как понять что прыщи гормональные
Гормональные прыщи у женщин
Просторечное выражение — прыщи объединяет довольно обширную группу различных по структуре воспалительных очагов: милиумы, пустулы, угри, комедоны и др. Воспаление эпидермиса чаще всего является следствием гормонального сбоя в организме. Как вылечить гормональные прыщи и возможно ли это сделать, рассмотрим в данной статье.
Неэстетичные болезненные образования на коже лица причиняют много неудобств и страданий женщинам. Так называемые прыщи или акне — это ярко-выраженные бугорки с гнойным, сальным или водянистым содержимым, которые локализуются на лице, реже — шее и груди. Механическая причина возникновения воспаленных очагов заключается в закупорке сальных желез и волосяных фолликул грязью, салом и микроорганизмами. Просторечное выражение — прыщи объединяет довольно обширную группу различных по структуре воспалительных очагов: милиумы, пустулы, угри, комедоны и др. Воспаление эпидермиса чаще всего является следствием гормонального сбоя в организме. Как вылечить гормональные прыщи и возможно ли это сделать, рассмотрим в данной статье.
Причина возникновения прыщей у женщин
Экзокринные, то есть сальные железы являются частью эндокринной системы и защитным механизмом для эпидермиса. Железы вырабатывают кожное сало, которое является барьером для патогенных микроорганизмов. Вторая функция экзокринных желез – поддержание водного баланса кожи, ее увлажнение и питание антиоксидантами, липидами, феромонами. За регуляцию и образование сала в железах у женщин отвечают стероидные половые гормоны. Мужские половые гормоны (андрогены) тоже производятся в организме женщины, и играют свою особую роль. Определенное количество андрогенов оказывает положительное действие на развитие и стабилизацию различных процессов в организме женщины. А вот их переизбыток – гиперандрогения вызывает патологические состояния, такие как:
Возникновение прыщей связано с гиперсекрецией кожного сала в андрогенных рецепторах, которая возникает из-за снижения уровня эстрогена и повышения выработки тестостерона. В результате повышения количества мужских гормонов роговые клетки усиленно делятся, развивается фолликулярный гиперкератоз. Излишки кератина и сала забивают поры эпидермиса и разлагаются под действием бактерий. Липиды производятся в уменьшенном количестве, кожа становится сухой и воспаленной.
Почему происходит гормональный сбой?
Предпосылок для нарушения со стороны гормональной системы много, вот лишь некоторый спектр причин возникновения поражений кожного покрова:
Гормональные прыщи: какие анализы сдавать?
Лечение прыщей начинается с визита к дерматологу и гинекологу, которые и определят возможные причины заболевания путем комплексного обследования. Гинеколог назначает мазки на венерические патологии ЗППП и ИППП, воспалительные процессы. В обязательном порядке назначается анализ крови на RW (сифилис), ВИЧ. Дерматолог предписывает пройти целый спектр специфических исследований крови, мочи, кожных покровов.
Так как у женщин с акне предполагается нарушение со стороны эндокринной системы, то нужно пройти лабораторную диагностику на гормональный статус. В перечень анализов входит обязательное исследование на концентрацию гормонов коры надпочечников. Парные железы, расположенные в верхушках почек вырабатывают три группы стероидных гормонов: минералкортикоиды, глюкокортикоиды, и половые гормоны: андрогены, эстрогены, прогестерон. Доктор назначает анализ крови на содержание тестостерона, дигидротестостерона, прогестерона, эстрадиола, ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). Также необходимо проверить уровень гормонов щитовидной железы: ТТГ, Т3, Т4. Кроме того, врачи назначают общий и биохимический анализ крови, мочи.
