как понять что кишка лопнула
Что такое кровотечение желудочно-кишечное? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Нижегородцева А. С., хирурга со стажем в 16 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Желудочно-кишечное кровотечение — это жизнеугрожающее состояние, при котором кровь истекает в просвет пищевода, желудка или кишечника. Его основная опасность заключается в том, что на ранних стадиях или при небольших объёмах кровопотери пациент может вовсе не испытывать никаких симптомов. Это связано с отсутствием болевых рецепторов на слизистой оболочке органов пищеварительного тракта. Так как основное предназначение этих органов — перерабатывать поступающую еду, кровь проходит через пищеварительный тракт так же, как и жидкая пища.
При повторных или продолжающихся кровотечениях, а также при нарастании объёма кровопотери у человека появляются видимые характерные симптомы : рвота кровью или кровянистые выделения из заднего прохода. Так как при этом кровь покидает кровеносное русло, в организме быстро или постепенно нарушаются обменные процессы, больной слабеет, его кожа становится бледной, вырабатывается липкий холодный пот, нарушается сознание. В итоге пациент попадает в больницу (чаще в карете скорой помощи), но шансы на излечение в таком шоковом для организма состоянии на фоне массивной кровопотери порой стремительно «тают» даже в условиях специализированного стационара, не говоря уже о случаях, когда своевременно оказать квалифицированную медпомощь просто невозможно.
Источник желудочно-кишечного кровотечения — эрозированные кровеносные сосуды, прилегающие к стенкам пищевода, желудка или кишечника. Эрозия сосудов связана с появлением дефектов на поверхности слизистой оболочки этих органов. Чаще всего они бывают бессимптомными и возникают под действием болезнетворных агентов. Постепенно эти дефекты достигают глубоких слоёв, «разъедая» стенки пролегающих к ним кровеносных сосудов. Примерно по такому же принципу в стенки сосудов прорастают раковые опухоли на поздних стадиях развития. Достигая определённых размеров, они начинают разрушаться сами, нарушая при этом целостность сосудистой стенки.
Симптомы желудочно-кишечного кровотечения
Являясь осложнением других болезней, желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть на фоне жалоб, свойственных этим заболеваниям. Например, при кровотечении на фоне язвенного колита или язвы желудка пациента будут беспокоить боли в животе. Но в случае неинтенсивного кровотечения или непродолжительных подкравливаний какие-либо проявления могут отсутствовать. Такое возможно при бессимптомном течении язвы или рака желудка и двенадцатиперстной кишки. Порой кровотечение становится первым признаком уже развившейся болезни.
Заподозрить это грозное состояние на начальных стадиях может только опытный внимательный доктор, но для этого к нему нужно своевременно обратиться. Поэтому при болях в животе и ухудшении общего самочувствия рекомендуется не заниматься самолечением, а показаться врачу.
Признаки желудочно-кишечного кровотечения группируют в зависимости от того, из какого отдела они происходят — верхнего или нижнего.
При кровотечениях из верхнего отдела (пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) на первое место выходят следующие симптомы:
Поражению нижних отделов желудочно-кишечного тракта, помимо того же чёрного стула и мелены, в большей степени свойственны следующие симптомы:
Кроме указанных симптомов при кровотечении наблюдаются общие признаки, связанные с кровопотерей. Кровь в кровеносном русле становится более густой, хуже переносит питательные вещества и кислород, что вызывает:
Патогенез желудочно-кишечного кровотечения
На 4-5 день после кровотечения костный мозг начинает активно восполнять недостающее количество потерянных элементов крови, в частности эритроциты и тромбоциты. Если кровотечение больше не возникало, уровень эритроцитов нормализуется через 2-3 недели.
На самочувствие пациента и клиническую картину желудочно-кишечного кровотечения влияют объём и скорость кровопотери. От них зависит, насколько полноценно и быстро механизмы компенсации и приспособления организма восстановят объём циркулирующей крови.
