Атровент для ингаляций для чего
Атровент для ингаляций для детей и взрослых
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
[1], [2], [3]
Код по АТХ
Действующие вещества
Фармакологическая группа
Фармакологическое действие
Показания к применению Атровента для ингаляций
Итак, мы уже поняли, что препарат «Атровент» применяется исключительно для ингаляций. Но при каких же заболеваниях может быть назначена данная процедура?
Препарат в виде раствора, аэрозоля для ингаляций при патологиях нижних дыхательных путей, капсул может быть назначен при:
Аэрозоль с назальной насадкой применяют в основном для лечения хронического ринита (воспаление внутренних тканей носа, сопровождающееся слизистыми выделениями). В этом случае препарат облегчает дыхание и предотвращает застойные процессы в носовых ходах.
[4], [5]
Форма выпуска
«Атровент» не относится к числу натуральных препаратов, к которым многие пациенты относятся с большей благосклонностью, считая их наиболее безопасными лекарствами. В составе препарата мы находим синтетические компоненты:
В каких же формах выпуска можно найти часто назначаемый препарат в аптеках:
Раствор и состав в аэрозолях «Атровент» для ингаляций представляет собой прозрачную неокрашенную жидкость, в которой нет кристаллических частичек. Капсулы содержат беловатый мелкий порошок.
Любая форма выпуска (аэрозоль, раствор или капли, порошок «Атровент») может использоваться для проведения ингаляций. Аэрозоли удобны тем, что их можно всегда брать с собой на работу или прогулку. А раствор можно использовать в небулайзерах или централизованных кислородных системах.
[6], [7]
Фармакодинамика
Приобретая препарат «Атровент» для ингаляций человек, конечно же, захочет узнать, какое лечебное действие оказывает препарат и насколько долго будет длиться эффект от его применения. На первый вопрос нам поможет ответить фармакодинамика (механизм действия) лекарства.
Производители лекарства, а это германская компания BOEHRINGER INGELHEIM INTERNATIONAL, утверждают, что их препарат является эффективным бронхолитиком. Что же это значит? Бронхолитиками называют лекарства, действие которых заключается в расширении бронхов (бронходилатация) и расслаблении мускулатуры органа (спазмолитический эффект).
Сочетание этих двух эффектов обусловлено антихолинергическими свойствами препарата. Рефлекторная бронхоконстрикция может возникать под воздействием различных раздражающих факторов (табачный дым, холодный воздух, введение лекарственных препаратов) или быть обусловлена реакцией блуждающего нерва. Блокируя м-холинорецепторы гладкой мускулатуры бронхов, действующее вещество препарата снижает их тонус и предупреждает нарушения проходимости дыхательных путей.
Исследования препарата показали, что отрицательного воздействия на выработку бронхиального секрета, газообмен и мукоцилиарный клиренс он не оказывает. Отмечается незначительное уменьшение количества мокроты без торможения ее отхождения.
Посредством препарата были успешные попытки проводить лечение таких патологий, сопровождающихся спазмами бронхов, как вирусный бронхиолит и бронхопульмонарная дисплазия у маленьких детей, включая грудничков.
[8], [9], [10]
Фармакокинетика
Теперь поговорим о фармакокинетике препарата, которая может быть интересна в том плане, что рассказывает, как долго можно наблюдать эффект от ингаляций «Атровентом» и посредством каких органов лекарство выводится из организма.
Препарат «Атровент» предназначен для проведения ингаляций, таким образом, от него стоим ждать местного действия на очаг поражения. Абсорбция лекарства в ткани невелика. В легкие попадает обычно не более 30% действующего вещества, откуда небольшая его часть все же проникает в системный кровоток. Основная масса препарата оседает в ротовой полости или попадает в желудочно-кишечный тракт, где опять же усваивается в незначительном количестве.
Препарат не способен проникать сквозь плацентарный или гемаэнцефалический барьер, что говорит о его относительной безопасности.
Нужно сказать, что фармакокинетические показатели, рассказывающие о распределении лекарства в организме и его системном воздействии, в этом случае не оказывают влияния на бронхолитические свойства препарата.
