умирают от опухоли маленьких размеров без метастазов.Многие авторы при раке легкого связывают радикальность вмешательства не с объемом резекции, а с процессом метастазирования (Харченко В. П. и соавт., 1986).
С нашей точки зрения наиболее интересны в плане изучения атипичные резекции как наиболее простые в техническом отношении, сопровождающиеся максимальным сохранением функционирующей легочной ткани, и к тому же кратковременные операции, что немаловажно для пожилых и ослабленных больных. Кроме того, при выполнении этих операций нарушается классический принцип для онкологии «футлярности», что интересно в плане прогноза.
Атипичные резекции являются также широко используемой в общей лечебной сети диагностической и лечебной операцией при периферических образованиях в легких, при этом срочное гистологическое исследование проводится не всегда. В связи с этим при наличии диагноза рака легкого необходимо решить вопрос о целесообразности повторного расширенного вмешательства.
Торакальное отделение РНИОИ располагает опытом лечения 125 больных периферическим раком легкого, которым с 1977 по 1992 г. в качестве оперативного пособия были выполнены атипичные резекции легких. В 103 случаях (82,4%) атипичная резекция была осуществлена как плановое радикальное вмешательство при начальных стадиях рака и противопоказаниях к лобэктомии.
Еще у 12 больных (9,6%) атипичная резекция была выполнена как условно-радикальное вмешательство. У 7 пациентов (5,6%) объем резекции не был расширен из-за отсутствия срочного гистологического анализа и ошибочной их клинической оценки как доброкачественных образований или солитарных метастазов из невыясненного очага.
Еще у двух больных (1,6%) интраоперационной верификации процесса с помощью атипичной резекции расширить объем вмешательства не позволило стойкое нарушение ритма сердца и у одного больного (0,8%) — дыхательная недостаточность. В одном случае (0,8%) причиной для применения резекции послужило ошибочное срочное гистологическое заключение.
Резекции выполнялись по общим правилам аппаратным способом с учетом бронхо- и ангиоархитектоники соответствующих долей легкого, отступя 3 см от границы опухоли. Клиновидные резекции были выполнены у 80 пациентов (64%), краевые У 35 (28%), плоскостные у двоих <1,6%), сложной конфигурации У 8 (6,4%). При наличии увеличенных лимфатических узлов производилось их удаление с гистологическим исследованием.
В исследуемой группе больных преобладали лица мужского пола 95 (76%) против 30 (24%). Больных в возрасте до 39 лет было 3 (2,4%), от 40 до 49—16 (12,8%), от 50 до 59—53 (42,4%) и старше 60—63 (42,4%). Такое число больных пожилого возраста подтверждает, что экономные резекции чаще выполняются у людей пожилого возраста. Для сравнения — среди лиц,подвергнутых за то же время лобэктомии, больных старше 60 было всего 13,3%.
Первая стадия рака легкого была у 52 больных (41,6%), вторая у 49 (39,2%), третья у 24 (19,8%). Метастазы в лимфатических узлах были выявлены при гистологическом исследовании у 8 (6,4%) больных. Периферический рак легкого распределился по морфологическому критерию следующим образом : Плоскоклеточный рак легкого был выявлен у 45 пациентов (36%), аденокарцинома у 60 (48%), мелкоклеточный рак у 10 (8%), у 6 больных (4,8%) были биморфные опухоли, у 4 (3,2%) крупноклеточный рак.
Предоперационная подготовка включала проведение по показаниям кардиотропной, общеукрепляющей, противовоспалительной, дезинтоксикационной терапии. Ряду больных назначались антибксидантные препараты в сочетании с сеансами ГБО.Послеоперационное введение было стандартным для торакальных больных.
Несмотря на более высокий операционно-анестезиологический риск, обусловленный возрастом и сопутствующей патологией, непосредственные результаты атипичных резекций оказались лучше, чем после лобэктомии. По нашим данным послеоперационные осложнения составили соответственно 16,0 и 29,2% (Р
Торакоскопические резекции легких
Важным принципом хирургического лечения рака является выполнение минимально травматичных операций, с тем, чтобы по возможности сохранить функции пораженного органа и сократить послеоперационный период. Это достигается широким применением малоинвазивных и органосохраняющих методик, преимущества которых очевидны и не вызывают сомнений ни у врачей, ни у пациентов. Большинство урологических, гинекологических и иных операций на органах брюшной полости давно уже выполняются с использованием лапароскопической техники, которая стала «золотым стандартом» современной хирургии.
Внедрение эндоскопических технологий в торакальной хирургии происходило значительно медленнее, и долгое время ограничивалось выполнением небольших диагностических операций (биопсии плевры, краевые резекции лёгких, дренирования плевральной полости). Это связано с особенностями анатомии грудной стенки (жесткий реберный каркас, ограничивающий свободу манипуляций), сложной анатомией легких и средостения (наличие близкорасположенных крупных сосудов, сокращения сердца), а также отсутствием одной несложной типовой операции (холецистэктомия в абдоминальной хирургии), которая бы позволила детально отработать эндоскопическую технику.
Хирургические вмешательства на легких и органах средостения сложны и требуют от хирурга высокой концентрации внимания, детального знания анатомии и точного выполнения всех этапов операции. Накопление большого опыта «открытой» торакальной хирургии, появление новых эндоскопических инструментов и механических аппаратов для разъединения тканей позволили расширить показания к торакоскопическим операциям. Неким промежуточным этапом перехода к полностью «закрытым» вмешательствам были видео-ассистированные резекции лёгких из мини-доступа, которые и сейчас широко выполняются в ряде клиник, но при этом не лишены многих недостатков классических «открытых» операций.
На сегодняшний день в нашей клинике при ранних стадиях периферического рака легкого (опухоль не более 5см в диаметре, без метастазов в лимфатических узлах) радикальная торакоскопическая лобэктомия уже стала стандартом хирургического лечения. Следует отметить, что при торакоскопических операциях по поводу злокачественных опухолей объем удаляемых тканей полностью соответствует таковому при «открытом» доступе, что сохраняет необходимую «онкологическую радикальность» вмешательства. За счет увеличения и высокой четкости изображения, в некоторых случаях, при торакоскопии удается более тщательно выполнить ревизию зоны операции и удалить пораженные ткани. Качественно иной уровень торакоскопической хирургии обеспечивает также применяемая нами система 3D-визуализации, аналоги которой используются в роботах «Da Vinci».
Торакоскопическая техника резекций легких в нашей клинике обладает рядом значительных преимуществ. Во время операции не используются ранорасширители, травмирующие межреберные нервы. Максимальный разрез до 4 см выполняется в конце операции с целью удаления опухоли, кисты или части легкого. Для визуализации операционного поля применяются специальные торакоскопы с гибким концом, что позволяет не менять положения камеры во время операции. Изменение поля зрения происходит за счет управления камерой при помощи специальных кнопок. Используются мягкие анатомические (соответствующие форме межреберного промежутка) троакары, а места установки портов ушиваются саморассасывающимися нитями.
Применение сверхтонких инструментов (диаметром 3 и 5мм) и тончайшей гибкой оптики позволяет значительно уменьшить травматизацию тканей во время операции и существенно снижает интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, а в ряде случаев почти полностью его исключает. Точное выделение всех анатомических структур, применение современных сшивающих степлеров и систем гемостаза позволяет снизить интраоперационную кровопотерю до 50-100мл.
В нашей клинике все торакоскопические операции выполняются на самом современном оборудовании ведущих мировых производителей с использованием лучших расходных материалов. Оперирующие хирурги прошли обучение и стажировки в ведущих клиниках Франции, Бельгии и США. Некоторые операции выполнены впервые в России.