дюфастон или мирена что лучше

Место проведения: Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова
Число пациенток: 128.
Средний возраст: 40 лет (+7 лет)%; 62,5% — в репродуктивном возрасте.
Диагнозы: простая гиперплазия эндометрия — 77 женщин, сложная гиперплазия — 30 женщин, атипическая — 21 пациентка.

Клиническая характеристика

Рецидивирующий характер гиперплазии — 60,1%. Среднее число выскабливаний на одну женщину — четыре. И это несмотря на активнейшую терапию…

Лечение в анамнезе: 40,6% — КОК; 80,5% — прогестагены (дидрогестерон и 17-оксипрогестерон); 46,1% — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

Проводимое лечение
«Мирена». Два этапа лечения: сначала 6 мес — основной курс лечения, затем 12 мес — противорецидивный.

Методы исследования
Гормональный профиль, УЗИ, гистероскопия и кюретаж эндометрия, вакуум-аспирация эндометрия, гистологическое исследование полученных образцов.

Итак, применение внутриматочной рилизинг-системы с левоноргестрелом оказывало очень значимый лечебный эффект.

Значимо снижалось содержание в крови повышенного уровня эстрадиола через 3 и 6 мес (на 18 и 24% от исходного уровня соответственно) и далее через 12 мес (на 40% от исходных значений).

Функциональные кисты яичников частично исчезли через 6 мес основного лечения и полностью — после 12 мес противорецидивного лечения. Персистирующие фолликулы сохранялись лишь у 12,5% женщин.

Уменьшились сила и частота ациклических кровяных выделений — в 13 раз к концу основного курса лечения, в 27 раз — к концу противорецидивного.

Эндометрий уже через 6 мес лечения морфологически вернулся к норме у 95% женщин. У 5% выявлялась простая форма гиперплазии. Среди этих 5% гораздо чаще встречались женщины с атипической гиперплазией эндометрия. Но! Через 12 мес морфология эндометрия нормализовалась у всех.

А вот уменьшения толщины эндометрия вопреки ожиданиям и даже результатам некоторых исследований 12,20,22 выявлено не было. Может быть, не в толщине эндометрия дело?

Свои преимущества

Безусловно, у внутриматочного применения левоноргестрела есть свои преимущества перед использованием пероральных гестагенов и депо-инъекций.

Во-первых, левоноргестрел является более активным прогестагеном, чем натуральный прогестерон и его производные.

В-третьих, что тоже немаловажно, исключена необходимость ежедневного приёма лекарственных средств; чёткость соблюдения режима дозировки не нужна. Проблема комплаентности уже давно стала одной из ключевых в любой области медицины.

Миф о кровотечениях

Вопреки бытующему мнению о том, что при внутриматочном использовании левоноргестрела нерегулярные кровяные выделения из половых путей усиливаются, в рамках проведённого исследования они чаще всего возникали лишь в первый месяц лечения (80,5%), а в последующем их частота и продолжительность неуклонно снижались. К концу 6 мес менструальная кровопотеря не превышала нормативных значений.

Кратко суммируя результаты проведённой работы, нужно отметить несколько крайне ценных в практическом отношении выводов.

1. Нужно придерживаться оптимальной схемы лечения — пролонгированной: 6 мес — основной курс лечения в качестве первого этапа, 12 мес — противорецидивное лечение в качестве второго этапа. Особенно тщательно нужно соблюдать эту этапность у женщин с атипической формой гиперплазии эндометрия.

2. Не стоит ориентироваться на толщину эндометрия, измеряемую при УЗИ. Всё равно клиническое улучшение никак не коррелирует с этим показателем.

3. Не нужно бояться ациклических кровотечений. В подавляющем большинстве случае они, сильно беспокоя женщину (и несведущего врача тоже!) в первый месяц после установки ВМС, в дальнейшем быстро проходят. Уже через полгода женщина возвращается практически к нормальному менструальному циклу.

И последнее. Лечение внутриматочной рилизинг-системой с левоногестрелом оказалось действительно эффективным — гиперплазия эндометрия при соблюдении схемы лечения полностью регрессировала у 100% женщин.