Метаболизм действующего вещества осуществляется в основном в печени. При ингаляционном введении порядка 70 % активного вещества и его метаболитов выводится посредством кишечника. Почки выводят в основном неактивные метаболиты ипратропия бромида.
Вне зависимости от концентрации препарата, попадающего в кровь, действие лекарства можно ожидать уже спустя 10-15 минут, но максимальной эффективности оно достигнет лишь спустя 1-1,5 часов. С одной стороны, это небольшое время ожидания, но если требуется срочная помощь, такая задержка может стоить человеку жизни. Так что выбор препарата для неотложной помощи нужно остановить на других лекарствах.
Бронходилатирующий эффект после ингаляций может продлиться 5-6 часов, поэтому повторное применение лекарства нужно проводить с интервалом в 4-6 часов. У сорока процентов пациентов при этом наблюдается значительное улучшение функциональных способностей легких (скорости выдоха и объема выдыхаемого воздуха).
[11], [12], [13]
Способ применения и дозы
Препарат «Атровент» для ингаляций обладает специфическим действием, поэтому его назначают лишь в сложных ситуациях, когда есть опасность нарушения дыхания из-за обструкции бронхов или спазма гладкой мускулатуры дыхательных путей. Применение препарата при кашле и бронхите без обструкции нежелательно. В любом случае лечение «Атровентом» должно проходить под медицинским наблюдением. Не зря ведь в аптеках этот сильный препарат можно приобрести лишь по рецепту лечащего врача.
Дозировка препарата при различных заболеваниях должна подбираться в индивидуальном порядке. При этом учитывается состояние больного, тяжесть патологии, возраст пациента и реакция организма на активное вещество.
Применения аэрозоля «Атровент» для ингаляций. Перед тем как выпустить первую дозу препарата в горло, флакон ингалятора рекомендуется хорошо встряхнуть. Если ингалятор новый и это первое его использование, сначала нужно выпустить пару доз в воздух. Появление специфического облачка говорит о том, что спрей исправен и выдает необходимую терапевтическую дозу. Если лекарство из нового флакона выпустить сразу в горло, дозировка может оказаться недостаточной из-за неразработанного дозатора и эффект окажется также минимальным, что опасно в случае бронхоспазма.
Если был перерыв в использовании аэрозоля осевшие внутри дозатора частички могут препятствовать выдаче рекомендуемой дозы. В этом случае первую дозу также выпускают в воздух.
Использовать аэрозоль могут пациенты старше 6 лет. Детям младшего возраста трудно освоить все премудрости использования этой формы препарата. К тому же само ингаляционное введение лекарства в высокой дозировке (а каждая доза содержит стандартно 20 мкг ипратропия бромида) у них может спровоцировать бронхоспазм.
Дозировка для детишек и взрослых в этом случае будет приблизительно одинаковой. Обычно пациентам назначают по 2 впрыскивания препарата (между ними должен быть интервал не менее одной минуты) 4 раза в сутки. Максимальное число процедур в сутки – 12 (по 2 дозы 6 раз в день).
Как правильно пользоваться аэрозолем в виде флакона с дозатором и мундштуком:
Баллончик должен содержать 200 или 300 доз. Может так получиться, что по количеству доз препарат уже должен был закончиться, но во флаконе остается небольшой объем раствора. Использовать оставшееся лекарство не рекомендуется, поскольку его фармакологические свойства будут уже намного ниже, чем у оговоренных в инструкции доз. В этом случае целесообразнее произвести замену баллончика с препаратом. Будет очень печально, если оставшееся лекарство не сможет снять спазм бронхов или астматический приступ, представляющий опасность для жизни человека.
Чтобы во время использования карманного ингалятора не возникало неожиданностей, нужно внимательно следить за чистотой дозатора и мундштука. Их можно мыть чистой водой или с использованием мыла. В последнем случае обязательно тщательное ополаскивание водой.
Назальный ингалятор при хронических ринитах обычно используют 3 раза в день, вводя ноздрю при помощи назальной насадки каждый раз по 2 или 3 дозы лекарства. Процедуру проделывают для обоих носовых ходов.
Применение раствора «Атровент» для ингаляций. Используя лекарственный раствор, нужно учитывать, что каждая капля лекарства содержит 12, 5 мкг действующего вещества. А каждый миллилитр складывается из 20 таких капель, т.е. содержит 250 мкг ипратропия бромида.
