как понять что антибиотик не подходит взрослому

9 вопросов об антибиотиках

Как определить, подойдет человеку конкретный антибиотик или нет?

Антибиотик – вещество, губительное для бактерий. Поэтому для начала нужно убедиться, что заболевание вызвано именно бактерией. По симптомам это не всегда возможно выяснить. Например, пневмония может быть вызвана вирусами и десятком разных видов бактерий, дизентерия – амебами и бактериями, менингит – бактериями, вирусами, грибками и простейшими, причем в самых разнообразных комбинациях. Требуется биохимический и молекулярный анализ для точного определения возбудителя. После этого врач предполагает, какие антибиотики могли бы быть эффективным в этом случае, и экспериментально проверяет, нет ли у этого конкретного патогена устойчивости к ним. Потом он определяет дозировку с учетом остроты инфекции, состояния больного, аллергии и сопутствующих заболеваний. По времени все эти процедуры занимают 3-4 дня. Но это идеальный алгоритм, в реальности часто все происходит иначе.

Вместе с антибиотиками часто назначают пробиотики и противогрибковые средства. Без них он не сработает?

Принимать «просто антибиотик» не возбраняется, он уничтожает болезнетворные бактерии вне зависимости от дополнительных средств. Противогрибковые средства назначают, если инфекция смешанная, то есть вызвана и бактериями, и грибками. Или есть реальная опасность грибкового осложнения. Или происхождение инфекции не совсем понятно. Пробиотики, восстанавливающие микрофлору, принимают после курса антибиотиков (а не параллельно с ним). Потому что антибиотики действуют на все микроорганизмы в организме пациента – и болезнетворные, и полезные. К дополнительным средствам относятся и препараты, снижающие аллергическую реакцию, восстанавливающие клетки печени, улучшающие переход антибиотиков из кишечника в кровоток и т. п.

А НУЖЕН ЛИ ПРОБИОТИК?

Не всегда после приема антибиотиков нужно ускоренными темпами восстанавливать микрофлору кишечника. Во-первых, разные классы препаратов по-разному на нее влияют. Во-вторых, в некоторых случаях пробиотики могут вызвать кишечное расстройство. Чтобы сохранить кишечную микрофлору, иногда достаточно всего лишь соблюдать правила приема антибиотика – принимать натощак для более быстрого всасывания, или наоборот, после еды во избежание раздражения стенок желудка и кишечника. Могут потребоваться дополнительные «присадки» для более равномерного проникновения препарата в организм.

Могут ли антибиотики привести к изменениям в организме человека?

Бактериальная клетка и клетка человека достаточно сильно различаются по строению, и антибиотик, «заточенный» на бактерию, не оказывает прямого воздействия на макроорганизм. Конечно, некоторое влияние есть. Антибиотик может нарушать микробиом кишечника. Оказывать действие на иммунную систему, которая расслабляется, «зная», что в случае болезни всегда приходит сильная внешняя помощь, и понемногу «отвыкает» от активных действий. С учетом лошадиных доз, назначаемых к приему, антибиотики, разрушающие клеточные стенки бактерий, например, полимиксины, могут нарушать целостность стенок человеческих клеток. Но это все индивидуально, косвенно и опосредованно.

Как быть с развитием устойчивости бактерий к антибиотикам? В чем причина и что тут можно сделать?

В 2014 году вышел подробный доклад, подготовленный группой экспертов ВОЗ во главе с Кейджи Фукуда. Там названы причины – избыточное использование антибиотиков в мире – и даны логичные общие рекомендации. Пациентам – беречь себя и не заниматься самолечением. Врачам – назначать антибиотики только когда они нужны и ответственно относиться к выбору препаратов. Очень важно ограничить применение антибиотиков в сельском хозяйстве и пищевой промышленности. Это в мировом масштабе десятки тысяч тонн, которые ежегодно попадают в природу и влияют на развитие микробной устойчивости куда больше, чем клинические антибиотики. Реализация этих рекомендаций – на совести национальных институтов здравоохранения.

Почему резистентность к антибиотикам у бактерий выработалась так быстро?

