Аутохрящ для носа что
Использование реберного хряща
Описание
Зачастую, особенно после ранее проведенной ринопластики или риносептопластики, в структуре носового скелета – костного и хрящевого – существует дефицит материала, который можно использовать для создания желаемой пациентом формы и размера носа. В таких случаях целесообразно использование реберного хряща при проведении повторной ринопластики.
Кроме того, реберный хрящ может использоваться при проведении реконструктивных операций на носу в случае его врожденных или приобретенных (в результате травмы лицевого скелета) проблемах.
Показания к использованию реберного хряща при ринопластике
Основными показаниями к использованию реберного хряща в пластической хирургии являются:
Операционная техника
Забор реберного хряща производится исходя из количества необходимого материала и возможен в нескольких местах:
Вмешательство производится во время проведения вторичной ринопластики сразу после инфильтрации носа раствором обезболивающего раствора с адреналином (необходим для сужения сосудов локально в носу и уменьшения объема кровотечения во время операции). Раствору нужно время, чтобы подействовать – так называемое время экспозиции – 10-15 минут.
Именно в это время хирург не просто ждёт ожидание окончания этого времени, а параллельно выполняет резекцию реберного хряща заданной длины из указанных локализаций. Резекция реберного хряща (части реберной дуги или фрагментов хряща XI ребра завершается наложением внутрикожного рассасывающегося шва – после заживления последнего в зоне забора хряща на коже будет лишь тонкая (менее 1 мм) полоска шва, которую в дальнейшем (спустя 1 – 1,5 года) можно будет подвергнуть механической шлифовки.
Подробнее рассмотрим процесс забора реберного хряща из участка реберной дуги справа у пациентки с седловидной деформацией наружного носа.
Для забора хряща выбран ранее имеющийся рубец от верхнесрединной лапаротомии. Выполнен доступ по рубцу до 7 см и далее выполнена мобилизация кожи и подкожной клетчатки от подлежащих мышц. Для ускорения работы использована гидропрепаровка (раствор лидокаина и адреналина), что позволило работать в абсолютно сухом поле и вообще не использовать коагуляцию. Также осуществлена гидропрепаровка мышц над правой реберной дугой и надхрящницы реберной дуги. Мышцы тупо разведены после предварительного рассечения передней пластинки на длину 3 см. Рассечена и тупо распатором мобилизована надхрящница с передней поверхности на всей протяженности забираемого участка хряща.
Подхрящничная мобилизация хряща реберной дуги справа через имеющийся рубец от предшествующей верхнесрединной лапаротомии
Далее выполнено пересечение латерально при помощи пьезоножа для полного исключения периоперационной травмы окружающих тканей и исключения термических повреждений, что в итоге сыграло ключевую роль в быстром заживлении.
Мобилизация правой реберной дуги
Следующим этапом является мобилизация надхращницы задней поверхности хряща ребра также тупо при помощи распатора
Мобилизация надхрящницы задней поверхности хряща ребра
После мобилизации надхрящницы с задней поверхности хряща ребра проводится острое отсечение при помощи скальпеля от сочленения.
Оценка длины хрящевого трансплантата проводится по разметочной милиммитровой линейки
Отсечение хряща реберной дуги
Далее следует послойное ушивание с наложением рассасывающихся швов на мышцы, подкожную клетчатку и кожу.
Какие имплантаты применяются в ринопластике?
Главные задачи операций по пластике носа – это достижение максимального эстетического результата и сохранение полноценной функции дыхания. Для их выполнения часто требуется дополнительный объём тканей, который обеспечивают с помощью одного из трёх видов имплантатов:
Они незаменимы для устранения некоторых неровностей, рубцов и дефектов на спинке, кончике и крыльях носа. Имплантаты используют для увеличения и поднятия кончика носа, выравнивания «провалившейся» спинки и изменения её ширины. Их применяют также при вторичной (повторной) ринопластике, когда требуется восстановление части потерянного при первой операции объёма.