В случае самостоятельной остановки кровотечения и потери не больше 10 % от исходного объёма крови состояние организма, как правило, легко стабилизируется за счёт вышеописанных процессов.
Классификация и стадии развития желудочно-кишечного кровотечения
Классифицируется желудочно-кишечное кровотечение по различным признакам.
По локализации выделяют:
По клиническому течению различают:
По объёму оно может быть:
По характеру выделяют:
По этиологии (причине возникновения) оно может быть язвенным и неязвенным, по частоте — первичным и рецидивным (повторным).
При кровопотере лёгкой степени тяжести больной может не обратить внимания на возможную лёгкую тошноту, сухость во рту, слабость и познабливание, пока у него не появится рвота кровью. Также при лёгком кровотечении может возникнуть чёрный дегтеобразный стул.
Осложнения желудочно-кишечного кровотечения
Желудочно-кишечное кровотечение может привести к следующим последствиям:
Постгеморрагическая анемия — это состояние организма после кровотечения, при котором снижается уровень гемоглобина в крови.
Медленно развивающаяся анемия формируется на фоне хронического или рецидивирующего небольшого кровотечения. Её проявления менее выражены, так как организм частично успевает компенсировать состояние.
В случае массивной и быстрой кровопотери возникновение анемии сопровождается развитием геморрагического шока с высокой вероятностью летального исхода.
Геморрагический шок — это смертельно опасное состояние, вызванное быстрым снижением объёма циркулирующей крови больше чем на 15-20 %. При такой кровопотере резко нарушается снабжение тканей кислородом и энергетическими продуктами, сбивается адекватный тканевой обмен и нарастает интоксикация.
Несмотря на мощные компенсаторные возможности организма и современные медицинские технологии, смертность от геморрагического шока остаётся актуальной проблемой. Даже среди тех пациентов, которым удаётся пережить состояние геморрагического шока, уровень смертности достаточно высокий.
Геморрагический шок переносится по-разному: кто-то жалуется только на усталость, а кто-то поступает в медучреждение на машине скорой помощи без сознания. Всё зависит от состояния организма и возраста пациента. Очень молодые и очень пожилые люди более склонны к ранней декомпенсации после большой потери крови.
Общие признаки геморрагического шока:
Осложнением геморрагического шока является полиорганная недостаточность, которая может стать причиной смерти. Она развивается в 30-70 % случаев.
Острая почечная недостаточность, возникшая на фоне острого нарушения кровоснабжения, приводит к глубоким нарушениям выделительной функции почек. Её развитие проходит четыре фазы:
Диагностика желудочно-кишечного кровотечения
Обследование пациента с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение проводится хирургом. Он тщательно выясняет историю заболевания, оценивает характер рвотных масс и испражнений, очень осторожно ощупывает живот, чтобы не усилить кровотечение. Для определения следов крови и возможной причины кровопотери выполняет пальцевое исследование прямой кишки.
Чтобы приблизительно оценить объём кровопотери при первом обращении больного к врачу, доктор измеряет частоту сердечных сокращений и артериальное давление, оценивает окрас кожного покрова:
Для оценки тяжести процесса кровь анализируется на предмет количества эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов, определяется её свёртывающая способность, уровень креатинина, мочевины и печёночных ферментов. Также важно провести исследование кала на скрытую кровь. Положительный результат будет сохраняться в течение двух недель после одного кровотечения, а чёрный дёгтеобразный стул — в течение пяти суток.
Наиболее ценным и точным методом диагностики при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение является эндоскопия. С её помощью врач может не только обнаружить источник кровопотери, но и остановить кровотечение, тем самым избавив больного от сложных и опасных хирургических операций и в значительной мере улучшив прогноз на выздоровление.
Лечение желудочно-кишечного кровотечения
Пациента с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение необходимо экстренно госпитализировать в хирургическое отделение. Там ему окажут квалифицированную помощь:
Особенно активным должно быть лечение в случае острого кровотечения, сопровождающегося кровавой рвотой и меленой. Его следует проводить до полной стабилизации клинических, эндоскопических и гематологических показателей.
Существует два направления в терапии желудочно-кишечных кровотечений: консервативное и хирургическое. Выбор направления и метода лечения зависит от локализации кровотечения, его интенсивности и причины возникновения.
Консервативная тактика возможна в двух случаях:
Кровотечение, которое возникло на фоне варикозно расширенных вен пищевода, можно остановить эндоскопически, т. е. не прибегая к открытой операции. Для этого выполняется лигирование (перевязка) или склерозирование (склеивание) изменённых сосудов. Метод склерозирования сегодня используется редко. В некоторых случаях кровотечения из желудка или кишечника можно остановить с помощью электрокоагуляции (прижигания током) или обкалывания кровоточащих сосудов.
Большинство кровотечений, связанных с язвенной болезнью, внезапно и самостоятельно прекращаются. При этом в 20 % случаев оно со временем возобновляется, в связи с чем больному может потребоваться оперативное лечение.
Хирургическая тактика требуется тогда, когда консервативные методы лечения оказались малоэффективными или вовсе не улучшили состояние больного. Заключается она в остановке кровотечения путём выполнения различных операций:
Прогноз. Профилактика
Основой профилактики такого грозного осложнения, как желудочно-кишечное кровотечение, является своевременное лечение причинных заболеваний. Для этого Всемирная организация здравоохранения разработала определённые рекомендации:
1. Чтобы своевременно диагностировать заболевания в верхних отделах пищеварительного тракта, рекомендуется, начиная с 40-50 лет, каждый год обращаться к терапевту или гастроэнтерологу для профилактического осмотра. Также один раз в два года нужно делать гастроскопию (ЭГДС) с определением кислотности желудочного сока, выполнением биопсии для анализа на H. Pylori и гистологическим исследованием подозрительных участков. Эти мероприятия позволят вовремя выявить гастрит, дуоденит и инфекцию H. Pylori, избежать развития язвенной болезни и онкологии.
2. Для своевременной диагностики заболеваний в нижних отделах пищеварительного тракта рекомендуется, помимо вышеуказанных процедур, 1 раз в пять лет выполнять колоноскопию с уточняющей биопсией подозрительных участков, начиная с 45 лет. Это позволит вовремя пролечить заболевания кишечника и избежать развития желудочно-кишечного кровотечения.
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки – это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной.
Классификация. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. По течению: а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное. Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: 1) фазу шока, 2) фазу “мнимого благополучия”, и 3) фазу распространенного перитонита.
Этиология и патогенез. Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока. Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита.
Жалобы. Основная жалоба при перфорации язвы – боль в верхней половине живота. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с “ударом кинжала”. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – язв желудка. При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита.
Анамнез. У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных встречаются “безанамнезные”, или “немые” перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота).
Обследование больного. Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и больше. Отмечается также задержка стула и газов. Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.
Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным. При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина – Блюмберга. Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком. Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена). При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).
Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным потом, проявляют страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”. Фаза “мнимого благополучия” (6 – 12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки. Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных вновь значительно ухудшается. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина перфоративной язвы в этот период не отличается от таковой при распространенном перитоните другой этиологии.
Диагностика. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.
Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят 500 – 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости.
Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30 – сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой пробы к 2-3 мл экссудата, обнаруженного в брюшной полости, добавляют 4-5 капель 10 % йодной настойки. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязновато – синее окрашивание (из-за остатков крахмала). Диагностика «прикрытой» перфорации нередко представляет значительные трудности. Свободный газ в брюшной полости у таких больных выявляется реже, чем при открытом прободении. В диагностике этой формы перфорации важны язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении – выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов.
Лечение. Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. Возможные варианты операций: Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний. Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.
Как понять что кишка лопнула
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия
ГБУЗ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Закрытая травма живота с повреждением кишечника, изолированная и сочетанная
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(5): 82-87
Лебедев А. Г., Ярцев П. А., Македонская Т. П., Кирсанов И. И., Шаврина Н. В., Селина И. Е., Казакова В. В. Закрытая травма живота с повреждением кишечника, изолированная и сочетанная. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(5):82-87.
Lebedev A G, Yartsev P A, Makedonskaya T P, Kirsanov I I, Shavrina N V, Selina I E, Kazakova V V. Blunt abdominal trauma with intestinal damage (in Russian only). Khirurgiya. 2019;(5):82-87.
https://doi.org/10.17116/hirurgia201905182
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Приведены 3 клинических наблюдения закрытой травмы живота с повреждением кишечных петель и развитием перитонита. Авторы подчеркивают значение лучевых методов диагностики, прежде всего УЗИ, и диагностической видеолапароскопии в ранней диагностике особенностей травматического повреждения.
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия
ГБУЗ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Количество пострадавших с травмой органов брюшной полости, по данным [1, 2], составляет 21—25% и не имеет тенденции к снижению. По оценке разных авторов [3—5], повреждение кишечника при закрытой травме живота составляет от 6,3 до 38,5%, летальность достигает 12—15%, а при разрывах брыжейки кишки, стенки кишки и массивных гематомах ее брыжейки с перитонитом летальность составляет 19—24%.
Материал и методы
Представляем 3 клинических наблюдения изолированной и сочетанной травмы живота с повреждением кишечника за период с августа 2017 г. по февраль 2018 г.
Больная М., 48 лет, поступила в приемное отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с жалобами на боль в левой половине живота, общую слабость, на 2-е сутки с момента получения травмы (удар копытом лошади в живот). При осмотре отмечены болезненность при пальпации грудной клетки слева, в левых отделах живота, развитие подкожной эмфиземы грудной клетки.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки и брюшной полости (рис. 1) 
Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки и брюшной полости больной М. при поступлении. выявлена подкожная эмфизема слева от переднего отрезка VI ребра с переходом на брюшную полость. При УЗИ в 5 областях брюшной полости определяется свободная жидкость.
В экстренном порядке выполнена диагностическая видеолапароскопия. При ревизии в брюшной полости около 1000 мл мутного содержимого во всех отделах. Париетальная и висцеральная брюшина тусклая, с наложением фибрина, гиперемирована. При ревизии париетальной брюшины передней брюшной стенки в левом подреберье визуализирован дефект париетальной брюшины и разрыв внутренней косой, поперечной мышц без активного кровотечения размером 4×3 см. Принято решение о конверсии — выполнена широкая срединная лапаротомия. При ревизии тонкой кишки непосредственно за связкой Трейца обнаружен разрыв тощей кишки на 1/3 по противобрыжеечному краю (рис. 2), 
Рис. 2. Признаки перитонита и разрыва тонкой кишки (интраоперационные фотографии). при осмотре сальниковой сумки выявлено геморрагическое пропитывание парапанкреатической клетчатки. Выполнена назоинтестинальная интубация. Произведена мобилизация участка тощей кишки из-под связки Трейца с иссечением краев разрыва стенки тощей кишки, ушиванием разрыва тощей кишки в поперечном направлении двухрядным швом. Прядь большого сальника фиксирована к линии швов на тощей кишке. Выполнена санация брюшной полости 4 л 0,9% раствора NaCl. Ушит травматический разрыв мышц передней брюшной стенки, двухпросветный дренаж оставлен в ране, выведен через контрапертуру на переднюю брюшную стенку. Двухпросветные дренажи также установлены в подпеченочное пространство справа, в полость малого таза, в левый латеральный канал. С целью дренирования полости сальниковой сумки установлен однопросветный дренаж.
После операции больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных, где проводили инфузионную, антибактериальную, антисекреторную терапию, лабораторный и лучевой контроль, делали перевязки, осуществляли динамическое наблюдение.
При УЗИ брюшной полости на 3-и сутки после операции выявлено разобщение листков брюшины поддиафрагмально слева до 0,3 см, у нижнего полюса селезенки до 0,6 см, по ходу правого латерального канала до 0,7 см, в полости малого таза до 0,8 см и межпетельно слева до 0,9 см за счет анэхогенных зон с фибрином. Петли тонкой кишки не расширены, стенка до 0,8—1 см, содержимое гетерогенное и с газом, перистальтика прослеживается. Заключение: эхопризнаки свободной жидкости в брюшной полости, отек стенок тонкой кишки.
При УЗИ брюшной полости на 5-е сутки после операции: неоднородность структуры поджелудочной железы за счет участков пониженной эхогенности в головке и теле, минимальный подкапсульный отек в виде анэхогенной зоны шириной 0,2 см, парапанкреатическая клетчатка несколько пониженной эхогенности.
Послеоперационный период осложнился развитием реактивного панкреатита. На фоне проведенного комплексного лечения состояние больной улучшилось, на 12-е сутки после операции пациентка выписана под наблюдение хирургом по месту жительства.
Больной Л., 24 лет, поступил в 1-е сутки после производственной травмы (падение с 6-го этажа во время строительных работ) в отделение реанимации и интенсивной терапии для экстренных больных. При поступлении состояние тяжелое, на передней поверхности груди и брюшной стенки обширная ссадина; в левой мезогастральной области рана размером 6×0,5 см; поверхностные раны и множественные ссадины на верхних и нижних конечностях. Живот вздут, асимметричен из-за кровоизлияния в брюшную стенку слева, там же определяется пропитывание гематомы брюшной стенки с переходом на поясничную область; при пальпации живот мягкий, болезненный преимущественно в левых отделах.
При УЗИ органов брюшной полости определяется свободная жидкость: в правом подпеченочном пространстве 2 см, в правом латеральном канале 2,8 см, поддиафрагмально справа 0,8—1 см, поддиафрагмально слева 2 см, у нижнего полюса селезенки 2,5 см, в нижней трети левого латерального канала до 1,8 см, в полости малого таза 4,3 см; «шоковые» диффузные изменения почек и селезенки; травма селезенки; эхопризнаки гастростаза, пареза кишечника, посттравматических изменений стенок тонкой кишки в мезогастрии слева, жидкостного пропитывания тканей брыжейки тонкой кишки.
При динамическом наблюдении отмечено нарастание явлений геморрагического шока. С учетом клинико-инструментальной картины заболевания закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением в экстренном порядке выполнена лапаротомия. Во время доступа в брюшную полость выявлено, что кожа и подкожная клетчатка полностью отсепарированы от подлежащего слоя прямых и косых мышц, имбибированных кровью из-за размозжения (межмышечная гематома) на всем протяжении доступа. Множественные более мелкие гематомы в подкожной клетчатке. В брюшной полости во всех отделах большое количество крови и сгустков (1800 мл), кровь аспирирована с помощью аппарата CellSaver. Продолжающегося активного кровотечения не выявлено. При ревизии органов брюшной полости: в проекции V—VI сегментов правой доли печени по краю выявлена подкапсульная гематома размером около 6×2 см, не пульсирующая, в объеме за время операции не увеличилась. Других повреждений печени по диафрагмальной и висцеральной поверхностям не установлено; на расстоянии 30, 40 и 45 см от связки Трейца 3 разрыва стенки тощей кишки с вскрытием просвета и 1 десерозированный участок. В области разрывов кишки также отмечены участки повреждения брыжейки тонкой кишки (рис. 3), 
Рис. 3. Разрывы петель тонкой и толстой кишки (интраоперационные фотографии). откуда продолжалось кровотечение. На расстоянии 60 см от связки Трейца выявлен полный поперечный разрыв тощей кишки с разрывом брыжейки кишки до уровня ее корня и активно продолжающимся кровотечением из сосудов брыжейки. Гематома в области брыжейки поперечной ободочной кишки, просвет кишки не вскрыт, гематома в размерах не увеличивается. Помимо этого гематома околокишечной клетчатки вдоль нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки, брыжейка которой на уровне дистальной трети разорвана; сама сигмовидная кишка в области разрыва брыжейки не изменена, спастически сокращена, просвет не вскрыт, серозная оболочка обычной окраски с небольшими петехиальными кровоизлияниями из-за травмы. Обширная забрюшинная гематома по левому латеральному каналу с распространением на парааортальное клетчаточное пространство и корень брыжейки тонкой кишки. Париетальная брюшина в области левого латерального канала также разорвана, визуализирован левый мочеточник, без повреждений (моча концентрированная, макрогематурии нет). В области боковой стенки живота со стороны париетальной брюшины разрыв стенки размером около 10×5 см с повреждением прямых и косых мышц живота и продолжающимся низкоинтенсивным кровотечением из мышечных сосудов.