В данном случае «быстро-медленно» — философская категория. Сама по себе эволюция бактерий продолжается миллиарды лет, и биологические механизмы как синтеза антибиотиков, так и защиты от них выработались не за последние полвека, а наверняка еще до появления человека. В природе антибиотики играют больше профилактическую роль, некое «разграничение сфер обитания» между микроорганизмами. Однако встречаются случаи, когда полюбовно поделить условный кубический сантиметр почвы не получается, и микробы вступают в «вооруженное противостояние». Так или иначе, средства нападения и защиты у бактерий уже имелись, и использование антибиотиков человеком в медицинских целях стало для них сюрпризом разве что в контексте колоссальных концентраций (в тысячи раз превышающих природные). Для того, чтобы настроить свои механизмы защиты для противостояния таким количествам антибиотиков, как раз и потребовались десятилетия. Интенсивность воздействия обусловила интенсивность противодействия.

Что будет с людьми и медициной, если антибиотики перестанут работать?

Ничего хорошего. В этом случае смертельно опасной становится любая случайная ранка или осложнение обычной ОРВИ. Конечно, провал в медицинское средневековье нам не грозит, все-таки гигиена, профилактика, вакцинация, соблюдение стерильности и антисептики свою роль сыграют. Тем не менее, проблема очень серьезная, и ВОЗ об этом постоянно предупреждает.

Можно ли заменить антибиотики другими препаратами?

Вопрос звучит курьезно. Если цель препаратов – уничтожение болезнетворных микробов, то они и есть антибиотики. Изначально существовавшее определение антибиотиков уже подвергалось ревизии. Например, в середине ХХ века всячески подчеркивалось природное происхождение антибиотиков. Но потом появился целый класс чисто синтетических соединений – фторхинолоны, и про это условие тихо забыли. Огромный класс перспективных препаратов, противомикробные пептиды, не удовлетворяет изначальному определению «антибиотики = низкомолекулярные вещества». Но пептидные антибиотики потихоньку внедряются, и строгостью определения опять же пожертвовали для пользы дела. К «другим» препаратам, направленным против бактерий, но которые невозможно уместить в определение антибиотиков, относятся противобактериальные вакцины, различные препараты на основе наночастиц и вирусы бактерий (бактериофаги). Но вряд ли кто-то из них способен заменить антибиотики как универсальное лекарство в понимании ХХ века.

Почему бактериофаги не нашли широкого применения?

Самое важное препятствие внедрения бактериофагов – экономическое. Бактериофаги – это природные организмы, их нельзя запатентовать. Фаговые препараты нуждаются в постоянной адаптации и обновлении состава. Всякий раз обновленный препарат нужно сертифицировать. Это слишком дорого, да и фагопрепарат в итоге устаревает, так как за время испытаний клиническая картина в мире успевает измениться. Показательный пример. В 2011 году произошла эпидемическая вспышка энтерогеморрагической кишечной палочки, множественно устойчивой к антибиотикам, от которой погибло больше 50 человек. После выявления возбудителя буквально через неделю три независимые научные группы – франко-бельгийская, швейцарская и грузинская – предложили подобранные из коллекций и протестированные на мышах фаговые составы, надежно уничтожающие именно этот штамм E. coli O104:H4. Но проведение всех положенных регламентных испытаний, составление документации и сертификация препарата потребовали бы миллионы евро и продолжались бы по сегодняшний день. Поэтому из ситуации европейские медики как могли выпутались с привлечением антибиотиков реанимационного резерва. Можно считать этот случай сигналом на будущее.

Кроме того, для успешной фаготерапии требуется очень точная диагностика бактериального патогена. Это очень важно и для антибиотиков, но не в такой степени. А вот неправильно подобранные фаги совершенно бесполезны.

Есть ли надежда, что будут разработаны новые антибиотики?

Лекарства и продукты: как правильно сочетать?

ЭКСПРЕСС-ТЕСТ НА АНТИБИОТИК

Как будут эволюционировать противомикробные препараты в ближайшем будущем?

