Атопический конъюнктивит что это
Хронические аллергические конъюнктивиты: клинические формы, новые средства терапии
Распространенность
Аллергические конъюнктивиты занимают ведущее место в группе заболеваний, объединенных под общим названием «синдром красного глаза». Понятие «аллергия» с каждым годом уточняется. Сегодня аллергия определяется как патологическая реакция организма в ответ на попадание во внутреннюю среду каких-либо веществ из внешней среды. Это воспалительная реакция, возникающая в ответ на безопасные для организма вещества, поступающие в безопасных дозах [5].
В соответствии с этим аллергические конъюнктивиты могут определяться как воспалительная реакция слизистой оболочки глаза — конъюнктивы на обычные внешние факторы, не вызывающие воспалительной реакции у других людей [3].
По последним данным, аллергические конъюнктивиты поражают примерно 15% населения и являются частой проблемой в офтальмологии и в общей медицинской практике [6]. По данным мировой статистики, в последние годы наблюдается всплеск аллергических заболеваний. В западных странах количество больных различными формами аллергии составляет в среднем 20% всего населения, а местами до 40-50% [5]. Вместе с тем, по нашим данным, 91,2% людей, страдающих аллергией в связи с повышенной чувствительностью к пыльце, имеют глазные поражения [2].
Сезонные, лекарственные и другие аллергические конъюнктивиты могут начинаться остро, драматически, с резкого зуда век, рези в глазах, светобоязни, слезотечения. Однако основную группу больных с аллергической реакцией составляют люди, у которых аллергия характеризуется упорным течением [3]. Именно такие больные многие месяцы повторно обращаются к врачам, меняют клиники, настойчиво ищут избавления от постоянных неприятных ощущений в глазах.
Клиника
Клиническая картина хронического аллергического конъюнктивита вне зависимости от причинного фактора у разных больных имеет много общего (см. табл. 1).
 |
| Рисунок 1. Хронический аллергический конъюнктивит при повышенной чувствительности к домашней пыли |
Главная особенность хронического аллергического конъюнктивита заключается в том, что в большинстве случаев многочисленные настойчивые жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительными клиническими проявлениями, что ставит в тупик врачей и делает затруднительной диагностику (рис. 1). При некоторых формах хронического аллергического конъюнктивита обострение чаще возникает весной и летом.
Диагностика
Тщательно собранный аллергологический анамнез остается наиболее важным диагностическим фактором. Его сбор не требует от врача и пациента ничего, кроме терпения. Аллергологический анамнез должен содержать: данные о наследственной аллергической отягощенности, особенностях течения заболевания, всей совокупности воздействий, способных вызвать аллергическую реакцию, периодичности и сезонности, наличии аллергических реакций помимо глазных.
Важное диагностическое значение имеют специально проводимые элиминационная и экспозиционная пробы. Первая заключается в исключении предполагаемого аллергена, вторая — в повторном воздействии им при стихании клинических явлений. Такие наблюдения позволяют получить данные, очень важные для выявления лекарственных аллергенов, но особую ценность эти исследования представляют при пищевой аллергии. По нашим наблюдениям, тщательно собранный анамнез позволяет правильно определить аллергизирующий агент более чем у 70% пациентов.
В офтальмологической практике применяются следующие кожные аллергологические пробы: капельная, аппликационная, прик-тест, скарификационная, скарификационно-аппликационная, электрофорезная, внутрикожная. Кожные пробы являются наиболее доступными, малотравматичными и в то же время достаточно достоверными средствами диагностики [2].
Провокационные аллергические пробы — конъюнктивальная, назальная и подъязычная — применяются только в исключительных случаях и требуют большой осторожности [2].
В последнее десятилетие появилось множество лабораторий, проводящих аллергодиагностику. К преимуществам таких методов, если они доступны, относятся высокая специфичность и возможность использования в остром периоде заболевания без опасения причинить вред больному. Важное диагностическое значение имеет выявление эозинофилов в соскобе с конъюнктивы.
Основными причинными факторами, вызывающими хронический аллергический конъюнктивит, являются:
Лекарственная терапия
Арсенал противоаллергических средств в последние годы значительно пополнился эффективными препаратами (табл. 2).
При выборе препарата необходимо учитывать клиническую форму заболевания. Однако следует оговориться сразу, что в лечении хронических аллергических конъюнктивитов и профилактике аллергической реакции главное место занимают стабилизаторы тучных клеток (аломид и лекроин). Вместе с тем в определенных случаях можно отдать предпочтение антигистаминным глазным каплям или кортикостероидам, а иногда использовать сочетание препаратов различных групп.
