если много белка в моче что это значит у женщин

Если много белка в моче что это значит у женщин

Колориметрический фотометрический метод.

Г/л (грамм на литр), г/сут. (грамм в сутки).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Среднюю порцию утренней мочи, суточную мочу.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Общая информация об исследовании

Белок общий в моче – это ранний и чувствительный признак первичных заболеваний почек и вторичных нефропатий при системных заболеваниях. В норме лишь незначительное количество белка теряется с мочой благодаря фильтрационному механизму почечного клубочка – фильтра, препятствующего проникновению крупных заряженных белков в первичный фильтрат. В то время как низкомолекулярные белки (менее 20 000 дальтон) свободно преодолевают клубочковый фильтр, поступление высокомолекулярного альбумина (65 000 дальтон) ограниченно. Большая часть белка реабсорбируется в кровоток в проксимальных канальцах почки, в результате чего лишь его малое количество в итоге выделяется с мочой. Около 20 % выделяемого в норме белка составляют низкомолекулярные иммуноглобулины, и по 40 % приходится на альбумин и мукопротеины, секретируемые в дистальных почечных канальцах. Потеря белка в норме составляет 40-80 мг в сутки, выделение более 150 мг в сутки называется протеинурией. При этом основное количество белка приходится на альбумин.

Следует отметить, что в большинстве случаев протеинурия не является патологическим признаком. Белок в моче определяется у 17 % населения и только у 2 % из них служит причиной серьезного заболевания. В остальных случаях протеинурия рассматривается как функциональная (или доброкачественная); она наблюдается при многих состояниях, таких как лихорадка, повышенная физическая нагрузка, стресс, острое инфекционное заболевание, дегидратация. Такая протеинурия не связана с заболеванием почек, и потеря белка при ней незначительна (менее 2 г/сутки). Одной из разновидностей функциональной протеинурии является ортостатическая (постуральная) протеинурия, когда белок в моче обнаруживается только после длительного стояния или ходьбы и отсутствует при горизонтальном положении. Поэтому при ортостатической протеинурии анализ на общий белок утренней порции мочи будет отрицательным, а анализ суточной мочи выявит присутствие белка. Ортостатическая протеинурия встречается у 3-5 % людей до 30 лет.

Белок в моче также появляется в результате его избыточного образования в организме и усиленной фильтрации в почках. При этом количество белка, поступившего в фильтрат, превосходит возможности реабсорбции в почечных канальцах и в итоге выделяется с мочой. Такая протеинурия «переполнения» также не связана с заболеваниями почек. Она может сопровождать гемоглобинурию при интраваскулярном гемолизе, миоглобинурию при повреждении мышечной ткани, множественную миелому и другие заболевания плазматических клеток. При таком варианте протеинурии в моче присутствует не альбумин, а какой-либо специфический белок (гемоглобин при гемолизе, белок Бенс-Джонса при миеломе). В целях выявления специфического белка в моче применяют анализ суточной мочи.

Для многих заболеваний почек протеинурия является характерным и постоянным признаком. По механизму возникновения ренальную протеинурию разделяют на клубочковую и тубулярную. Протеинурия, при которой белок в моче появляется в результате повреждения базальной мембраны, называется клубочковой. Базальная мембрана клубочков – основной анатомический и функциональный барьер для крупных и заряженных молекул, поэтому при ее повреждении белки свободно поступают в первичный фильтрат и экскретируются с мочой. Повреждение базальной мембраны может возникать первично (при идиопатическом мембранозном гломерулонефрите) или вторично, как осложнение какого-либо заболевания (при диабетической нефропатии на фоне сахарного диабета). Наиболее распространена клубочковая протеинурия. К заболеваниям, сопровождающимся повреждением базальной мембраны и клубочковой протеинурией, относятся липоидный нефроз, идиопатический мембранозный гломерулонефрит, фокальный сегментарный гломерулярный склероз и другие первичные гломерулопатии, а также сахарный диабет, болезни соединительной ткани, постстрептококковый гломерулонефрит и другие вторичные гломерулопатии. Клубочковая протеинурия также характерна для поражения почек, связанного с приемом некоторых лекарств (нестероидных противовоспалительных препаратов, пеницилламина, лития, опиатов). Самой частой причиной клубочковой протеинурии является сахарный диабет и его осложнение – диабетическая нефропатия. Для ранней стадии диабетической нефропатии характерна секреция небольшого количества белка (30-300 мг/сут), так называемая микроальбуминурия. При прогрессировании диабетической нефропатии потеря белка увеличивается (макроальбуминемия). Степень клубочковой протеинурии различна, чаще превышает 2 г в сутки и может достигать более 5 г белка в сутки.