Источник

Спираль при аденомиозе матки

Содержание:

Мирена – внутриматочная спираль, которая представляет собой целую гормональную систему, используемую в гинекологии не только с контрацептивной, но и с лечебной целью. Мирена при аденомиозе помогает снять сопутствующую симптоматику, облегчить состояние пациентки, остановить прогрессирование патологических процессов, связанных с неконтролируемым разрастанием эндометрия.

Установка спирали проводится только по врачебным показаниям, потому что у нее есть свои противопоказания и побочные эффекты. Срок действия препарата – до 5 лет. По истечении этого периода спираль извлекается и при необходимости устанавливается новая. Перед тем, как назначить пациентке спираль Мирену, специалисты медицинского центра «Здоровая семья» проведут комплексное диагностическое обследование, которое поможет исключить противопоказания и избежать побочных эффектов.

В каких случаях при аденомиозе назначается Мирена

Аденомиоз – гинекологическая патология, при которой наблюдается прорастание эндометрия в мышечный слой матки. Прогрессирование заболевания сопровождается патологической симптоматикой, нарушением работы органов репродуктивной системы, невозможностью зачать и выносить ребенка. Мирена при аденомиозе матки помогает остановить неконтролируемое разрастание эндометрия и снять неприятные симптомы.

Внутриматочная спираль устанавливается только по показаниям врача. Препарат рекомендован в таких случаях:

Прогрессирующий внутренний аденомиоз, проявляющийся ярко выраженной клинической картиной. Женщину беспокоят сильные боли в нижней части живота, обильные, продолжительные менструальные кровотечения, дискомфорт в момент полового акта.

Нарушение менструального цикла.

Обширное поражение очагами аденомиоза миометрия.

Обильные маточные кровотечения, способствующие развитию железодефицитной анемии.

Внутриматочную спираль устанавливают женщинам, которые уже родили ребенка. В исключительных ситуациях препарат используется и для нерожавших, но в таком случае существует большой риск выпадения системы из матки. Перед установкой врач проводит санацию влагалища и шейки матки, чтобы убедиться в отсутствии активных воспалительных процессов. Стоит отметить, что после имплантации женщина не сможет забеременеть в течение 5 лет, этот факт тоже учитывается врачом перед назначением препарата.

Принцип действия гормональной внутриматочной системы

В состав лечебной спирали Мирена входит гормон левоноргестрел из группы прогестерона. Гормон заключен в специальный корпус и защищен мембраной, которая регулирует его выделение. Гестаген высвобождается непосредственно в маточную полость, оказывая влияние на работу репродуктивной системы.

Принцип действия гормональной внутриматочной системы:

Снижает чувствительность рецепторов к таким специфическим гормонам, как эстроген и прогестерон.

Делает слизистую матки невосприимчивой к женскому половому гормону эстрадиолу.

Препятствует разрастанию новых патологических тканей.

Благодаря таким лечебным свойствам, спираль при аденомиозе матки помогает существенно улучшить состояние пациентки:

Нормализовать количество менструальных выделений, сделав их умеренными.

Устранить боль и дискомфорт.

Снизить риск развития маточных кровотечений.

Устранить вторичную анемию, вызванную обильными кровопотерями

Преимущества МЦ «ЗДОРОВАЯ СЕМЬЯ»

Преимущества использования Мирены

Во время консервативного лечения аденомиоза используются разные гормональные препараты, но у Мирены есть свои достоинства:

Установка производится один раз в 5 лет. В отличие от гормональных таблеток, которые необходимо принимать строго по графику, после постановки внутриматочной спирали женщине не нужно соблюдать никаких правил и схемы терапии. ВМС сохраняет эффективность весь период пребывания в организме.

Позволяет добиться лечебного эффекта с минимальной дозировкой гормона. Входящий в состав препарата гормон левоноргестрел поступает непосредственно в маточную полость, оказывая локализованное действие.

Минимальный риск развития побочных эффектов. Препарат не проходит через пищеварительную систему, поэтому не оказывает влияния на другие внутренние органы.

Отсутствие риска передозировки. В течение суток выделяется строго фиксированная доза левоноргестрела – 20 мкг.

Надежная контрацепция. После имплантации внутриматочной спирали женщина надежно защищена от нежелательной беременности.

Нормализация гормонального фона.

Нередко пациенткам назначается препарат Визанна при аденомиозе матки. Действующим веществом средства является микронизированный диеногест – синтетический гибридный гестаген третьего поколения. Препарат выпускается в форме таблеток, применяется при внутреннем и наружном эндометриозе. Решить, что лучше – Визанна или Мирена при аденомиозе, должен врач, учитывая характер течения болезни, степень запущенности, наличие показаний и противопоказаний.

Недостатки ВМС

Как и у любого другого медикаментозного средства, у терапевтической системы Мирена есть свои минусы, среди которых самыми значительными считаются такие:

Установка и удаление проводится только врачом.

Не подходит женщинам, которые в ближайшее время планируют беременность.

Обладает абортивным эффектом. ВМС не всегда подавляет овуляцию, поэтому зачатие ребенка не исключено. Но беременность прерывается еще не ранних сроках, так как процесс имплантации нарушается и случается выкидыш.

Продолжительный период адаптации. В первые 3 – 6 месяцев после имплантации ВМС могут беспокоить межменструальные кровянистые выделения, которые являются вариантом нормы.

При установке спирали повышается риск проникновения инфекции в тело матки.

Редко, но случается, что препарат приводит к прогрессированию асептического воспалительного процесса в репродуктивном органе.

Схема применения гормональной спирали

Перед введением внутриматочной спирали требуется несложная подготовка, включающая такие этапы:

Первичный осмотр у врача. Во время процедуры гинеколог оценивает общее состояние половых путей пациентки, исключает противопоказания для применения препарата.

Сдача анализов на половые инфекции. Выявить возможные проблемы помогут такие лабораторные процедуры, как бакпосев и обзорный мазок. При необходимости назначаются анализы на вирусную и внутриклеточную инфекцию – ПЦР, ИФА.

УЗИ органов таза. Ультразвуковое исследование помогает оценить состояние матки и придатков, диагностировать сопутствующие патологии, определить степень прогрессирования аденомиоза.

Если противопоказания к введению внутриматочной спирали отсутствуют, врач согласует дату и время проведения процедуры. Гормональная система Мирена устанавливается на 3 – 7 день цикла – по завершении менструации. В этот период шейка матки расширена, что позволяет беспрепятственно вживить ВМС внутрь.

Технология ведения терапевтической системы Мирена включает такие этапы:

Контрольный осмотр и обработка слизистой половых органов антисептическим раствором.

Захват верхней губы шейки матки специальными гинекологическими щипцами.

Проверка проходимости цервикального канала и глубины полости матки зондом.

Введение проводника и через него внутриматочной спирали.

После удаления проводника спираль остается в матке. Все манипуляции проводятся поз контролем УЗИ, что существенно снижает риск развития побочных эффектов. Через 5 лет сприаль нужно будет удалить. Преждевременное извлечение системы проводится в таких ситуациях:

развитие нежелательных побочных эффектов;

осложнения, возникшие на фоне установленной ВМС;

Побочные эффекты и противопоказания

После установки терапевтической системы Мирена редко развиваются побочные эффекты, но все же они не исключены. Среди самых распространенных можно выделить такие осложнения:

Индивидуальная непереносимость препарата, сопровождающаяся патологическими реакциями и ухудшением общего самочувствия.

Частые приступы головной боли, тошнота, подавленное настроение, снижение либидо.

Периодические боли в животе, вздутие.

Резкие скачки артериального давления.

Инфекции органов, расположенных брюшной полости.

Сбой менструального цикла, проявляющийся длительным отсутствием месячных.

На фоне вживленное внутриматочной спирали может ухудшиться состояние кожного покрова. На лице и теле появляются угри, акне, воспаления. В крайне редких случаях после установки ВМС в миометрии формируются кисты.

Терапевтическая система Мирена не назначается пациенткам при подозрении на беременность. В этом случае женщина должна сдать анализы, чтобы убедиться в отсутствии зачатия. Также ВМС противопоказана к имплантации, если диагностированы такие патологии:

новообразования злокачественной природы;

миома матки величиной более 5 см;

воспалительные процессы в органах мочеполовой системы;

врожденный или приобретенный иммунодефицит;

маточные кровотечения невыясненной этиологии;

индивидуальная непереносимость действующего компонента препарата.