Лекроин — глазные капли, содержащие 2%-ный раствор кромогликата натрия. Считается, что кромогликат угнетает IgE-зависимые аллергические реакции за счет предупреждения высвобождения гистамина и других медиаторов тучными клетками. Тем самым предупреждается развитие таких клинических проявлений аллергии, как раздражение глаз, отек, зуд, слезотечение. Лекроин, как и другие кромгликаты, обладает не только лечебным, но и профилактическим эффектом, что составляет основную особенность этих препаратов. В соответствии с механизмом противоаллергического действия терапевтический эффект развивается постепенно, но сохраняется дольше, чем при применении антигистаминных глазных капель. Первые клинические наблюдения, проведенные в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и охватывающие 50 больных, показали высокую эффективность лекроина при хроническом и подостром аллергическом конъюнктивите [3]. Эффективность глазных капель лекроин была подтверждена в России и другими исследователями [1].
Лекроин без консерванта в тюбик-капельницах. Это первые глазные капли, не содержащие консерванта, а значит, исключающие аллергическую реакцию на него, появившиеся в России. Доказано, что т. наз. лекарственная аллергия, на долю которой приходится 30,4% всей глазной аллергии [2], может быть вызвана как лекарственным средством, так и консервантом, содержащимся в глазных каплях. Вместе с тем, согласно Фармакопее, промышленное изготовление глазных капель в стандартных емкостях 3,5–5–10 мл требует включения в состав препарата консерванта, обеспечивающего противоинфекционную безопасность глазных капель при длительном хранении и при использовании открытого флакона. Однако все применяемые в мире глазные консерванты часто оказывают токсическое или аллергизирующее действие на ткани глаза. Как показали наши клинические наблюдения, охватывающие 68 больных, получавших лекроин в тюбик-капельницах, такая упаковка удобна в употреблении, но, главное, препарат хорошо переносится. Лекроин без консерванта закапывали два раза в день при лечении хронических аллергических конъюнктивитов, которые, как правило, сопровождаются стойким раздражением конъюнктивы. Другую группу составили больные, страдающие синдромом сухого глаза (ССГ). При недостатке слезообразования любые лекарственные препараты часто вызывают хроническую аллергическую реакцию. Применение у таких больных препаратов искусственной слезы в сочетании с лекроином два раза в день оказывает терапевтический эффект почти во всех случаях.
Кузикром — 4%-ные глазные капли, содержащие 4%-ный раствор кромогликата натрия, во флаконе 10 мл. Благодаря более высокому содержанию кромогликата препарат оказывает более эффективное противоаллергическое воздействие. Его применение показано при более тяжелых формах хронического аллергического конъюнктивита и весеннего катара, не поддающихся воздействию 2%-ного раствора кромогликата или других противоаллергических средств.
Аломид — 0,1%-ные глазные капли, во флаконе 5 мл. 1 мл содержит лодоксамида трометамина 1,78 мг. Фармакологическое действие: стабилизирует мембраны тучных клеток, предотвращает антиген-индуцированное выделение гистамина и других медиаторов аллергии. В то же время подавляет миграцию эозинофилов и выброс из них ферментов и цитотоксических факторов. В опытах на животных аломид оказался в 2500 раз более активным, чем 2%-ный раствор оптихрома. Как показало клиническое исследование, охватывающее более 100 больных, применение аломида эффективно при таких глазных аллергозах, как хронические и подострые поллинозные конъюнктивиты, вызываемые косметикой, бытовой химией, пищевыми продуктами, лекарственными средствами, при ношении контактных линз.
Сперсаллерг. Глазные капли, во флаконе 10 мл. 1 мл раствора содержит антазолина гидрохлорида 500 мкг, тетризолина гидрохлорида 400 мкг. Антазолин оказывает антигистаминное действие, а тетризолин — сосудосуживающее. Именно такое сочетание обеспечивает наиболее быстрый и выраженный эффект. Уже в первые 2-3 мин после закапывания препарата уменьшаются явления острой аллергической реакции, зуд век, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, а через 15 мин у 94% больных в значительной степени снижаются признаки острой аллергии. Режим инстилляций: каждые 3 ч в острой фазе, при улучшении состояния — два-три раза в сутки. При хронических аллергических конъюнктивитах сперсаллерг применяют для кратковременной терапии и дополнительно при недостаточности кромогликатов.