Как вылечить гормональные прыщи
Хронические воспаленные прыщи на лице при гормональном сбое лечатся исключительно в стационарных или амбулаторных условиях на основании подтвержденного диагноза. Врач назначает гормональную терапию по специальной схеме, прописывает диету и дает рекомендации по механической чистке и обработке пораженных участков эпидермиса. Обязательно назначается лечение выявленных гинекологических недугов, витаминотерапия. Все этапы комплексного лечения, применяемые вкупе, и под строгим контролем дерматолога и гинеколога, позволят женщине избавиться от серьезной проблемы, и жить, наслаждаясь чистой кожей лица.
Содержание
Дерматология в России
Зарегистрируйтесь!
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Гормональная терапия акне: обновленные данные
Гормональная терапия акне: обновленные данные
Введение
Acne vulgaris поражают
80% подростков и молодых людей в возрасте 11–30 лет. У большинства больных проявления стихают до 30 лет, у остальных же возможно непредсказуемое течение на протяжении всей жизни [1]. Основные признаки акне включают фолликулярную гиперпролиферацию и закупорку, усиленное образование кожного сала, активность P.acnes и воспаление [2]. Стандартизация лечения акне невозможна в связи с огромным количеством публикуемых данных и исследований [3]. Гормональные методы терапии актуальны не только для пациентов с биохимическими маркерами гиперандрогении, но также и для тяжелых, устойчивых случаев, также как и для пациентов с непредсказуемым течением и высокой частотой обострений акне без гиперандрогенемии [4]. Понимание гормонального статуса человека может способствовать оптимальному, более быстрому и наиболее соответствующему лечению акне.
Патогенез акне
Участие гормонов в патогенезе акне
Гормоны, вовлеченные в патогенез акне, включают андрогены, эстрогены, прогестерон, инсулин и инсулиноподобный фактор роста 1, кортикотропин-рилизинг фактор (КРФ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), меланокортин, глюкокортикоиды и гормон роста [15].
Андрогены
Андрогены представляются самыми важными из всех гормонов, регулирующих продукцию кожного сала [16]. С периода пубертата андрогены стимулируют продукцию кожного сала и формирование угрей у обоих полов. Эта андроген-зависимая секреция кожного сала опосредована как мощными андрогенами, такими как тестостерон и ДГТ, так и более слабыми андрогенами. Надпочечники и яичники представляют собой источник производства дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и андростендиона. ДГЭА преимущественно производится надпочечниками, в то время как андростендион производится яичниками и надпочечниками в равных пропорциях. Интересно, что 5α-редуктаза, фермент себоцита воронки, может преобразовывать тестостерон в 5-10 раз более активный ДГТ [13].
Прогестерон
Прогестерон ингибирует 5α-редуктазу, которая преобразовывает тестостерон в более мощный ДГТ. Менструальный прилив крови к лицу и обострения акне вызваны прогестероном, чьи рецепторы выражены только в базальных эпидермальных кератиноцитах [4].
Эстроген
Высокие дозы эстрогена отрицательно влияют на гормональную систему. Это приводит к сокращению размера сальной железы, а также уменьшает образование кожного сала. Эстрогеновый рецептор (ЭР) α локализован только на себоцитах, в то время как ЭРβ находят в большом количестве на себоцитах, кератиноцитах, меланоцитах, кожных фибробластах, эндотелиальных клетках и адипоцитах [17]. Эстроген может влиять на образование кожного сала через 1) торможение негативного влияния половых желез, 2) повышенную продукцию глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) печенью, таким образом, уменьшая свободный сывороточный тестостерон, 3) противодействуя непосредственно действию тестостерона в себоцитах и 4) влияя на генетическое регулирование сальной железы и формирование себоцита [18].
Инсулин и инсулиноподобный фактор роста
Инсулин стимулирует рост и созревание сальных желез. Это действие установлено через повышенную регуляцию инсулином рецепторов гормона роста на себоцитах [19]. Кроме того, инсулин ингибирует производство ГСПГ печенью и в дальнейшем по механизму положительной обратной связи влияет на надпочечниковый и овариальный андрогенез. Противоречивая связь между диетой и акне может быть объяснена тем, что продукты с высоким гликемическим индексом приводят к высвобождению инсулина и в свою очередь к повышению андрогенов и продукции кожного сала [20].
Кортикотропин-рилизинг фактор
КРФ, секретируемый гипоталамусом, преобразуется в проопиомеланокортин в переднем гипофизе. Проопиомеланокортин преобразуется в АКТГ и меланоцит-стимулирующий гормон, которые активируют продукцию кортизола. Мишенью КРФ являются сальные железы, в которых индуцируется липогенез за счет повышения биодоступности андрогенов и стимулирования преобразования ДГЭА в тестостерон [21].
Меланокортины
Меланокортин один из продуктов распада проопиомеланокортина. Два различных рецептора: MC-1R и MC-5R экспрессируются на себоцитах сальных желез, которые регулируют дифференцировку себоцитов и липогенез [22].
Глюкокортикостероиды
ГКС, как полагают, вызывают стероидные акне через повышение экспрессии гена Toll-like рецептора-2 и дальнейшее выделение провоспалительных медиаторов [23].
Гормоны гипофиза
Оценка эндокринного статуса пациентов при подозрении на гормональные акне
Оценка гормонального статуса не обязательна у пациентов с недлительными обострениями или для пациентов, хорошо отвечающих на стандартное лечение. Однако оценка эндокринного статуса является важным инструментом в более устойчивых случаях, при отсутствии ответа на обычные методы лечения, а также в следующих случаях [8]:
Гиперандрогения у женщин может быть вызвана овариальными или надпочечниковыми факторами. Среди овариальных причин СПКЯ и овариальные опухоли (доброкачественные или злокачественные), в то время как надпочечниковая гиперплазия (врожденная или приобретенная) и опухоли надпочечников (доброкачественные или злокачественные) составляют надпочечниковые причины [24].
Среди всех причин, СПКЯ составляет более 90% причин гиперандрогении у женщин, и включает множество эндокринных нарушений с/без формирования кист. Высокий уровень андрогенов и эстрогенов при лабораторных исследованиях, поликистозные яичники на УЗИ наряду с клиническими проявлениями ановуляции в виде олиго/аменореи являются признаками СПКЯ [25]. Гиперинсулинемия другая особенность, которая действует как кофактор или внешний фактор в случаях СПКЯ. Инсулин оказывает прямой стимулирующий эффект на андрогенез помимо ингибирования синтеза ГСПГ печенью [26].
Интересно, что в 50% случаев овариальной гиперандрогении имеет место функциональная надпочечниковая гиперандрогения [27] Важно помнить, что у многих пациентов с гормональными акне может и не быть повышенного уровня циркулирующего тестостерона в крови, и что у некоторых женщин с повышенным уровнем андрогена могут быть нормальные менструации. Это в основном из-за того, что только небольшая часть тестостерона (1%-2%) свободна и в состоянии связываться с рецепторами андрогена (АР), вызывая эффекты, поэтому если свободный тестостерон не измеряется отдельно, общий уровень тестостерона может все еще быть нормальным, несмотря на очевидные признаки гиперандрогении [28].
Гиперандрогения при нормальных уровнях и общего, и свободного тестостерона, может быть объяснена повышенной чувствительностью рецепторов к андрогену в пилосебационной единице или повышенной активностью 5α-редуктазы, которая приводит к гиперпродукции дигидротестостерона, который в пять раз мощнее тестостерона [29].
Лабораторные тесты у пациентов с подозрением на гормональные акне
Для пациентки с признаками гиперандрогении, не отвечающего на обычные методы терапии, а также с нерегулярными менструациями, оценка гормонального статуса требуется в ранней менструальной фазе (фолликулярная фаза). Другая гормональная терапия, такая как оральные контрацептивы, должна быть прекращена и остановлена за 1 месяц до лабораторных исследований во избежание ложных результатов [8]
Гормональная терапия
Блокаторы андрогеновых рецепторов
Спиронолактон
Ципротерона ацетат
Ацетат ципротерона (ЦПА) является одним из самых ранних и наиболее изученных антиандрогенов. ЦПА имеет свойства и антиандрогена и прогестина. Это позволяет эффективно его использовать для монотерапии, показывая улучшение в 75% случаев и до 90% женщин в дозах 50–100 мг/д с 1го по 10й день менструального цикла [40]. Несмотря на высокие показатели улучшения при монотерапии, его обычно объединяют с эстрогеном в оральных контрацептивах в дозах 2 мг с 35 μg этинилэстрадиола. ЦПА ингибирует образование андростендиона из ДГЭА с последующим уменьшением продукции кожного сала. Гепатотоксичность, феминизация мужского плода являются самыми важными побочными эффектами, помимо болезненных ощущений в груди и проявлений желудочно-кишечных расстройств в виде тошноты и рвоты [41]
Флутамид
Флутамид используется в терапии рака простаты, и также эффективен для терапии акне, андрогенного облысения и гирсутизма. Он препятствует связыванию ДГТ с его рецепторами, а недавно было установлено, что препарат может усилить распад активного тестостерона на неактивные метаболиты. Диапазон доз от 62.5–500 мг/д [42]. Побочные эффектов включают болезненные ощущения в груди, желудочно-кишечные расстройства и снижение либидо. Серьезные побочные эффекты включают псевдогермафродитизм и признаки феминизации мужского плода, а также фатальный гепатит, который зависит от дозы и возраста; поэтому необходимы регулярные анализы функции печени, хотя такие побочные эффекты ограничивают использование флутамида при акне [43].
Препараты, влияющие на продукцию андрогенов надпочечниками
Препараты, повышающие чувствительность к инсулину
Инсулинорезистентность снижает поглощение инсулина клетками и в результате этого повышается уровень инсулина. Инсулинорезистентность играет важную роль, увеличивая пул андрогенов яичников и надпочечников и уменьшая синтез ГСПГ, приводя к состоянию гиперандрогенемии [49]. Метформин используется при акне в сочетании с СПКЯ, HAIR-AN-синдромом, ожирением или при биохимических признаках гиперинсулинемии, и, что важно отметить, метформин не вызывает гипогликемию. Лечение начинается с дозы 500 мг, которая повышается до 2,000 мг/д. Нет ограничений по времени применения метформина, но прием его должен быть прекращен через 6 месяцев при отсутствии улучшений. Большинство побочных эффектов зависит от дозы и включают тошноту и рвоту, ограничить которые можно приемом препарата после обеда и началом с низкой дозы 250 mg [50].
Заключение
Гормональная терапия показана не только пациентам с биохимическими маркерами гиперандрогении, но и при тяжелых, устойчивых случаях, а также пациентам с непредсказуемым течением и высокой частотой обострений акне без гиперандрогенемии. Оценка гормонального статуса обязательна и проводится в наиболее устойчивых случаях, а также пациентам, не отвечающим на обычные методы терапии. Достойное понимание гормональной среды в теле человека может точно определить направление к оптимальному, более быстрому и более соответствующему лечению акне. Большое значение для дерматологов имеет знакомство с существующей гормональной терапией, ее оптимальными способами использования и ее относительными и абсолютными противопоказаниями.
Таблица 1. Показания к гормональной терапии акне
Тяжелые внезапные обострения болезни перед менструацией
Случаи, когда желательна оральная контрацепция
Акне, не поддающиеся традиционной терапии
Синдром поликистозных яичников
Акне с поздним началом (acne tarda)
Овариальная или надпочечниковая гиперандрогения
Все, что вам нужно знать о гормональных акне и как их лечить
Болезненные вспышки гормональных прыщей могут продолжаться, что затрудняет их лечение. У нас есть все, что вам нужно знать о гормональных прыщах, включая причины их появления и лучший способ ухода за кожей для их лечения.
Гормональные прыщи, которые дерматологи считают наиболее серьезным типом прыщей, характеризуются развитием болезненных воспаленных узелков под кожей. Гормональные прыщи трудно поддаются лечению, и они так же травмируют ваше эго, как и вашу кожу, но они поддаются лечению. Считайте это своим подробным руководством по лечению и профилактике гормональных высыпаний.
Что такое гормональные прыщи
Причины появления
Любые гормональные изменения могут спровоцировать появление гормональных прыщей, но чаще всего они связаны с менструальным циклом женщины и сопровождающими его колебаниями эстрогена и прогестерона. Эти гормональные колебания вызывают повышенную выработку масла в порах, что приводит к высыпаниям. Кроме того, соотношение прогестерона и эстрогена также может влиять на уровень тестостерона у женщин, что может способствовать возникновению прыщей. Гормональные акне имеют тенденцию ухудшаться при циклических обострениях наряду с ежемесячными менструальными циклами. Обычно хуже в течение недели перед началом менструации, когда прогестерон на пике. Женщины могут испытывать гормональные высыпания во время беременности или менопаузы, когда уровень гормонов падает. Стресс также может нанести ущерб вашим гормонам, особенно кортизолу (известному как гормон стресса), и является частым триггером гормональных прыщей. Гормональные прыщи также чаще встречаются у пациентов с синдромом поликистозных яичников, гормональным дисбалансом, распространенным среди женщин репродуктивного возраста. Гормональные прыщи являются генетическими, поэтому, если они есть в вашей семье, вы с большей вероятностью пострадаете от них.
Гормональные прыщи распространены и могут возникнуть у кого угодно, но гораздо чаще у взрослых, чем у подростков. Женщины, как правило, болеют гормональными акне чаще, чем мужчины, при этом ими страдают от 50% женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Тот, кто никогда раньше не сталкивался с прыщами, может впервые испытать гормональные прыщи во взрослом возрасте.
Итак, как узнать, есть ли у вас гормональные прыщи или просто регулярные высыпания? Если ваши обострения возникают регулярно в одно и то же время месяца, это показатель того, что это гормональный фон. Гормональные прыщи также специфичны по своему расположению; они проявляются на линии подбородка, подбородке, шее и верхней части спины. Гормональные прыщи, похожие на кисты, болезненно остаются под поверхностью кожи, не доходя до головы. Воспаление может длиться несколько недель, а пятна, оставленные большими болезненными шишками, исчезнут через несколько месяцев. Гормональные прыщи лечить намного сложнее, чем обычные прыщики, белые точки или черные точки. В большинстве случаев традиционные средства от прыщей просто не помогают избавиться от этих упорных высыпаний.
Варианты лечения
Гормональные прыщи большие, болезненные и их труднее лечить, чем обычные высыпания, но они поддаются лечению. Вот как.
Не пытайтесь выдавить прыщи
Это может показаться само собой разумеющимся, но если вы когда-либо пытались лопнуть одну из этих упорных шишек, вы знаете, что они не только никогда не доходят до головы, но и попытка лопнуть ее только усугубит воспаление и ухудшит его (имеется в виду больше и болезненнее). Гормональные прыщи состоят в основном из глубоких карманов белых кровяных телец, которые невозможно вытолкнуть, как белые точки, заполненные гноем.
Заморозьте пораженный участок
Гормональные прыщи укоренились так глубоко под кожей, что вы можете почувствовать их приближение. Когда вы это сделаете, возьмите кубик льда и приложите его прямо к области на несколько секунд. Это сужает мелкие кровеносные сосуды, питающие кисту, и сразу же уменьшает покраснение и размер.
Оральные противозачаточные таблетки
Многие женщины добиваются успеха при приеме оральных противозачаточных таблеток, поскольку эстроген в таблетках снижает выработку кожного сала и андрогена. Оральные контрацептивы могут быть особенно полезны во время гормональных пиков, например во время овуляции. Однако оральные противозачаточные таблетки могут не подойти вам, если у вас в анамнезе есть тромбы, высокое кровяное давление или рак груди. Вы также не должны принимать их, если курите сигареты. Ваш врач может помочь вам решить, подходит ли это лечение для гормональных прыщей.
Масло чайного дерева
Масло чайного дерева борется с воспалениями, связанными с гормональными высыпаниями прыщей. Одно исследование показало, что 5% местного масла чайного дерева облегчили симптомы у участников с акне легкой и средней степени тяжести. Вы также можете использовать эфирное масло чайного дерева в качестве средства для лечения пятен. Если вы страдаете от гормональных прыщей, нанесите несколько доз сыворотки для лица с маслом чайного дерева после умывания или нанесите ее непосредственно на пораженные участки в качестве точечной обработки.
Крем с гидрокортизоном
Крем с гидрокортизоном содержит низкую дозу стероидов для местного применения, которые могут помочь уменьшить покраснение и снять воспаление от гормональных прыщей. Крем с однопроцентным кортизоном может быть эффективным при применении два-три раза в день во время высыпания на протяжении семи-десяти дней.
Исследования показывают связь между молочными продуктами и прыщами, а всплески сахара в крови, как известно, вызывают воспаление и гормональные колебания, поэтому постарайтесь исключить простые сахара, такие как белый рис, конфеты, газированные напитки и обработанные продукты в целом. Если вы имеете дело с гормональными прыщами, попробуйте диету без глютена, без молочных продуктов и без обработанных углеводов в течение 30 дней, чтобы посмотреть, поможет ли это.
Просто убедитесь, что продукты, которые вы используете, специально разработаны для жирной кожи и содержат активные ингредиенты. И обязательно завершайте ежедневный уход за кожей, нанося антивозрастной солнцезащитный крем.
АКНЕ: патогенез и современные методы лечения
Угревую болезнь (акне) относят к числу часто встречающихся в практике врача-дерматолога заболеваний кожи. Дебют заболевания обычно проявляется у девочек в возрасте от 12 до 14 лет, у мальчиков — в 14–15 лет.
Угревую болезнь (акне) относят к числу часто встречающихся в практике врача-дерматолога заболеваний кожи. Дебют заболевания обычно проявляется у девочек в возрасте от 12 до 14 лет, у мальчиков — в 14–15 лет. В этом возрасте возможны два варианта течения заболевания — «физиологические» акне и «клинические» акне, наблюдаемые у 15% пациентов, которые требуют назначения лечения. У 7% пациентов возможно развитие поздних акне, возникающих после 40 лет [1, 3, 5].
Угревая болезнь нередко является одним из осложнений жирной или смешанной форм себореи. У значительной части больных угревая болезнь склонна к хроническому течению, частым рецидивам и нередко оказывается резистентной к проводимой терапии.
Патоморфологически вульгарные угри представляют собой гнойное воспаление сальной железы и перигландулярной ткани. Принято различать несколько клинических разновидностей этого заболевания. К более легким и относительно благоприятно протекающим формам относят вульгарные или юношеские, папулезные и пустулезные угри. Они легче поддаются лечению и обычно не оставляют после себя грубых рубцовых изменений на коже. Напротив, индуративные, сливные, флегмонозные и конглобатные угри в связи с резистентностью к проводимой терапии, частыми рецидивами и возникновением при этих формах грубых косметических дефектов представляют для врача и больного сложную медицинскую и социально-психологическую проблему [3].
Психоэмоциональные расстройства выявляются у 40–50% пациентов с угревой болезнью, ведущим является нозогенная депрессия невротического уровня, чаще протекающая по астено-тревожному и тревожному типам. Наибольшая частота психоэмоциональных расстройств наблюдается при II–III степени тяжести акне, при этом характерна обратная зависимость выраженности психоэмоциональных расстройств от степени тяжести и длительности болезни [2].
Поэтому важным для практического врача является ранняя диагностика, правильная клиническая оценка, своевременное назначение эффективных и безопасных препаратов в зависимости от клинической формы заболевания, что позволяет избежать состояния дисморфофобии, неудач в лечении и улучшить качество жизни больных.