Перспективы есть и у традиционных, и у альтернативных противомикробных препаратов. Куда и каким образом будет реально идти эволюция в рамках мировой фармакологии, сказать трудно. Но в любом случае эта эволюция потребует колоссальных инвестиций. Фармакологическим компаниям невыгодно заниматься разработкой противомикробных препаратов. Лекарства против хронических болезней гораздо прибыльнее. После уже упомянутого экспертного доклада ВОЗ в США приняли правительственную программу по разработке новых антибиотиков. Но даже при условиях 50% федерального софинансирования к этой программе присоединились лишь пять фармакологических компаний, и то ворчливо подчеркивая, что денег надо раз в 10 больше. В каком направлении пойдет движение – определяет экономика.

Источник

Антибиотики перестают действовать: пневмония и сепсис наступают

Заведующий кафедрой пульмонологии Сеченовского Университета Сергей Авдеев рассказал, когда пациентам нужно давать лекарство, чтобы избежать летального исхода

По результатам опроса «Левада-Центра» в 2018 году, 34% россиян считают, что антибиотики убивают вирусы. Такая лекарственная неосведомленность стоит жизни: бактерии становятся все более и более устойчивыми к медикаментам. В результате ежегодно в мире от антимикробной резистентности (АМР, устойчивость бактерий к антибиотикам — прим. ред.) умирает около 700 тысяч человек.

Сепсис и антимикробная резистентность: актуальность для России

По словам Романа Козлова, члена-корреспондента РАН, доктора медицинских наук, профессора, президента Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), привыкание бактерий к антибиотикам ведет как к высокой смертности, так и к снижению экономических показателей.

«Мировые потери из-за резистентности антибиотиков в 2018 году составили порядка 400 млн долларов ВВП, к 2050 году они могут вырасти до 8 трлн долларов, — отметил эксперт. — Сегодня ежегодно в мире от резистентности умирают 700 тысяч человек, а от онкологии — порядка 8 млн 200 тысяч. К 2050 году количество смертей от последствий АМР возрастет до 10 млн человек в год».

При этом ежегодно на рынке появляется все меньше новых антибиотиков. Если в 1984 году их было 18, в 1998 году — 12, то к 2012 их количество сократилось до 4–5 в год. Чтобы изменить ситуацию с АМР, в 2017 году правительство России утвердило «Стратегию предупреждения распространения антимикробной резистентности в РФ на период до 2030 года».

«Мы ведем активную борьбу с ростом АМР. И для этого информируем население о том, что антибиотики работают только при бактериальной инфекции и бесполезны при вирусных. Также был разработан и внедрен профессиональный стандарт „Медицинская микробиология“, на основании которого сейчас готовятся специалисты, работающие в этой отрасли», — рассказал Козлов. Кроме того, по словам эксперта, в России активно изучают механизмы возникновения антимикробной резистентности, есть специальный банк бактериальных штаммов.

Сепсис и пневмонии: профилактика и проблемы при лечении

По словам Козлова, в результате роста антимикробной резистентности увеличивается количество больных, например, пневмонией. При тяжелом случае течения этого заболевания происходит заражение крови (сепсис), тогда спасение жизни пациентов — дело нескольких суток.

Сергей Авдеев, профессор, заведующий кафедрой пульмонологии Сеченовского университета отметил: «При тяжелой пневмонии больные на ИВЛ умирают в 64% случаев. Для предупреждения сепсиса необходимо ввести антибиотик хотя бы в первые четыре часа. Так, если антибиотик ввести в первые два-три часа, то летальность при сепсисе увеличивается в полтора раза. Если же на пятый-шестой час развития заболевания, то смертность вырастет уже в два раза. Вероятность минимальна, разумеется, в первый час введения лекарства».

Профессор кафедры госпитальной терапии Сеченовского университета, президент «Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов» (Москва) Сергей Яковлев рассказал, как АМР может внезапно привести к смерти человека. Одним из таких случаев стала гибель 48-летней женщины, которая была доставлена в больницу из-за длительных болей в животе. Дома больная принимала «Но-шпу», «Анальгин», но безрезультатно, поэтому вызвала скорую. После госпитализации женщине диагностировали аппендицит и перитонит (воспаление брюшной полости — прим. ред.), ее прооперировали. Затем назначили курс антибиотиков. Но пациентке не становилось лучше, анализ показал наличие в организме клебсиеллы — бактерии, устойчивой к большей части антибиотиков. Единственный антибиотик, который мог помочь, был недоступен. Лечение антибиотиками по разным схемам толку не дало, и через четыре дня женщина умерла от сепсиса.

Если в 80-е годы ряд бактерий был устойчив к четырем группам антибиотиков, то эффективными все же оставались пять. Летальность составляла порядка 10–20%. С 2010 года по наше время к клебсиелле стали устойчивы практически все группы антибиотиков, кроме трех. В итоге у зараженных этой бактерией пациентами летальность составляет уже 40–60%.

АМР доставляет клиникам проблемы

Среди них — быстрое распространение пациентами с АМР полирезистентных бактерий в отделении, что существенно увеличивает риск смертности больных.

По мнению Сергея Яковлева, для изменения ситуации необходимо внедрить в практику работы медицинских организаций и программ рационального применения антибиотиков и сдерживания резистентности. Также следует быстро включить все необходимые антибиотики в перечень ЖНВЛП, пока они сохраняют свою эффективность.

Сергей Яковлев отметил, что еще одной важной мерой является пересмотр тарифов на оплату медицинской помощи в стационаре по лечению инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями в рамках территориальных программ ОМС. «Нужно обосновать постоянную доступность и неснижаемый остаток в стационаре всех антибиотиков для лечения полирезистентных инфекций (принцип „здесь и сейчас“)», — заявил Яковлев.

Проблемы доступа к эффективной антимикробной терапии сепсиса

По словам Сергея Зырянова, доктора медицинских наук, профессора, замглавврача по терапии ГКБ № 24 Москвы, при сложных случаях пневмонии пребывание в стационаре возрастает с 9 до 53 дней.

В России средняя курсовая стоимость современной антибактериальной терапии резистентных к антибиотикам инфекций (монотерапия инновационным препаратом или комбинацией из двух-четырех традиционных антибиотиков) обходится в более чем 300 тысяч рублей. Ожидаемая курсовая стоимость новых антибактериальных препаратов, которые ожидаются к регистрации в ближайшие два-три года (сейчас доступны к применению в других странах), составляет более 900 тысяч рублей.

«Сегодня тарифы на оказание медпомощи при АМР не покрывают расходы ЛПУ (ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение), в результате в больницах не оказывается во время нужных лекарств и пациенты гибнут», — рассказывает Зырянов.

Чтобы избежать этого нужно использовать комплексный подход. Это внедрение эффективной системы регистрации и учета инфекций, вызванных полирезистентностью бактерий. Такой учет поможет увидеть реальное количество смертей от сепсиса в России. Затем следует разработать и включить в стандарты оказания медицинской помощи системы дополнительного финансирования расходов ЛПУ на диагностику и антимикробную терапию АМТ.

Кроме того, перечень критически-важных антимикробных препаратов, обязательных для наличия в отделениях интенсивной терапии ЛПУ должен быть разработан и утвержден, модель оплаты инновационных жизнеспасающих антимикробных препаратов (АМП) для лечения инфекций, вызванных полирезистентных бактериями, должен быть оптимизирована.

Источник

Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Тактические ошибки антибактериальной терапии

I. Необоснованное назначение антибактериальных средств

Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.

Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Сandida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Выделение грибов рода Сandida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:

Определяющим фактором выбора препарата должен быть спектр природной активности антибиотика: необходимо, чтобы он охватывал основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (см. таблицу 3).

Кроме того, при выборе препарата следует учитывать уровень приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Основные тенденции, касающиеся резистентности возбудителей, отмеченной в последние годы, отражены в таблице 4. Наиболее значимые проблемы, связанные с применением основных антибактериальных средств при инфекциях дыхательных путей, могут быть сформулированы следующим образом.