Аллергофтал. Глазные капли, содержащие антазолина фосфата 5 мкг и нафазолина 0,25 мг в 1 мл, во флаконе 10 мл. Комплексный состав обеспечивает антигистаминное и сосудосуживающее действие. При острых аллергических реакциях оказывает быстрый эффект: уже через 10-15 мин уменьшается раздражение глаз, зуд, отек слизистой, слезотечение. В остром периоде закапывают каждые 3-4 ч, при хроническом течении — два-три раза в день.
 |
| Рисунок 2. Хронический весенний катар с гипертрофией сосочков на конъюнктиве верхнего века |
Дексаметазоны. К числу лучших лекарственных форм глазных капель дексаметазона (0,1%) следует отнести дексапос, максидекс, офтан-дексаметазон. Фармакологическое действие противовоспалительное и противоаллергическое. Дексаметазон занимает важное место в лечении хронических конъюнктивитов, и особенно в комплексной терапии весеннего кератоконъюнктивита (рис. 2), крупнопапиллярного конъюнктивита, в комплексном лечении кератитов и увеитов без изъязвления роговицы. Дексаметазон эффективен в лечении язвы роговицы Мурена и других поражений роговицы иммунного генеза. Дексаметазоны с успехом используют в лечении аденовирусных кератоконъюнктивитов на этапе роговичных высыпаний и при тяжелых хламидийных конъюнктивитах (в сочетании с антибиотиками).
Гидрокортизон ПОС — 1%- и 2,5%-ная глазная мазь, оказывает противовоспалительное действие. Применяют при хронических конъюнктивитах и блефароконъюнктивитах два-три раза в день. В качестве дополнительной терапии используют при лечении весеннего катара, крупнопапиллярного конъюнктивита, эписклерита и кератита без изъязвления.
Наклоф. Глазные капли 1%, во флаконе по 5 мл. В 1 мл раствора содержится 1 мг диклофенака натрия. Фармакологическое действие связано с ингибированием синтеза простагландинов. Препарат уменьшает отек и гиперемию конъюнктивы, устраняет чувство боли. Наклоф обладает противовоспалительным действием и в то же время не вызывает нежелательных последствий, возникающих при применении кортикостероидов. По нашим наблюдениям, наклоф может с успехом использовать в комплексном лечении тяжелых весенних кератоконъюнктивитов, а также тяжелых инфекционных конъюнктивитов, кератитов, язв роговицы, увеитов.
Комплексные препараты, обладающие антибактериальной и противовоспалительной активностью
За последние годы появились следующие новые препараты:
Эти комплексные капли обладают сочетанным антибактериальным и противовоспалительным (антиаллергическим) действием. Показанием для их применения являются хронические конъюнктивиты, блефароконъюнктивиты, блефариты, при которых воспалительная (аллергическая) реакция сочетается с бактериальной инфекцией, доказанной или предполагаемой в соответствии с клинической картиной заболевания (рис. 3). Комплексные препараты с успехом применяются также при эписклеритах, кератитах (без изъязвления роговицы), при травме конъюнктивы и роговицы, после операции на глазном яблоке и роговице.
Профилактика аллергического конъюнктивита
Если предполагается, что человек попадет в условия, при которых невозможно исключить контакт с факторами аллергии, к которым он чувствителен, следует начинать закапывать лекроин или аломид по одной капле один-два раза в день не менее чем за 1-2 недели до контакта. Если пациент уже попал в условия риска, закапывают аллергофтал или сперсаллерг, которые оказывают немедленное действие, эффект от использования этих препаратов сохраняется в течение 12 ч. Важно уменьшить, а если возможно, исключить контакты с такими причинными факторами риска аллергии, как домашняя пыль, загрязненность рабочего места, тараканы, домашние животные, сухой корм для рыб, средства бытовой химии, косметические средства. Следует помнить, что у больных, страдающих аллергией, глазные капли и мази (особенно антибиотики и противовирусные средства) могут вызвать не только аллергический конъюнктивит, но и общую реакцию в виде крапивницы и дерматита. Поэтому больному недопустимо лечиться по своему усмотрению, назначать себе лекарство только потому, что оно помогало раньше или помогает кому-то другому.
Литература
Что такое аллергический конъюнктивит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Фомичев В. И., аллерголога со стажем в 9 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Чаще всего заболевание вызывают ингаляционные аллергены, которые попадают в организм вместе с воздухом:
Значительно реже аллергический конъюнктивит провоцируют неингаляционные аллергены:
Как правило, болезнь дебютирует в возрасте 6-11 лет и в юности, иногда — в старшем возрасте, крайне редко — у детей до пяти лет. Это связано с особенностями «созревания» иммунной системы — её «критическими периодами». Дело в том, что в возрасте 4-6 лет концентрация иммуноглобулина Е — важной молекулы, играющей ключевую роль в формировании аллергии, — достигает своих максимальных значений из-за глистных и паразитарных заболеваний у детей. В результате чувствительность иммунной системы к ингаляционным аллергенам повышается.
Симптомы аллергического конъюнктивита
Внешне пациента с аллергическим конъюнктивитом можно заподозрить по наличию отёчной и покрасневшей конъюнктивы глаз, отёчных век, тёмных кругов под глазами, слезотечению. Также они жалуются на зуд и ощущение песка в глазах.
Все вышеописанные симптомы, как правило, возникают симметрично на обоих глазах. Если же эти признаки долгое время наблюдаются только в одном глазу, то нужно обязательно проконсультироваться с офтальмологом: такое течение болезни указывает на неаллергический характер воспаления.
Симптомы аллергического конъюнктивита могут беспокоить пациента круглый год или появляться только в весенне-летний период. Круглогодичные признаки не имеют выраженных периодов обострения (из-за чего болезнь трудно диагностировать) или возникают эпизодически при контакте с аллергеном: во время уборки квартиры, чтении старой книги, общения с животными. Симптомы сезонного аллергического конъюнктивита более выражены. Они беспокоят пациента в одно и то же время на протяжении нескольких лет, усиливаются при выходе на улицу, особенно в сухую ветреную погоду, во время работы на садовом участке, пребывания в загородной зоне, езды на автомобиле с открытыми окнами.
Патогенез аллергического конъюнктивита
Эпителиальные клетки поверхности глаз являются частью иммунной системы слизистой оболочки глаза. Помимо физического барьера против инфекции они выполняют функцию эффекторных клеток, которые способны отличать чужеродные клетки (микробы, аллергены) от клеток собственного организма, захватывать и переваривать их.
Выделяют две фазы аллергической реакции: раннюю и позднюю. Во время ранней фазы тучные клетки высвобождают медиаторы воспаления (гистамин, триптазу, простагландины и лейкотриены) спустя несколько секунд или минут после контакта аллергена со специфическими IgE. Молекулы этих медиаторов вызывают острые воспалительные симптомы, такие как покраснение, отёк и зуд глаз. Во время поздней фазы другие клетки иммунной системы (эозинофилы, базофилы, Т-клетки, нейтрофилы и макрофаги) проникают и скапливаются в поражённой ткани примерно 6-72 часа после воздействия аллергена. Тучные клетки и вырабатываемые ими молекулы являются мишенями при лечении возникшего воспаления.
Помимо Fc-рецепторов на поверхности клеток иммунной системы есть неактивные Fcy-рецепторы, которые прикреплены к иммунным клеткам с помощью связывающих молекул — лиганд. Эти молекулы являются мощными хемоаттрактантами тучных клеток, т. е. заставляют их передвигаться в сторону очага воспаления.
Также стало известно, что в развитии аллергической болезни глаз участвуют дендритные клетки. Они играют ключевую роль в запуске Th2-клеток, которые отвечают за гуморальный иммунитет — защитные иммунные механизмы, расположенные в плазме крови. Активация Th2-клеток в свою очередь запускает каскад реакций, которые в конечном итоге приводят к кульминации аллергической реакции — отёку век и другим симптомам.
Классификация и стадии развития аллергического конъюнктивита
Как уже упоминалось, существует две формы заболевания:
Отдельно выделяют весенний (атопический) кератоконъюнктивит. Он имеет те же симптомы, что и аллергический конъюнктивит, но помимо конъюнктивы в воспалительный процесс вовлекается ещё и роговица. Характерным отличием такой формы является бледность конъюнктивы и желтовато-белые точки в области края роговицы, которые можно обнаружить при проведении офтальмоскопии.
Течение каждой формы подразделяется на две стадии:
Также выделяют три степени тяжести заболевания:
Осложнения аллергического конъюнктивита
Чаще всего осложнения аллергического конъюнктивита возникают из-за того, что пациент не соблюдает режим лечения: накладывает повязку на глаза, носит контактные линзы во время обострения конъюнктивита, долгое время использует глюкокортикоиды (дексаметазон и гидрокортизон). Также появлению осложнений способствует недостаточный контроль тяжёлой формы заболевания.
Распространёнными осложнениями являются:
LSCD — это состояние, при котором наблюдается дефицит стволовых клеток в лимбе — месте перехода склеры в роговицу. Вследствие этого дефицита эпителий роговицы теряет способность к обновлению и восстановлению, что в конечном итоге приводит к стойким дефектам эпителия роговицы или его разрушению. Так как лечение аллергического конъюнктивита включает использование глюкокортикостероидов, то у пациентов с LSCD может повыситься внутриглазное давление и развиться катаракта. У некоторых больных эти осложнения могут привести к необратимой потере зрения.
Диагностика аллергического конъюнктивита
Неспецифические исследования — общий анализ крови, определение концентрации общего IgE — не всегда оказываются достоверными. Иногда при аллергическом конъюнктивите можно обнаружить увеличение числа эозинофилов (клеток иммунной системы, участвующих в развитии аллергических реакций) и увеличение концентрации общего IgE сыворотки крови. Но нормальные значения данных показателей не отрицают факт наличия аллергии.
Специфическое аллергологическое обследование включает в себя проведение кожных проб с аллергенами и/или определение аллерген-специфических IgE в сыворотке крови.
Кожные пробы проводит аллерголог-иммунолог или медсестра, владеющая специальными навыками. На кожу предплечья пациента наносят капли экстрактов аллергенов, затем стерильными скарификаторами повреждают эпидермис (верхний слой кожи) в области каждой капли. Через 15-20 мин врач оценивает результаты проб.
Кожные пробы имеют ряд ограничений и противопоказаний. Их нельзя проводить:
Лечение аллергического конъюнктивита
Лечение аллергического конъюнктивита в большинстве случаев проводится амбулаторно. Госпитализация в стационар может потребоваться при тяжёлом течении болезни или развитии осложнений.
В первую очередь необходимо минимизировать или полностью исключить контакт с причинным аллергеном: часто менять постельное бельё, отказаться от домашнего животного в квартире и др. При обострении аллергического конъюнктивита не следует носить контактные линзы, так как аллергены особенно хорошо оседают на их поверхности. Это может резко усилить симптомы и спровоцировать развитие осложнений.
Людям с сезонным аллергическим конъюнктивитом рекомендуется носить солнцезащитные очки в период цветения. Для удаления аллергена с поверхности глаз можно использовать препараты искусственной слезы.
При лёгких проявлениях конъюнктивита назначают препараты из группы стабилизаторов мембран тучных клеток (например, кромоглициевую кислоту), местные блокаторы Н1-рецепторов (азеластин, дифенгидрамин, олопатадин) или пероральные блокаторы H1-рецепторов (дезлоратадин, левоцетиризин, цетиризин, лоратадин).
Предпочтительно использовать антигистаминные препараты II поколения. От препаратов I поколения они отличаются тем, что:
При умеренных и выраженных симптомах конъюнктивита показана комбинация глазных противоаллергических капель с антигистаминными препаратами II поколения системного действия.
При тяжёлом течении болезни в первые 2-3 суток возможно парентеральное применение клемастина или хлоропирамина (минуя пищеварительный тракт), с последующим приёмом таблеток от аллергии. Возможно местное использование короткого курса глюкокортикоидов в форме капель, мазей или растворов (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон), но исключительно при отсутствии инфекционного компонента воспаления.
Во время аллергического конъюнктивита запрещено накладывать повязку на глаза: это замедляет эвакуацию отделяемого из конъюнктивальной полости и может привести к развитию кератита. При его появлении, а также присоединении вторичной инфекции и снижении зрения необходима консультация врача-офтальмолога.
В случаях вторичного инфицирования показано использование местных комбинированных лекарств с антибиотиком (например, бетаметазон + гентамицин, дексаметазон + гентамицин, дексаметазон + тобрамицин).
У пациентов с аллергическим риноконъюнктивитом эффективным методом устранения глазных симптомов является топические интраназальные стероиды. Это объясняется тем, что механизм развития признаков конъюнктивита предполагает участие назо-окулярного рефлекса, который формируется воспалением слизистой оболочки полости носа.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при аллергическом конъюнктивите, как правило, благоприятный. Всё зависит от индивидуальной чувствительности иммунной системы пациента, условий окружающей среды, своевременности диагностики и лечения. Если поздно диагностировать болезнь или провести неадекватное лечение, могут развиться более тяжёлые формы заболевания или осложнения.
Профилактика аллергического конъюнктивита не отличается от профилактики других атопических заболеваний. Первичная профилактика направлена на подавление выработки IgE у детей, входящих в группу риска. Она включает в себя:
Вторичная профилактика не допускает прогрессирование болезни, а также формирования новых видов атопических заболеваний. Она включает в себя своевременное лечение атопического дерматита у детей, что помогает предупредить формирование «атопического марша» — последовательной смены атопических заболеваний (например, переход атопического дерматита в аллергический ринит или риноконъюнктивит с последующим формированием бронхиальной астмы). Для этого требуется минимизировать или исключить контакты чувствительных пациентов с причинным аллергеном.
Третичная профилактика заключается в лечении сформировавшегося аллергического конъюнктивита. Она предполагает: