Аугментация антидепрессантов что это
PsyAndNeuro.ru
Терапевтическая резистентность при тревожных расстройствах
Резистентность – это отсутствие результатов при адекватном лечении. Проблема с определением резистентности при лечении тревожных расстройств в том, что до сих пор не определено, что какое лечение тревожных расстройств можно считать адекватным.
Тем не менее, существует консенсус по вопросу о целях лечения тревожных расстройств. В цели входит не только устранение симптомов, но и восстановление функциональности. Следовательно, критерием ремиссии должно быть восстановление функциональности.
В соответствии с таким критерием, приблизительно треть пациентов с тревожными расстройствами достигают ремиссии, у другой трети наступает частичная ремиссия, а оставшихся можно считать резистентными к лечению.
Биологические механизмы, ответственные за резистентность при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) и социальном тревожном расстройстве (СТР), неизвестны. Есть предположение, что с резистентностью при СТР связано снижение связности амигдалы и орбитофронтальной коры в состоянии покоя. Психосоциальные теории указывают на роль тяжелого постоянного стресса. Другой важный фактор развития резистентности при ГТР и СТР – коморбидные состояния, которые ухудшают комплаенс и способствуют неадаптивным поведенческим стратегиям.
Первый шаг в работе с резистентными пациентами – пересмотр диагноза и стратегии лечения. Это касается пациентов, которые не дали ответ на как минимум два антидепрессанта группы СИОЗС, один антидепрессант группы СИОЗСиН и когнитивно-поведенческую психотерапию (КПТ). Следует выяснить, нет ли коморбидных состояний, в частности, расстройства личности. Необходимо подтвердить приверженность лечению и правильность дозировок.
Стратегии аугментации и комбинации при лечение резистентных ГТР и СТР предполагают использование буспирона, лития или других стабилизаторов настроения в качестве добавки к основному препарату; комбинирование двух СИОЗС, СИОЗС с СИОЗСиН или СИОЗС с трициклическим антидепрессантом.
Хотя эффективность полифармации недоказана, она достаточно часто применяется при лечении резистентных тревожных расстройств. Аугментация – одна из лучших стратегий в таких случаях. Изучается действие антипсихотиков, антиконвульсантов и других препаратов тогда, когда пациент не дает ответ на стандартное лечение.
Возможность длительного курса бензодиазепинов при лечении резистентных тревожных расстройств является предметом дискуссии, т. к. у тревожных расстройств высокий уровень коморбидности с расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами. У ГАМКергических антиконвульсантов, таких как габапентин, прегабалин и тиагабин, способность вызывать зависимость слабее.
Есть несколько препаратов, которые показали большую эффективность в сравнении с монотерапией СИОЗС. Одной из наиболее интересных комбинаций представляется комбинация СИОЗС и атипичных антипсихотиков при лечении тревожных расстройств без психотических симптомов.
Несколько фармакологических агентов с новыми механизмами действия – вещество Р, NK, антагонисты кортиколиберина – были протестированы и показали отсутствие эффективности. К наиболее привлекательным целям для новых анксиолитиков относятся не-серотониновые, дофаминовые, норадреналиновые и не-ГАМК нейротрансмиттеры, которые вовлечены в процесс развития тревожных расстройств.
Исследований, посвященных сравнению комбинации фармакотерапия+КПТ с фармакотерапией и КПТ по отдельности или с плацебо, мало. Тем не менее, в случае резистентности врачи чаще всего используют комбинации двух разных типов лечения. Новый подход к комбинированию заключается в том, чтобы применять фармакотерапию не для устранения симптомов, а для облегчения экспозиционной терапии. D-циклосерин, частичный агонист рецепторов NMDA, по данным нескольких исследований, повышает эффективность экспозиционной терапии.
Эффективное лечение резистентного ГТР пока не определено, исследований, предлагающих варианты лечения, мало. Доказана эффективность СИОЗС, СИОЗСиН и КПТ. Однако многие пациенты не достигают ремиссии. Через 5 лет после лечения только у 38 % пациентов с ГТР фиксируется ремиссия.
В национальных рекомендациях Канады и Великобритании СИОЗС, СИОЗСиН и КПТ указаны в качестве лечения первой линии. В отношении атипичных антипсихотиков рекомендации расходятся. В Великобритании их не рекомендуют, в канадских рекомендациях аугментация атипичными антипсихотиками относится к лечению третьей линии. Есть доказательства того, что при резистентном ГТР аугментация атипичными антипсихотиками, воздействующими на серотониновые и дофаминовые рецепторы, эффективна. Однако систематический обзор и мета-анализ 2016 г. (1) не выявил значительных преимуществ такой аугментации.
В то же время есть доказательства того, что атипичные антипсихотики снижают силу симптомов. Это касается комбинации арипипразол+антидепрессант, монотерапии зипрасидоном, монотерапии кветиапином (несмотря на проблемы с побочными эффектами и переносимостью). Основываясь на полученных доказательствах, для ослабления симптомов при резистентном ГТР можно рекомендовать монотерапию кветиапином (150 мг).
Габапентин не изучался как средство для лечения резистентного ГТР, но при ГТР он показал хорошую переносимость и эффективность сравнимую с эффективностью бензодиазепинов. Мировая Федерация Биологической Психиатрии рекомендует прегабалин при ГТР как лечение первой линии. Прегабалин сравним по эффективности с бензодиазепинами в том, что касается ослабления психических и соматических симптомов, но у него ниже риск выработки толерантности и зависимости. В сравнении с бензодиазепинами он оказывает менее сильное негативное воздействие на когнитивные и моторные функции.
Мета-анализы и клинические рекомендации указывают на СИОЗС, СИОЗСиН и КПТ как на лечение первой линии при СТР. Но многие пациенты не дает ответа и не достигают ремиссии. Примечательно, что у некоторых пациентов с СТР ответ на фармакотерапию наблюдается только через 8-12 недель.
Мало доказательств того, что если пациент не ответил на СИОЗС, он ответит на другой СИОЗС или венлафаксин. Несмотря на побочные действия и пищевые ограничения как альтернативу при резистентном СТР можно рассматривать ИМАО. Также изучаются возможности оланзапина и антиконвульсантов при лечении резистентного СТР.
Есть несколько исследований, посвященных аугментации при резистентном СТР. Данных мало, но в качестве стратегий аугментации может быть рассмотрено добавление к основному лечению буспирона или клоназепама.
Аугментация антидепрессантов что это
кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Иркутский государственный институт усовершенствования врачей
Современная концепция повышения эффективности терапии антидепрессантами
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(3): 106-112
Дамулин И. В., Суворова И. А. Современная концепция повышения эффективности терапии антидепрессантами. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(3):106-112.
Damulin I V, Suvorova I A. The current concept of augmentation of treatment efficeincy with antidepressant medication. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2015;115(3):106-112.
https://doi.org/10.17116/jnevro201511531106-112
кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Внедрение в клиническую практику новых высокоэффективных антидепрессантов позволило существенно повысить качество терапии депрессии. Однако достижение полной ремиссии, которое является основной целью терапии пациентов с депрессией, по-прежнему остается труднодостижимой задачей. У значительного числа пациентов антидепрессанты оказываются недостаточно эффективными, в связи с чем в последние годы активно изучаются методы повышения эффективности терапии депрессивных состояний. В обзоре представлены результаты исследований применения препарата буспирон как средства аугментации терапии антидепрессантами у пациентов с большим депрессивным расстройством.
кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Иркутский государственный институт усовершенствования врачей
Проблема терапии депрессивных состояний является одной из наиболее обсуждаемых и изучаемых в психиатрии и неврологии, что связано как с высокой распространенностью депрессии и значительным ущербом, который она наносит самому заболевшему и обществу в целом, так и с наличием большого числа случаев, когда существующие методы терапии оказываются недостаточно эффективными. Распространенность депрессии в популяции составляет от 3 до 6%, причем около 1% случаев ежегодно диагностируется первично. Риск заболевания в течение жизни составляет около 20% [1]. По имеющимся данным, до 25% женщин и 7—12% мужчин хотя бы раз в жизни перенесли депрессивный эпизод [2]. У 70% больных наблюдаются рецидивы заболевания. Вероятность повторного эпизода депрессии в течение первых нескольких месяцев после перенесенного первичного эпизода составляет 50%, с каждым последующим обострением эта вероятность возрастает (после 3 обострений этот показатель составляет более 90%) [3]. По данным масштабного наблюдения, проведенного под эгидой Национального института психического здоровья США, только у 1 из 8 пациентов в течение последующих 15 лет после перенесенного первичного депрессивного эпизода не было повторных, у 80% пациентов за это время наблюдался как минимум 1 развернутый депрессивный эпизод, у 6% вне зависимости от проводимых мероприятий сохранялись повторные депрессивные эпизоды в течение периода наблюдения [4].
В настоящее время терапевтические подходы к лечению депрессии подразумевают 3 основных этапа [5]: 1) активная (купирующая) терапия, направленная на быстрое купирование симптоматики (начинается от момента начала лечения депрессивной фазы и заканчивается по достижении клинической ремиссии, т. е. существенной или полной редукции основной депрессивной симптоматики); ее продолжительность может составлять от 6 до 12 нед (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием больного обычно требуется около 9 нед); 2) стабилизирующая (продолжающаяся) терапия, заключающаяся в продолжении приема эффективного антидепрессанта с момента достижения клинической ремиссии до предполагаемого спонтанного окончания фазы; продолжительность этой стадии широко варьирует в зависимости от характера течения заболевания — при униполярном течении она обычно составляет 5—9 мес, а при биполярном — 3—4 мес, так как возрастает риск инверсии фазы и развития неблагоприятного быстроциклического течения; этот этап включает в себя также долечивание резидуальной депрессивной или дистимической симптоматики, борьбу с аффективной неустойчивостью, а также предрецидивными или ранними рецидивными расстройствами; 3) профилактическая (поддерживающая) терапия, направленная на предотвращение развития новых эпизодов болезни фазового характера. Она может проводиться неопределенно долго (но не менее 1 года), чтобы можно было оценить ее эффективность. В профилактической терапии нуждаются больные с рецидивами депрессии в течение последних 5 лет заболевания.
Основными целями терапии депрессивных состояний являются как можно более быстрое воздействие на наиболее тягостные для пациента симптомы в структуре синдрома депрессии и достижение полной ремиссии, которая является основным условием полноценной социальной реабилитации пациента [6]. В клинической практике ремиссией принято считать состояние больного, при котором депрессивная симптоматика не превышает 7 баллов по шкале Гамильтона (HAM-D) или 12 баллов по шкале Монтгомери-Асберг (MADRS). Ответом на терапию считается снижение балльной оценки по указанным шкалам не менее, чем на 50% по сравнению с исходным уровнем, частичным ответом — снижение оценки на 25—49%, при снижении оценки менее чем на 25% констатируется отсутствие ответа на терапию.
На современном этапе развития психофармакологической терапии депрессии арсенал лекарственных средств пополнился более чем 35 различными препаратами. Безусловно, с одной стороны, это существенно расширяет возможности лечения, с другой, — такое разнообразие препаратов создает серьезные трудности для практикующих врачей и ставит множество вопросов, прежде всего касающихся дифференцированного подхода к выбору антидепрессанта при лечении пациента, страдающего депрессией. Эффективность антидепрессантов в лечении депрессивного расстройства была изучена более чем в 400 контролированных исследованиях, по результатам которых у нового поколения препаратов в целом она оказалась сопоставимой — положительный эффект большинства исследуемых средств варьировал в пределах от 50 до 70% при депрессии умеренной и тяжелой степени, тимоаналептический эффект любого антидепрессанта развивался не ранее 3—4-й нед терапии, а для достижения ремиссии требовалось в среднем 6—8 нед [7]. Состояние приблизительно 60% больных после первого такого курса терапии антидепрессантами не удовлетворяет принятым критериям ремиссии [8], у значительного числа пациентов наблюдается частичный эффект терапии (редукция симптоматики на 25—49%) или сохраняются резидуальные симптомы, а около 30% больных не отвечают на лечение антидепрессантом первого выбора, назначенным в адекватной дозе [9]. Так, по данным A. Rush и соавт. [10], ремиссия достигалась в 36,8, 30,6, 13,7 и 13,0% случаев после 1, 2, 3 и 4-го курсов терапии соответственно. Общее число больных, достигших ее в этом исследовании, составило 67%. Кроме того, показано, что 30—60% пациентов с расстройствами депрессивного спектра оказываются резистентными к тимоаналептической терапии [3, 8].Приведенные данные определяют практическую важность дальнейшего изучения проблемы терапевтически резистентной депрессии (ТРД).
Определение ТРД изменялось вместе с развитием средств лечения депрессивных состояний. Только в период с 1973 по 1983 гг. было предложено 15 различных дефиниций ТРД, что вероятнее всего было связано с различными методическими подходами к этому клиническому феномену. Согласно современным представлениям, депрессия считается резистентной к лечению, если в течение 2 последовательных курсов адекватной монотерапии (по 3—4 нед) различными препаратами отмечаются отсутствие или недостаточность клинического эффекта (редукция симптоматики по шкалам HAM-D или MADRS составляет менее 50%) [11]. Оценка эффективности антидепрессивной терапии предполагает следующие критерии: уменьшение степени выраженности депрессивной симптоматики по шкале MADRS на 50% соответствует достаточному эффекту, на 21—40% — умеренному и менее 21% — незначительному эффекту.
Терапевтические стратегии при резистентности к антидепрессантам
За время изучения данной проблемы было предложено большое число различных стратегий при возникновении ТРД, что, вероятнее всего, связано с их патогенетической неоднородностью. Основными стратегиями преодоления ТРД фармакологическими средствами являются: замена оказавшегося неэффективным антидепрессанта на другой; комбинированная терапия, под которой понимается одновременное применение двух антидепрессантов; стратегии аугментации, т. е. присоединения к терапии антидепрессантом дополнительного лекарственного агента, не относящегося к классу антидепрессантов. В соответствии с рекомендациями Американской психиатрической ассоциации [12], при активной терапии большого депрессивного расстройства (БДР) в случае отсутствия ответа или частичного ответа на терапию антидепрессантами в течение 4—8 нед рекомендуются повышение их дозы, смена препарата, присоединение антидепрессанта другого класса или аугментация (см. рисунок).
Терапевтические тактики ведения пациентов с депрессией при неэффективности терапии антидепрессантами.
Замена антидепрессанта. Стратегия замены неэффективного антидепрессанта на другой является наиболее часто применяемой в клинической практике. В большинстве рекомендаций говорится о необходимости в назначении антидепрессанта другого класса, например, о замене трициклических антидепрессантов (ТЦА) на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Замена антидепрессанта одного класса на антидепрессант другого класса может повысить эффективность терапии почти у 50% пациентов. Однако имеются данные, что эффективной может быть и замена на антидепрессант того же класса, что подтверждено для препаратов из группы СИОЗС [13]. Успешность подобной замены объясняется тем, что, помимо основного действия, современные СИОЗС обладают целым спектром различных фармакологических эффектов, характерных для отдельных представителей этого класса. Кроме того, подобный подход целесообразен, прежде всего, при регистрации отрицательной резистентности (невозможность назначения адекватных терапевтических доз вследствие непереносимости), поскольку дополнительные фармакологические эффекты в первую очередь определяют спектр побочных явлений. Наиболее доказана эффективность замены на препараты, вызывающие более мощное потенцирование как серотонина, так и норадреналина, такие как амитриптилин, венлафаксин [9]. Преимущество тактики замены антидепрессантов обосновывается тем, что использование одного препарата исключает риск лекарственного взаимодействия и связанных с ним побочных эффектов.
Комбинированная терапия. Под комбинированной терапией понимается сочетанное применение двух антидепрессантов. Подобная стратегия является обычной клинической практикой. Примерно 25% пациентов, страдающих депрессией, получают более одного антидепрессанта [9]. Фармакологическое обоснование лечения с использованием комбинации препаратов состоит в том, что применение двух препаратов вызывает более широкий спектр повышения моноаминергической активности, чем каждого из них в отдельности. Поэтому наиболее частым терапевтическим подходом является комбинирование антидепрессантов с преимущественно серотонинергической и норадренергической активностью. Необходимо помнить, что в случае назначения двух антидепрессантов обычно увеличивается риск развития побочных эффектов, возможны нежелательные лекарственные взаимодействия — например, флуоксетин, флувоксамин и пароксетин могут повышать концентрацию других психотропных препаратов путем подавления системы печеночного цитохрома Р450, поэтому их применение в комбинации с кардиотоксичными ТЦА требует особой осторожности. По этой причине второй антидепрессант необходимо добавлять сначала в низкой дозе, постепенно повышая ее в зависимости от толерантности. Отдельно следует отметить возможность использования в комбинированной терапии ингибиторов моноаминоксидазы (МАО). Комбинация ТЦА и ингибиторов МАО применяется с 1960-х гг., когда впервые была показана ее эффективность, в дальнейшем подтвержденная в исследованиях. Вместе с тем в клинической практике такая комбинация назначается весьма редко из-за высокого риска побочных эффектов.
Стратегия аугментации. Под аугментацией понимается добавление другого вещества, которое само по себе не используется в качестве специфического препарата для лечения депрессии, но способно усилить ответ на принимаемый антидепрессант. В качестве аугментационных агентов могут применяться препараты различных классов, но только немногие получили распространение в клинической практике. Начиная с 60-х годов прошлого века в литературе обсуждаются различные варианты противорезистентных аугментационных подходов [14].
Аугментация препаратами лития. Возможность применения препаратов лития при монополярной депрессии впервые была описана в 1981 г. [15]. Было установлено, что присоединение препаратов лития значительно повышает серотонинергическую нейротрансмиссию. Кроме того, выявлено существенное влияние препаратов лития на гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальную систему, заключающееся в увеличении продукции кортизола и АКТГ. Предполагается, что литий воздействует на нейрональную передачу на различных уровнях, в частности действует на рецепторном уровне, на уровне системы вторичных посредников, через систему протеинкиназы С, а также непосредственно воздействует на экспрессию генов. Одна из последних находок — выраженное увеличение под воздействием лития уровня нейропротективного протеина, обусловливающее защиту нейронов от проапоптических стимулов. Эффективность аугментации препаратами лития была обнаружена при применении широкого спектра антидепрессантов, включая ТЦА [16] и СИОЗС [17]. Авторы неконтролируемых испытаний сообщали о том, что у довольно большого числа пациентов (60—70%) после добавления препаратов лития быстро (в пределах 48 ч) проявлялось антидепрессивное действие. Данные двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний подтверждают эффективность препаратов лития примерно у 40—50% больных с депрессией, а начало их действия более постепенное, происходящее в течение 2—3 нед [18]. Основные проблемы аугментации препаратами лития связаны с их побочными эффектами, которые ограничивают применение этого метода терапии.
Аугментация тиреоидными гормонами. Потенциальный механизм действия тиреоидных гормонов при резистентной депрессии остается не до конца изученным. Имеются данные, подтвержденные в экспериментах на животных [19], что применение гормонов щитовидной железы способствует снижению активности аутоингибиторных 5-НТ1А-рецепторов, а следовательно, увеличению высвобождения серотонина в корковых структурах. Кроме того, гормоны щитовидной железы, по-видимому, выполняют важную роль в регулировании деятельности центральной норадренергической системы, и их влияние на эту систему также может усиливать эффект ускорения реакции на лечение антидепрессантами. Предполагается также, что трийодтиронин может действовать как со-трансмиттер норадреналина в адренергических структурах нервной системы [20]. До настоящего времени обсуждается вопрос о связи эффекта данной аугментации с потенцированием действия антидепрессантов или компенсацией скрытого гипотиреоза.
Аугментация антипсихотиками. Применение типичных нейролептиков при лечении депрессии в настоящий момент в основном ограничивается случаями с выраженными психотическими симптомами, хотя имеются данные, свидетельствующие, что присоединение нейролептика к ТЦА может значительно усилить их эффект [11].Значительно больший оптимизм вызывает идея использовать для преодоления резистентности атипичные антипсихотики. В настоящее время основное внимание уделяется сочетанному применению атипичных антипсихотиков и СИОЗС. Фармакологические механизмы действия атипичных антипсихотиков у пациентов, резистентных к СИОЗС, требуют дальнейшего исследования. Предполагается, что эффективность атипичных антипсихотиков в сочетании с СИОЗС может быть обусловлена противоположным фармакологическим воздействием препаратов этих классов на норадренергическую активность. Основная роль отводится влиянию атипичных антипсихотиков на 5-НТ2А/2С-рецепторы. Доказано, что СИОЗС могут значительно увеличивать серотонинергическую передачу в области голубого пятна, тем самым подавляя норадренергическую активность в этой области. В свою очередь антипсихотики, воздействуя на 5-НТ2А/2С-рецепторы, стимулируют высвобождение норадреналина, устраняя тем самым его дефицит, с которым связывают развитие резистентности [21]. Убедительные данные о положительном эффекте к настоящему моменту получены в отношении комбинации оланзапина и флуоксетина и сочетания рисперидона с рядом СИОЗС [22]. При всей перспективности применения атипичных антипсихотиков для аугментации требует изучения проблема связанных с ней неблагоприятных метаболических нарушений (гиперпролактинемия, сексуальные нарушения, метаболический синдром).
Другие средства, применяемые для аугментации. В качестве возможных агентов аугментации предлагаются такие средства, как пиндолол, модафинил, психостимуляторы, бензодиазепины, перголид, ламотриджин, мелатонин, инозитол и многие другие. Несмотря на существование достаточного количества методов и препаратов для преодоления ТРД, в настоящее время не существует стандартного алгоритма действий при ее выявлении и перед практикующим врачом, выявившим резистентность к монотерапии антидепрессантами, при выборе дальнейшей лечебной тактики возникают 2 последовательных вопроса: какой вид терапии следует предпочесть: комбинированный или с использованием аугментационного подхода, а при выборе сочетанного применения — назначение какого препарата будет предпочтительным.
В последние годы внимание исследователей и практикующих врачей привлекает препарат буспирон — представитель класса серотонинергических анксиолитиков — азапиронов; проведенные исследования, доказавшие эффективность присоединения буспирона к антидепрессантам при их неэффективности открывают новые перспективы в решении проблемы лечения ТРД. Буспирон занимает особое место среди всех нейрофармакологических средств и характеризуется сочетанием анксиолитического и антидепрессивного эффектов. Первоначально буспирон проявил себя как эффективный препарат при фармакотерапии наиболее сложных в курабельном отношении форм тревожных расстройств и стал первым небензодиазепиновым анксиолитиком, одобренным Агентством по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) для лечения пациентов с генерализованным тревожным расстройством [23]. В настоящее время буспирон разрешен к применению в качестве дополнения к антидепрессантам при терапии БДР [24].
Особенности фармакологического профиля буспирона лежат в основе обоснования его антидепрессивного эффекта. Прежде всего, это серотонинергическое действие буспирона. Препарат является специфическим агонистом одного из подтипов серотониновых рецепторов — 5-НТ1А. Как известно, 5-НТ1А-рецепторы располагаются в ЦНС как пре-, так и постсинаптически [25]. Если через постсинаптические 5-НТ1А-рецепторы реализуются основные физиологические функции серотонина (регуляция эмоционального статуса, сна, нейроэндокринных функций), то пресинаптические 5-НТ1А-рецепторы регулируют по принципу обратной связи интенсивность высвобождения серотонина из пресинаптических окончаний. При активации последних в условиях избыточной синаптической концентрации серотонина происходит уменьшение выброса медиатора в синаптическую щель. В настоящее время достаточно обосновано положение о том, что ключевую роль в лечении депрессии играет улучшение серотонинергической трансмиссии. Буспирон обладает уникальными свойствами фармакологического «корректора» серотонинергической медиации. При тревожности, в условиях гиперактивности серотонинергической системы, он стимулирует пресинаптические5-НТ1А-рецепторы, блокирующие выброс серотонина, т. е. действует как антисеротонинергический препарат, влияя на важнейшие нейромедиаторные механизмы развития синдрома тревоги [26]. При депрессивных состояниях, сопровождающихся снижением синаптической концентрации серотонина, буспирон как агонист преимущественно взаимодействует с постсинаптическими 5-НТ1А-рецепторами, способствуя активации серотонинергических процесссов. Именно с этим связаны возможности применения препарата в лечении депрессивных расстройств. Кроме того, у буспирона имеется активный метаболит 1-фенилпиперазин, норадренергические свойства которого объясняют способность буспирона усиливать действие СИОЗС при их одновременном применении, а также антидепрессивный эффект буспирона, особенно в клинических случаях, резистентных к терапии СИОЗС [27].
Эффективность аугментации терапии буспироном
В настоящее время накоплен значительный клинический опыт, подтверждающий эффективность включениябуспирона в схему терапии при неэффективности антидепрессанта или при ТРД. Доказательства эффективности аугментации буспироном основаны на результатах 7 клинических исследований [28]. Все включенные в исследования пациенты имели подтвержденный диагноз БДР и получали ТЦА (имипрамин и кломипрамин) или СИОЗС с недостаточной эффективностью терапии. Буспирон назначался в дозах 30—90 мг в сутки с 3-кратным приемом в течение 6—8 нед. Так, в 4-недельном исследовании [29] была изучена эффективность аугментации буспироном у 30 пациентов с БДР, получавших серотонинергические антидепрессанты с недостаточным эффектом. Буспирон добавлялся в схему терапии в дозе 30 мг в сутки. В результате комбинированной терапии была достигнута значительная редукция симптоматики, в отличие от пациентов, получавших монотерапию антидепрессантами.
Также положительными оказались результаты другого исследования [30], у включенных в которое пациентов с БДР наблюдалась недостаточная эффективность терапии СИОЗС (флуоксетин) и ТЦА (имипрамин). Буспирон назначался совместно с терапией антидепрессантами в дозе 10 мг 3 раза в сутки; к концу исследования была достигнута значительная редукция депрессивной симптоматики. В двух других исследованиях [31, 32] также было показано усиление терапевтического эффекта СИОЗС при присоединении к схеме лечения буспирона у 155 пациентов с ТРД.
Результаты, полученные в более ранних исследованиях, дали весомые основания полагать, что буспирон в сочетании со стандартной терапией антидепрессантами позволяет существенно повысить эффективность терапии депрессии. В дальнейшем работы в этом направлении были продолжены, и полученные результаты были подтверждены в более масштабных, тщательно спланированных исследованиях. Большой интерес представляет работа [33], в рамках которой была оценена эффективность аугментации буспироном у пациентов с БДР и недостаточной эффективностью терапии ТЦА (кломипрамин в дозе 125—175 мг) и СИОЗС (флуоксетин 20—40 мг, пароксетин 20—30 мг, циталопрам 20—40 мг). Пациенты, у которых не наступал положительный эффект в течение 6 нед терапии антидепрессантами, были рандомизированы в две группы, в каждой из которых к неизменным дозировкам назначенных ранее антидепрессантов добавлялся буспирон в суточной дозе 15 мг, которая была повышена со 2-й нед до 30 мг в сутки. Оценка эффективности аугментации была проведена на 4-й и 5-й нед лечения. Средняя доза буспирона на момент окончания терапии составила 27 мг в сутки и значимо не различалась в группах больных, принимавших разные антидепрессанты. Результаты исследования продемонстрировали отчетливые преимущества в показателях эффективности терапии при использовании буспирона по сравнению с монотерапией антидепрессантами. На момент окончания исследования 59,1% пациентов достигли ремиссии в группе комплексной терапии СИОЗС и буспироном и 62,5% — в группе терапии ТЦА и буспироном. В целом показатель ремиссии к концу исследования в обеих группах составил 60%. К концу наблюдения суммарные значения по шкале оценки депрессии HAM-D статистически значимо снизились относительно исходных (в начале исследования — 25,4, по его окончанию — 11,8 балла; p