С учетом вышесказанного, оптимальными средствами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей в настоящее время могут быть признаны β-лактамные антибиотики и новые фторхинолоны (см. таблицу 5). Использование макролидов должно быть ограничено — препараты можно назначать при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (микоплазменная, хламидийная).

Таблица 5. Значение антибактериальных средств при инфекциях нижних дыхательных путей в амбулаторной практике.

Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибактериальных препаратов, применяемое в амбулаторной практике при респираторных инфекциях, нельзя признать рациональным. К таким препаратам прежде всего относятся:

В таблице 6 приведены современные рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций, с учетом всех требуемых критериев и доказанной эффективности в контролируемых клинических исследованиях.

Представленные рекомендации имеют наиболее общий характер. В то же время с практических позиций выбор оптимального антибактериального препарата также должен осуществляться с учетом особенностей пациента и заболевания. Так, например, у больных пневмонией молодого и среднего возраста без отягощающих факторов терапевтический эффект оказывают амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. Однако у больных пожилого возраста в этиологии заболевания большее значение приобретают S. aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории больных.

Также распространенной во врачебной практике ошибкой является отказ от назначения антибактериальной терапии при пневмонии беременным женщинам из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Следует отметить, что перечень антибактериальных препаратов, прием которых нежелателен во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия, ограничен — тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики, в частности β-лактамы, макролиды, могут применяться у беременных женщин.

Другие возможные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в таблице 7.

Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей.

Нередки ошибки при выборе антибактериального препарата в случае неэффективности первоначального. Здесь необходимо также остановиться на ошибках антибактериальной терапии, которые касаются несвоевременной оценки неэффективности первоначального антибиотика. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности (или неэффективности) антибактериальной терапии считаются 48—72 ч с момента его назначения. К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный антибиотик в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности антибактериальной терапии является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях (не столь частых), когда лихорадка с самого начала заболевания отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.

Продолжение антибактериальной терапии, невзирая на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного антибиотика, что ведет к прогрессированию воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией) и развитию осложнений, а также удлиняет сроки лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности. Продолжение лечения, несмотря на неэффективность проводимой терапии, подрывает доверие больного и его родственников к лечащему врачу. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики антибактериальной терапии (напрасный расход неэффективного АП, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).

Кроме того, ошибки встречаются при замене неэффективного антибиотика на другой, т. е. при смене препарата. При этом врач забывает, что принцип выбора антибактериального препарата остается прежним, т. е. ориентироваться следует на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального препарата и ряда других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначально назначенного антибиотика в известной степени должно служить дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от применения β-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) у больного с внебольничной пневмонией позволяет предполагать атипичную этиологию пневмонии (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) с учетом, разумеется, других клинических признаков.

Клинические признаки атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae:

Наличие клинических признаков атипичной пневмонии делает обоснованным назначение антибактериальных препаратов из группы макролидов, доксициклина или фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин).

III. Ошибки в выборе режима дозирования антибактериального препарата

Ошибки в выборе оптимальной дозы антибактериального средства могут заключаться в назначении как недостаточной, так и избыточной дозы препарата. И те и другие ошибки чреваты негативными последствиями.

Если доза антибиотика недостаточна и не создает в крови и тканях дыхательных путей концентрацию, превышающую минимальную дозу для подавления основных возбудителей инфекции, что является условием эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только может служить одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).

В качестве примера неадекватного режима дозирования антибиотиков при внебольничной пневмонии можно привести амоксициллин, который ранее рекомендовался в суточной дозе до 1 г. Однако современные рекомендации предполагают назначение амоксициллина в суточной дозе 1,5 и даже 3 г для преодоления возможной резистентности S. pneumoniae. Примеры неадекватных режимов дозирования антибиотиков в амбулаторной практике при респираторных инфекциях приводятся в таблице 8.

Таблица 8. Неадекватные режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов в амбулаторной практике при респираторных инфекциях у взрослых.

Неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью практикующих врачей о некоторых фармакодинамических и фармакокинетических особенностях препаратов, которые должны определять режим их дозирования. Типичной ошибкой является назначение в амбулаторной педиатрической практике при пневмонии бензилпенициллина с кратностью введения два раза в сутки, так как более частое его введение неудобно для пациента. Следует отметить, что при нетяжелом течении пневмонии вряд ли оправдано стремление некоторых врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков. Современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, а также одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами, поэтому в подавляющем большинстве случаев оправдано лечение пероральными препаратами. Если назначение парентеральных антибиотиков действительно необходимо, следует выбрать препарат с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон), что позволяет назначать его один раз в сутки.

IV. Ошибки при комбинированном назначении антибиотиков

Одной из ошибок антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций является необоснованное назначение комбинации антибиотиков. Врачи старших поколений помнят то время (50—70-е гг. прошлого столетия), когда при лечении пневмонии обязательным считалось назначение пенициллина и стрептомицина, о чем свидетельствовали многие учебные пособия и руководства. Это был своеобразный стандарт лечения пневмоний для того времени. Несколько позднее одновременно с антибиотиками рекомендовалось назначение сульфаниламидов, с учетом полученных в свое время З. В. Ермольевой данных о химиотерапевтическом синергизме сульфаниламидов и пенициллина.

В современной ситуации, при наличии большого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра, показания к комбинированной антибактериальной терапии значительно сужены, и приоритет в лечении респираторных инфекций остается за монотерапией. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая и бактериологическая эффективность адекватных антибактериальных средств при лечении респираторных инфекций в режиме монотерапии (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколений, новые фторхинолоны). Комбинированная антибактериальная терапия не имеет реальных преимуществ ни в выраженности эффекта, ни в предотвращении развития резистентных штаммов.

Основными показаниями к комбинированной антибактериальной терапии являются тяжелое течение пневмонии — в этом случае общепринятым стандартом лечения становится комбинированное назначение парентерального цефалоспорина III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) и парентерального макролидного антибиотика (эритромицин, или кларитромицин, или спирамицин); последние включаются в комбинацию для воздействия на вероятных атипичных микроорганизмов (легионелла или микоплазма). Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике появились новые антибактериальные препараты (левофлоксацин, моксифлоксацин) с высокой активностью в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей, что позволяет назначать их в режиме монотерапии даже при тяжелой пневмонии.

Другой клинической ситуацией, оправдывающей комбинированное назначение антибиотиков, является пневмония у иммунокомпрометированных пациентов (лечение цитостатиками, СПИД), при которой имеется высокая вероятность ассоциации возбудителей (см. таблицу 7).

К сожалению, часто в амбулаторной практике приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два антибиотика. Логичного обоснования этой тактики лечения нет, при этом следует учитывать возможный антагонизм препаратов, более высокий риск нежелательных реакций и увеличение стоимости лечения.

Следует отметить, что нерациональные комбинации антибактериальных препаратов имеют и официальные лекарственные формы, которые выпускаются отечественной фармацевтической промышленностью, например ампиокс, олететрин. Разумеется, применение таких препаратов недопустимо.

V. Ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии и критериями клинической эффективности

В некоторых случаях проводится необоснованно длительная антибактериальная терапия. Такая ошибочная тактика обусловлена, прежде всего, недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или подавлению его дальнейшего роста, т. е. направлена на подавление микробной агрессии.

Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ) регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии (см. таблицу 9). В связи с этим следует считать ошибочной тактику, согласно которой у больногос сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить антибактериальную терапию.

Таблица 9. Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

Еще более ошибочна тактика замены одного антибиотика на другой в подобных ситуациях, расцениваемых врачом как неэффективность назначенной антибактериальной терапии. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени может сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что «подтверждается» рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или «остаточными явлениями пневмонии» и обычно влечет за собой назначение антибактериального препарата, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует антибактериальной терапии, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимы тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики.

Рекомендованная длительность применения антибактериальных препаратов при бронхолегочных инфекциях приведена в таблице 10.

Таблица 10. Длительность антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций в амбулаторной практике.

Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник