если не держится моча у женщин что делать лечение специальные
Консервативная терапия недержания мочи у женщин
В настоящее время недержание мочи остается одной из самых актуальных и сложных проблем в современной урогинекологии. Согласно данным литературы, недержание мочи отмечают примерно 24% женщин
В настоящее время недержание мочи остается одной из самых актуальных и сложных проблем в современной урогинекологии. Согласно данным литературы, недержание мочи отмечают примерно 24% женщин от 30 до 60 лет и более 50% женщин после 60 лет [1, 4, 9]. По данным Д. Ю. Пушкаря только незначительная часть женщин, страдающих этим заболеванием, обращается за помощью к врачу [9]. Зачастую это связано не только с интимностью данной проблемы и нежеланием обсуждать ее в семье или во врачебном кабинете, но и с некомпетентностью гинекологов и урологов в данном вопросе, а также с общеизвестным ложным суждением о том, будто недержание мочи является «естественным» процессом старения.
Международным комитетом по недержанию мочи данное заболевание определяется как «непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой, при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания». На сегодняшний день выделяют три основные формы заболевания: стрессовое недержание мочи, ургентное недержание мочи и смешанное (комбинированная форма) недержания мочи.
Ургентное недержание мочи характеризуется наличием императивных позывов к мочеиспусканию и связанных с ними непроизвольных потерь мочи. Важным отличительным признаком ургентного недержания мочи является интактность сфинктеров и нормальная резистентность уретры. Стрессовое недержание характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным в отсутствие сокращений детрузора. Термин «стрессовое недержание мочи» является общепризнанным, под стрессом же подразумеваются все факторы, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давления: кашель, смех, чихание, подъем тяжестей, бег, переход из горизонтального положения в вертикальное и т. п.). Часто это состояние именуется недержанием мочи при напряжении (НМПН). Смешанное недержание мочи характеризуется сочетанием симптомов императивной (ургентной) и стрессовой инконтиненции.
Современные методы лечения недержания мочи подразделяются на консервативные и хирургические. Оперативное лечение в большей степени применимо к стрессовому недержанию мочи и направлено на укрепление мышечно-связочного аппарата тазового дна или на восстановление функции внутреннего сфинктера уретры. Однако любое хирургическое вмешательство несет определенную степень риска из-за возникновения ряда серьезных осложнений и нередко является вынужденной мерой, а не методом оптимального выбора.
Консервативное лечение включает в себя: 1) медикаментозную терапию; 2) тренировку мышц тазового дна с помощью метода обратной биологической связи; 3) физиолечение (электрическая стимуляция мышц тазового дна с помощью ректальных, влагалищных, уретральных датчиков) и др. Медикаментозная терапия носит в основном симптоматический характер, в той или иной степени снижая проявления заболевания, но не устраняя его причины. При этом терапевтический эффект зачастую бывает кратковременным и нестойким. При приеме лекарств имеется достаточно высокий риск возникновения побочных эффектов; кроме того, стоимость лекарств достаточно высока, особенно учитывая необходимость их длительного применения. Поэтому специалисты в области урологии и урогинекологии видят выход в применении методов, направленных на использование собственных резервно-компенсаторных возможностей человеческого организма [14].
Большое значение в лечении императивных нарушений мочеиспускания имеет правильный выбор селективного модулятора негормональных рецепторов мочеполового тракта, что возможно только на основании результатов комплексного уродинамического исследования. Для лечения императивных нарушений мочеиспускания используются следующие препараты:
Перечисленные препараты снижают тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря, оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния;
Вследствие этого достигаются существенные позитивные изменения функционального состояния нижнего отдела мочевого тракта в ответ на ограничение влияния симпатической нервной системы, что выражается в исчезновении поллакиурии и нормализации суточного профиля мочеиспускания. Кроме того, препараты этой группы улучшают кровоснабжение органов малого таза, прерывая патогенетическую цепь, связанную с развитием ишемии мочевого пузыря, в самом начале — на уровне адренорецепторов.