Пластика с помощью аутохряща
Приставка «ауто» (в переводе с греческого «autos» означает «сам») говорит о том, что в этом случае используется собственная хрящевая ткань пациента. Методика является самой распространённой на данный момент.
Источники получения материала:
Плюсы технологии заключаются в очень низком риске заражения и отсутствии реакции отторжения, поскольку организм продолжает воспринимать имплантат как естественную ткань, несмотря на перемещение. В месте расположения аутохряща заживление идёт быстро и без грубых рубцов. Всё это обеспечивает долгосрочный функциональный и эстетический результат ринопластики.
Недостатком является то, что имеется незначительный риск резорбции, то есть рассасывания имплантата из-за отмирания базовых его клеток — хондроцитов. Тогда результат операции изменяется, контуры носа подвергаются деформации, для исправления которой требуется вторичное вмешательство. Неудобства может доставлять также дополнительный надрез, наносимый для получения аутохряща (из ребра, ушной раковины или перегородки носа).
Аллохрящ
Если получение собственных тканей невозможно (например, в случае отказа пациента и др.), может применяться консервированный донорский хрящ. Поэтому в названии имплантата имеется греческая приставка «allos», которая в переводе означает «другой».
Преимущество метода заключается в возможности получить участок хряща нужного размера без забора материала у пациента.
Недостатком является повышенная вероятность реакции отторжения из-за контакта иммунных клеток с новым хрящом, который они могут распознать как чужеродное тело. Кроме того, риск присоединения инфекции при использовании аллохряща оценивается несколько выше.
Искусственные имплантаты
Они изготавливаются на основе силикона, полиэтилена, политетрафторэтилена и гидроксиапатита. Использование готового имплантата позволяет сократить продолжительность операции. Такие материалы должны быть ареактивными и гипоаллергенными, чтобы не спровоцировать иммунную реакцию организма и последующее отторжение. Однако пока ещё ни один искусственный имплантат не смог полностью превалировать над аутохрящом по качественным свойствам, поэтому хирурги выбирают их только в отдельных случаях.
Каждый вид имплантата имеет свои преимущества и недостатки. Чтобы получить желаемый эстетический результат, доверьтесь профессиональному пластическому хирургу. При выборе доктор учтёт индивидуальные особенности анатомии носа, план предстоящей операции и необходимые в данном случае свойства имплантата, что станет залогом успешной ринопластики.
Аутохрящ для носа что
Кафедра болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия, 119991
Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва
ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва
Научно-клинический и образовательный центр пластической хирургии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
Национальный научно-практический центр здоровья детей Минздрава России, Москва, Россия, 119991
кафедра оториноларингологии Медицинского университета Астаны, Астана, Казахстан, 010000
Кафедра пластической хирургии ИПО ГБОУ ВПО »Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия, 119435
отделение оториноларингологии Клиники К+31, Москва, Россия, 119415
Методы реимплантации аутотканей при септопластике
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(5): 93-97
Сергеева Н. В., Русецкий Ю. Ю., Свистушкин В. М., Решетов И. В., Спиранская О. А., Махамбетова Э. А., Липский К. Б., Садиков И. С. Методы реимплантации аутотканей при септопластике. Вестник оториноларингологии. 2019;84(5):93-97.
Sergeeva N V, Rusetskiĭ Iu Iu, Svistushkin V M, Reshetov I V, Spiranskaya O A, Makhambetova E A, Lipsky K B, Sadikov I S. Replacement methods of the septal framework of the septoplasty. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2019;84(5):93-97.
https://doi.org/10.17116/otorino20198405193
Кафедра болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия, 119991
В современной ринохирургии общепринято, что скелет перегородки носа при септопластике должен быть сохранен или, по возможности, восстановлен. Приведен обзор литературы по различным техникам реимплантации перегородочного остова. Каждая из техник имеет свои преимущества и недостатки, при этом универсальная, общепринятая техника отсутствует. Анализ литературы показывает, что совершенствование методики реимплантации все еще актуально.
Кафедра болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия, 119991
Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва
ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва
Научно-клинический и образовательный центр пластической хирургии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
Национальный научно-практический центр здоровья детей Минздрава России, Москва, Россия, 119991
кафедра оториноларингологии Медицинского университета Астаны, Астана, Казахстан, 010000
Кафедра пластической хирургии ИПО ГБОУ ВПО »Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия, 119435
отделение оториноларингологии Клиники К+31, Москва, Россия, 119415
За более чем двухсотлетнюю историю операций на перегородке носа классическая подслизистая резекция перегородки носа по Киллиану уступила место более щадящим методикам хирургического вмешательства, сохраняющим или предполагающим восстановление анатомической целостности костно-хрящевого скелета перегородки носа [1—4].
Доказано, что перегородка носа, полностью лишенная костно-хрящевого остова или с недостаточно сохраненным костно-хрящевым остовом подвижна, нередко флотирует, ухудшая носовое дыхание, подвержена развитию субатрофических процессов, приводит к нарушению функций мерцательного эпителия [2—5]. Кроме того, излишне радикальная техника оперирования в послеоперационном периоде может приводить к развитию перфорации, эстетическим дефектам, таким как седловидная деформация спинки наружного носа, опущение кончика носа [5, 6]. Перечисленные выше негативные последствия резекционных операций в большем проценте случаев нивелируются при проведении так называемых тканевосполняющих вмешательств [7], поэтому современные ринохирурги стараются максимально сохранить костно-хрящевой остов перегородки или, при отсутствии такой возможности, реконструировать его.
Идеальным структурным материалом продолжают оставаться собственные ткани пациента, которые не несут риска иммунобиологического конфликта, обладают большей регенеративной способностью, применение их с экономической точки зрения оправдано. В связи с этим так популярны методы септопластики с реимплантацией аутохряща или кости.
Под реимплантацией традиционно понимают возврат фрагментов перегородочного хряща или костей в мукоперихондриальный карман. Термин является не совсем корректным с точки зрения пластической хирургии, так как он не вполне отражает суть проводимого вмешательства при септопластике. Однако выражение является устоявшимся, и мы будем применять его именно в таком значении.
На сегодняшний день описано большое количество модификаций реимплантации аутотканей при септопластике. Так, при изолированном искривлении хрящевого остова используют методы частичной резекции и аутореимплантации, которые чаще всего проводят из эндоназального септопластического или миниинвазивного эндоскопического доступа [8]. Некоторые хирурги используют реимплантацию несколькими отдельными фрагментами, распределяя их, по возможности, по всей длине перегородки. Однако в таких случаях не исключены смещение свободно расположенных кусочков хряща, повторная деформация и в итоге ухудшение функций носа. Для предотвращения возможной дислокации реимплантированного перегородочного остова ринохирурги используют различные методы фиксации. Так, например, А.Е. Кицера и А.А. Борисов сшивали их бок-в- бок кетгутом [9]. При изолированном искривлении хрящевого отдела перегородки авторы использовали методы реимплантации с хондроинверсией. Метод заключался в том, что если резецированный хрящ перевернуть на 180°, то силы измененного изгиба четырехугольного хряща уравновешивают деформирующее усилие треугольных и крыльных хрящей, в результате чего достигается коррекция перегородки. Однако после такой техники оперирования нарушается нормальное развитие носа у детей, увеличивается риск развития вторичной деформации перегородки. Это подтверждено в экспериментальных исследованиях. G. Nolst-Trenite и соавт. [10] в опытах на кроликах реимплантировали резецированный хрящ перевернутым на 90°, 180° или расплющенный хрящ в первоначальном положении. Во всех случаях через 20 нед авторы отметили развитие различной степени выраженности искривления перегородки, а также укорочение и опущение спинки носа [11].
