Баб что это в медицине

Видео

Бета-блокаторы. Применение в ветеринарии / Beta-blockers. Veterinary applications

Ключевые слова: симпатоадреналовая система (САС), бета-адреноблокаторы (БАБ), хроническая сердечная недостаточность, гипертрофическая кардиомиопатия, дилятационная кардиомиопатия, антиаритмическое действие

Key words: sympathoadrenal system (SAS), beta-blockers (BB), chronic heart failure, hypertrophic cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy, antiarrhythmic effect

Активность симпатоадреналовой системы (САС) прогрессивно нарастает с увеличением тяжести хронической сердечной недостаточности (ХНС). Снижение влияния катехоламинов на сердце обеспечивается применением бета-адреноблокаторов (БАБ). Эти лекарства обладают отрицательным хронотропным и отрицательным инотропным действием, снижают внутрисердечное давление и проявляют антигипертензивный, антиишемический, кардиопротективный и антиаритмический эффект. Согласно результатам клинических исследований в медицине человека применение БАБ позволяет увеличить продолжительность жизни на 20-30% и снизить частоту госпитализации. В ветеринарной практике исследований значительно меньше, но представленные результаты не показывают эффективность бета-блокаторов в лечении собак и кошек с хронической сердечной недостаточностью. БАБ не могут быть рекомендованы для хронической терапии собак и кошек при болезнях сердца, но могут применяться в качестве антиаритмических препаратов при угрожающих нарушениях ритма.

Activity sympathoadrenal system (SAS) progressive increases with the severity of chronic heart failure. Reducing the influence catecholamins on the heart is achieved by using beta-blockers (BB). These drugs have a negative chronotropic and negative inotropic effects, reduce intracardiac pressure and exhibit antihypertensive, antiischemic, cardioprotective and antiarrhythmic effect. In human medicine the use of beta-blockers can increase life expectancy by 20-30%, and reduce the incidence of hospitalization. Veterinary research is very small, but the results should not show the efectiveness of beta-blockers in the treatment of dogs and cats with chronic heart failure. BB cannot be recommended for chronic therapy dogs and cats with heart disease, but can be used as anti-arrhythmic drugs-threatening arrhythmias.

частота сердечных сокращений

хроническая сердечная недостаточность

центральная нервная система

Патогенез ХСН представляет собой сложный каскад нейрогуморальных, гемодинамических и иммунологических реакций, каждая из которых, играя отдельную роль, взаимодействует с остальными и способствует прогрессированию заболевания. Ключевое звено в этом каскаде уделяется САС, из чего можно сделать теоретический вывод, что регулирование этой системы должно давать наибольший эффект в лечении животных с сердечной недостаточностью.

Теоретическое обоснование эффективности бета-адреноблокаторов при ХСН

Состояние САС в зависимости от стадии ХСН исследовали врачи медицины человека и ветеринарной медицины. В этих работах было доказано, что активность САС прогрессивно нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН. В 2004 г. российские специалисты исследовали гиперактивацию САС у собак с болезнями сердца. Доказано статистически достоверное повышение уровня норадреналина в сыворотке крови собак с ХСН. В 2006 г. была исследована концентрация норадреналина в плазме крови собак с ХСН, возникшей в результате ДКМП и хронической недостаточности митрального клапана. Доказано, что концентрация норадреналина достоверно выше у животных с ХСН в сравнении со здоровыми собаками. Повышение уровня норадреналина было более выражено у собак с ДКМП по сравнению с собаками, страдающими пороками клапанов. Однако корреляции между уровнем повышения концентрации норадреналина и ЧСС или размерами полостей сердца на ЭхоКГ получено не было. Прослеживалась обратная зависимость между значениями ФС у собак с ДКМП и уровнем норадреналина в плазме [2].

В настоящее время выделяют четыре вида адренорецепторов: а₁-, а₂-, β₁— и β₂-рецепторы. Взаимодействие рецептора и медиатора (норадреналина) приводит к различному эффекту, в зависимости от вида и расположения рецептора (Табл. 1).