Предлагаемые препараты для лечения стрессового недержания мочи: a-адреномиметики — мидодрин (Гутрон); антихолиноэстеразные препараты — дистигмина бромид (Убретид) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — дулоксетин (Симбалта), как показали многочисленные исследования, малоэффективны и не лишены тяжелых побочных эффектов.
Именно к разряду таких методик и относится биологическая обратная связь (БОС), которая, с одной стороны, доступна и безопасна, с другой — патогенетически обоснованна и достаточно эффективна [6, 14]. В основу современной методики лечения недержания мочи с помощью приборов БОС положена система упражнений для мышц тазового дна, разработанная калифорнийским гинекологом Арнольдом Кегелем (1949) и направленная на повышение их тонуса и развитие сильного рефлекторного сокращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. Основная трудность и недостаток методики Кегеля заключается в том, что от 40 до 60% пациентов не способны изолированно сокращать мышцы тазового дна, особенно если учесть, что эти мышцы являются анатомически скрытыми. Вместо того, чтобы активизировать мышцы тазового дна, пациенты обычно сокращают мышцы-антагонисты — прямую мышцу живота, ягодичные, бедренные мышцы, еще больше повышая при этом внутрибрюшное давление. Очевидно, что такие упражнения оказываются не только неэффективными, но и способствуют усугублению недержания мочи [15]. Задача изолированной тренировки различных групп мышц тазового дна наиболее эффективно может быть решена при применении методов БОС, поскольку в данном случае наглядная информация доводится непосредственно до пациента, что позволяет легко контролировать правильность выполнения упражнений. Клинический смысл этого метода заключается, во-первых, в постоянном взаимодействии больной и врача и, во-вторых, в количественном определении изменений тонуса мышц тазового дна на фоне упражнений с помощью различных приспособлений: баллонов для измерения ректального и влагалищного давления, зондовых и игольчатых электромиографов [2]. В настоящее время для тренировки мышц тазового дна используются современные компьютерные установки, в которых специальные влагалищные или ректальные датчики улавливают изменения тонуса работающих мышц тазового дна, трансформируют их в ЭМГ-сигналы, которые затем усиливаются и отображаются на мониторе в виде графических изображений. При этом пациентка может наблюдать за правильностью и эффективностью своей работы.
В практике зарубежного здравоохранения метод БОС начал с успехом применяться в гастроэнтерологии и урогинекологии с 70-х гг. прошлого века [12]. Позднее были разработаны методики БОС для лечения глазных и нервных болезней, а также для реабилитации пациентов в ортопедической практике [5, 6, 7, 8, 10]. В настоящее время метод биологической обратной связи широко применяется как за рубежом, так и в России. Показаниями для применения БОС-терапии в урогинекологической практике являются: различные виды недержания мочи у взрослых и детей; синдром тазовой релаксации или синдром опущения стенок влагалища; сексуальные дисфункции у женщин (снижение силы оргазма, аноргазмия, вагинизм); профилактика недержания мочи у женщин в послеродовом периоде после патологических и травматических родов [11, 13].
Следует отметить, что одним из немаловажных преимуществ метода БОС является его безопасность. Данный вид терапии не имеет абсолютных противопоказаний. Относительные противопоказания связаны с двумя группами причин, которые в целом укладываются либо в физическую, либо в психологическую невозможность выполнения пациентом поставленной перед ним задачи.
К первой группе можно отнести следующие патологические состояния: заболевания, которые создают принципиальную невозможность достижения положительного эффекта в силу значительных анатомических изменений органов малого таза: злокачественные опухоли, выраженная инфравезикальная обструкция; местные инфекционно-воспалительные заболевания в стадии обострения, препятствующие применению ректальных и вагинальных датчиков: кольпиты, вульвовагиниты и т. д.; тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, например сердечно-сосудистые (нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения), тереотоксикоз, а также инфекционные (вследствие гипертермии) болезни и травмы.
Во вторую группу относительных противопоказаний можно включить: возраст моложе 4–5 лет, когда пациент не может осознать поставленную перед ним задачу из-за недостаточного развития умственных способностей; старческий возраст, сопровождающийся потерей интеллекта; психические заболевания; отсутствие мотивации и иждивенческая позиция больного, не желающего принимать участие в лечении [11, 14].
Цель исследования: оценить эффективность лечения различных видов недержания мочи у женщин с помощью метода БОС.
Материалы и методы. С ноября 2004 по май 2005 гг. в отделении гинекологической эндокринологии НЦАГиП РАМН с помощью метода БОС пролечено 65 пациенток, 18 из которых страдали стрессовым недержанием мочи, 25 — ургентным и 22 — комбинированной формой недержания мочи. Возраст пациенток колебался от 36 до 68 лет (средний возраст — 52 года). Перед началом БОС-терапии проводилось анкетирование, комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) с применением трехмерной реконструкции изображения. Пациентки всех трех групп заполняли специальный опросник для женщин с недержанием мочи для определения степени выраженности признака в баллах [3] (табл.).
По данным анкетирования пациентки 1-й группы со стрессовым недержанием мочи имели нормальное число мочеиспусканий в сутки (от 3 до 6). Число мочеиспусканий в сутки у женщин 2-й и 3-й групп до начала лечения колебалось от 9 до 22 раз (в среднем — 15,5), 17 пациенток (36,1%) из них отмечали эпизоды ургентного недержания мочи. По шкале определения степени выраженности симптоматики 9 пациенток из 1-й и 2-й групп (19,1%) имели оценку «14 баллов», 17 женщин (36,2%) — «12 баллов», 14 (29,8%) — «10 баллов» и 7 пациенток (14,9%) — «8 баллов». По результатам уродинамического исследования у женщин 1-й группы первоначально определялись: большой цистометрический объем (от 400 до 600 мл и более); выраженно сниженный тонус детрузора; снижение детрузорного давления и его низкий процентный вклад в пузырное давление во время мочеиспускания; снижение показателей максимального внутриуретрального давления (МВУД) на 30% и более; положительная кашлевая проба на объеме 100–400 мл. Показатели давления обратного сопротивления уретры (URP) колебались от 47 до 65 см. водн. ст., что в 2–2,5 раза меньше нормы. По данным трехмерной эхографии у 13 (72,2%) женщин наблюдались признаки сфинктерной недостаточности; у 12 (66,6%) женщин определялось цистоцеле I степени, у 2 (11,1%) — цистоцеле II степени с признаками гипермобильности уретры. У пациенток 2-й и 3-й групп по результатам КУДИ определялось снижение функционального и максимального цистометрического объемов, а у 27 (57,4%) женщин отмечались признаки нестабильности детрузора. Кроме того, у пациенток 3-й группы отмечались уродинамические признаки стрессового недержания мочи разной степени выраженности. По данным трехмерной эхографии у 41 женщины (87,2%) 2-й и 3-й групп определялось снижение объемных показателей парауретрального кровотока, что свидетельствовало о нарушении трофических процессов в этой области. У 17 пациенток (77,2%) 3-й группы были выявлены признаки сфинктерной недостаточности разной степени выраженности, у 6 (27,2%) — гипермобильность уретры.
Лечение методом БОС проводилось на отечественном аппарате «Амблиокор». Курс лечения состоит из 15 процедур (3 программы обучения). Занятия проводились каждый день или через день, средняя продолжительность каждого составила 30 мин. В основу упражнений, выполняемых пациентками на аппарате, легли тонические и фазовые произвольные сокращения мышц наружного сфинктера уретры (m. pubococcygeus, m. bulbokavernosus) и наружного анального сфинктера (m. levator ani). Под фазовыми понимают кратковременные (не более 1 сек) сокращения с максимальной силовой амплитудой (1-я программа обучения). При тонических сокращениях указанные мышцы необходимо удерживать в напряжении в течение более длительного времени — 15–30 сек (3-я программа). 2-я программа направлена на сочетание коротких фазовых и длительных тонических сокращений мышц тазового дна. 59 пациенток (92%) из всего числа пролеченных прошли два курса лечения на аппарате «Амблиокор» с интервалом в 2–3 мес. При этом к пациенткам предъявлялось настоятельное требование — продолжать тренировки во время перерыва в домашних условиях.
Результаты. Контрольные обследования, включавшие анкетирование, гинекологический осмотр, проведение кашлевого теста, УЗИ с трехмерной реконструкцией, а также комплексное уродинамическое исследование, выполнялись после проведения 2-го курса БОС-терапии. По результатам анкетирования 7 пациенток (38,9%) из 1-й группы после окончания лечения полностью удерживали мочу. Показатели уродинамических исследований также отражали положительную динамику: отмечалось повышение МВУД в среднем на 15%; давление закрытия уретры повышалось в среднем на 10%; показатели давления обратного сопротивления уретры (URP) увеличивались в среднем на 25%. Следует отметить, что данные пациентки первоначально имели легкую степень недержания мочи при напряжении. У 6 женщин (33,3%) из 1-й группы со средней и тяжелой формой заболевания наблюдалось значительное снижение частоты эпизодов недержания мочи, а также уменьшение количества выделяемой мочи при напряжении. И 5 пациенток (27,7%) с тяжелой степенью стресс-инконтиненции отмечали лишь незначительное улучшение. Немаловажным является тот факт, что возраст последних в среднем составлял 61,5 лет (от 57 до 66 лет). Пациенткам 1-й группы, неудовлетворенным результатами БОС-терапии, в дальнейшем было произведено хирургическое лечение (парауретральное введение геля «ДАМ+», TVT).
По данным анкетирования все пациентки 2-й группы имели положительную динамику. Частота мочеиспусканий в сутки после лечения колебалась от 6 до 10 раз. По шкале определения степени выраженности симптоматики 9 пациенток из 2-й группы (18%) имели оценку «2 балла», 10 женщин (40%) — «4 балла» и 6 (24%) — «6 баллов». По результатам уродинамических исследований у 21 пациентки (84%) определялось увеличение функционального и максимального объемов мочеиспускания; нестабильность детрузора не определялась ни у одной женщины; у 7 (28%) пациенток были выявлены подпороговые колебания детрузорного давления. УЗИ с трехмерной реконструкцией показало значительное повышение показателей линейного и объемного кровотока в парауретральных артериях.
В 3-й группе с комбинированной формой недержания мочи наиболее успешные результаты были получены у женщин с преобладающим императивным (ургентным) компонентом над стрессовым (стрессовое недержание отмечалось в легкой форме). Частота мочеиспусканий в 3-й группе после лечения колебалась от 5 до 9 раз в сутки. По шкале определения степени выраженности симптоматики 12 пациенток из 3-й группы (54,5%) имели оценку «2 балла», 8 женщин (36,4%) — «4 балла» и 2 женщины (9%) — «6 баллов». В результате комплексных уродинамических исследований, проведенных после БОС-терапии, у пациенток 3-й группы наблюдалось: увеличение функционального и максимального объемов мочеиспускания; у 6 (27,2%) женщин определялись подпороговые колебания детрузорного давления. У 12 (54,5%) пациенток 3-й группы после лечения признаков стрессового недержания мочи выявлено не было. УЗИ с трехмерной реконструкцией в 90% случаев показало значительное повышение показателей линейного и объемного кровотока в парауретральных артериях; у 9 пациенток отмечалось увеличение толщины рабдосфинктера (в среднем от 2 до 3,5 мм). 8 пациенткам 3-й группы с тяжелой степенью стрессового недержания мочи после нормализации суточного ритма мочеиспусканий (6–8 раз в сутки) в дальнейшем было произведено хирургическое лечение.
Выводы
На основании полученных результатов нами определены показания к применению БОС-терапии в урогинекологической практике: стрессовое недержание мочи легкой степени тяжести; стрессовое недержание мочи средней и высокой степеней тяжести как этап подготовки к оперативному лечению; стрессовое недержание мочи любой степени тяжести при невозможности выполнения хирургического вмешательства из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии; императивные (ургентные) формы нарушения мочеиспускания; комбинированная форма недержания мочи.
Таким образом, метод биологической обратной связи является одним из эффективных консервативных методов лечения всех типов недержания мочи. Одним из положительных моментов данного вида терапии является его патогенетическая направленность. Эффект БОС заключается, с одной стороны, в возможности увеличения активности и сократительной способности произвольного уретрального сфинктера, а также в достижении его мышечной гипертрофии путем направленных сознательных тренировок; с другой стороны, как показали результаты трехмерной эхографии, — в улучшении кровообращения и трофических процессов в области малого таза. Кроме того, по данным ряда авторов [6, 12], произвольные сокращения наружного анального и наружного уретрального сфинктеров приводят к рефлекторному торможению сократительной активности детрузора, представляя так называемые анально-детрузорный и уретрально-детрузорный рефлексы, при этом становится понятной высокая эффективность БОС-терапии у больных с императивными нарушениями мочеиспускания. Другими важными преимуществами метода БОС являются: безболезненность и минимальная инвазивность; отсутствие побочных эффектов; возможность сочетания с любыми другими методами лечения (кроме электростимуляции); возможность использования любых других методов лечения в дальнейшем.
Литература
В. Е. Балан, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Ермакова, кандидат медицинских наук
Л. А. Ковалева
НЦАГиП Росмедтехнологий, Москва
Лечить недержание можно двумя способами: консервативным и хирургическим. Однако, как показывает практика, консервативная терапия нередко оказывается неэффективной. В данной статье Вы найдете ответы, на многочисленные вопросы, касающиеся лечения недержания мочи.
Лечение недержания мочи
Недержание мочи у женщин – серьезный недуг, который сказывается на качестве жизни и причиняет сильный моральный дискомфорт. Если у представительницы прекрасного пола появились проблемы с этим заболеванием, врачи нашей клиники готовы помочь ей.
Наши специалисты владеют методиками не только оперативного, но и консервативного лечения недержания.
Что такое недержание мочи при кашле?
Недержание мочи при кашле, или по-другому, недержание мочи при напряжении (стрессовое) – это состояние, при котором непроизвольное подтекание мочи возникает при любом повышении внутрибрюшного давления: подъем тяжестей, кашель, чихание, занятия спортом.
При легких формах недержания подтекание может возникать только при чрезмерных, экстремальных нагрузках. В более тяжелых случаях даже обычная ходьба или изменение положения тела могут провоцировать недержание, требующее обязательного лечения.
Из-за чего возникает недержание мочи?
Основной причиной является нарушение функции анатомических структур, поддерживающих уретру. При этом провоцирующими факторами являются родовые травмы, гормональные изменения в период менопаузы, тяжелая физическая работа, избыточная масса тела, хронический кашель и другие состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления.
Могут ли упражнения для мышц тазового дна вылечить недержание мочи?
Тренировки мышц тазового дна (упражнения Кегеля) могут давать положительный эффект у молодых пациенток, которые начали отмечать подтекание мочи после родов.
В этом случае важно приступать к тренировкам не позднее 6 недель после родов, тренироваться ежедневно на протяжении не менее 6 месяцев, желательно под контролем специалиста. В случае длительно существующего заболевания, а также при выраженной степени подтекания мочи, упражнения малоэффективны.
Какие бывают методы лечения недержания мочи?
Основной способ лечения недержания мочи при напряжении – хирургический. На сегодняшний день «золотым стандартом» и одновременно самой изученной операцией является установка синтетического среднеуретрального слинга.
Другие существующие методы, такие как введение объемообразующих веществ под уретру, кольпосуспензия по Бёрчу, пластика передней стенки влагалища и др. имеют меньшую эффективность и могут приводить к серьезным побочным эффектам, основным из которых является нарушение нормального мочеиспускания.
Как выполняется операция по установке среднеуретрального слинга (ТВТ (TVT), ТОТ (TOT))?
Эта операция проводится под внутривенной анестезией. Через небольшой (1-1,5 см) разрез на передней стенке влагалища синтетический слинг устанавливается под средней третью мочеиспускательного канала.
Слинг замещает собой поврежденные структуры, поддерживающие уретру, создавая необходимые условия для удержания мочи. Концы слинга выводятся через небольшие проколы на коже в паховых складках или над лоном. Длительность операции, как правило, не превышает 10-15 минут
Сколько дней занимает госпитализация? Как проходит послеоперационный период?
Стандартный срок госпитализации – 2-3 суток. На следующий день после операции врач оценивает эффективность проведенного лечения и при необходимости регулирует натяжение слинга, устанавливая его таким образом, чтобы достичь полного удержания мочи, не нарушив при этом качество мочеиспускания.
Эта процедура выполняется под местной анестезией. Возможность регулировки натяжения значительно снижает риск послеоперационной задержки мочи и помогает добиться оптимального результата.
Какова эффективность хирургического лечения недержания мочи?
Эффективность операции составляет до 90%. Существуют заболевания, наличие которых усугубляет течение заболевания и может снижать эффективность лечения – это сопутствующая гиперактивность мочевого пузыря (т.н. смешанная форма недержания мочи), сахарный диабет, хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхиальная астма), хронические запоры, ожирение.
У пациенток с осложненной формой стрессового недержания мочи (гипомобильность уретры, недостаточность сфинктера уретры, предшествующие операции на органах малого таза) эффективность лечения также может быть ниже.
Какие бывают риски и побочные эффекты от операции?
Осложнения, связанные с установкой субуретральногого слинга, в экспертных клиниках встречаются крайне редко. Среди них – повреждение близлежащих органов (мочевой пузырь, уретра, органы брюшной полости), травма крупных сосудов, болевой синдром, функциональные нарушения (гиперактивность или атония мочевого пузыря, затрудненное мочеиспускание), появление дискомфорта при половом акте, эрозии слизистой влагалища.
В специализированных центрах благодаря высокой квалификации хирургов и использованию современных материалов количество осложнений сведено к минимуму (менее 1%)
Какие ограничения существуют после операции?
Как правило, уже через 5-7 дней после выписки из стационара женщины могут возвращаться к повседневной активности – выходить на работу, заниматься домашним хозяйством. В течение 1-1,5 месяцев после операции пациенткам рекомендуется вести щадящий образ жизни: избегать подъема тяжестей, активных занятий спортом, половой жизни, а также воздерживаться от посещения сауны, бассейнов, приема ванн.
Рекомендуется уделять внимание поведенческим привычкам: избегать курения, придерживаться сбалансированной диеты, нормализовать массу тела.
Поможет ли операция, если подтекании мочи возникает в покое, при позыве в туалет, звуке журчания воды и т.д.?
Такие жалобы требуют более тщательного дообследования, т.к. указывают на наличие гиперактивности мочевого пузыря (ГАМП). По результатам обследования подбирается лечение: ГАМП лечится медикаментозными препаратами, которые блокируют нервные окончания в стенке мочевого пузыря.
Имплантация слинга при ГАМП не эффективна. При сочетании недержания мочи при кашле и ГАМП, лечение должно быть комбинированным: хирургическое и медикаментозное.
У меня недержание мочи и выпадение матки, что делать?
При выраженной степени пролапса тазовых органов, первым этапом всегда устраняется пролапс. Операцию по поводу недержания при напряжении мочи можно выполнять уже через 1,5-2 месяца после хирургической реконструкции тазового дна с применением сетчатых имплантов.
Возможно ли одновременно устранить недержание мочи и пролапс тазовых органов?
Одновременные операции несут повышенный риск послеоперационных осложнений, таких как послеоперационная задержка мочи и гиперактивность мочевого пузыря. Кроме того, в этом случае увеличивается риск рецидива недержания мочи. Мы не рекомендуем одновременное хирургическое лечение пролапса тазовых органов и недержания мочи.
Возможно ли устанавливать среднеуретральный слинг, если я планирую беременность?
После имплантации протеза можно без опаски планировать беременность и рожать через естественные родовые пути. При этом риск рецидива заболевания не превышает 20% (не зависимо от того выполнено ли было Кесарево сечение или роды прошли через естественные пути).