Аутокость в позвоночнике что это
Спондилодез – что это такое?
Спондилодез
– хирургическая процедура, применямая для решения проблем с небольшими костями позвоночника – позвонками. По существу это процесс “сварки”. Основная идея – срастить вместе болезненный сегмент из двух или более позвонков в одну цельную кость.
Хирургия позвоночника обычно используется в тех случаях, когда источник боли четко определен и консервативные методы лечения неэффективны. Чтобы определиться с показаниями к хирургии, используются различные методы визуализации, такие как рентгенография, компьютерная томография (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ).
Хирургия позвоночника является эффективным решением для таких состояний как:
Стеноз позвоночного канала
Описание
Спондилодез исключает возможность подвижности между двумя позвонками. Также это предотвращает растяжение нервов и окружающих связок и мышц. Когда движение – источник боли. Смысл в том, что если позвонки, вызывающие боль, не двигаются – они не вызывают боль.
Если вдобавок к боли в пояснице пациент страдает от боли в ноге, хирург также выполняет декомпрессию – ламинэктомию. Эта процедура заключает в себе удаление костных структур и других вовлеченных в болезнь тканей, давящих на нервные корешки.
Спондилодез ограничивает гибкость позвоночника, однако большинство вмешательств вовлекают лишь небольшие сегменты и не сильно ограничивают подвижность в целом.
Чтобы помочь понять основные термины и сокращения, можно обратиться к небольшому словарику: Спондилодез
Операция
Поясничный спондилодез выполняется уже десятилетия. Существует несколько техник, используемых для сращения позвонков друг с другом. Также существует несколько хирургических “доступов”, используемых для этой операции.
анимация создана Visual Health Solutions Inc.
Ваш хирург может использовать “передний доступ” к позвоночнику, требующий разреза внизу живота (Anterior Lumbar Interbody Fusion)
Задний доступ выполняется со стороны спины. Или же сбоку, в данном случае это называется “боковой доступ”
(“Posterolateral Interbody Fusion” и “Posterior Lumbar Interbody Fusion and Transforaminal Interbody Fusion”)
Также были разработаны минимально-инвазивные методики. Они позволяют добиться того же результата, выполнив операцию через гораздо меньшие разрезы и с меньшим повреждением окружающих мягких тканей.
Выбор метода зависит от диагноза и локализации процесса.
Пересадка кости
При любом типе спондилодеза используется тот или иной тип костного материала, для улучшения и ускорения результата. Обычно, небольшие кусочки кости размещаются между позвонками, чтобы стать частью общего костного массива.
Пересадка кости первоначально использовалась, чтобы стимулировать процесс сращения. Это ускоряет рост кости и помогает позвонкам срастись в одну цельную кость. Иногда более крупные целые куски кости используются чтобы обеспечить структурную поддержку позвонка.
В прошлом, костный трансплантат забирался из бедра пациента и это был единственный способ достичь спондилодеза. Эта методика называлась “аутотрансплантация”. Забор кости требует дополнительного доступа и фактически дополнительной операции, удлиняющей общее время вмешательства и усиливающей болевой синдром в послеоперационном периоде. Чаще всего “аутокость” забиралась из бедра или переднего гребня подвздошной кости.
В настоящее время в большинстве случаев используются искусственные биоматериалы.
Деминерализированная костная матрица (DBM). Кальций удаляется из трупной кости, чтобы создать DBM. Без минерала, кость может принять форму пасты или гелеобразной субстанции. DBM обычно используется с другими материалами и может содержать специальные белки, чтобы ускорить процесс сращения.
Морфогенные костные протеины (BMP). Это очень мощные синтетические белки, формирующие кость и обеспечивающие ускорение сращения. В случае использования BMP в заборе аутокости нет необходимости.
Керамика. Синтетические кальций-фосфатные материалы, похожие по форме и содержанию на натуральную кость.
Использование того или иного типа трансплантата зависит от того, что именно будет лучше работать в конкретном клиническом случае.
Иммобилизация
После пересадки кости позвонки нуждаются в фиксации, чтобы помочь процессу формирования спондилодеза. Ранее, в послеоперационном периоде использовались корсеты. В современной хирургии позвоночника в большинстве случаев хирурги используют пластины, винты и стержни, чтобы обеспечить неподвижность сегмента. Это называется “внутренняя фиксация”, которая многократно увеличивает частоту успешных результатов лечения и позволяет добиться много большей стабильности фиксации. При этом большинство пациентов начинают процесс реабилитации практически в первые же дни после хирургического вмешательства.
Спондилодисцит: причины, симптомы, диагностика, лечение
Инфекционные заболевания позвоночника возникают по двум причинам:
Возбудителями заражения МП диска в большинстве случаев выступают те же гноеродные бактерии, что вызывают наиболее опасные поражения костных тканей (остеомиелит, туберкулез):
Гематогенное инфицирование тканей позвоночника вторично по характеру, т.к. сначала бактериальной атаке подвергаются внутренние органы грудной и брюшной полостей и таза.
Для информации: согласно статистике воспалительный процесс в центре МП диска возникает по необъяснимой причине в каждом третьем случае.
Спондилодисцит с большей частотой поражает детей и подростков (от 7-8 лет до 18-20 лет) в период активного роста позвоночника, а также взрослых людей в возрасте после 45-50 лет. Как и большинство инфекционных заболеваний позвоночника, спондилодисцит чаще выявляется у мужчин (60-70%). Инфекционное воспаление МП диска может быть (и бывает) множественным: в случае гематогенного инфицирования поражаются соседние позвонки. Чаще такие поражения бывают у детей 8-10 лет.
Механизм развития и симптоматика
Болезнетворные микроорганизмы проникают в центральную часть межпозвоночного диска через малейшие повреждения фиброзного кольца или кровеносные капилляры в гиалиновом слое замыкательной пластинки, вплотную касающейся жидкой «сердцевины». Любое нарушение целостности матрикса может стать «открытыми воротами» для гноеродных бактерий, атакующих хондробласты и хондроциты. Протеолитические ферменты, выделяемые бактериями, разрушают белковую оболочку клеток, что позволяет микроорганизмам — «агрессорам» питаться продуктами разложения или проникать в цитоплазму.
Воспалительно-деструктивный процесс начинается с замыкательных пластинок. Затем гнойный расплав, содержащий живые бактерии, лимфоциты, бактериофаги, антигены, антитела и смесь ферментов, выделенных погибшими бактериями и иммунными клетками, распространяется в более плотных тканях фиброзного кольца и в самом тонком месте (в центре диска) прорывается в пульпозное ядро.
Абсцесс в межпозвоночном пространстве создает эмбол (пузырек) с истонченными стенками, внутри которого повышенное давление жидкого содержимого вызывает болезненные ощущения в позвоночнике: корешки спинномозговых нервов сигнализируют о раздражении, создаваемом выпирающими краями фиброзного кольца (как при остеохондрозной протрузии).
Гнойная масса может стать причиной инфицирования внешних мягких тканей надкостницы и связок, расположенных в паравертебральном (околопозвоночном) пространстве.
Прорыв экссудатов в спинномозговой канал вызывает образование эпидурального абсцесса, инфицирование спинномозговых оболочек и компрессию спинного мозга. Возможные последствия: парезы мускулатуры, дисфункции внутренних органов, нарушение двигательной функции.
Расплавление хрящевых тканей МП диска не остается только в пределах межпозвоночного пространства: активная бактерицидная атака иммунной системы может повредить костные ткани тел позвонков. Остеолитические ферменты, выделяемые некоторыми видами гноеродных бактерий и бактериофагами, разрушают поверхностные слои остеоцитов. Начинаются эрозия и деминерализация костных тканей, соседствующих с замыкательными пластинками. Это может стать предпосылкой для более глубокого инфицирования тел позвонков.
Рассасывание абсцесса после прекращения иммунной реакции становится первой фазой восстановительного процесса. Клетки соединительной ткани замещают пострадавшую хрящевую прослойку, что не восстанавливает межпозвоночный диск. Наоборот, менее прочная соединительная ткань истирается, костные тела позвонков соприкасаются.
Поверхностно расположенные остеобласты (несозревшие клетки костной ткани) начинают активно делиться по краям тела позвонка, дифференцироваться в полноценные остеоциты, наполняться соединениями кальция. Выросты («остеофиты») растут до тех пор, пока не сцепятся с выростами соседнего позвонка и не образуют прочное соединение. Процесс сращения позвонков сопровождается блокированием спинномозговых нервов, что приводит к параличам и сильным болям в спине и конечностях.
Симптоматика инфекционных заболеваний вторичного характера, к которым можно отнести спондилодисцит, схожа в рамках иммунной реакции:
Болевой синдром в спине и частях тела зависит от локализации в позвоночнике. В результате ущемления верхних корешков блокируются нервные импульсы от сенсорных рецепторов (ослабляется острота ощущений вплоть до онемения). Блокирование нижних корешков, передающих командные импульсы от спинного и головного мозга, влечет за собой ослабление двигательных функций конечностей и нарушение деятельности дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной, выделительной и половой систем.
Чаще всего от инфекционных поражений страдают позвонки поясничного и грудного отделов. Гематогенное заражение от инфицированных органов мочеполовой системы и легких (туберкулезная инфекция) является причиной до 50% всех известных случаев спондилодисцита.
Воспаление мягких тканей в паравертебральной области определяется по отечности и повышенной кровенаполненности пораженного участка. Болевой синдром выражается в тупых тянущих болях с приступами при поворотах и наклонах. Спазмы глубоких мышц, соединяющих поперечные отростки, искажают осанку и стесняют движения пораженного отдела позвоночника. Длительное спазмирование и дорсомиалгия (болезненные ощущения в мышцах спины) приводят к нарушению кровообращения, с чего и начинается дистрофия мышечных волокон.
Спондилодисцит может протекать скрытно, «маскируясь» под приступы болей, характерные для остеохондроза, неспецифического спондилита, спондилоартрита. Для них всех характерны корешковый синдром, сильные приступы ишиалгии, торакоалгии. Кроме того, инфекционное воспаление не всегда вызывает активную иммунную реакцию организма: повышение температуры на 0,5 градуса не будет считаться полноценным симптомом. Врач сделает заключение о наличии инфекции в позвоночнике на основе анализов и визиоскопических исследований.
Исследование мягких тканей позвоночника с помощью рентгенографии дает неоднозначные результаты: явственно различить нарушения целостности МП дисков не удается. Гнойное расплавление и формирование абсцессов можно определить только по размыванию контуров замыкательных пластинок и искажению очертаний тел позвонков.
Компьютерная томография делает изображение более наглядным, представляя на экране монитора в виде трехмерной фигуры, и позволяет точнее оценить размеры абсцесса.
Обзорные спондилограммы пораженного участка, выполненные с помощью рентгеновской установки, дают визуальную информацию об эрозии поверхностных слоев и склеротизации костной ткани по краям позвонков.
В диагностике заболеваний позвоночника большей популярностью пользуется магнитно-резонансная томография (или точнее «ядерно-магнитно-резонансная»), более безопасная и чувствительная, чем жесткое рентгеновское излучение. На снимках костные структуры получаются черными, но мягкие ткани, наполненные водой, передают все оттенки серого и белого цветов. Это позволяет обнаруживать мельчайшие объекты (узелковые образования, инфильтрации) и отслеживать динамику развития абсцесса.
Первостепенная задача при инфекционном воспалении – правильно определить вид микроорганизма-возбудителя болезни. Наличие инфекции определяется по общим и клиническим анализам крови:
Биопсия или пункция с забором экссудата из очага воспаления — наиболее эффективный способ получить достоверные результаты. Микробиологические исследования выявляют ненормально размножившуюся бактерию, уточнят концентрацию. Высеянные культуры также испытываются на чувствительность к антибиотикам.
Тактика лечения инфекционных заболеваний позвоночника опирается на консервативные методы: медикаментозную терапию, щадящий двигательный режим (в крайнем случае – иммобилизация, т.е. постельный режим). Спондилодисцит лечится по такой же схеме.
Первоначально для уничтожения агрессивной микрофауны используются антибиотики (целевые, если возбудитель известен; широкого спектра действия, если в анализах обнаружено несколько видов болезнетворных микроорганизмов и заключение спорно). В течение первых 2-4 недель лекарства вводятся внутривенно. Затем, если анализы крови (СОЭ) оказывают положительную динамику, больной получает менее активные формы лекарств.
Когда врачи считают, что инфекционная атака подавлена, больному назначаются регенеративные препараты (хондропротекторы), противовоспалительные нестероидные средства. Дополнительно прописываются витамины и иммуностимуляторы.
Иммобилизация рекомендуется пациентам, перенесшим операцию на позвоночнике или тем, у кого воспаление достигло значительной стадии разрушения дисков. Жесткий ложемент помогает сохранить неподвижность.
Хирургические операции по удалению абсцесса и реконструкции МП диска назначаются 25% пациентов. Откачивание экссудата (дренирование) из центральной области межпозвоночного пространства – самая простая из операций при спондилодисците. Дренирование внутренних многокамерных абсцессов (внутри спинномозгового канала) занимает больше времени, т.к. требуется создавать доступ через мягкие или костные ткани.
Также проводятся ламинэктомии (удаления костных пластинок) для высвобождения корешков из-под осевших суставных отростков. Декомпрессия спинномозговых нервов – наиболее важная из причин для проведения операций.
Дискэктомия (удаление разрушенного диска) и корпэктомия (удаление фрагмента тела позвонка) позволяют полностью очистить пораженные ткани. Внедрение распорочных трансплантатов (вырезанных из костных структур, взятых в ребрах или гребне подвздошной кости) позволяет хрящевым тканям начать восстанавливаться, а фиксирующие позвоночный столб титановые конструкции временно снимут нагрузку на пострадавшие позвонки. Реабилитация занимает от 3 месяцев до полугода. Прогноз на излечение спондилодисцита всегда положителен.
Кафедра травматологии и ортопедии
Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH
Site Navigation[Skip]
ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЗАДНЕЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)
Кавалерский Г.М., Слиняков Л.Ю., Ченский А.Д., ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЗАДНЕЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЯ СНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)// Кафедра травматологии и ортопедии. 2012.№ 4(4). с.17-23 [Kavalersky G.M., Slinyakov L.Y., Chensky A.D., // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2012.№ 4(4). p.17-23]
http://jkto.ru/id-3/id-2/4-4-2014-/id-4.html
http://elibrary.ru/item.asp?id=20180179
Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ, Л. Ю. СЛИНЯКОВ, А. Д. ЧЕНСКИЙ
Первы й московски й государственны й медицински й университет им. И.М. Сеченова
Одной из наиболее частых причин вертеброгенных дорсалгий являются дегенеративно-дистрофические заболевания поясничнокрестцового отдела позвоночника. В настоящее время отмечается неуклонный рост оперативных вмешательств по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника и их осложнений, среди которых задний доступ к поясничному отделу позвоночника является основным и самым распространенным, однако частота неудовлетворительных исходов после применения этого доступа остается на высоком уровне. Применение малоинвазивных способов задней стабилизации поясничного отдела позвоночника при его дегенеративном поражении является эффективным методом хирургического лечения, является биомеханически и патофизиологически обоснованным, позволяет проводить раннюю активную реабилитацию за счет минимальной травматизации паравертебральных мышц и не оказывает отрицательного влияния на качество установки металлофиксатора.
ключевые слова: дегенеративно-дистрофические заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, задняя стабилизация поясничного отдела позвоночник.
One of the most common causes of vertebral dorsalgia are degenerative-dystrophic diseases of the lumbosacral spine. Currently, there is a steady increase in surgical interventions for degenerative spinal diseases and their complications, including posterior approach to the lumbar spine is the main and most common, but the incidence of poor outcomes a er the use of this access remains at a high level. e use of minimally invasive posterior stabilization methods of lumbar spine degenerative disease when an e ective method of surgical treatment is pathophysiologically and biomechanically sound, allows early active rehabilitation by minimal trauma to the paravertebral muscles and has no negative impact on the quality of the installation metallo ksatora.
Key words: degenerative-dystrophic diseases of the lumbosacral spine, posterior stabilization methods of lumbar spine.
Введение
боль в нижней части спины является второй по частоте причиной обращения в медицинские учреждения за помощью после респираторных заболеваний и третьей причиной по госпитализации. Около 10% взрослого населения страдает хроническими болями в спине, на лечение которых уходит до 3-х месяцев ежегодно. 90% страдающих хроническим болевым синдромом являются людьми трудоспособного возраста — от 30 до 55 лет. Одной из наиболее частых причин вертеброгенных дорсалгий являются дегенеративно-дистрофические заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, к которым относятся: остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, дегенеративный спондилолистез, дегенеративный стеноз позвоночного канала. Проявления симптомов данной группы заболеваний варьируют от локального болевого синдрома до клинической картины неврологических нарушений, связанных с развитием компрессии спинномозговых корешков и сосудов вследствие развития грыж межпозвонковых дисков, нестабильности пораженных сегментов.
Оперативное вмешательство из заднего доступа в настоящее время является основным и самым распространенным методом хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков. Двумя основными направлениями в оперативном лечении дегенеративных заболеваний являются использование транспедикулярной фиксации ригидными или динамическими фиксаторами и использование межостистых фиксаторов. Оценивая результаты оперативного лечения с применением транспедикулярных фиксаторов, следует признать, что количество неудовлетворительных результатов остается достаточно высоким, достигая 25%. Одной из причин сохраняющегося после операции стойкого болевого синдрома в поясничной области является травматичность задних доступов, обусловленная массивным скелетированием дужек и суставных отростков и длительной тракцией мышечнофасциального комплекса. стремление устранить этот недостаток привело к появлению малоинвазивной методики стабилизации поясничного отдела позвоночника.
Нами отработаны минимально инвазивные методы стабилизации поясничного отдела позвоночника при различных дегенеративно-дистрофических заболеваниях. На основе клинических данных и данных инструментального обследования определены показания и противопоказания к использованию различных типов малоинвазивных стабилизирующих пособий.
Показания к применению метода
Показанием к применению транспедикулярной фиксации является нестабильность позвоночно-двигательного сегмента. с практической точки зрения наибольший интерес представляет классификация дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника, предложенная Макировым с.К. с соавторами (2006) по результатам математического моделирования. Автор выделяет 3 типа нестабильности в позвоночнодвигательном сегменте:
Дислокационный синдром 1 типа – характерно снижение высоты межтелового промежутка (т.е. межпозвонкового диска) от 10 до 30%; в этом случае в дугоотростчатых суставах наблюдается незначительных «подвывих» («функциональный блок»).
Дислокационный синдром 2 типа (истинная нестабильность) – отмечается снижение высоты межтелового пространства от 31 до 50%; возможно развитие динамического стеноза позвоночного канала даже при отсутствии стенозирующих факторов (грыжа диска, гипертрофия связочного аппарата, остеофиты). Этот тип делится на два подтипа:
2А тип – стенозирующие факторы располагаются в передней части спинномозгового канала
2б тип – стеноз исходит из боковых и задних отделов канала.
Дислокационный синдром 3 типа – снижение высоты межтелового промежутка более 50%; данная степень дегенерации межпозвонкового диска ведет к развитию спондилоартроза, нарушению подвижности в фасеточных суставах и создает условия для развития фиброзного блока в межтеловом пространстве с дальнейшей дегенерацией костной ткани (прогрессирование спондилеза).
Таким образом, применение различных транспедикулярных систем должно быть обосновано типом развившейся нестабильности, то есть стадией патологического процесса в позвоночно-двигательном сегменте.
При дислокационном синдроме 1-го типа возможно применение динамических транспедикулярных систем (nonfusion technologies), в частности межостистых фиксаторов (Co ex, Diam). При дислокационном синдроме 2 и 3 типов показано применение ригидных транспедикулярных систем.
К малоинвазивным методикам задней стабилизации поясничного отдела позвоночника, активно применяющимся в настоящее время, относятся:
чрескожная билатеральная транспедикулярная фиксация в сочетании со спондилодезом кейджем (или аутокостью) из мини-доступа (miPLIF) – спондилодез 360°; показаниями к применению данного типа стабилизации мы считаем дислокационный синдром 2 и 3 типов по классификации Макирова с.К. [30] в сочетании со срединной или парамедианной грыжей диска без признаков секвестрации или при наличии таковых без миграции секвестра или с миграцией в пределах половины тел позвонков, участвующих в формировании позвоночнодвигательного сегмента.
унилатеральная транспедикулярная фиксацая в сочетании со спондилодезом кейджем из мини-доступа или без такового (miTLIF) – спондилодез 270°; показанием к применению данного типа стабилизации мы считаем дислокационный синдром 2 типа при наличии стеноза латеральных отделов позвоночного канала и фораминального канала за счет латеральной грыжи диска, гипертрофии элементов фасеточных суставов.
билатеральная чрескожная транспедикулярная фиксация. Показанием для данного типа стабилизации, по нашему мнению, является дислокационный синдром 2А типа в сочетании с центральным стенозом позвоночного канала. Данное пособие может выполняться и как этап 2-этапного лечения перед проведением переднего спондилодеза, и как окончательный способ лечения у пациентов с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями.
Противопоказани к применению метода
— Деструкция тел позвонков вследствие онкологического процесса.
— Наличие миграции секвестра грыжи межпозвонкового диска более чем на половину высоты тела позвонков, составляющих позвоночно-двигательный сегмент.
— сочетанный (центральный и фораминальный) моносегментарный стеноз позвоночного канала (относительное противопоказание).
Материально-техническое обеспечение
— Набор общехирургических и нейрохирургических инструментов, необходимых для выполнения декомпрессии позвоночного канала.
— Электронно-оптический преобразователь (ЭОП).
— Набор канюлированных инструментов для чрескожной установки транспедикулярных фиксаторов.
Описание метода
Чрескожная билатеральная транспедикулярная фиксация в сочетании со спондилодезом кейджем (или аутокостью) из мини-доступа
После укладки пациента на живот или в коленно-локтевое положение производится маркировка межостистого промежутка инъекционной иглой, немного отступив от линии предполагаемого разреза кожи. Проводится контроль положения иглы электронно-оптическим преобразователем (далее – ЭОП). Осуществляется разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 2–3 см.
Далее, дугообразно отступив от линии остистых отростков, рассекается грудопоясничная фасция. Для облегчения послойного ушивания раны фасция прошивается и отводится на держалках латерально. Далее тупо отслаиваются от остистого отростка паравертебральные мышцы не более чем на 3 см (рис. 1). Использование такой техники позволяет сохранить собственный фасциальный футляр мышц и осуществить отведение мышцы бескровно, а также предотвращает развитие грубого рубца и сохраняет работоспособность мышц.
После отведения мышц визуализируется междужковый промежуток, основание остистого отростка и медиальный край фасеточного сустава. Проводится интраоперационный тест на нестабильность позвоночно-двигательного сегмента путем захвата остистого отростка вышележащего позвонка зажимом и попытки его смещения в переднезаднем и боковых направлениях. Проводится рассечение и удаление желтой связки (флавэктомия) с использованием «пистолетных» кусачек Керрисона. При рассечении желтой связки имеется риск повреждения твердой мозговой оболочки, которая может быть интимно спаяна с внутренним листком желтой связки вследствие развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве. Поэтому следует производить рассечение желтой связки параллельно дужке у основания остистого отростка, где располагается наиболее широкая часть позвоночного канала. желтую связку иссекают от основания остистого отростка до фасеточного сустава. Неполноценная резекция желтой связки, как правило, приводит к развитию рубцового процесса. Резекция желтой связки завершает выполнение транслигаментозного доступа.
Как правило, транслигаментозный доступ связан с техническими сложностями, и приходится проводить расширение доступа путем частичной резекцией дужек (аркотомия), то есть осуществлять интерламинарный доступ. При наличии признаков стеноза латерального канала следует проводить медиальную фасетэктомию.
Далее проводится мобилизация спинномозгового корешка и дурального мешка в медиальном направлении (менингорадикулолиз). Проводится ревизия межпозвоночного диска, удаление грыжи диска, дискэктомия. спинномозговой корешок визуализируется на протяжении.
При укорочении и утолщении дужки позвонка, обуславливающих стеноз латеральных отделов позвоночного канала, проводится гемиламинэктомия с сохранением остистого отростка.
следующим этапом оперативного пособия является установка транспедикулярного фиксатора. Нами методика разрабатывалась с использованием оригинального набора канюлированных инструментов Viper (DePuy Spine).
Под ЭОП-контролем чрескожно билатерально (или из мини-доступа и чрескожно контрлатерально) транспедикулярно проводится заведение иглы-троакара в тела позвонков. Нами настоятельно рекомендуется применять биплоскостное ЭОП-мониторирование (рис. 2). Данная методика позволяет значительно сократить продолжительность стабилизирующего этапа операции. Использование двух фиксированных источников рентгеновского излучения позволяет выполнять снимки в идентичных проекциях без потери центрации. Таким образом, коррекция троакара проводится намного быстрее, снижая травматизацию паравертебральных мышц.
После установки троакара в необходимом положении и извлечения стилета заводится спица с винтовой нарезкой на конце, плотно фиксирующаяся в теле позвонка (рис. 3А). спица-направитель имеет горизонтальные метки, обозначающие глубину заведения в тело позвонка, что не требует дополнительного использования рентгенологического контроля. Троакар удаляется. По спице-направителю производят эксцентричное разведение кожи, фасции и паравертебральных мышц путем применения тубулярных мышечных ретракторов, увеличивающихся в диаметре (рис. 3б). Используя канюлированное шило и метчик, подготавливают канал в ножке и теле позвонка для заведения винтов (рис. 3В). На специальном адаптере с использованием направителей (закрытого и открытого типа различной длины) производят сборку системы «винт – проводник – отвертка» (рис. 3г). В наборе инструментов имеются закрытые и открытые, большие и малые проводники с возможной глубиной установки от 30 до 100 мм, что особенно важно при проведении операции у пациентов с чрезмерным развитием подкожно-жирового слоя. После сборки комплекса «винт – проводник – отвертка» под динамическим ЭОП-контролем по направляющей спице производят установку винта в тело позвонка. Производят аналогичную процедуру уровнем ниже (рис. 3Д).
После установки двух винтов следует провести рентгенологический контроль в боковой проекции — головки винтов должны располагаться на одном уровне. Отверстия в проводниках так же устанавливаются на одном уровне. Предизогнутый стержень фиксируют в держателе, ориентируясь на специальные метки, добиваясь их сопоставления. Производят установку стержня через проводники (рис. 3е). После корректной установки стержня производят его фиксацию однокомпонентной гайкой с помощью отвертки-инсертера (рис. 3ж). блокирование гайки не проводят. Отсоединяют держатель от стержня. фиксируют стержень второй гайкой. с помощью Т-образной планки и компрессора возможно проведение как дистракции, так и компрессии (рис. 3з). завершающим моментом является блокирование гайки в головки винта с помощью финальной отвертки и динамометрического ключа.
После восстановления высоты межтелового промежутка путем дистракции выполненяется спондилодез аутокостью или кейджем, далее дается компрессия.
Проводится послойное ушивание центральной раны с оставлением трубчатого дренажа, устанавливаемого под паравертебральные мышцы. В области проведения винтов проводится ушивание только кожи.
Билатеральная чрескожная транспедикулярная фиксация
Техника данной операции аналогична вышеизложенной.
Из срединного мини-доступа выполняется флавэктомия, резекционная щадящая ламинэктомия (без резекции суставных отростков). Объем декомпрессии обуславливается отсутствием признаков стенозирования латеральных карманов на уровне поражения. После декомпрессии проводится ревизия позвоночного канала, в том числе и латеральных карманов. При выявлении рубцово-спаечного процесса (эпидуральный фиброз) проводится менингорадикулолиз.
По завершению декомпрессии проводится билатеральная чрескожная транспедикулярная фиксация с использованием инструментария Viper по вышеописанной методике.
специальной редукции тела позвонка, находящегося в листезе, как правило, не требуется.
Унилатеральная транспедикулярная фиксация
Операционный доступ осуществляется после предварительной разметки, отступив на 4,0–4,5 см от линии остистых отростков в проекции фасеточного сустава (рис. 4). Послойно производится рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки, грудопоясничной фасции. В дальнейшем применяются тубулярные мышечные ретракторы.
После разведения паравертебральных мышц устанавливается либо S-образный крючок за латеральных суставной отросток, либо оригинальные ретракторные системы. Преимуществами подобного инструментального сопровождения следует считать: возможность фиксации достигнутой ретракции, равномерное воздействие (давление крючков) на паравертебральный мышечно-фасциальный комплекс во взаимно перпендикулярных плоскостях, а также возможность комплексного использования осветительной системы и микроскопа (или эндоскопического оборудования) за счет жесткой фиксации их к ретрактору.
следующим этапом осуществляется декомпрессия латерального канала путем частичной или полной фасетэктомии, флавэктомии. Визуализируется спинномозговой корешок как в латеральном канале, так и на протяжении в фораминальном канале, определяется зона компримирующего воздействия. Производится мобилизация корешка и его ревизия на протяжении. следует проводить тщательную оценку состояния интрафораминального связочного аппарата. следующим этапом производится удаление грыжи диска, дискэктомия, в межтеловой промежуток вводится кейдж с аутокостью соответствующего размера.
установка транспедикулярного фиксатора не имеет особенностей. Однако применение специально разработанного инструментария значительно облегчает установку металлофиксатора, сокращает время процедуры и лучевую нагрузку (время работы электронно-оптического преобразователя).
Ведение в послеоперационном периоде
В послеоперационном периоде всем пациентам, вне зависимости от проведенной операции, необходимо проведение анальгетической и антибактериальной терапия; пациентам с проявлениями радикулярной симптоматики (нарушения чувствительности, болевой синдром) проводится комплексная терапия, включающая противовоспалительную, сосудистую, противоотечную и нейротропную.
Интенсивность ранней активизации напрямую зависит от объема оперативного вмешательства. сроки подъема с постели определяются индивидуально. В среднем подъем следует осуществлять на 1,75±0,35 сутки с момента операции.
Применение комплексного лабораторно-инструментального обследования пациентов позволяет применять индивидуальный подход к выбору сроков и объема активизации пациентов в раннем послеоперационном периоде, а также определять объем и интенсивность реабилитационных мероприятий в позднем послеоперационном периоде («способ ведения пациентов в послеоперационном периоде после задней стабилизации поясничного отдела позвоночника», заявка на полезную модель No2010120839, приоритет от 25.05.2010).
Повышение ферментативной активности лактатдегидрогеназы и изофермента ММ креатининфосфокиназы после операции отражает развитие и степень асептического воспалительного процесса в паравертебральных мышцах. Изменение электрофизиологических характеристик паравертебральных мышц (снижение длительности потенциалов двигательных единиц, спонтанная мышечная активность в виде потенциалов фибрилляций) дает информацию как о степени травматизации мышечной ткани, так и о преобладающих механизмах повреждения – денервация, ишемия
сохраняющееся повышение уровней ферментативной активности в динамике на 3 и 7 сутки после операции в сочетании с изменениями электрофизиологических параметров по данным игольчатой электромиографии (снижение длительности потенциалов двигательных единиц, наличие потенциалов фибрилляций) свидетельствует о продолжающейся травматизации паравертебральных мышц вследствие асептического воспалительного и денервационного процесса. Активизацию пациента проводили в минимально допустимом двигательном режиме (полупостельный режим) с использованием жесткого ортопедического корсета, проведением сосудистой, противовоспалительной, нейротропной медикаментозной терапии, физиотерапевтических мероприятий. занятия лечебной физкультурой противопоказаны.
Восстановление уровня ферментативной активности и наличие признаков спонтанной мышечной активности (потенциалы фибрилляций) трактовались как процесс реиннервации паравертебральных мышц. Этой группе пациентов проводилась миорелаксирующая терапия. Рекомендовалось периодическое ношение облегченного ортопедического корсета. Проводился курс лечебной физкультуры в изометрическом режиме.
Восстановление уровня ферментативной активности до исходных значений и минимальные изменения по данным электромиографии (единичные потенциалы фибрилляций) позволяют констатировать минимальную травматизацию паравертебральных мышц. Проводились активные реабилитационные мероприятия – лечебное плавание, лечебная физкультура. Активизация проводилась без средств внешней фиксации.
Возвращение пациентов к ранее выполняемому труду в основной группе наступало через 8–10 недель с момента операции. В контрольной группе реабилитационный период был несколько более продолжительным — возвращение к прежнему уровню физической активности наступало к 14–16 неделе с момента операции.
эффективность использования метода
Описанные выше методы были использованы для лечения 40 пациентов. Выбор способа стабилизации позвоночнодвигательного сегмента проводился дифференциально — на основании клинической картины и данных инструментального обследования пациентов.
суммарную оценку ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения проводили по клиникорентгенологическим критериям по трем группам:
хорошие – полное купирование радикулярного болевого синдрома, отсутствие парезов и других расстройств чувствительности (допустимы явления гипостезий, не снижающих уровень качества жизни), отсутствие болевого синдрома в поясничной области, значение индекса Oswestry до 20%; корректное расположение металлофиксатора; выполнение теста на «ослабление» паравертебральных мышц более 10 секунд.
удовлетворительные — отсутствие радикулярного болевого синдрома, парезы мышц нижних конечностей до 4 баллов и/или стойкие нарушения чувствительности по типу гипостезий, не купируемых лекарственной терапией, наличие болевого синдрома в поясничной области различной интенсивности, купируемого приемом лекарственных средств, значение индекса Oswestry от 20 до 40%; клинически незначимое некорректное расположение металлофиксатора; выполнение теста на «ослабление» паравертебральных мышц менее 10 секунд.
Неудовлетворительные – отсутствие эффекта от проведенного лечения – сохранение неврологической симптоматики, стойкий болевой синдром в поясничной области, значение индекса Oswestry более 40%.
ближайшие результаты расценены в 92,5% как хорошие, в 7,5% – как удовлетворительные. большой процент хороших результатов обусловлен быстрым регрессом болевого синдрома в поясничной области в раннем послеоперационном периоде. Минимальная травматизация приводит к менее выраженным реактивным изменениям в паравертебральных мышцах, по сравнению с открытыми способами транспедикулярной фиксации, что подтверждается как данными динамического контроля ферментативной активности КфК-ММ и лДг, так и электромиографии. Ранняя активизация позволяет значительно сократить общий срок реабилитационного периода. Пациенты вернулись к ранее выполняемому труду через 8,9±1,3 недель.
При анализе результатов через 1 год с момента операции хорошие результаты получены в 88,5%, удовлетворительные – в 11,5%.
Таким образом, применение малоинвазивных способов стабилизации поясничного отдела позвоночника позволило добиться хороших результатов в раннем послеоперационном периоде. Меньшая травматизация паравертебральных мышц является профилактикой развития болевого синдрома в поясничной области. Это позволяет проводить раннюю активизацию пациента и, соответственно, начать в ранние сроки полноценную реабилитационную терапию. Общие сроки реабилитационного лечение в этой группе пациентов сокращаются в 1,76 раза. В отдаленном периоде в зоне оперативного вмешательства происходят меньшие рубцовые изменения мышечной ткани, по сравнению с открытыми способами транспедикулярной фиксации, что является профилактикой развития биомеханической несостоятельности мышечного аппарата как функционального стабилизатора позвоночного столба.
Список литературы
1. An H.S., Andersson g. Minimally invasive surgery for lumbar degenerative disorders: Part II. Degenerative disc disease and lumbar stenosis // Am. J. Orthop. 2000. Vol. 29. P. 937–942.
2. Beimborn d., morrissey m. A review to the literature related to trunk muscle performance // Spine. 1998. Vol. 13. P. 655–660.
3. Beringer w.F., mobasser J.P. Unilateral pedicle screw instrumentation for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion // Neurosurg. Focus. 2006. Vol. 20. P. 4.
4. Brodke d.S., dick J.C., kunz d.N. et al. Posterior lumbar interbody fusion. A biomechanical comparison, including a new threaded cage // Spine. 1997. Vol. 22. P. 26–31.
5. Caspar w. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less damage through a microsurgical approach // Advances in Neurosurg. 1977. Vol. 4. P. 74–77.
6. danneels L.A., Vanderstraeten g.g., deCuyper H.J. Functional Spinal Stability: e Role of the Back Muscles. /In: Lewandowski K.U., Yaszemski M.J., Kalfas I.H., ed. Spinal reconstruction. Clinical examples of applied basic science, biomechanics and engineering. New York: Informa Healthcare USA, Inc., 2007. P. 91–109.
7. davis R.A. A long-term outcome analysis of 984-surgically treated herniated lumbar discs // J. Neurosurg. 1994. Vol. 80. P. 415–421.
8. deen H.g., Fenton d.S., Lamer T.J. Minimally invasive procedures for disorders of the lumbar spine // Mayo Clin. Proc. 2003. Vol. 78 (10). P. 1249–1256.
9. Fernandez-Fairen m., Sala P., Ramirez H. A prospective randomized study of unilateral versus bilateral instrumented posterolateral lumbar fusion in degenerative spondilolisthesis // Spine. 2007. Vol. 32. P. 395–401.
10. FickerP.L.,FleckensteinJ.L.,Ferryk.etal. Lumbarmuscle usage in chronic low back pain: magnetic resonance image evaluation // Spine. 1993. Vol. 18. P. 582–586.
11. Foley k.T., gupta S.k., Justis J.R., Sherman m.C. Percutaneous pedicle screw xation of the lumbar spine // Neurosurg Focus. 2001. Vol. 10. P. 1–8.
12. Foley k.T., Simon d.A., Rampersaud Y.R. Virtual uoroscopy: computer-assisted uoroscopic navigation // Spine. 2001. Vol. 26. P. 347–351.
13. Foley k.T., Le owitz m.A. Advances in minimally invasive spine surgery // Clin. Neurosurg. 2002. Vol. 49. P. 499–517.
14. Fugi T., Hosono N., kato Y. e Lumbar Alligator Spinal System – a simple and less invasive device for posterior lumbar xation. /In: Lewandowski K.U., Yaszemski M.J., Kalfas I.H., ed. Spinal reconstruction. Clinical examples of applied basic science, biomechanics and engineering. New York: Informa Healthcare USA, Inc., 2007. P. 81–90.
15. gejo R., matsui H., kawaguchi Y. et al. Serial changes in trunk muscle performance a er posterior lumbar surgery // Spine. 1999. Vol. 24. P. 1023–1028.