При нарушении функции реабсорбции белка в почечных канальцах возникает тубулярная протеинурия. Как правило, потеря белка при этом варианте не достигает таких высоких значений, как при клубочковой протеинурии, и составляет до 2 г в сутки. Нарушением реабсорбции белка и тубулярной протеинурией сопровождаются гипертензивный нефроангиосклероз, уратная нефропатия, интоксикация солями свинца и ртути, синдром Фанкони, а также лекарственная нефропатия при применении нестероидных противовоспалительных препаратов и некоторых антибиотиков. Самой частой причиной тубулярной протеинурии является гипертоническая болезнь и ее осложнение – гипертензивный нефроангиосклероз.

Увеличение белка в моче наблюдается при инфекционных заболеваниях мочевыделительной системы (цистите, уретрите), а также при почечно-клеточном раке и раке мочевого пузыря.

Потеря значительного количества белка с мочой (более 3-3,5 г/л) приводит к гипоальбуминемии, снижению онкотического давления крови и как внешним, так и внутренним отекам (отекам нижних конечностей, асциту). Значительная протеинурия позволяет дать неблагоприятный прогноз хронической почечной недостаточности. Стойкая потеря небольшого количества альбумина не проявляется какими-либо симптомами. Опасность микроальбуминурии заключается в повышенном риске ишемической болезни сердца (в особенности инфаркта миокарда).

Достаточно часто в результате самых разных причин анализ утренней мочи на общий белок бывает ложноположительным. Поэтому протеинурия диагностируется только после повторного анализа. При положительных двух и более анализах утренней порции мочи на общий белок протеинурия считается стойкой, а обследование дополняется анализом суточной мочи на общий белок.

Исследование утренней порции мочи на общий белок является скрининговым методом обнаружения протеинурии. Он не позволяет оценить степень протеинурии. Кроме того, метод чувствителен к альбумину, но не выявляет низкомолекулярные белки (например, белок Бенс-Джонса при миеломе). Для того чтобы определить степень протеинурии у пациента с положительным результатом анализа утренней порции мочи на общий белок, на общий белок исследуется и суточная моча. При подозрении на множественную миелому анализу также подвергается суточная моча, причем необходимо проводить дополнительное исследование на специфические белки – электрофорез. Следует отметить, что анализ суточной мочи на общий белок не дифференцирует варианты протеинурии и не выявляет точной причины заболевания, поэтому его необходимо дополнять некоторыми другими лабораторными и инструментальными методами.

Для чего используется исследование?

Когда назначается исследование?

Что означают результаты?

Референсные значения (средняя порция утренней мочи)

Концентрация: Референсные значения (суточная моча)

после тяжелой физической нагрузки Причины повышения уровня общего белка в моче:

1. Заболевания почек:

2. Увеличение образования и фильтрации белка в организме (протеинурия «переполнения»):

3. Транзиторная (доброкачественная) протеинурия:

Понижение уровня общего белка в моче не является диагностически значимым.

Что может влиять на результат?

Ложноположительный показатель может быть получен при:

Ложноотрицательному результату способствуют:

В ходе данного исследования определяется общее количество белка, выделяющегося с мочой.

Для определения различных фракций белка могут быть использованы следующие тесты:

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, нефролог, эндокринолог, кардиолог.

Источник

Белок в моче: причины и в чем опасность

Причины

Состояние, при котором фиксируется повышение уровня белка в моче, называется протеинурия. Показатели повышаются при развитии различных патологий почек. Это могут быть:

Первичные болезни почек: нефроз, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, пиелонефрит и пр.

Поражения почек на фоне имеющихся системных патологий: сахарного диабета, гипертонии, болезнях эндокринной системы, сердечной недостаточности, злокачественных новообразованиях и др.

Также часто белок повышается на фоне проведения терапии различными нефротоксическими препаратами. К ним относятся аминогликозиды, НПВС, сульфонамиды и пр. Отклонения от нормы фиксируют при карциноме. Повышается количество белка в моче при интоксикации солями свинца и ртути, что приводит к повреждению почек.

Уровень белка увеличивается часто по физиологическим причинам, связанным с функциональными особенностями работы организма. В частности, отклонения показателей от нормы происходит у людей с искривлением позвоночника при длительной ходьбе или стоянии на ногах. Это связано с тем, что в таких случаях позвоночный столб оказывает сдавливающее воздействие на нижнюю полую вену. Это приводит к нарушению кровотока в почечных сосудах, а, следовательно, к сбоям в работе почек.

К непатологическим причинам повышениям белка в моче относят следующие состояния:

Беременность. Незначительные отклонения на позднем сроке свидетельствуют о токсикозе. Белок в моче у женщины в этом случае не считается фактором, угрожающими для здоровья.

Переохлаждение или перегрев. Это приводит к нарушениям функционирования почек. Но в таких случаях восстановление работы органа происходит без какого-либо дополнительного вмешательства.

Стрессы. Как правило, нормативные показатели белка повышаются в случае повышенных психологических нагрузок.

Особенности и показания для анализа

Сейчас при проведении анализа на общий белок применяется химическое исследование мочи при использовании автоматических анализаторов с применением метода сухой химии. До достижения совершеннолетия нормой является полное отсутствие белка в урине вещества. Это объясняется тем, что допустимое количество вещества составляет 0,02 г/л, поэтому оно не может быть обнаружено используемыми качественными пробами. Белок в моче у мужчин и женщин старшего возраста должен быть менее 0,14 г/л.

Если при первом анализе подтверждено наличие белка в моче выше нормы, то обязательно назначают повторное исследование. Это позволит исключить случайную ошибку.

Общий анализ мочи проводят при любом обследовании пациентов. В обязательном порядке показано исследование при наличии симптомов нефропатии. В частности это:

Беспричинное увеличение массы тела.

Развитие артериальной гипертензии,.

Изменение цвета мочи.

Снижение объема диуреза.

Также назначают исследование при диагностировании различных заболеваний, которые затрагивают разные органы. К примеру, анализ нужно обязательно сделать при комплексной диагностике сахарного диабета. Он позволит более точно диагностировать различные системные заболевания соединительной ткани.

С определенной периодичностью контролировать показатели белка в моче следует при подтверждении почечной недостаточности, гипертонии, ожирении. Рекомендуют регулярно сдавать анализ по достижению возраста 60 лет и при курении.

Подготовка

Для того чтобы снизить вероятность получения ложных данных, нужно правильно подготовиться к анализу. За сутки до сбора мочи из рациона следует полностью исключить продукты, которые могут изменить цвет урины. Также нужно минимизировать количество жирных, копченых и очень сладких продуктов. Отказаться необходимо также от алкоголя и лекарственных препаратов, в том числе от витаминов и биодобавок.

Для анализа подходит исключительно утренняя средняя порция. Она должна быть собрана в стерильные одноразовые контейнеры. Их можно купить в аптеку очень дешево. В наличии емкости специальные емкости имеются всегда. Мочу нельзя хранить более двух часов, в противном случае достоверность результатов снижается. Важно исключить попадание в урину, которая будет исследоваться каких-либо посторонних веществ.

Опасности и дополнительные исследования

Белковые соединения необходимы для большого количества обменных процессов. Поэтому если белок в больших количествах выводится с мочой по любым причинам, то это в целом оказывает негативное влияние на работу многих органов и систем человеческого организма. На фоне этого снижается иммунитет, и увеличиваются риски заражения опасными инфекционными болезнями.

При обнаружении белка в мочи обязательно проводят дополнительные исследования с цель выяснения причины протеинурии. Более точную и достоверную информацию об уровне потери белка через мочу дает суточный анализ мочи. В этом случае собирают всю урину за сутки, исключая первую утреннюю. После чего ее перемешивают и в объеме 50 мл сдают на анализ.

Также для уточнения диагноза проводят общий и химический анализ крови. При возникновении подозрений на патологию конкретных органов проводят УЗИ, рентгеноскопию или компьютерную томографию. После постановки диагноза проводится направленное лечение конкретной патологии.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Авторизуйтесьчтобы оставлять комментарии

Возрастные ограничения 18+

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности ЛО-77-02-011246 от 17.11.2020 Скачать.

Источник

Белок в моче у женщин

Белок в моче у женщин может быть показателем наличия заболевания, но при диагностике учитывается его количество — так как минимальное присутствие белка считается медицинской нормой. Если белка совсем нет, это тоже патология, которая требует дополнительного внимания.

Анализ мочи относится к обязательным при диагностике любого заболевания. В организме человека вырабатывается и взаимодействует огромное количество разнообразных веществ, и их баланс играет одну из ключевых ролей для отличного самочувствие. Норма белка в моче — 0,033 г/л, а если ваш показатель меньше или больше, уролог непременно обратит на это внимание. О чем же говорит анализ белка?

Причины повышенного белка в моче у женщин

Причин несколько, но самая базовая связана, как ни странно, со стрессами и нервным перенапряжением, чрезмерной физической нагрузкой, словом — переутомлением организма. Сотрясение головного мозга тоже может спровоцировать избыточную выработку белка.

Также сдвиг в норме белка происходит на раннем этапе воспалительных процессов, например, при следующих заболеваниях:

Хроническая почечная недостаточность и другие заболевания почек провоцируют постоянное повышенное содержание белка в моче. Беременные женщины тоже всегда показывают завышенную норму белка в моче, но именно из-за почек: по мере развития плода матка сдавливает эти органы, и они начинают вырабатывать больше белка.

Белок в моче у женщин может повышаться и при банальной смене диеты на белковую: например, если вы стали чаще есть сырые яйца, молочные продукты, сою, и другие белковые бустеры. У спортсменов показатели белка повышаются при регулярном приеме белковых коктейлей.

О каких заболеваниях свидетельствует повышенный белок

Для начала, анализ должен подтвердиться. Разовое повышение показателя из-за смены диеты — не повод для беспокойства. Но также стоит уделить внимание состоянию почек: регулярно повышенный белок в моче у женщин может сигнализировать об опухолях в почках. Существует градация степени присутствия белка в моче, медицинский термин — протеинурия:

Без химического анализа заметить рост белка сложно, но есть сопутствующие признаки: высокая утомляемость, повышенная температура, сонливость, головокружение, общая слабость, снижение аппетита и даже рвота. Отравления токсинами, недавно пройденная химиотерапия, ожоги и переохлаждения — все это провоцирует дополнительную выработку белка организмом.

Как готовиться к анализу

От соблюдения правил зависит точность анализа. Обязательна стерильность посуды, чтобы анализ не был искажен. Также материал собирать лучше утром, чтобы пища не повлияла на состав мочи. Исказить химический состав также могут антибиотики, иные лекарства, даже травяные чаи. Важно также тщательно вымыть половые органы.

После диагностики врач подберет индивидуальное лечение. В большинстве случаев ситуацию может исправить коррекция диеты, также строгую низкобелковую диету придется соблюдать, если диагностика покажет серьезные заболевания почек. Такие заболевания, как сахарный диабет и гипертензия обяжут вас соблюдать подобную диету всю жизнь, поэтому берегите себя и будьте внимательны.

Статья не является медицинским советом и не может служить заменой консультации с врачом.

Источник

Диагностика протеинурии (Памятка для врача)

Уважаемые коллеги! Вам очень часто приходится заказывать в лаборатории выполнение анализа мочи вашим пациентам. Однако вы, наверное, уже не раз сталкивались с тем, что проблема клинической интерпретации полученных результатов анализа задача не самая простая. Ведь данные, представленные в многочисленных справочниках и пособиях, существенно различаются и зачастую противоречат друг другу.

Поскольку одним из наиболее диагностически значимых и, соответственно, наиболее часто назначаемых показателей анализа мочи является определение белка в моче, мы посвятили данное издание именно ему.

В настоящей памятке для вашего удобства мы сконцентрировали выдержки из действующих российских и международных нормативных документов, а также последних научных исследований по диагностике протеинурии, которые, как мы надеемся, помогут вам получить ответы на ежедневно возникающие вопросы и существенно сэкономят ваше время на поиски необходимой информации.

Патологическая протеинурия — экскреция белков с мочой, превышающая физиологическую норму, является одним из наиболее важных и клинически значимых симптомов поражения почек.

В норме в моче обнаруживается более двухсот белков — это белки плазмы крови с низкой молекулярной массой (до 70 кДа), белки почечной ткани, синтезируемые эпителием канальцев, основным из которых является белок Тамма-Хорсфалла, и белки эпителия мочевыводящих путей и половых желез.

Суточная экскреция белка с мочой и его концентрация в разовой порции мочи для разных категорий обследуемых представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Экскреция белка в норме

* Концентрации указаны для фотометрического метода определения содержания белка в моче с использованием пирогаллолового красного, который в настоящее время применяется в подавляющем большинстве лабораторий России и мира.

Механизмы протеинурии

Почки являются естественным «фильтром» крови. Основная их функция — поддержание гомеостаза — избирательное выведение из крови лишних для организма веществ и задержка необходимых.

Эта функция реализуется благодаря трем механизмам: клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и канальцевой секреции.

Таким образом, формирование состава конечной мочи можно описать следующей формулой:

Выделение = (Фильтрация — Реабсорбция) + Секреция.

Клубочковая фильтрация осуществляется за счет градиента давлений, который возникает в сосудистом клубочке между афферентной и эфферентной артериолами, а также особенностей строения клубочкового (гломерулярного) фильтра, пропускающего воду, низкомолекулярные вещества и задерживающего крупные молекулы.

Гломерулярный фильтр состоит из трех слоев. Внутренний слой — эндотелий, содержащий поры, закрытые специальной диафрагмой. Снаружи от эндотелия лежит трехслойная гломерулярная базальная мембрана, проницаемость которой определяется пространственным расположением коллагеновых филаментов и их электрическим зарядом. С мочевой стороны базальной мембраны расположен еще один барьер — эпителиальная выстилка — подоцитарный аппарат. Подоцит содержит микрофиламенты, осуществляющие активную функцию при фильтрации — «насосы ультрафильтрации». Таким образом, гломерулярный фильтр — сложная многоступенчатая селективная система фильтрации, направленная на обеспечение избирательности в отношении размера и заряда фильтруемых частиц. Молекулы с радиусом менее 4 нм свободно проходят через этот фильтр. Так, легко фильтруются через базальные мембраны клубочков такие белки, как миоглобин, преальбумины, лизоцим, α₁-микроглобулин, ß₂— микроглобулин и др. При радиусе молекулы более 4 нм фильтрация становится ограниченной. Под избирательностью к заряду частиц понимают свойство клубочкового фильтра затруднять прохождение отрицательно заряженных макромолекул по сравнению с нейтральными или положительно заряженными из-за наличия анионных участков на базальной мембране, на подоцитах, на эндотелии и на мезангиуме. Так, прохождение главного белка плазмы крови — альбумина, имеющего отрицательный заряд, несмотря на небольшой размер (3,6 нм) и небольшой молекулярный вес (69 кДа), затруднено, главным образом, из-за его заряда.

Основная масса профильтровавшихся в канальцы белков (легкая цепь иммуноглобулина, трансферрин, витамин Д-связывающий белок, миоглобин) реабсорбируется из первичной мочи в проксимальных извитых канальцах. Реабсорбция белков осуществляется путем рецептор-опосредованного эндоцитоза. Скорость эндоцитоза увеличивается пропорционально концентрации белка в клубочковом фильтрате до тех пор, пока не достигается максимальная скорость образования эндоцитозных пузырьков. Далее, в процессе реабсорбции образовавшиеся эндоцитозные вакуоли движутся в сторону базальной части клетки и сливаются с лизосомами. В эндолизосомальных пузырьках осуществляется протеолиз белков. Механизм реабсорбции позволяет предотвратить потери белков организмом.

Кроме белков, фильтрующихся в клубочке, в моче содержатся белки, образующиеся в мочевом тракте. Они составляют до 50% всех белков мочи при физиологической протеинурии. Основным представителем таких белков является белок Тамма-Хорсфалля (или уромукоид) — крупный гликопротеид, секретируемый клетками восходящей петли Генле.

Протеинурию делят на физиологическую (функциональную) и патологическую.

В основе механизма физиологической протеинурии лежит увеличение гидростатического давления в клубочковых капиллярах, которое приводит к облегчению диффузии белков через непораженный гломерулярный фильтр. Физиологическая протеинурия, как правило, не превышает 0,250 г/л, является преходящей и исчезает при исчезновении вызвавшего ее фактора. Причинами протеинурии этого типа могут быть физические нагрузки, длительное пребывание на холоде, лихорадки, нервное напряжение, ортостатические нагрузки.

Патологическая протеинурия, в зависимости от механизма возникновения, делится на преренальную, ренальную и постренальную протеинурию.

Преренальная протеинурия не связана с поражением почек, а возникает в результате заболеваний, которые сопровождаются повышенным синтезом низкомолекулярных белков (20–40 кДа), которые проходят через неповрежденный клубочковый фильтр в количестве, превышающем возможности канальцев к реабсорбции.

Ренальная протеинурия обусловлена поражением клубочков и/или канальцев почек. В зависимости от локализации патологического процесса в нефроне меняется состав и количество уропротеинов.

При поражении клубочков (гломерулярный тип протеинурии) преимущественно страдает процесс фильтрации. Механизм протеинурии этого типа может быть связан с нарушением целостности гломерулярной базальной мембраны или с повреждением ее полианионного слоя, несущего электрический заряд. Учитывая тот факт, что механизмы реабсорбции белков в проксимальных канальцах в норме ограничены, белки в избыточном количестве поступают в мочу. В зависимости от характера и степени повреждения гломерулярного фильтра выделяют селективную и неселективную гломерулярную протеинурию. По мере нарастания степени повреждения клубочкового фильтра селективность протеинурии уменьшается. При начальном повреждении гломерулярного аппарата с мочой выделяются, в основном, транспортные белки крови — альбумин и трансферрин (селективная протеинурия). При значительном его повреждении в моче появляются высокомолекулярные белки (М> 100 кДа) (неселективная протеинурия).

При поражении канальцев почек (тубулярный тип протеинурии) возможны 2 патофизиологических механизма. При первом нарушается процесс реабсорбции белков в проксимальных канальцах почек, который сопровождается появлением в моче низкомолекулярных белков. При втором происходит увеличение секреции белка клетками эпителия дистального отдела нефрона, в результате чего в моче появляется белок Тамма-Хорсфалла в избыточном количестве.

Постренальная протеинурия, как и преренальная, не связана с поражением почек. Она является результатом поступления в мочу белков из клеток мочеполового тракта и, в зависимости от этиологии, характеризуется различным белковым спектром.

Клиническое значение протеинурии

Нарастание протеинурии в динамике лечения пациента с нефрологической патологией всегда является свидетельством неэффективного лечения, неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует об активности заболевания.

Снижение уровня протеинурии в процессе лечения пациента является показателем замедления прогрессирования заболевания.

Установлена роль протеинурии, как независимого фактора прогрессирования поражения почек. При протеинурии компоненты протеолиза белков оказывают токсическое действие на эпителиальные клетки проксимальных канальцев и интерстиций, что может приводить к развитию тубулоинтерстициального воспаления и фиброза и, таким образом, способствовать прогрессированию заболевания. В основе этого процесса лежит перенапряжение механизмов реабсорбции и истощение ферментных систем вследствие избытка белка в первичной моче (подробнее см. раздел «Морфология нефрона и патогенез протеинурии»).

Протеинурия является значимым и независимым прогностическим фактором увеличения смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы (на патогенез сердечно-сосудистых заболеваний при почечной патологии оказывают влияние гипергидратация, анемия, нарушение фосфорно-кальциевого обмена, гиперкоагуляция).

Таким образом, достоверная диагностика протеинурии является важным аспектом в клинической практике.

При диагностике протеинурии очень важно стандартизировать преаналитические условия.

В связи с тем, что качественный и количественный состав мочи в течение суток изменяется, наиболее точным является определение белка в суточной моче, которое позволяет нивелировать влияние величины диуреза на концентрацию белка в моче. Приведем пример: у пациента с величиной экскреции белка в 0,5 г в сутки концентрация белка в моче может варьироваться от 1 г/л (при суточном диурезе 0,5 л) до 0,2 г/л (при суточном диурезе в 2,5 л). Однако, сбор суточной мочи — чрезвычайно сложный процесс даже для пациентов стационара и он практически неосуществим для детей раннего возраста и пожилых пациентов.

Корректно оценить почечную экскрецию белка без определения объема суточного диуреза позволяет расчет соотношения белок/креатинин. Физиологическим обоснованием этого подхода являются следующие соображения: у одного и того же человека в стабильных условиях экскреция креатинина* с мочой — величина относительно постоянная, и его концентрация в моче зависит исключительно от объема диуреза, который в свою очередь зависит от объема потребления жидкости. Аналогично величина диуреза влияет и на концентрацию белка в моче, при этом отношение белка к креатинину остается постоянным при любом объеме диуреза.

Достаточно широкие вариации состава мочи связаны и с физической активностью. Нивелировать влияние физической активности на результат анализа позволяет исследование утренней порции мочи (которая образовалась в относительно стандартизованных условиях ночного сна).

Таким образом, единственной на сегодняшний день альтернативой анализу суточной мочи является одновременное определение белка и креатинина в утренней порции мочи с последующим вычислением их соотношения.

*Примечание: Креатинин образуется в мышцах из креатинфосфата. Синтез креатинина относительно постоянен, так как почти целиком определяется общей мышечной массой организма человека. Креатинин свободно проходит через клубочковый фильтр и не реабсорбируется в почечных канальцах. Количество экскретированного креатинина у пациентов в суточной порции мочи равно для мужчин в возрасте от 20 до 50 лет — 18,5–25,0 мг/кг в сутки, для женщин аналогичного возраста — 16,6–22,4 мг/кг в сутки. С возрастом эти показатели снижаются: у мужчин 50-70 лет они составляют 15,7 — 20,2 мг/кг в сутки, а у женщин того же возраста — 11,8–16,1 мг/кг в сутки. При интерпретации результатов анализов следует учитывать ограничения подхода, основанного на соотношении белок/креатинин, обусловленные связью между мышечной массой организма и экскрецией креатинина. Снижение или увеличение мышечной массы может быть причиной занижения или завышения значений экскреции белка у пациентов.

Ниже приведен пример индивидуальных вариаций концентрации белка и креатинина в моче у одного из практически здоровых испытуемых. Утреннюю порцию мочи испытуемого исследовали в течение 7 дней. Исследования проводились с использованием аналитической системы: Анализатор белка и креатинина в моче URiСКАН-БК, набор реагентов Юни-Тест-БМ (для белка в моче) и набор реагентов Креатинин UTS (для определения креатинина в моче и сыворотке). Результаты представлены в Табл.2.

Таблица 2. Индивидуальные вариации концентрации белка и креатинина

Как видно из представленных данных, разброс концентрации белка в моче более, чем 10 раз (от 0.013 до 0,166 г/л)! 13.09. испытуемый на ночь выпил 3 стакана воды, что существенно увеличило объем утреннего диуреза и концентрация белка в моче составила 0,013 г/л, а 19.09 была противоположная ситуация — жидкость перед сном не принималась, что привело к значительному концентрированию утренней порции мочи и увеличению концентрации белка почти в 13 раз (0,166 г/л). Аналогичная зависимость выявлена и для креатинина (концентрация креатинина изменилась в 6,4 раза), что свидетельствует о наличии общей причины таких существенных концентрационных вариаций исследованных аналитов. В данном случае это объем диуреза. Соотношение же белок/креатинин остается относительно постоянным — оно изменилось всего в 1.9 раза.

В многочисленных клинических исследованиях установлено, что величина протеин-креатининового соотношения в первой утренней порции мочи четко коррелирует с уровнем суточной протеинурии. Так, соотношение белок/креатинин более 3,0–3,5 г белка/г креатинина соответствует экскреции белка выше 3,0–3,5 г/сутки, менее 0,2 г белка/г креатинина — уровню ниже 0,2 г/сутки. Поэтому, во всех ныне действующих российских и зарубежных клинических рекомендациях при диагностике протеинурии рекомендовано определять соотношение общий белок/креатинин и альбумин/креатинин.

В норме значение соотношения общий белок/креатинин по разным источникам не превышает 0,15–0,2 г белка/креатинина, при тубулоинтерстициальных поражениях почек (нарушена реабсорбция) этот показатель находится в диапазоне от 0,2 г/г до 1,0 г/г, при гломерулярных заболеваниях (нарушена барьерная функция) превышает 1,0 г/г, а при тяжелой преэклампсии может достигать 5,0 г белка/г креатинина и более.

В Национальных рекомендациях 2012 г. «Хроническая болезнь почек: Основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению», разработанных рабочей группой членов Правления Научного общества нефрологов России, представлены следующие постулаты по диагностике протеинурии:

Рекомендация 2.4: У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии, поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.

Рекомендация 2.4.1: Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин, или общий белок/ креатинин в разовой утренней порции мочи.

Рекомендация 2.6: У больных с протеинурией ≥0,5 г/сут, для оценки тяжести поражения почек вместо исследования альбуминурии, с точки зрения экономии бюджета, можно использовать определение общего белка в суточной моче (суточная протеинурия) или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи.

При диагностике протеинурии различного генеза у детей предпочтительно использовать определение соотношения белок/креатинин. Последнее обусловлено тем фактом, что доля врожденных структурных патологий почечной системы, которые чаще диагностируются у детей, чем у взрослых, характерно выведение с мочой значительных количеств низкомолекулярных белков, которые не обнаруживаются специфичными тестами на альбумин.