Выполнена резекция 30 см тощей кишки, начиная с первого разрыва на 30 см от связки Трейца до полного поперечного разрыва на 60 см с формированием энтероэнтероанастомоза конец в конец. Произведена назоинтестинальная интубация. Далее ушиты поврежденные мышцы передней брюшной стенки и восстановлена непрерывность париетальной брюшины. Брюшная полость промыта 3000 мл 0,9% раствора NaCl, установлены двухпросветные дренажи в полость малого таза, в правое подпеченочное пространство и в левый латеральный канал. Выполнена петлевая трансверзостомия.
После операции пациент переведен в отделение реанимации, где проводили антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, антисекреторную, анальгетическую терапию, лабораторный и лучевой контроль, выполняли перевязки, динамическое наблюдение.
При УЗИ органов брюшной полости на 4-е сутки после операции отмечены признаки послеоперационного пареза кишечника, отек стенок тонкой кишки, диффузные изменения поджелудочной железы, гематомы правой доли печени, жидкостное пропитывание тканей брыжейки тонкой кишки, забрюшинная гематома слева.
На 6-е сутки после операции выполнена КТ брюшной полости с контрастным усилением (рис. 4): 
Рис. 4. Компьютерные томограммы органов брюшной полости больного Б. на 6-е сутки после операции. признаки межмышечных и подкожных гематом брюшной стенки с включениями газа, небольшое количество жидкости межпетельно в полости таза, отек подкожной клетчатки поясничной области, контузионные изменения в задних сегментах нижних долей обоих легких (преимущественно правого), перелом крыла левой подвздошной кости.
Пациенту ежедневно выполняли перевязки послеоперационных ран, промывание дренажей из брюшной полости и межмышечного пространства брюшной стенки. Назоэнтеральный и назогастральный зонды установлены на активную аспирацию с введением капельно физиологического раствора в малый канал назоэнтерального зонда. Ежедневно в зонды вводили по 100 мл вазелинового масла. С 3-х суток после операции у пациента начали отходить газы, с 5-х суток появился стул по колостоме. Дренажи из брюшной полости удалены на 4-е и 6-е сутки после операции, назоэнтеральный зонд — на 6-е сутки. По данным УЗИ, КТ и биохимического анализа крови выявлены признаки травматического панкреатита, в связи с этим с 6-х послеоперационных суток пациент получал октреотид по 300 мкг 3 раза в сутки в течение 5 сут.
При УЗИ на 12-е сутки после операции в брюшной полости определяются свободная жидкость неоднородного характера (до 4 см в полости малого таза), отек стенок тонкой кишки, диффузные изменения поджелудочной железы, гематома правой доли печени по типу пропитывания, эхопризнаки спленомегалии.
При УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки в области послеоперационной раны слева в гипогастрии на глубине 1 см жидкостное скопление с взвесью и инфильтрацией тканей до 1 см вокруг.
На фоне комплексного лечения состояние пациента стабилизировалось. На фоне антибактериальной терапии у пациента развились явления антибиотикоассоциированного колита (многократный неоформленный стул до 6 раз в сутки), которые регрессировали после отмены антибиотиков. В удовлетворительном состоянии пациент выписан под наблюдение хирургом по месту жительства.
Больной К., 46 лет, поступил с жалобами на боль в левой половине грудной клетки, во всех отделах живота в 1-е сутки после травмы (со слов, был избит неизвестным, тошноты, рвоты не было, сознание не терял). При поступлении состояние больного средней степени тяжести; дыхание при аускультации в легких с жестким оттенком, ослаблено в нижних отделах слева, хрипов нет. Живот не вздут, при пальпации напряжен, болезненный во всех отделах; перитонеальные симптомы положительные.
Status localis: разлитая боль при пальпации грудной клетки слева по задней подмышечной и лопаточной линии с VI по IX ребро. Подкожной эмфиземы грудной клетки нет.
При УЗИ брюшной полости при поступлении выявлено разобщение листков брюшины под печенью до 0,9 см, в полости малого таза — до 0,9 см. Заключение: эхопризнаки свободной жидкости в брюшной полости.
При рентгенографии органов брюшной полости при поступлении: газ и плотное содержимое по ходу толстой кишки на всем протяжении; в мезогастрии единичные пневматизированные петли тонкой кишки, диаметром 3,3 см с нечеткими уровнями жидкости. Заключение: функциональный фон.
В экстренном порядке выполнена диагностическая лапароскопия: в брюшной полости мутный геморрагический выпот до 300 мл во всех отделах живота, на висцеральной брюшине мезогастральной области налет фибрина. На расстоянии 80 см от илеоцекального угла сквозной дефект тонкой кишки с вывернутыми краями размером 3×2 см. Принято решение о конверсии — выполнена широкая срединная лапаротомия. В брюшной полости 450 мл геморрагического содержимого с примесью кишечного отделяемого. В 80 см от илеоцекального угла определяются 3 линейных разрыва подвздошной кишки диаметром до 1,5 см (рис. 5). 
Рис. 5. Множественные разрывы стенки тонкой кишки (интраоперационные фотографии). Брыжейка тонкой кишки с множественными поверхностными разрывами, кровоподтеками, гематомой (рис. 6). 
Рис. 6. Разрыв брыжейки тонкой кишки (интраоперационная фотография). В верхней трети сигмовидной кишки дефект серозно-мышечного слоя размером 2×1 см. При дальнейшей ревизии повреждений желчного пузыря, желудка, начального отдела двенадцатиперстной кишки не выявлено. Выполнена резекция около 15 см участка подвздошной кишки с тремя разрывами. Сформирован энтероэнтероанастомоз конец в конец. Произведена назоинтестинальная интубация. Выполнено ушивание дефекта стенки сигмовидной кишки. Произведено дренирование брюшной полости в полость малого таза, правое подпеченочное пространство и в левый латеральный канал.
После операции пациенту проводили антибактериальную, инфузионно-спазмолитическую, антисекреторную терапию, лабораторный контроль, динамическое наблюдение.
На 3—4-е сутки после операции удалены дренажи из брюшной полости.
На 4-е сутки после операции выполнено радиоизотопное исследование всасывающей способности кишки — нарушений не выявлено.
Для оценки состоятельности энтероэнтероанастомоза и пассажа по тонкой кишке на 6-е сутки после операции дано 100 мл водорастворимого контрастного вещества через назоинтестинальный зонд: петли тонкой кишки диаметром до 3 см; энтероэнтероанастомоз диаметром до 0,6 см. Затекания контрастного вещества за его контуры не выявлено. Через 2 ч контраст распределился по толстой кишке на всем протяжении.
Послеоперационный период гладкий. Швы с послеоперационной раны сняты на 12-е сутки. В удовлетворительном состоянии пациент выписан под наблюдение хирургом по месту жительства.
Таким образом, у 1 (37,9%) больной с закрытой травмой живота имеются повреждения кишечника, что является причиной развития перитонита. Основной задачей диагностического поиска является установка объема и тяжести повреждений, требующих неотложного хирургического вмешательства. Прогностически важно динамическое наблюдение за пациентом в 1-е сутки после получения травмы. В настоящее время приоритет в диагностике закрытой травмы живота мы отдаем динамическому ультразвуковому исследованию и диагностической видеолапароскопии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.