БАБ обладают высокой специфичностью к соответствующим рецепторам, конкурентным образом препятствуют взаимодействию рецептора с норадреналином, что предотвращает развитие положительного инотропного и хронотропного эффектов катехоламинов, но не влияет на действие других инотропных средств (ионы кальция, теофиллин, блокаторы фосфодиэстеразы, гликозиды), а также не влияют на сосудорасширяющий эффект ацетилхолина. Под действием БАБ снижается ЧСС и сократимость миокарда, уменьшается сердечный выброс, а значит, и потребление кислорода миокардом. Коронарный кровоток тоже снижается, но за счет действия ацетилхолина его снижение менее выражено в сравнении со снижением потребления кислорода в миокарде, что оказывает кардиопротективное антиишемическое действие.

Антиаритмическое действие БАБ основано на специфических эффектах. 1 – подавление возбудимости и проводимости, уменьшается спонтанная скорость возбуждения синусового узла и эктопических водителей ритма, а антиишемический эффект способствует снижению автоматизма и торможению механизма reentry. Таким образом, БАБ должны быть эффективны при гликозидной интоксикации, гипертиреозе, феохромоцитоме. 2 – мембраностабилизирующий эффект замедляет рост потенциала действия, но такой эффект наблюдается только при применении высоких доз, что несущественно в клинической практике.

Применение БАБ в медицине человека

Таким образом, теоретическое обоснование эффективности БАБ в лечении пациентов с сердечной недостаточностью выглядит очень убедительно. Что же на практике? За последние 40 лет исследований и клинического опыта в медицине человека доказана действительно высокая эффективность этих препаратов. Уже в ранних исследованиях (1972-1982 гг.) было показано, что прием БАБ после перенесенного ИМ может привести к уменьшению общей смертности на 20-30%, а также уменьшению частоты повторных ИМ. И по сей день все проводимые исследования у людей в различной мере подтверждают эти первые данные.

Но стоит обратить внимание, что практически все исследования у людей имеют общую черту – максимальный эффект от БАБ ожидается именно антиангинальный и гипотензивный, а основным диагнозом, приводящим к сердечной недостаточности у людей, является атеросклероз и эссенциальная гипертензия – болезни, несвойственные нашим четвероногим пациентам. Значит, мы не можем в полной мере использовать данные медицинских исследований в практике ветеринарного врача.

Применение БАБ в ветеринарии

В ветеринарии до сих пор нет данных о каких-либо масштабных исследованиях в области применения БАБ. Опубликованы лишь отдельные локальные эксперименты. Причем наибольшую эффективность БАБ демонстрировали исследования, где ХСН вызывали экспериментально, путем микроэмболизации коронарных артерий, т.е. имитировали коронарогенные нарушения, что актуально в медицине человека, но не в клинической ветеринарии.

Имеются отдельные данные об эффективности антиаритмического действия БАБ. Так, использование атенолола или бисопролола при ДКМП и аритмогенной дисплазии правого желудочка достоверно снижает частоту нарушений ритма, что не трудно заметить на практике, но нет однозначных данных о долгосрочных прогнозах при таком лечении [3, 5]. Направленное исследование карведилола при хроническом лечении собак с ДКМП показало отсутствие отличий от плацебо [7]. Стоит отметить, что одним из частых побочных действий БАБ является недостаточность кровообраще­ния в результате отрицательного инотропного эффекта, и фактором риска этих нарушений является кардиомиопатия, и в первую очередь – дилятационная. Для борьбы с такими нарушениями рекомендуется снижение дозы БАБ и добавление инотропных препаратов (гликозидов и сенситизаторов кальция – пимобендан или левосимендан). А при плохом купировании недостаточного кровообращения рекомендуется постепенная отмена БАБ. По этим же соображениям бета-блокаторы противопоказаны при выраженной декомпенсации сердечной недостаточности (что включено в рекомендации кардиологического ветеринарного общества).

Еще одна сложность в использовании БАБ – выраженный «эффект рикошета» (синдром отмены). Эти препараты необходимо применять строго регулярно, т.к. резкая отмена или значительное увеличение интервала между приемом препарата может приводить к увеличению АД, выраженной тахикардии и нарушениям ритма. «Эффект рикошета» свойственен многим лекарствам, но у бета-блокаторов он может приобретать угрожающий характер.

Стоит отдельно остановиться на проблемах ХСН у кошек. В медицине человека в ряде исследований показана регрессия гипертрофии миокарда на фоне применения БАБ. Именно гипертрофическая кардиомиопатия – основная и наиболее частая проблема у кошек. При ГКМП кошек (особенно обструктивной форме) патогенетически важно обеспечить отрицательный инотропный и хронотропный эффект, ценно также антиишемическое действие и снижение агрегации тромбоцитов. Теоретически получается, что все действия БАБ оказываются ценными для этих пациентов. Но и здесь есть проблема. Есть исследования [6], показывающие отсутствие достоверных различий между экспериментальной и контрольной группой кошек, что говорит о неэффективности БАБ в хроническом лечении кошек с ГКМП. Конечно, у этих исследований есть свои недочеты, но иных, более убедительных данных на сегодня еще не опубликовано. Следовательно, и у кошек эффективность БАБ в клинической практике очевидна только в качестве антиаритмиков, что можно проконтролировать электрокардиографией (и, как в случае с фуросемидом, не требует научных доказательств). Об отсутствии эффективности бета-блокаторов при ГКМП кошек также говорилось в докладах на национальном ветеринарном конгрессе 2014 г.

Имеющиеся данные о применении БАБ в лечении собак и кошек с хронической сердечной недостаточностью не позволяют рекомендовать эти препараты для использования в ветеринарии. Их применение возможно только в качестве антиаритмиков при условии соответствующего наблюдения за пациентом узкими специалистами в области ветеринарной кардиологии и реаниматологии. Широкое использование этих препаратов в клинической ветеринарной практике неоправданно. Однако это не исключает необходимости дальнейшего их изучения.

1. Зорина А.И. Дилатационная кардиомиопатия – материалы Первой конференции по вопросам заболевания сердца. – 2003 г. [Режим доступа]: http://www. vet.ru/node/114.

2. Илларионова В.К. Бета-адреноблокаторы в лечении хронической сердечной недостаточности у собак // Российский Ветеринарный Журнал. – 2010, №1, С. 41-43. [Режим доступа]: http://www.biocontrol. ru/specialistam/kardiologiya/beta-adrenoblokatory-v-lechenii-xronicheskoj-serdechnoj-nedostatochnosti-u-sobak.html.

6. Karsten E. Schober, Jillian Zientek, Xiaobai Li at all. Effect of treatment with atenolol on 5-year survival in cats with preclinical (asymptomatic) hypertrophic cardiomyopathy // Journal of Veterinary Cardiology, Volume 15, Issue 2, Pages 93-170 (June 2013).

Источник

Бета-адреноблокаторы III поколения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний

Современную кардиологию невозможно представить без препаратов группы бета-адреноблокаторов, которых в настоящее время известно более 30 наименований.

Современную кардиологию невозможно представить без препаратов группы бета-адреноблокаторов, которых в настоящее время известно более 30 наименований. Необходимость включения бета-адреноблокаторов в программу лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) очевидна: за последние 50 лет кардиологической клинической практики бета-адреноблокаторы заняли прочные позиции в профилактике осложнений и в фармакотерапии артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), метаболическом синдроме (МС), а также при некоторых формах тахиаритмий. Традиционно в неосложненных случаях медикаментозное лечение АГ начинают с бета-адреноблокаторов и диуретиков, снижающих риск развития инфаркта миокарда (ИМ), нарушения мозгового кровообращения и внезапной кардиогенной смерти.

Концепция опосредованного действия лекарственных средств через рецепторы тканей различных органов была предложена N.?Langly в 1905 г., а в 1906 г. H.?Dale подтвердил ее в практике.

В 90-е годы было установлено, что бета-адренорецепторы подразделяются на три подтипа:

Способность блокировать влияние медиаторов на бета1-адренорецепторы миокарда и ослабление влияния катехоламинов на мембранную аденилатциклазу кардиомиоцитов с уменьшением образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) определяют основные кардиотерапевтические эффекты бета-адреноблокаторов.

Антиишемический эффект бета-адреноблокаторов объясняется снижением потребности миокарда в кислороде, вследствие уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и силы сердечных сокращений, возникающих при блокировании бета-адренорецепторов миокарда.

Бета-блокаторы одновременно обеспечивают улучшение перфузии миокарда за счет уменьшения конечного диастолического давления в левом желудочке (ЛЖ) и увеличения градиента давления, определяющего коронарную перфузию во время диастолы, длительность которой увеличивается в результате урежения ритма сердечной деятельности.

Антиаритмическое действие бета-адреноблокаторов, основанное на их способности уменьшать адренергическое влияние на сердце, приводит к:

Бета-адреноблокаторы повышают порог возникновения фибрилляции желудочков у больных острым ИМ и могут рассматриваться как средства профилактики фатальных аритмий в остром периоде ИМ.

Гипотензивное действие бета-адреноблокаторов обусловлено:

Препараты из группы бета-адреноблокаторов отличаются по наличию или отсутствию кардиоселективности, внутренней симпатической активности, мембраностабилизирующим, вазодилятирующим свойствам, растворимости в липидах и воде, влиянию на агрегацию тромбоцитов, а также по продолжительности действия.

Влияние на бета2-адренорецепторы определяет значительную часть побочных эффектов и противопоказаний к их применению (бронхоспазм, сужение периферических сосудов). Особенностью кардиоселективных бета-адреноблокаторов по сравнению с неселективными является большое сродство к бета1-рецепторам сердца, чем к бета2-адренорецепторам. Поэтому при использовании в небольших и средних дозах эти препараты оказывают менее выраженное влияние на гладкую мускулатуру бронхов и периферических артерий. Следует учитывать, что степень кардиоселективности неодинакова у различных препаратов. Индекс ci/бета1 к ci/бета2, характеризующий степень кардиоселективности, составляет 1,8:1 для неселективного пропранолола, 1:35 — для атенолола и бетаксолола, 1:20 — для метопролола, 1:75 — для бисопролола (Бисогамма). Однако следует помнить, что селективность дозозависима, она снижается с повышением дозы препарата (рис. 1).

В настоящее время клиницисты выделяют три поколения препаратов с бета-блокирующим эффектом.

I поколение — неселективные бета1- и бета2-адреноблокаторы (пропранолол, надолол), которые наряду с отрицательными ино-, хроно- и дромотропными эффектами обладают способностью повышать тонус гладкой мускулатуры бронхов, сосудистой стенки, миометрия, что существенно ограничивает их использование в клинической практике.

II поколение — кардиоселективные бета1-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), благодаря высокой селективности в отношении бета1-адренорецепторов миокарда обладают более благоприятной переносимостью при длительном применении и убедительной доказательной базой долгосрочного прогноза жизни при лечении АГ, ИБС и ХСН.

В середине 1980-х годов на мировом фармацевтическом рынке появились бета-адреноблокаторы III поколения с низкой селективностью к бета1, 2-адренорецепторам, но с сочетанной блокадой альфа-адренорецепторов.

Препараты III поколения — целипролол, буциндолол, карведилол (его дженерический аналог с брендовым названием Карведигамма®) обладают дополнительными вазодилятирующими свойствами за счет блокады альфа-адренорецепторов, без внутренней симпатомиметической активности.

В 1982–1983 годах в научной медицинской литературе появились первые сообщения о клиническом опыте применения карведилола при лечении ССЗ.

Ряд авторов выявили протективное действие бета-адреноблокаторов III поколения на клеточные мембраны. Это объясняется, во-первых, ингибированием процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран и антиоксидантным действием бета-блокаторов и, во-вторых, снижением влияния катехоламинов на бета-рецепторы. Некоторые авторы связывают мембранстабилизирующее действие бета-блокаторов с изменением проводимости натрия через них и ингибированием ПОЛ.

Указанные дополнительные свойства расширяют перспективы применения данных лекарственных средств, поскольку нивелируют характерное для первых двух поколений отрицательное влияние на сократительную функцию миокарда, углеводный и липидный обмен и в то же время обеспечивают улучшение перфузии тканей, позитивное влияние на показатели гемостаза и уровень оксидативных процессов в организме.

Карведилол метаболизируется в печени (глюкуронирование и сульфатация) с помощью ферментной системы цитохрома Р450, с использованием семейства ферментов — CYP2D6 и CYP2C9. Антиоксидантное действие карведилола и его метаболитов обусловлено наличием в молекулах карбазольной группы (рис. 2).

Метаболиты карведилола — SB 211475, SB 209995 угнетают ПОЛ в 40–100 раз активнее, чем сам препарат, а витамин Е — примерно в 1000 раз.

Применение карведилола (Карведигаммы®) при лечении ИБС

Согласно результатам целого ряда завершенных многоцентровых исследований, бета-адреноблокаторы оказывают выраженный антиишемический эффект. Необходимо отметить, что антиишемическая активность бета-адреноблокаторов соизмерима с активностью антагонистов кальция и нитратов, но, в отличие от этих групп, бета-адреноблокаторы не только улучшают качество, но и увеличивают продолжительность жизни пациентов с ИБС. Согласно результатам метаанализа 27 многоцентровых исследований, в которых приняло участие более 27 тыс. человек, селективные бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности у больных с острым коронарным синдромом в анамнезе снижают риск развития повторного ИМ и смертность от инфаркта на 20% [1].

Однако не только селективные бета-адреноблокаторы положительно влияют на характер течения и прогноз у пациентов с ИБС. Неселективный бета-адреноблокатор карведилол также продемонстрировал очень хорошую эффективность у больных со стабильной стенокардией. Высокая антиишемическая эффективность данного препарата объясняется наличием дополнительной альфа1-блокирующей активности, способствующей дилятации коронарных сосудов и коллатералей постстенотической области, а значит — улучшению перфузии миокарда. Кроме того, карведилол обладает доказанным антиоксидантным эффектом, связанным с захватом свободных радикалов, высвобождающихся в период ишемии, что обусловливает его дополнительное кардиопротекторное действие. Одновременно карведилол блокирует апоптоз (программируемая смерть) кардиомиоцитов в зоне ишемии, сохраняя объем функционирующего миокарда. Как было показано, метаболит карведилола (ВМ 910228) обладает меньшим бета-блокирующим эффектом, но является активным антиоксидантом, блокируя перекисное окисление липидов, «отлавливая» активные свободные радикалы OH–. Этот дериват сохраняет инотропный ответ кардиомиоцитов на Ca++, внутриклеточная концентрация которого в кардиомиоците регулируется Ca++-насосом саркоплазматического ретикулума. Поэтому карведилол оказывается более эффективным в лечении ишемии миокарда через ингибирование повреждающего действия свободных радикалов на липиды мембран субклеточных структур кардиомиоцитов [2].

Благодаря этим уникальным фармакологическим свойствам, карведилол может превосходить традиционные бета1-селективные адреноблокаторы в плане улучшения перфузии миокарда и способствовать сохранению систолической функции у больных ИБС. Как показано Das Gupta et al., у больных с дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью, развившейся вследствие ИБС, монотерапия карведилолом снижала давление наполнения, а также увеличивала фракцию выброса (ФВ) ЛЖ и улучшала показатели гемодинамики, при этом не сопровождаясь развитием брадикардии [3].

Согласно результатам клинических исследований у больных хронической стабильной стенокардией, карведилол снижает ЧСС в покое и при физической нагрузке, а также увеличивает ФВ в покое. Сравнительное исследование карведилола и верапамила, в котором принимало участие 313 пациентов, показало, что, по сравнению с верапамилом, карведилол в большей степени уменьшает ЧСС, систолическое АД и произведение ЧСС ´ АД при максимально переносимой физической нагрузке. Более того, карведилол обладает более благоприятным профилем переносимости [4].
Важно, что карведилол, по-видимому, более эффективен при лечении стенокардии, чем обычные бета1-адреноблокаторы. Так, в ходе 3-месячного рандомизированного многоцентрового двойного слепого исследования карведилол напрямую сравнивали с метопрололом у 364 пациентов со стабильной хронической стенокардией. Они принимали карведилол по 25–50 мг два раза в сутки или метопролол по 50–100 мг два раза в сутки [5]. В то время как оба препарата продемонстрировали хорошее антиангинальное и противоишемическое действие, карведилол более значительно увеличивал время до депрессии сегмента ST на 1 мм при физической нагрузке, чем метопролол. Переносимость карведилола была очень хорошей, и, что важно, при увеличении дозы карведилола не произошло заметных изменений типов нежелательных явлений.

Примечательно, что карведилол, не обладающий, в отличие от других бета-адреноблокаторов, кардиодепрессивным действием, улучшает качество и продолжительность жизни пациентов с острым ИМ (CHAPS) [6] и постинфарктной ишемической дисфункцией ЛЖ (CAPRICORN) [7]. Многообещающие данные были получены в ходе исследования Carvedilol Heart Attack Pilot Study (CHAPS) — пилотного исследования влияния карведилола на развитие ИМ. Это было первое рандомизированное исследование, в котором сравнивали карведилол с плацебо у 151 больного после острого ИМ. Лечение начинали в течение 24 часов с момента появления болей в грудной клетке, а дозу препарата увеличивали до 25 мг два раза в сутки. Главными конечными точками исследования были функция ЛЖ и безопасность препарата. Больных наблюдали в течение 6 месяцев с момента начала заболевания. Согласно полученным данным, частота развития серьезных кардиальных событий уменьшилась на 49%.

Полученные в ходе исследования CHAPS эхографические данные 49 пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (

А. М. Шилов*, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Мельник*, доктор медицинских наук, профессор
А. Ш. Авшалумов**

*ММА им. И. М. Сеченова, Москва
**Клиника Московского института кибернетической медицины, Москва

Источник

Клиническая фармакология БАБ

● в клетках миокарда;

● в железистых клетках юкстагломерулярного аппарата (ЮГА), находящегося в кор­ко­вом слое почек и вырабатывающего гормон ренин;

● в скелетных мышцах и печени,

● в поджелудочной железе,

● в ГМК некоторых артериол (в основном скелетных мышц и миокарда),

● в миометрии беременной матки,

● в мышцах мочевого пузыря.

БАБ, блокируя β – адренорецепторы, вызывают эффекты, противоположные реакциям организма при активации симпатоадреналовой системы.

Фармакологические эффекты связанные с блокадой β1 – адренорецепторов.

● Отрицательные ино-, хроно-, батмо- и дромотропные эффекты. Блокируя β1 – адренорецепторы миокарда, БАБ препятствуют действию на них НА и адреналина. В результате снижается активность фермента аденилат­циклазы кардиомиоцитов (мышечных клеток сердца). Так как аденилатциклаза принимает участие в синтезе циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), то со снижением её активности в кардиомиоцитах уменьшается содержание цАМФ и увеличивается содержание цГМФ. Накопление в кардиомиоцитах цГМФ приводит к уменьшению внутриклеточного содержания ионов кальция (см. стр. 19 и сравните роль EDRF на синтез цГМФ в ГМК сосудов).

В результате уменьшения силы и ЧСС уменьшается потребность миокарда в кислороде, в чём проявляется антиангинальное действие БАБ, и постепенно наступает регресс гипертрофии миокарда левого желудочка. Вследствие угнетения проводимости и автоматизма БАБ обладают и антиаритмическим действием.

●Снижение содержания кальция в клетках ЮГА почек угнетает секрецию ренина (см. стр. 32), что определяет эффективность БАБ как антигипертензивных ЛС (ЛС, снижающих АД).

●Понижение активности липолиза с уменьшением концентрации ЛПВП (ЛПОВП) и жирных кислот в плазме крови сберегает кислород и энергетические ресурсы организма, необходимые на утилизацию этих кислот. Кроме того БАБ способствуют диссоциации оксигемоглобина (сродству гемоглобина к кислороду) и тем самым усиливают доставку кислорода к тканям. Это в значительной степени нормализует работу сердца.

●Повышение тонуса ГМК ЖКТ и усиление перистальтики ЖКТ, из-за чего возможны тошнота, рвота, диарея.

Фармакологические эффекты от действия БАБ, связанные с блокадой β2 – адреноре­цепторов:

●Повышение тонуса ГМК бронхов (опасность развития бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой).

●Активация синтеза гликогена из глюкозы и угнетение гликогенолиза в печени и скелетных мышцах.

●Уменьшение секреции инсулина поджелудочной железой (опасность применения БАБ у лиц, страдающих диабетом).

● Сужение артериол (особенно в скелетных мышцах), из-за чего могут быть повышенная утомляемость, мышечная слабость и опасность обострения облитерирующих заболеваний нижних конечностей.

● Повышение сократительной активности беременной матки (опасность преждевременных родов)

● Снижение тонуса мышц мочевого пузыря с развитием атонии мочевого пузыря (опасность острой задержки мочи).

Кроме того, БАБ перераспределяют коронарный кровоток в пользу ишемизированных уча­стков миокарда и поэтому не вызывают синдрома коронарного «обкрады­вания». Также БАБпрепятствуют развитию агрегации тромбоцитов, вызванной избыточным выбросом катехоламинов при стрессе.

Классификация БАБ (у всех препаратов в международном названии общее окончание слова «–лол»):

1. По их влиянию на те или другие адренорецепторы в среднетерапевтических дозах:

2.По способности растворяться в жирах и в воде:

●Липофильные БАБ (например, пропранолол, метопролол) быстро и полностью всасы­ваются в ЖКТ, легко проникают через ГЭБ, до 80% метаболизируются в печени и выво­дятся преимущественно с желчью через кишечник.

Эти ЛС примерно на 30% снижают кровоток в печени, и как бы сами ограничивают скорость своей биотрансформации и других жирорастворимых ЛС. Таким образом, эти препараты при длительном применении как бы сами поддерживают свою концентрацию в системном кровотоке: при снижении скорости их биотрансформации, увеличивается их Т1/2.

Проникая через ГЭБ, липофильные БАБ оказывают седатив­ное действие, поэтому их применяют при эмоциональных нарушениях (напряженности, тревоги, страхе), для уменьшения гиперкинетического(дрожательного) синдрома при болезни Паркинсона, в лечении АГ или ИБС.

● ВодорастворимыеБАБ (атенолол, надолол, соталол) не полностью (на 30 – 70%) вса­сываются в ЖКТ, незначительно (0 – 20%) метаболизируются в печени и выводятся в основном почками. Препараты этой группы имеют большой Т1/2 (6 – 24 ч). Т. к. гидрофиль­ные БАБ не проникают через ГЭБ, т. е. не оказывают седативного действия, их применяют для лечения АГ или ИБС у больных с психическими заболеваниями, лиц старческого возраста или у пациентов, работа которых зависит от быстроты реакции (водителей, операторов, специалистов экстремальных профессий).

● БАБ, растворимые как в липидах, так и в воде (бисопролол, пиндолол, целипролол). Их можно применять у больных с умеренной печёночной и почечной недостаточностью.

Некоторые БАБ (окспренолол, пропранолол, лабеталол) способны блокировать калиевые трансмембранные ионные каналы (угнетать вы­ход ионов калия из клеток миокарда), что ле­жит в основе их антиаритмического действия. Поэтому эти ЛС называются БАБ с хинидиноподобным(мембрано-стабилизирующим) действием.

БАБ почти не влияют на работу синусового узла при нормаль­ной его функции, но при его патологии могут существенно замедлять его работу, вызывая брадикардию с ЧСС менее 50 в 1 мин. В основ­ном препараты замедляют проведение импульса по атриовентрикулярному узлу. Кроме того, они могут существенно по­вышать порог желудочковой фибрилля­ции в ишемизированном миокарде, т. е. оказы­вают выраженное противофибрилля­торное действие (профилактика риска внезап­ной коронарной смерти при ОИМ).

БАБ эффективны в стадии обострения тиреотоксикоза, так как способны нарушать переход менее биологически активного тироксина в более активный трийодтиронин. Эти ЛС способны уменьшать секрецию жидкости цилиарным телом глаза и поэтому используются при лечении глаукомы.

Неселективные БАБ могут применяться для стимуляции родовой дея­тельности при беременности у пациенток с тяжёлыми формами позднего токсикоза, про­текающим на фоне высоких цифр АД.

БАБ применяют также для профилактики и снятия приступов мигрени, что связано с их способностью устранять дилатацию (расширение) сосудов головного мозга.

Основные достоинства БАБ: снижение смертностипри ИБС, инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии; быстрое развитие эффекта; уменьшение прогрессирования патологии сердечной мышцы и степени гипертрофии мио­карда левого желудочка.

Нежелательные эффекты от действия БАБ(связанные с их фармакологическими свойствами, неселективностью, передозировкой или изменением функционального состояния организма):

● Синусовая брадикардия с ЧСС менее 50 в минуту. Для восстановления нормальной ЧСС применяют атропин (НА и адреналин в этом случае не действуют, т. к. блокированы их рецепторы).

● Артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.).

● Учащение приступов спонтанной вазоспастической стенокардии Принцметала из-за сосудосуживающего действия БАБ.

● Усиление признаков нарушения периферического кровообращения из-за спазма ар­териол и, как следствие этого, обострение облитерирующего эндартериита и болезни Рейно.

● Тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм (вздутие живота), диарея.

● Острая задержка мочи.

● Нарушение липидного состава крови (уменьшение ЛПВП с увеличением ЛПНП, от­ветственных за доставку в клетки холестерина, являющегося основным фактором разви­тия атеросклероза).

● Появление избыточной массы тела из-за торможения липолиза.

● Гипогликемия из-за торможения гликогенолиза и глюконеогенеза (синтеза глюкозы и других углеводов из неуглеводных предшественников – продуктов гликолиза, аминокислот и других соединений). Поэтому при любом типе диа­бета БАБ, снижающие уровень глюкозы крови, лучше не принимать. Тем более что БАБ не позволяют проявиться такому важному симптому гипогликемии, как тахикардия, что за­трудняет диагностику данной патологии.

● Повышение тонуса беременной матки, замедление частоты сердцебиений плода.

● Нарушение сна (бессонница или сонливость, кошмарные сновидения, галлюцина­ции), депрессивные состояния, головные боли, головокружение в основном при примене­нии липофильных ЛС из-за блокады β1-адренорецепторов головного мозга.

● Транзиторная (проходящая) импотенция.

● Синдром отмены. Развивается при резкой отмене БАБ на вторые – третьи сутки. Поэтому препараты отменяют постепенно, в течение 10 – 14 дней так, чтобы к моменту отмены доза препарата не превышала 50% от минимальной терапевтической.

Сочетание БАБ с другими ЛС, оказывающими отрицательное ино- и хронотропное действие (например, с БКК группы верапамила), может привести к тяжёлым побочным ре­акциям (артериальной гипотонии, брадикардии и асистолии).

При применении кардиоселективных БАБ частота и выражен­ность побочных эффектов значительно уменьшается.

Критерием безопасности препарата при подборе поддерживающих или профилактических доз может быть проба на умеренную физическую нагрузку (например, приседания): если ЧСС при этом не возрастает выше 120 ударов в минуту, значит, применяемая доза препарата создаёт адекватную концентрацию ЛС в крови и тканях больного.

Источник