К методам частичной реимплантации можно также отнести технику использования септальных «реечных» трансплантатов (septal batten graft), предложенную J. Wee и соавт. [12, 13], для укрепления и выпрямления каудального края четырехугольного хряща у азиатов. Эта техника заключается в удалении задненижнего отдела перегородки носа (хрящ и кость), из которого впоследствии и формируют септальный «реечный» трансплантат. При этом сохраняют верхний и каудальный фрагменты перегородки (L-strut). Septal batten graft обычно устанавливают на вогнутой стороне перегородки носа, пришивают к ней и фиксируют к передней носовой ости и хрящевой части спинки носа. Важно отметить, что для предотвращения возможной седловидной деформации в послеоперационном периоде септальный «реечный» трансплантат должен быть адекватной длины, достигать расстояния от передней носовой ости до хрящевой части спинки носа.
Авторы отмечают, что точные показания для использования septal batten graft при септальных девиациях трудны для четкого определения, поэтому они предлагают полагаться на интуицию. Например, септальные «реечные» трансплантаты могут быть использованы, когда имеется выраженная деформация передних отделов перегородки в сочетании с анатомически тонким хрящом. В таких случаях коррекция деформированного хряща становится почти невозможной, и возникает необходимость использования укрепляющих трансплантатов в качестве структурной поддержки для выпрямления деформированного хряща. При повторных вмешательствах на перегородке при дефиците хряща авторы допускают использование костной части перегородки носа в качестве трансплантата. Однако другие исследования сообщают о большем риске резорбции костной ткани, чем хрящевой. В результате вероятность развития рецидива деформации перегородки увеличивается [14].
Недостатками использования укрепляющих септальных «реечных» трансплантатов являются возможное утолщение каудального отдела перегородки, сужение внутреннего и наружного клапана носа, приводящее к развитию назальной обструкции. Поэтому перед установкой трансплантаты должны быть адекватно смоделированы и истончены.
Схожую технику выпрямления девиации дорсального края хряща перегородки, которая является причиной недостаточности клапана носа, предложил N. Fuleiham [15]. Он рекомендовал использовать во время септопластики два выпрямляющих перегородку «хряща-подпорки» (strut graft), показывая эффективность предложенной техники [16].
Особенного хирургического мастерства и эффективных методов коррекции требуют грубые деформации, возникающие после тяжелых травм лицевого скелета в результате автокатастроф, девиации перегородки носа, сочетающиеся с расщелиной твердого неба, искривления перегородки носа при асимметрии наружного носа или ревизионные вмешательства.
Накопленный хирургический опыт показывает, что подобные клинические ситуации проблематично устранять традиционными техниками септопластики. В таких случаях часто используют так называемую экстракорпоральную септопластику, включающую коррекцию наружного носа [17].
E. King и F. Ashley в 1950 г., а также P. Perret в 1958 г. предложили удалять скелет перегородки носа полностью для возможности его выпрямления с последующей реимплантацией [18]. W. Gubisch усовершенствовал предложенную ими технику и описал ее как экстракорпоральную септопластику [19]. 25-летний (с 1981 по 2005 г.) опыт применения этой техники лег в основу публикации результатов экстракорпоральной септопластики у 2301 пациента, что является самой большой серией наблюдений. При этом отдаленные результаты не всегда были удовлетворительными, у 8% пациентов были отмечены различные изменения контура спинки носа [20].
Техника классической экстракорпоральной септопластики предполагает тотальное удаление хрящевой и костной части перегородки единым блоком. Далее, в зависимости от деформации, резецированный остов исправляют различными методами (насечки, клиновидные резекции и др.), сильно деформированный хрящ разделяют на отдельные фрагменты, которые затем сшивают между собой и реимплантируют между мукоперихондральными лоскутами.
Если вновь сформированный остов перегородки носа становился хрупким и слабым, то для его укрепления W. Gubisch предлагал использовать костную часть перегородки, создавая так называемый «костно-хрящевой сэндвич». При необходимости острой фрезой костную часть истончали, сглаживали неровности, в ней были сформированы небольшие отверстия для пришивания к хрящевой части, а также врастания тканей, которые делают остов стабильнее. Использование костной ткани актуально при повторных вмешательствах на перегородке носа или при седловидных деформациях спинки носа, когда имеется дефицит перегородочного аутохряща.
Для стабилизации хрящевого аутотрансплантата вместо костной части перегородки M. Bonisch и A. Mink предложили использовать PDS-пластину, к которой пришивали прямые кусочки перегородочного хряща [21].
Первоначально для экстракорпоральной септопластики W. Gubisсh использовал закрытый ринопластический доступ, начиная с 1996 г. он стал оперировать из отрытого доступа.
Экстракорпоральная септопластика является достаточно агрессивной техникой хирургического вмешательства, требующей определенных обоснованных показаний. Несмотря на то что данная методика позволяет получить хороший обзор операционного поля, она имеет несколько недостатков. Наиболее значимым является тенденция к деформации спинки носа. Это возникает из-за утраты адекватной поддержки кончика носа и спинки [20, 22].
Учитывая эти данные, большинство ринохирургов предпочитают более консервативные и щадящие методики оперирования сложной септальной патологии.
С учетом описанных недостатков S. Most модифицировал технику классической экстракорпоральной септопластики [22]. По его методике большую часть перегородочного хряща удаляют как при стандартной экстракорпоральной септопластике. Из резецированного хряща формируют прямую прочную единую пластину (anterior septal graft), которую устанавливают в передние отделы перегородки носа. Однако сохраняется полоска четырехугольного хряща в области спинки носа, приблизительно 1,5 см длиной в переднезаднем направлении, имеющая максимальный вертикальный размер в области «ключевой» зоны минимум 1 см. При этом сохраняется прикрепление хряща к носовым костям, что крайне важно для поддержки переднего септального реконструированного аутографта.
Описанный трансплантат устанавливают обычно на вогнутой стороне перегородки, и он может служить как расширяющим трансплантатом (spreader-graft), так и своеобразной шиной для оставшегося участка хряща в области спинки носа. При шинировании дорсального остатка хряща спинка носа выпрямляется. Реимплантируемый хрящ фиксируют между дорсальным участком четырехугольного хряща и верхнелатеральным хрящом той же стороны.
P. Persichetti и соавт. [20] предложили сохранять еще больший участок хряща — верхнекаудальный L-strut размером хотя бы 0,5 см по ширине. Резецированный хрящ также выпрямляли на рабочем месте хирурга различными методами. При сильном искривлении авторы разделяли имеющийся пластический материал на отдельные фрагменты, которые сшивали между собой по методике W. Gubisсh. P. Persichetti и соавт. отмечают минимальный риск развития послеоперационной деформации спинки носа, достижение необходимых функциональных и косметических результатов. Щадящее удаление четырехугольного хряща позволяет, по мнению авторов, использовать его как необходимый пластический материал во время ревизионных вмешательств.
Нельзя не упомянуть, что основной проблемой аутотрансплантации является дефицит тканей, так как при выраженном искривлении перегородки не всегда удается сохранить достаточные по размеру и жесткости фрагменты хряща. Мелкие части хряща и кости, обычно доступные в большом количестве при септопластике, при классических техниках использовать практически невозможно. Между тем этот пластический материал может быть использован для реконструкции скелета перегородки при дефиците тканей.
В этом аспекте интересны методы ретрансплантации предварительно измельченных фрагментов костно-хрящевого остова, соединенных между собой при помощи различных веществ.
В.Н. Горбачевский и соавт. [23] предложили реимплантировать пластину, сформированную из кусочков измельченного перегородочного хряща, склеенных при помощи аутофибринововых клеевых композиций. Эта методика не имеет широкого распространения в нашей стране при рутинной септопластике из-за дороговизны и трудоемкости метода получения самих аутофибринововых клеевых композиций.
К.Г. Апостолиди и соавт. [24] описали методику использования богатой тромбоцитами аутоплазмы для фиксации измельченных фрагментов четырехугольного хряща с целью восстановления остова перегородки. Авторы утверждают, что этот метод особенно актуален в случаях дефицита аутоматериала для реимплантации, так как при его применении удается получить однородную эластичную прочную конструкцию, по площади превосходящую исходные кусочки хряща в несколько раз. Ринохирурги подчеркивают достижение лучшего функционального результата и снижение процента послеоперационных осложнений при использовании этого метода в сравнении с традиционной септопластикой.
Обзор существующих методик реимплантации перегородочного хряща показывает, с одной стороны, существенный прогресс и улучшение результатов, а с другой — приведенное многообразие предложенных техник свидетельствует об отсутствии пока оптимального хирургического подхода, что делает оправданным проведение дальнейших исследований.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Некоторые особенности выбора аллохрящевого трансплантанта и способа его фиксации при коррекции седловидной деформации носа
ДАННАЯ ИНФОРМАЦИЯ НОСИТ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ИНФОРМАЦИОННЫЙ ХАРАКТЕР И НИ ПРИ КАКИХ УСЛОВИЯХ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПУБЛИЧНОЙ ОФЕРТОЙ
Ишмаметьев Игорь Леонтьевич, к.м.н.,Ишмаметьев Илья Игоревич,
Старостина Виктория Викторовна, Жаров Виктор Владимирович,
д.м.н., Перевозчиков Петр Арсентьевич, к.м.н., Точилова Елена Робертовна
ООО «Пластика», г. Ижевск
Опубликовано:
Журнал «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» № 4, c. 34, 2009 год.
Правильный выбор аллохрящевого трансплантанта при ринопластике является залогом предупреждения его послеоперационных деформаций.
Цель работы — изучение природы внутренних напряжений в реберных аллохрящах различного уровня.
Материалы и методы.
Сделаны поперечные срезы ΙΙ и VIII ребер одного донора, фиксированы 10% раствором формалина, декальцинированы, окрашены гематоксилин – эозином. Сравнение микрофотограмм позволяет сделать выводо высокой степени готовности к искривлению трансплантанта, приготовленного из хряща VIII ребра.
В работе подробно описано значение моделирования «L» — формы и зон фиксации аллотрансплантанта. Хрящи нижних ребер более подвержены искривлению, так как их коллагеновые волокна имеют более организованную структуру, что заставляет их стремиться к ее сохранению после формирования трансплантанта. При ринопластике же аутохрящом в качестве донорских, как правило, бывают только нижние ребра. Исходя же из вышесказанного, это никак не является преимуществом аутопластики. Аллохрящ ΙΙ – IV ребер всегда позволяет создать целостную «L» — форму, что обеспечивает надежную фиксацию трансплантанта как в краниальном, так и в каудальном отделах.
Используя аллохрящи ΙΙ – IV ребер, которые не имеют четко организованной структуры, а, значит, не обладают высокой степенью памяти формы, можно быть уверенным в сохранности формы трасплантанта, заданной ему при моделировании.
Введение.
При операциях по поводу седловидной деформации носа с использованием реберного аллохрящевого трансплантанта важным моментом является выбор последнего. От того, как это будет сделано, зависит количество и тяжесть различных послеоперационных осложнений, в том числе и его искривление [1].Это осложнение связано со «структурной памятью» коллагеновых волокон реберного хряща.Чем выше порядковый номер реберного хряща, или, вернее чем ниже его расположение на грудной клетке, тем хрящ изначально более искривлен (рис.1).
Рис.1. Реберные аллохрящи
И, хотя он подкупает своими размерами, такой хрящ, благодаря памяти формы (явление возврата к первоначальной форме) после формирования чаще всего искривляется или скручивается вдоль своей длинной оси. Хорошо, если это произошло до наложения гипсовой повязки и есть возможность заменить его, что называется, на операционном столе. Гораздо хуже, когда это происходит в более поздние сроки, и только как реоперацией исправить ошибку невозможно. Поэтому для ринопластики мы используем хрящи ΙΙ-ΙΙΙ-IV ребер, которые имеют минимальные искривления во всех плоскостях.
Иное мнение на выбор реберного аллохрящевого трансплантанта излагает Фришберг И.А. в своей монографии «Эстетическая хиругия лица» М.: ИКЦ «Академкнига», 2005. Приводим его цитату полностью: «Изгибы хрящевого вкладыша в значительной степени зависят от внутренних напряжений в хрящевой ткани, вследствие этого моделирование следует проводить в наиболее прямой части реберного хряща. Это становится возможным для хрящей средних и нижних ребер, что позволяет создавать единый имплант на всю длину спинки носа». Глава XXV страница 236.
С целью изучения природы «внутренних напряжений в хрящевой ткани», которая зависит от количества и направления коллагеновых волокон хрящевого матрикса, иначе говоря арматуры, нами проделана следующая работа.
Материалы и методы.
Были взяты аллохрящи ребер различного уровня одного донора, сделаны поперечные срезы ΙΙ и VIII ребер, фиксированы 10% раствором формалина, декальцинированы, окрашены гематоксилин – эозином. Микрофотограммы препаратов аллохрящей представлены на рисунках 2 и 3.
Рис.2 Хрящ VIII ребра: окраска гематоксилин — эозином, х400
В препарате видно параллельное расположение коллагеновых волокон как в надхрящнице, так и в самом матриксе реберного хряща. Фибробласты ориентированы параллельно продольной оси хряща. Та же тенденция и у хондробластов (рис.2).
Рис.3 Хрящ ΙΙ ребра: окраска гематоксилин-эозином, х400
Надхрящница несколько толще, чем у хряща VIII ребра. Фибробласты надхрящницы более крупные и ядра их не так правильно ориентированы направлению оси, чем у хряща VIII ребра. Коллагеновые волокна надхрящницы более хаотичны, менее параллельны. Та же тенденция и с хондробластами. Хондробластов по поверхностным слоям ΙΙ ребра несколько больше по количеству, они более мелкие, чем у VIII ребра, менее правильно ориентированы. Хрящевой матрикс с большим количеством коллагеновых волокон (рис.3).
Техника операции.
Инфильтрационная анестезия проводилась 1% раствором лидокаина гидрохлорида с добавлением 0,1% адреналина гидрохлорида из расчета 1 капля на 10 мл анестетика с предварительной глубокой седацией. Для этой цели применяли внутривенное введение промедола 10-20мг, дормикума 1,5-5мг, в сочетании с непрерывной инфузией дипривана 1-5 мг/кг/час. Поскольку потребность в анестетиках очень индивидуальна и колеблется в широких пределах, то препараты вводили небольшими дробными дозами до достижения требуемого эффекта.
В зависимости от необходимости одномоментной коррекции формы кончика носа производились передние, средние или задние эндоназальные разрезы [2]. Отслаивалась кожа кончика и спинки носа. Надкостница отслаивалась по всей повехности костной пирамиды носа. По показаниям проводилась остеотомия.
Моделирование трансплантанта.
Из аллохряща, консервированного в растворе «Биопласт» [3], скальпелем моделировался трансплантант в виде латинской буквы «L» так, чтобы перихондрий был полностью удален. Аллохрящ при этом не должен был иметь ни очагов размягчения, ни очагов окостенения или кальцификации.
Для удобства изложения, мы решили дать названия различным отделам конструкции модели трансплантанта (рис.4).Так, каудальная часть аллохрящевого трансплантанта была представлена «вертикальной пластинкой», которая выполняет роль стропилки, т.е. является опорой для кончика носа. Размеры «вертикальной пластинки» трансплантанта варьировали в зависимости от состояния передневерхнего края четырехугольного хряща пациента, продолжением которого предполагалось ей быть. При этом, верхний край ее был ниже на 2 — 3 мм поверхности «массивного длинника», образуя «ступеньку», над которой сшивались арки нижнелатеральных хрящей. Горизонтальная часть — «массивный длинник» — является восстановителем объема и контуров спинки носа.
Рис.4 Аллохрящевой трансплантант после моделирования.
Трасплантант размещался на спинке носа под надкостницей своим «массивным длинником», а короткая, плоская перпендикулярная часть его располагалась спереди каудальной части четырехугольного хряща между медиальными ножками нижних латеральных хрящей, которые сшивались нитями 4/0 капрон как раз над заниженной частью «вертикальной пластинки» смоделированного аллохряща и спереди нее. Это — зона каудальной фиксации. Краниальной зоной фиксации является надкостница, под которой находится верхняя часть «массивного длинника» аллохряща.
Рис.5 Схема фиксации аллохрящевого трансплантанта при ринопластике.
Наложение стрип-наклеек и формирующей гипсовой повязки на 14 дней обеспечивает стабилизацию аллохрящевого трансплантанта.
Результаты и обсуждение.
Микрофотограммы гистологических препаратов аллохрящевых трансплантантов достаточно красноречивы. Так хрящ VIII ребра (рис.2) напоминает спил дерева с его кольцевидным рисунком. Параллельное расположение коллагеновых волокон и параллельная ориентированность продольной оси хряща хондробластов позволяет сохранять память формы, что для выполнения нашей задачи не является желательным.Это и объясняет сохранение искривленной формы, а значит и высокую степень готовности к искривлению трансплантанта, приготовленного из хряща VIII ребра. Тогда как хрящ ΙΙ ребра (рис.3) не имеет такой четкой текстуры и некоторая хаотичность расположения коллагеновых волокон и хондробластов позволяет трансплантанту сохранять заданную ему форму.
Размеры хрящей ΙΙ — IV ребер всегда позволяют смоделировать монолитную «L» — образную конструкцию.
На рис. 5 представлена схема фиксации аллохрящевого трансплантанта. «Вертикальная пластинка» этой конструкции выполняет роль стропилки, которая, располагаясь между медиальными ножками нижнелатеральных хрящей и сшитых капроном 4/0, создает фиксацию и опору в каудальном отделе носа. «Массивный длинник» восстанавливает объем и форму спинки носа. Верхняя часть его располагается под надкостницей, которая после рубцевания надежно фиксирует аллотрансплантант в краниальном отделе.
О приживляемости аллохряща можно говорить лишь условно. Такой же смысл можно вкладывать в это понятие, говоря о «приживляемости» силиконовых имплантов, применяемых для объемной и контурной пластики. Аллохрящ не прорастает сосудами. Если он замещается рубцовой тканью, то это происходит после его рассасывания, что обязательно связано с уменьшением объема и возникновением новых деформаций спинки носа[4]. Вокруг него формируется фиброзная или рубцовая капсула, что мы и наблюдаем при реоперациях по поводу несостоятельности аллохрящевого трансплантанта. При этом краниальная его часть прижата надкостницей к пирамиде носа так, что пальпаторно определяется как единое целое последней.
Клинический пример.
Пациент М., 23 лет. Диагноз: седловидная деформация носа. Из анамнеза: в семнадатилетнем возрасте получил травму носа в драке. Ранее за медицинской помощью не обращался.
Рис.6. Пациент М.23 лет до (а,в,д,ж,и,л) и через 2 месяца после операции (б,г,е,з,к,м).
Выводы.
Выбор аллохряща при ринопластике играет значительную роль в профилактике послеоперационных осложнений. Хрящи нижних ребер более подвержены искривлению, так как их коллагеновые волокна имеют более организованную структуру, что заставляет их стремиться к ее сохранению после формирования трансплантанта. При ринопластике же аутохрящом в качестве донорских как правило бывают только нижние ребра. Исходя же из вышесказанного, это никак не является преимуществом аутопластики. Напротив, используя аллохрящ ΙΙ – IV ребер, который не имеет четко организованной структуры, а, значит, не обладает высокой степенью памяти формы, можно быть уверенным в сохранности формы трасплантанта, заданной ему при моделировании.
Размеры аллохряща ΙΙ – IV ребер всегда позволяют создать целостную «L» — форму, что обеспечивает надежную фиксацию трансплантанта как в краниальном, так и в каудальном отделах.