Осложнения на фоне введения ВМС

Во время установки внутриматочной спирали существует риск развития таких осложнений:

Перфорация матки. Травмирование приводит к обильному кровотечению и резкому ухудшению состояния. Перфорация в основном возникает на фоне деформации репродуктивного органа или врожденных аномалий развития.

Экспульсия системы. Если спираль выпала, нужно обратиться к врачу, который заменит препарат.

Эндометрит. Главная причина возникновения – не долеченная инфекция половых путей.

Атрезия фолликулов. После имплантации ВМС гормональный фон меняется, поэтому созревание яйцеклетки возможно, но фолликул не всегда созревает полностью. Он увеличивается в размерах и становится похож на кисту яичника. Зачастую такой фолликул самостоятельно рассасывается в течение 2,5 – 3 месяцев. Если этого не произошло, план лечения пациентки меняется.

Стоимость постановки внутриматочной спирали Мирена

Чтобы уточнить стоимость постановки внутриматочной спирали и записаться на прием к специалисту многопрофильной клиники «Здоровая семья», позвоните по номеру +7 (495) 185 93 07 или закажите обратный звонок. Как только администраторы увидят ваш запрос, они сразу свяжутся с вами и ответят на все интересующие вопросы.

Источник

Дюфастон или мирена что лучше

Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормономодулирующей терапии. Медикаментозная терапия (без хирургической верификации диагноза) возможна при аденомиозе и наружном генитальном эндометриозе, если отсутствуют кистозные процессы в яичниках и другие опухолевидные образования в малом тазу. При наличии эндометриоидной кисты яичника необходимо хирургическое лечение.

Поскольку в большинстве случаев заболевание начинается в раннем репродуктивном возрасте, основным условием лечения должно быть сохранение фертильности. Именно поэтому молодых пациенток по возможности следует вести консервативно, назначая медикаментозные средства. Медикаментозная терапия эндометриоза является неспецифической, нацелена в основном на уменьшение выраженности имеющихся симптомов, и подбирают ее индивидуально. Только в отсутствие положительного эффекта на протяжении 6 мес рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве [1—5].

Гормональную терапию применяют для временного подавления функции яичников с формированием состояния «псевдоменопаузы» или инициирования состояния псевдодецидуализации с последующей атрофией очагов эндометриоза — базис и этиопатогенетическая основа гормональной терапии. Согласно российским клиническим рекомендациям по ведению больных эндометриозом [6—9], гормональная терапия может быть использована в качестве эмпирической при лечении пациенток с симптомами, свидетельствующими о высокой вероятности наличия эндометриоза без кистозных (овариальных) форм, а также в качестве противорецидивной терапии после лапароскопического удаления видимых очагов эндометриоза, капсулы эндометриоидной кисты либо удаления очагов эндометриоза при инфильтративной форме заболевания.

В качестве гормональной терапии применяют препараты первой линии — прогестины, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и препараты второй линии — агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) (при курсе более 6 мес в сочетании со средствами для заместительной гормональной терапии), левоноргестрел-высвобождающую внутриматочную терапевтическую систему. Оптимальным выбором при легкой и умеренной тазовой боли, предположительно вызванной гетеротопиями, могут служить КОК и прогестины.

Комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами

Механизм лечебного действия КОК — центральный (антигонадотропный, связанный со снижением пиковой секреции лютеинизирующего гормона) и периферический (антипролиферативный и противовоспалительный эффекты, обусловленные взаимодействием прогестагенного компонента с рецепторами прогестерона). В результате такой терапии наблюдаются подавление овуляции, снижение влияния эндогенных эстрогенов, торможение пролиферации эндометрия, изменение структуры эндометриоидных очагов, снижение выраженности хронической тазовой боли, улучшение физического и психологического состояния (стабилизация эмоционального статуса, обеспечение контроля течения предменструального синдрома и предменструального дисфорического расстройства). Кроме того, прием КОК способствует формированию искусственного менструального цикла, обеспечивает надежную контрацепцию. Препараты безопасны при длительном приеме, после их отмены быстро восстанавливаются менструальный цикл и фертильность. Предпочтительнее непрерывный режим приема КОК [6—13].

Прогестагены

Прогестагены считаются первой линией терапии с уровнем доказательности 1а. Во-первых, прогестагены оказывают центральное действие, блокируя гипоталамо-гипофизарно-яичниковую цепь, что снижает секрецию эстрогенов яичниками [14, 15]. Во-вторых, они оказывают непосредственное влияние на эндометриоидные очаги, стимулируя дифференцировку стромальных клеток (децидуализацию) и секреторную трансформацию эпителиальных клеток эндометрия, что, в конечном счете, приводит к его атрофии. В-третьих, прогестагены активируют 17β-гидростероиддегидрогеназу 2-го типа (17β-ГСД-2), преобразующую эстрадиол в менее активный эстрон. Прогестагены оказывают ингибирующее влияние на синтез простагландина E₂ (ПГE₂), играющего ключевую роль в патогенезе эндометриоза и способствующего повышению синтеза эстрогенов за счет модулирующего влияния на экспрессию ароматазы [16—18].

Терапию прогестагенами необходимо осуществлять в непрерывном режиме и в достаточно высоких дозах, на фоне которых развивается аменорея, что позволяет купировать болевой синдром, предотвратить распространение новых поражений, обеспечить регресс уже имеющихся очагов. Наиболее частым побочным эффектом непрерывного приема прогестагенов являются кровотечения прорыва, вероятность возникновения которых снижается по мере увеличения продолжительности лечения. Среди прогестагенов для перорального приема можно выделить медроксипрогестерона ацетат, мегестерола ацетат, норэтистерона ацетат, дидрогестерон, диеногест, преимущества и побочные эффекты которых представлены ниже.

Медроксипрогестерона ацетат (МПА, Провера) применяется для купирования боли при эндометриозе. Считается, что эффективность МПА схожа с эффективностью КОК. МПА при пероральном приеме для коррекции эндометриоза необходимо применять в высоких дозах, что может привести к неблагоприятному влиянию на липидный профиль, связанному с проявлением андрогенных и глюкокортикоидных свойств препарата (увеличение массы тела, возникновение изменений настроения, депрессии и раздражительности), и на углеводный обмен (ухудшение толерантности к глюкозе). Этим обусловлен ряд ограничений, в частности МПА запрещен к использованию у женщин с ожирением и/или сахарным диабетом 2-го типа, которые принимают перорально сахароснижающие препараты [19, 20].

Мегестерола ацетат (Мегейс) является синтетическим прогестагеном. Считается, что действие препарата связано с наличием антилютеинизирующего эффекта, реализующегося через гипофиз. Существует указание о местном эффекте мегестрола, полученном при непосредственном введении прогестагенов в полость матки. Препарат нашел свое применение при паллиативном лечении рака эндометрия и рака молочной железы. В обычной практике для лечения эндометриоза активно не применяется.

Норэтистерона ацетат (НЭТА) — производное 19-нортестостерона 2-го поколения. Среди положительных эффектов приема этого препарата можно отметить снижение болевого синдрома при хронической тазовой боли, диспареунии, дисменорее и нарушениях желудочно-кишечного тракта. К отрицательным моментам можно отнести метаболические нарушения в виде увеличения массы тела, дислипидемии, гиперинсулинемии при приеме в небольшой дозе в непрерывном режиме [10, 11, 21, 22].

Дидрогестерон (Дюфастон) избирательно воздействует на эндометрий, что позволяет предотвратить повышенный риск развития гиперплазии эндометрия и/или карциногенеза в условиях избытка эстрогенов. Является препаратом выбора во всех случаях эндогенной недостаточности прогестерона [23, 24].

Диеногест (Визанна) является прогестагеном 4-го поколения и объединяет фармакологические свойства группы прогестерона и прогестероноподобных соединений, а также производных 19-нортестостерона. Специфичность его действия дополняется минимальными влияниями на метаболические параметры. Диеногест — первый гестаген, который вызывает клинически значимый антиандрогенный эффект, не проявляя эстрогенной и андрогенной активности. Исследования показали, что диеногест оказывает ановуляторное и антипролиферативное влияние за счет подавления секреции цитокинов в строме эндометриальных клеток [15, 25]. Диеногест характеризуется хорошей переносимостью, отсутствием негативных метаболических и сосудистых эффектов, относительно умеренным ингибирующим действием на секрецию гонадотропинов, а также сильным прогестагенным влиянием на эндометрий и высокой биодоступностью при приеме внутрь (более 90%) [26, 27]. Диеногест также оказывает антиангиогенное, противовоспалительное, иммуномодулирующее, обезболивающее действие. Диеногест в дозе 2 мг/сут купирует связанную с эндометриозом боль (при дисменорее, диспареунии и диффузной тазовой боли), значительно уменьшает распространенность эндометриоидных очагов и не уступает по эффективности аГнРГ [28—37]. Препарат подходит для долгосрочного лечения эндометриоза (в сочетании с препаратами кальция и витамином D₃), поскольку его хорошо переносят больные, и он не оказывает негативного влияния на метаболический профиль и функцию печени. Частота возникновения кровотечений прорыва сопоставима с таковой при лечении другими прогестагенами и снижается по мере увеличения длительности терапии.

Среди прогестагенов для парентерального применения можно выделить медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера) в лекарственной форме с медленным высвобождением препарата и левоноргестрелвысвобождающую внутриматочную терапевтическую систему (Мирена).

Медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера) в лекарственной форме с медленным высвобождением препарата эффективен для купирования болевого синдрома, связанного с эндометриозом. Среди негативных эффектов этого препарата можно выделить длительные и обильные кровотечения прорыва, которые с трудом поддаются коррекции, поскольку эффект прогестагена не может быть быстро и полностью нивелирован. В связи с этим данный препарат рекомендуется пациенткам с остаточным эндометриозом после оперативного удаления матки, поскольку исключается возможность кровотечений прорыва [19, 20].

Левоноргестрелвысвобождающая внутриматочная терапевтическая система (Мирена). Левоноргестрел — представитель 2-го поколения гестагенов, относится к классу 19-норстероидов и является самым активным из известных в настоящее время гестагенов. Левоноргестрел оказывает сильное антиэстрогенное и антигонадотропное действие, что обеспечивает контрацептивный и лечебный эффекты.

Мирена является высокоэффективным средством, предназначенным для длительного использования, и оказывает контрацептивное, лечебное и профилактическое действие. Внутриматочная терапевтическая система Мирена представляет собой Т-образную полиэтиленовую конструкцию с контейнером, содержащим левоноргестрел. Через специальную мембрану, покрывающую контейнер, осуществляется непрерывное контролируемое высвобождение левоноргестрела 20 мкг/сут, который поступает непосредственно в полость матки и приводит к атрофии эутопического и эктопического эндометрия, уменьшению кровопотери во время менструации и развитию аменореи у некоторых пациенток. Длительность использования Мирены составляет 5 лет, после чего можно продолжить лечение, введя новую систему. Побочные эффекты схожи с таковыми при непрерывном режиме использования других прогестагенов [43—45].

В лечении эндометриоза эффективны гестагены без андрогенной активности. К ним относятся ципротерона ацетат, дидрогестерон, медроксипрогестерона ацетат и диеногест. Диеногест оказался наиболее эффективным как для профилактики, так и для лечения эндометриоза. Рекомендуемые дозы большинства пероральных прогестагенов для лечения эндометриоза достаточно высокие, что не отвечает современным требованиям, предъявляемым к препаратам (максимальный эффект при минимальной дозе). В наиболее низкой дозе используют диеногест (Визанна, 2 мг/сут) и левоноргестрел (внутриматочная терапевтическая система Мирена, 20 мг/сут).

Антигонадотропины

Наиболее широкое применение из препаратов этой группы нашел препарат Гестринон. Гестринон (Неместран) — стероидный гормон, производное 19-нортестостерона, снижает выведение гонадотропина, что приводит к атрофии эндометрия (дисменорея, диспареуния, меноррагия купируются в первые месяцы лечения). Оказывает андрогенное, антиэстрогенное и антигестагенное действие. Влияет на эктопические имплантаты вне матки. Препарат назначают в непрерывном режиме в 1-й и 4-й дни менструального цикла в дозе 2,5 мг, затем 2 раза в неделю по установленным дням в течение 6 мес.

Длительность применения препарата ограничена из-за выраженных побочных эффектов: головная боль, повышенная возбудимость, раздражительность, депрессия, судороги, задержка жидкости, увеличение массы тела, уменьшение объема молочных желез, понижение тембра голоса, снижение либидо, повышение активности «печеночных» трансаминаз, «приливы» крови к лицу, тошнота, диспепсия, кровянистые выделения из матки в первые недели приема, пигментация кожи, акне, себорея, гипертрихоз [46, 47].

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

Препараты аГнРГ наиболее эффективны при лечении тяжелых и инфильтративных форм эндометриоза. Действие аГнРГ заключается в подавлении эстрогенной стимуляции для развития эндометриоза. Это состояние гипогонадотропного гипогонадизма лишает существующий эндометриоз поддержки эстрогенами и приводит к вторичной аменорее, предотвращая новый перитонеальный высев эндометриоидных очагов. На фоне лечения аГнРГ исчезают дисменорея, тазовые боли, через 3—4 мес — диспареуния, к концу курса лечения выраженность болевого синдрома снижается в среднем в 4 раза. Лечение с помощью аГнРГ не обеспечивает профилактику рецидивирования заболевания, особенно при глубоких формах эндометриоза. Частота возникновения рецидивов через 5 лет после окончания курса терапии составляет 53%, а при тяжелых инфильтративных формах — 73%.

В клинической практике используют Синарел, Золадекс, Диферелин, Декапептил депо, Бусерелин, Люкрин депо в виде депо-формы, внутримышечных инъекций, подкожных имплантатов, интраназального спрея. Терапия препаратами аГнРГ очень эффективна, однако сопровождается в качестве побочных эффектов признаками снижения уровня эстрогенов (приливы, сухость влагалища, головная боль, снижение либидо) и деминерализацией костной ткани. По этой причине перед назначением аГнРГ женщинам из группы риска развития остеопороза целесообразно проведение остеоденситометрии. Для уменьшения частоты и выраженности гипоэстрогенных побочных реакций без влияния на эффективность применения аГнРГ используется так называемая терапия «прикрытия» («add-back» терапия): низкие дозы эстрогенов и прогестинов, тиболон и т. д. Комбинация с терапией «прикрытия» дает возможность применять аГнРГ в течение более чем 6 мес, что необходимо при глубоких инфильтративных формах заболевания, тяжелом болевом синдроме, рецидивировании или персистенции очагов ретроцервикального эндометриоза и невозможности их полного удаления, до и после операции по поводу аденомиоза и прочее [48—52].

Обобщенные сведения о препаратах, применяемых для лечения эндометриоза, представлены в таблице. Группы препаратов, предназначенных для лечения эндометриоза Примечание. НЭТА — норэтистерона ацетат; ЛНГ-ВМС Мирена — левоноргестрелвысвобождающая внутриматочная терапевтическая система Мирена; аГнРГ — агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона.

Лечение эндометриоза другими средствами является либо паллиативным (анальгетики, НПВС), либо экспериментальным (ингибиторы ароматазы, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СЭРМ), агонисты эстрогеновых рецепторов β (ЭР-β), антиангиогенные препараты и прочее). Современная фармакология предусматривает комплексную терапию эндометриоза с использованием иммуномодуляторов, противовирусных и гормональных препаратов [53—55].

Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС назначаются для устранения болевого синдрома и менструальной кровопотери. НПВС снижают длительность и интенсивность менструальных кровотечений за счет блокады активности циклооксигеназы, что влечет за собой снижение синтеза простагландинов и обеспечивает прокоагулянтный эффект. Кроме того, препараты этой группы оказывают антиноцицептивное действие. Но недостатками НПВС являются ульцерогенное действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта, угнетение почечного кровотока, а также краткосрочность лечебного действия, постепенное «привыкание» и снижение эффективности.

Витамин D

В настоящее время активно обсуждается связь уровня витамина D, агента с антипролиферативным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, и эндометриоза — заболевания, имитирующего опухолевый рост и удовлетворяющего большинству критериев аутоиммунного заболевания [56].

Синтез витамина D, экспрессия рецепторов витамина D и 1α-гидроксилазы в нормальном циклически функционирующем эндометрии, регулирование ферментов и рецепторов витамина D в эутопическом эндометрии женщин с эндометриозом, характерный полиморфизм протеина, связывающего витамин D, проявляющийся дифференциальной экспрессией аллеля Gc2 в эндометриоидных очагах, обратная зависимость между развитием эндометриоза и уровнем 25 (OH)D в сыворотке крови в сочетании с увеличением уровня протеина, связывающего витамин D, в моче женщин с эндометриозом — все это свидетельствует в пользу потенциальной роли витамина D и его метаболитов как местных аутокринных/паракринных агентов, имеющих значение в этиологии и патогенезе эндометриоза.

В большинстве источников описана связь низкого уровня витамина D с развитием и тяжестью течения генитального эндометриоза. Прием витамина D сопровождается уменьшением болевых ощущений при первичной дисменорее путем ингибирования синтеза простагландинов. Витамин D также эффективен в купировании вторичной дисменореи или хронической тазовой боли при эндометриозе, обусловленной процессом нейроангиогенеза.

Терапия препаратами витамина D у пациенток с эндометриозом, особенно при низких уровнях 25 (OH)D в плазме, может позволить уменьшить дозу НПВС или отказаться от этой группы препаратов. Витамин D увеличивает вероятность наступления беременности при бесплодии, ассоциированном с эндометриозом, в том числе при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий. Необходимо проведение крупных рандомизированных исследований применения витамина D при эндометриозе для более углубленного понимания механизмов действия и разработки оптимальных терапевтических доз. Применение витамина D может стать новой медикаментозной стратегией как в лечении, так и в первичной профилактике развития данного заболевания [56].

Нашими коллегами предложен следующий алгоритм диагностики и лечения эндометриоза. При подозрении на эндометриоз у пациентки с одним или несколькими клиническими симптомами (хроническая тазовая боль; дисменорея, влияющая на качество жизни; диспареуния; регулярные желудочно-кишечные симптомы, болезненность при дефекации; периодические проявления со стороны мочевой системы; бесплодие в сочетании с одним из вышеперечисленных симптомов) важно провести тщательное диагностическое обследование. В план обследования входят гинекологическое исследование, включая ректовагинальное; ультразвуковое исследование органов малого таза; оценка метаболизма железа (уровень гемоглобина, железа, ферритина общей железосвязывающей способности); магнитно-резонансная томографияи/или компьютерная томография органов малого таза (при подозрении на глубокий инфильтративный эндометриоз); лапароскопия и/или гистероскопия. Далее тактика ведения пациентки зависит от ее репродуктивных планов. Если у пациентки выявлен наружный генитальный эндометриоз I—II стадии, и она планирует беременность, то показаны прегравидарная подготовка и протокол стимуляции яичников с аГнРГ, гестагенная поддержка при вспомогательных репродуктивных технологиях. Если при наличии наружного генитального эндометриоза I—II стадии пациентка не планирует беременность, то выбор медикаментозного или хирургического лечения зависит в первую очередь от предпочтений самой пациентки, ей показана длительная противорецидивная терапия. При тяжелых формах (глубокий инфильтративный эндометриоз и т. д.) независимо от репродуктивных планов пациентки важен индивидуальный и мультидисциплинарный подход с привлечением смежных специалистов. Необходимо предусмотреть предоперационную гормональную терапию при вовлечении смежных органов, лапароскопическое лечение, противорецидивную терапию [57].

Заключение

До настоящего времени ни одна из предложенных стратегий лечения эндометриоза не привела к его полному излечению и не позволила избежать рецидивов, что обусловлено множественными полисистемными нарушениями, лежащими в основе его этиопатогенеза. В некоторых случаях единственным методом лечения эндометриоза может быть полная хирургическая ликвидация очага с последующим назначением гормональной противорецидивной терапии.

Финансирование. Работа выполнена при финансовой поддержке гранта — Конкурс 2018 г. «Проведение фундаментальных научных исследований и поисковых научных исследований отдельными научными группами». Название проекта «Современные клинико-морфологические и иммунобиологические аспекты генитального эндометриоза», № проекта 18−15−00165.

Концепция и дизайн статьи — Л.А., К.А., Э.Х., О.Л.

Сбор и обработка материала — К.А., Э.Х.

Написание текста — К.А., Э.Х.

Редактирование — К.А., О.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Источник

• ← дюфастон или крайнон что лучше
• дюфастон или норколут что лучше при миоме матки →