В лечении острых патологий, сопровождающихся внезапным нарушением проходимости бронхов, препарат в зависимости от возраста и тяжести состояния пациента применяют в следующих дозировках:
Количество процедур в день и размер интервалов между ними должен назначать лечащий врач на основании тяжести заболевания и возрастных показателей. Допускается применение «Атровента» совместно с бета-адреномиметиками.
Поддерживающая терапия предусматривает применения лекарства в тех же дозах, но кратность процедур будет не более 4 в день, что позволяет не выйти за максимально допустимые суточные дозы, которые для деток младше 12-летнего возраста составляют 4 мл раствора, а для взрослых – 8 мл.
Но это еще не все. Для ингаляционных процедур раствор ипратропия бромида применяют не в чистом виде. Ингаляции проводят с «Атровентом» и физраствором. То есть берут рекомендуемую дозу лекарства, добавляют к ней физраствор (раствор натрия хлорид концентрацией 0,9%) в объеме, необходимом для получения 3,5-4 мл готового ингаляционного состава.
Эффективнее всего ингаляции проводить с использованием небулайзера (подходит любая модель). При этом режим дозирования в разных приборах может немного отличаться, поэтому предварительно нужно изучить инструкцию к небулайзеру.
Длительность проведения ингаляций будет зависеть от состояния пациента и скорости расходования приготовленного жидкого состава для ингаляций. Смешивать препараты, используемые в одном растворе для процедуры, нужно непосредственно перед ингаляцией. Оставшийся в небулайзере раствор не пригоден для следующей процедуры, поэтому его нужно слить в раковину и тщательно промыть прибор.
Готовый состав можно хранить в холодильнике не более суток. При этом прежде, чем залить раствор в ингалятор, его подогревают на водяной бане до комнатной температуры.
Применение для ингаляционного лечения капсул с порошком. Сухие ингаляции порошком проводят с использованием специального ингалятора с насадкой мундштуком. При этом частицы препарата попадают в дыхательные пути во время глубокого резкого вдоха. Перед закладыванием капсулы в ингалятор, ее нужно проколоть, чтобы частицы препарата высвобождались постепенно.
Во время вдоха мундштук ингалятора должен быть во рту пациента. Перед выдохом нужно задержать дыхание и вынуть мундштук. Длительность процедуры ограничена количеством порошка в капсуле. Как только он закончится, ингаляцию можно прекратить. Кратность процедур обычная – от 3 до 4-х раз в день.
[20], [21], [22]
Применение для детей
Препарат «Атровент», назначаемый для ингаляций при обструкции бронхов и бронхоспазмах, считается относительно безопасным лекарством, а низкая абсорбция его компонентов в организме позволяет применять лекарство даже для лечения маленьких детей без опасения за здоровье и развитие малыша.
Согласно аннотации к лекарству «Атровент» в аэрозоле разрешен к применению с 6-летнего возраста, а в растворе – с 5 лет. Но учитывая отсутствие у препарата опасных для ребенка действий, его начали использовать и в более раннем возрасте (преимущественно раствор для ингаляций в небулайзерах, которые эффективны и удобны для лечения малышей).
Это несколько противоречит инструкции, но результаты исследований говорят о том, что раствор для ингаляций не наносит вреда детскому организму. Наоборот, при бронхиальной астме с выработкой в бронхах большого количества слизи (так называемая «влажная астма», нередко диагностируемая в детском возрасте) препарат помогает немного уменьшить количество мокроты и таким образом предупредить закупорку нею бронхов, особенно у деток, которые еще не умеют хорошо откашливаться.
«Атровент» относится к разряду препаратов, не оказывающих отрицательного влияния на работу сердечно сосудистой системы. В наше сложное время все чаще такие патологии дают о себе знать еще в раннем детстве. Применение раствора «Атровент» для ингаляций в небулайзере в лечении таких детей позволяет им получить профессиональную помощь в лечении астмы и обструктивных бронхитов без ухудшения состояния их сердца.
И все же есть некоторые патологии, при которых применять препарат нужно с особой аккуратностью и строго под надзором врача. К таким патологиям относят хронические болезни легких, поражения головного мозга, болезнь Дауна, ДЦП из-за опасности ухудшения состояния таких пациентов.
[23], [24]
Использование Атровента для ингаляций во время беременности
Использование препарата при беременности и лактации не запрещено, ведь клинические исследования с дозами, в несколько раз превышающими безопасные не показали токсического воздействия препарата на организм плода в утробе матери. Не выявлено и тератогенного действия на развивающийся организм, т.е. препарат не способен вызывать нарушения развития плода.
И все же лекарство есть лекарство. Врачи остерегаются назначать препарат в первом триместре беременности, когда велика опасность выкидыша, а основные органы и системы ребенка находятся в стадии формирования. Все-таки организм каждого человека (пусть даже это маленький эмбрион) индивидуален и трудно предугадать его реакцию на лекарственное средство.
В последующие месяцы назначение «Атровента» происходит по общеизвестному принципу, выбирая меньшее из зол, т.е. если есть реальная угроза для жизни матери и нет возможности выбрать еще более безопасное лекарство.
Что касается грудного вскармливания, то сведений о том, что ипратропия бромида способен приникать в материнское молоко, нет. И все же будет безопаснее при возможности воздержаться на время лечения от кормления младенца грудью.
Противопоказания
«Атровент» для ингаляций хотя и считается довольно безопасным лекарством, некоторые ограничения по его применению все же существуют. И хотя этих ограничений совсем немного, их нельзя не учитывать.
Основным противопоказанием к применению, применимым абсолютно ко всем лекарственным препаратам (синтетическим и натуральным) считается гиперчувстьвительность хотя бы к одному из основных или вспомогательных компонентов. Не назначают лекарство и тем пациентам, у которых в анамнезе имеется нестандартная реакция на атропин и его производные, обусловленная индивидуальной непереносимостью.
Препарат применять можно, но при условии соблюдения осторожности (желательно под контролем врача) при таких патологиях, как:
[14], [15], [16]
Побочные действия Атровента для ингаляций
Поскольку препарат «Атровент» применяется для ингаляций, то в первую очередь стоит упомянуть побочные эффекты, связанные непосредственно с процедурой. Мельчайшие частицы препарата, которые вдыхает человек во время ингаляционных процедур, могут немного раздражать слизистую горла и бронхов, плюс к тому же бронхорасширяющий эффект способствует выведению мокроты, вследствие чего может возникнуть рефлекторный кашель.
Применение ингаляционных бронходилататоров в редких случаях может спровоцировать обратную реакцию в виде бронхоспазма. В препарате «Атровент» имеются 2 компонента, вызывающих подобную реакцию: консервант бензалкония хлорид и стабилизатор динатрия адетат.
Абсорбция препарата в кровь очень низка, поэтому серьезных системных реакций он не вызывает. Чаще всего пациенты жалуются на головные боли и головокружения, а также упомянутые раньше кашель, раздражение горла, сухость слизистых рта. Нередко препарат провоцирует тошноту и нарушение моторики ЖКТ, обусловленные попаданием частиц лекарства в пищеварительную систему и угнетающим воздействием на чувствительные рецепторы.
Намного реже поступают жалобы на повышение внутриглазного давления и обратимые проблемы со зрением, усиленное сердцебиение, отек гортани и спазмы дыхательных путей, рвоту и нарушения стула. Возможно появление нетяжелых аллергических реакций в виде отека и гиперемии тканей в области нанесения, сыпи и зуда на коже. Ангионевротический отек и анафилактические реакции развиваются очень редко.
[17], [18], [19]
Передозировка
Несмотря на то, что препарат «Атровент» для ингаляций используется местно, некоторых читателей может волновать вопрос о таком неприятном событии, как передозировка препаратом, которая в тяжелых случаях при отсутствии своевременной помощи может стоить человеку жизни. Касательно описываемого препарата можно сказать, что переживать по такому поводу не стоит, ведь даже та часть ипратропия бромида, которая попадает в легкие и кишечник, обладает низкой абсорбцией.
Дозы, более высокие по сравнению с рекомендуемыми, при внутривенном введении (т.е. препарат попадает непосредственно в кровь и может оказывать системное действие) и то не показывали появления опасных для жизни симптомов. Так что ингаляционное лечения вряд ли будет сопряжено с опасностью передозировки.
Десятая часть действующего вещества, обычно проникающая в легкие и кровь, способна разве что в редких случаях вызвать сухость слизистых рта, незначительные обратимые нарушения аккомодации и тахикардию (увеличение ЧСС). В этом случае проводят симптоматическое лечение. По окончании использования «Антровента» функции органов восстанавливаются без последствий.
[25], [26], [27], [28]
Взаимодействия с другими препаратами
Лекарственное средство «Атровент», применяемое для ингаляций при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, характеризуется сильным антихолинергическим действием. Его можно сочетать с другими препаратами со сходным действием, но в течение короткого времени и под контролем врача, который при необходимости скорректирует дозу лекарств, чтобы избежать развития различных побочных эффектов.
Препарат считается бронхолитиком с достаточной эффективностью. Но некоторые виды лекарственных средств могут еще более усиливать его эффект. Речь идет о производных ксантина (тот же теофиллин) и бета-адреномиметиках. Усилить антихолинергический эффект «Атровента» способны лекарства для лечения болезни Паркинсона, хинидин, трициклческие антидепрессанты. Применяя совместно такие препараты нужно соблюдать определенную осторожность. В этом случае дозировку бронхорасширяющего препарата можно немного снизить.
Не рекомендуется сочетать применение «Атровента» и бета-адреномиметиков пациентам в закрытоугольной глаукомой. Такое совместное лечение может сперовоцировать повышение внутриглазного давления.
Нежелательно одновременное использование описываемого препарата и кромоглициевой кислоты, ведь такое сочетание способно уменьшать эффективность обоих лекарственных средств.
Возможно применение в составе комбинированных ингаляций с муколитиками и отхаркивающими средствами (амброксол, бромгексидин и др.).
[29], [30], [31]
Условия хранения
Препараты любой формы выпуска упакованы в тару, защищающую лекарственный состав от солнечных лучей, поэтому дополнительная защита обычно не требуется. Не слишком чувствителен препарат и к температурному режиму, а значит хранить его можно даже при относительно высоких температурах (до 30 градусов). А вот замораживать лекарство производитель не рекомендует.
[32], [33], [34]
Особые указания
Нежелательно применять «Атровент» для ингаляций с целью оказания неотложной помощи во время приступа удушья. Если лекарства оказывающие необходимый эффект быстрее, ведь в этом случае каждая минута на счету.
Используя раствор для ингаляций в небудлайзере нужно правильно подбирать насадки. Лучше если это будет мундштук или маска, подобранная строго по размеру, что будет исключать нежелательное попадание частичек лекарства в глаза. Препарат способен вызывать не только раздражение глаз (появляются болевые ощущения, покраснение и отек слизистой), но и некоторые нарушения зрения (мидриаз, нарушения четкости зрения, появление разноцветных ореолов перед глазами, парез аккомодации и т.д.), а также повышение внутриглазного давления. Поэтому глаза нужно оберегать всем, а тем более тем, кто страдает глаукомой.
Если вышеописываемые симптомы все же появились (а они могут указывать на развитие глаукомы), нужно обратиться к врачу за назначением глазных капель, снимающих раздражение и снижающих внутриглазное давление. В идеале, назначая данный препарат пациентам, врач должен предупреждать их о подобных осложнениях и разъяснить, как их можно избежать, используя препарат в аэрозоле или раствор правильно.
Пациенты с обструкцией мочевыводящих путей должны применять препарат строго под контролем врача, ведь в их организме препарат может задерживаться дольше обычного. При муковисцидозе есть риск снижения моторики ЖКТ, что также требует осторожности и наблюдения за состоянием пациента.
Препарат в виде аэрозоля выпускается в бесфреоновой и фреоновой форме, которые несколько отличаются по вкусу, но не по оказываемому эффекту. Об это также нужно предупреждать пациентов.
Некоторые побочные эффекты препарата могут оказаться опасными для пациентов, чья деятельность требует повышенной внимательности и сосредоточенности. Поэтому в период ингаляционного лечения стоит воздерживаться от управления автомобилем и выполнения потенциально опасной работы.
[35], [36]
Срок годности
Применять «Антровент» для ингаляций можно в течение указанного на упаковке срока годности, который составляет 3 года. По истечении этого срока эффективность лекарства снижается, зато возрастает опасность нежелательных эффектов.
[37], [38], [39]
Аналоги
Мы перечислили близкие по составу и производимому действию аналоги «Атровента» для ингаляций. Препараты, имеющие те же самые действующие вещества, считаются взаимозаменяемыми, но нужно обращать внимание также на дозировку лекарства и вспомогательные компоненты, на применение которых организм также может отвечать реакциями непереносимости. В любом случае, замена одного препарата другим желательна лишь с разрешения лечащего врача.
Самым популярным аналогом «Атровента» считается «Беродуал», который довольно часто назначают при обструкции бронхов и для купирования приступов астмы. Помимо ипратропия бромид (вещества с атропиноподобным действием, который рассчитан на снижение чувствительности ацетилхолиновых рецепторов к раздражителям, провоцирующим спазм бронхов) в составе препарата есть еще одно активное вещество. Это фенотерола гидробромид, способствующий расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и снижающий воспалительный процесс в дыхательных путях.
Считается, что такое двойное действие будет давать более сильный спазмолитический эффект и действовать быстрее, чем однокомпонентный «Атровент». Тем не менее, наличие дополнительного компонента-спазмолитика несколько расширяет список патологий, при которых лекарство нужно применять с особой осторожностью из-за существующего риска осложнений.
При беременности «Атровент» окажется даже более безопасным, чем «Беродуал». Спазмолитики могут негативно влиять на способность матки сокращаться во время родов, выталкивая малыша наружу, поэтому в последние месяцы беременности выбор будет в пользу «Атровента».
Отзывы
Возможно, «Атровент» для ингаляций при бронхиальной астме, обструкции бронхов и патологиях с высокой вероятностью развития бронхоспазма назначают не так часто как популярный «Беродуал», тем не менее, этот препарат мало чем уступает по эффективности своему аналогу.
Те, кто испытал лекарство на себе или своих родных для лечения обстуркции бронхов, отмечают, что значительное улучшение состояния больного наступает уже после 2 ингаляции. А эффект получается довольно устойчивым, поэтому нет необходимости использовать препарат часто и длительное время.
Хороший эффект дают комплексные ингаляционные процедуры. «Атровент» быстро и эффективно увеличивает просвет бронхов, что облегчает работу противовоспалительным лекарствам, отхаркивающим средствам, муколитикам и антибиотикам. Лекарства получают возможность проникать глубоко в дыхательные пути, уменьшая отек и воспаление слизистой и выводя из бронхов мокроту с затаившимися в ней микробами.
Препарат считается безопасным для лечения деток любого возраста и будущих мамочек, чем еще больше привлекает к себе внимание врачей и родителей болеющих детишек. Быстрое снятие мучающих ребенка симптомов не могут быть непривлекательными для родителей. Особенно, если лечение не приведет к негативным последствиям для других органов малыша, как это часто бывает с химическими лекарственными средствами.
Подходит препарат и для предотвращения приступов бронхиальной астмы. В том случае его рекомендуется использовать за 1-2 часа до больших физических нагрузок или мероприятий, способных вызвать сильное волнение и приступ удушья. В качестве скорой помощи ингаляции с «Атровентом» лучше применять в дополнение к препаратам из группы бета-адреноактиваторов (например, «Вентолин»). Эффект будет сильнее и наступит быстрее, предотвращая гипоксию органов из-за недостатка поступления в легкие кислорода.
Пациенты-астматики отмечают, что длительное применение препарата даже при высокой кратности ингаляций не приводило к передозировке и возникновению запоздалых побочных эффектов.
«Атровент» для ингаляций – это вполне безопасный и удобный способ борьбы с болезнями, способными спровоцировать приступ удушья, опасный для жизни человека. Удобные формы выпуска, доступная цена и возможность лечения препаратом взрослых, стариков и детей делают препарат очень полезным приобретением. И все же применять лекарства, даже самые безопасные, нужно лишь с разрешения квалифицированного врача, что поможет избежать неприятных неожиданностей.
[40], [41], [42]