Оценка степени протеинурии/альбуминурии, рекомендуемая в последней редакции (2013 г.) Клинических Практических Рекомендаций KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) по диагностике и лечению хронических болезней почек представлена в Табл. 3.

Таблица 3.Оценка протеинурии и альбуминурии (KDIGO 2013)

При установленной патологии почечных клубочков определение соотношения белок/креатинин в сравнении с определением соотношения альбумин/креатинин дает дополнительную информацию о селективности протеинурии. Если в формуле альбуминурия/протеинурия x 100 % результат >50%, то это клубочковая протеинурия, Альбуминурия/протеинурияА1А2А3Оптимальная или незначительно повышеннаяВысокаяОчень высокая (протеинурия)*0,3 г альбумина/г креатинина
(>0,3 г альбумина/сутки)СКФ
(мл/мин/
1,73 м 2 ) Стадия 1Высокая или оптимальная≥90Наблюдение терапевтаКонсультация / наблюдение нефролога Стадия 2Незначительно снижена60-89Наблюдение терапевтаКонсультация / наблюдение нефролога Стадия 3аУмеренно снижена45-59Наблюдение терапевтаНаблюдение терапевтаНаблюдение нефролога Стадия 3бСущественно снижена30-44Наблюдение терапевтаНаблюдение терапевтаНаблюдение нефролога Стадия 4Резко снижена15-29Консультация / наблюдение нефрологаКонсультация / наблюдение нефрологаНаблюдение нефролога Стадия 5Почечная недостаточностьНаблюдение нефрологаНаблюдение нефрологаНаблюдение нефролога

* У пациентов с выраженной потерей белка (>0,5 г/сут) целесообразно с точки зрения экономии бюджета вместо определения альбуминурии проводить исследование общего белка в суточной моче или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи.

Таблица 5. Дифференциальная диагностика протеинурии при беременности

Морфология нефрона и патогенез протеинурии

Морфофункциональной единицей почки является нефрон — специфическая структура, выполняющая функцию мочеобразования. В каждой почке насчитывается более 1 млн. нефронов. Каждый нефрон состоит из клубочка, капсулы Шумлянского-Боумена и системы последовательных канальцев. Фильтрационный барьер нефрона образуют:

Висцеральный листок в разрезе прерывист, так как отростки эпителиальных клеток (подоцитов) переплетаются друг с другом, при этом между отростками остаются свободные щели. Эти щели перекрыты щелевидной мембраной и имеют отверстия диаметром 4 нм. Щелевидная мембрана содержит важный для проницаемости фильтра протеин, нефрин, который заякорен через другой протеин, CD2AP, на соседних отростках подоцитов. Выступающие с обеих сторон в щель молекулы нефрина скрепляются друг с другом наподобие застежки молнии и оставляют между собой свободные поры, которые едва пропускают молекулы альбумина.

Клетки крови задерживаются уже первым слоем фильтра — эндотелием. Это справедливо и для больших белковых молекул, поскольку in vivo поры эндотелия покрыты отрицательно заряженным слоем белков. Способность к фильтрации макромолекул (молекулярная масса которых около 4,4 нм (> 80кДа) фильтр обычно непроницаем, тоже самое справедливо и для эритроцитов, обладающих еще большими размерами. Вещества, радиусы молекул которых находятся в этих границах, фильтруются лишь частично: миоглобин на 75% и альбумин лишь на 0,03%. Плохо фильтруются также низкомолекулярные вещества, связанные с белками плазмы крови. Кальций, например, фильтруется лишь на 60% вследствие того, что около 40% кальция связано с белками плазмы крови. Многие лекарственные препараты, в частности, большинство сульфаниламидов или сердечный гликозид дигитоксин, еще в большей степени связаны с белками плазмы крови, поэтому они крайне медленно выводятся почками.

Проницаемость фильтра для макромолекул с радиусом 100 кДа) — иммуноглобулины (неселективная гломерулярная протеинурия). Как уже отмечалось выше, гломерулярная капиллярная стенка имеет отрицательный заряд, поэтому отрицательно заряженные белки (анионы), например, альбумин фильтруются плохо. При нефротическом синдроме теряется отрицательный заряд гломерулярного фильтра, и анионы альбумина фильтруются в большом количестве. Типичным примером такого эффекта является гликирование поверхностных белков гломерулярного фильтра при сахарном диабете.

Канальцевая протеинурия. Низкомолекулярные белки (М

Источник