Патогенез акне является мультифакторным. На сегодняшний день выделяют четыре ведущих фактора в этиологии заболевания: фолликулярный гиперкератоз, увеличение количества Propionibacterium acnes, изменение продукции кожного сала и воспаление.
Начальным этапом формирования заболевания является появление микрокомедонов, которые в дальнейшем колонизируются Propionibacterium acnes. Микрокомедоны являются результатом развития двух процессов — гиперпролиферации кератиноцитов акроворонки волосяного фолликула и избыточной продукции кожного сала, что в сочетании приводит к закупорке фолликула и формированию открытых и закрытых комедонов. Для кератиноцитов характерно увеличение тонофиламентов и десмосом, повышенное количество кератинов К6 и К16 [9].
Propionibacterium acnes являются анаэробными резидентными представителями микрофлоры кожи человека, способными проявлять свои патогенные свойства только в определенных условиях. Propionibacterium acnes участвуют в развитии воспаления в очаге заболевания, способствуя освобождению хемотаксических факторов и цитокинов, а также превращению триглицеридов кожного сала в свободные жирные кислоты.
В механизме развития акне важными являются следующие компоненты патогенеза — относительный недостаток линолевой кислоты, действие андрогенов и свободных жирных кислот. На продукцию кожного сала огромное влияние оказывают андрогены, которые в большом количестве начинают поступать в кожу в пубертатном периоде, определенное значение имеет гормон роста, инсулиноподобный фактор роста и вещества, активирующие образование пероксисом [8].
Мишенями действия половых гормонов в коже являются эпидермис, волосяные фолликулы, сальные железы, фибробласты. На продукцию кожного сала влияют гормоны тестикулярного или овариального (свободный тестостерон) и надпочечникового (дегидроэпиандростерон, андростендион) происхождения. Подобное действие оказывает и предшественник тестостерона, эстрогенов и адренокортикостероидов — прогестерон, обладающий андрогенным и антиэстрогенным воздействием на секрецию сальных желез. Этим объясняется повышение салоотделения и усиление образования акне в предменструальный период.
Важное значение имеет не только повышение уровня андрогенов, но и повышенная чувствительность клеток-мишеней, в частности клеток сальной железы, к андрогенам, циркулирующим в крови.
В патогенезе угрей важная роль отводится дефициту цинка, который регистрируется у 80% больных. На фоне цинкдефицитного состояния возрастает темп экскреции кожного сала, а тяжесть течения болезни коррелирует со степенью снижения цинка в организме больного. Цинк снижает активность 5a-редуктазы, что способствует нормализации соотношения гормонов и ведет к уменьшению салоотделения.
Наружная терапия является первой линией лечения акне у новорожденных, в детском возрасте, при дебюте акне и юношеских угрях. Назначение только наружной терапии показано при легких воспалительных и невоспалительных формах акне, невоспалительных формах акне средней тяжести. Во всех остальных случаях назначается комбинированная терапия с системными препаратами.
Препараты для наружной терапии назначаются длительно, минимальный курс лечения составляет 3 мес, после окончания курса необходимо назначение лекарственных средств с профилактической целью для предотвращения обострения заболевания.
В 2002 г. разработаны рекомендации и алгоритм патогенетического лечения различных форм акне (XX Всемирный конгресс по дерматологии, Париж, 2002), в которых препаратами первого выбора врача при лечении акне являются местные ретиноиды. Топические ретиноиды влияют на процессы ороговения (кератинизацию и десквамацию), снижают салоотделение, усиливают пролиферацию эпителиоцитов кожи и обладают определенным противовоспалительным действием. Наиболее перспективным является адапален (дифферин), обладающий хорошей переносимостью, отсутствием фотосенсибилизирующего действия, высокой эффективностью при комедональных и папуло-пустулезных акне [6]. Адапален применяется после очищения кожи 1 раз в сут на ночь, стойкое клиническое улучшение наблюдается через 3 мес, в поддерживающем режиме препарат наносят 2–3 раза в неделю.
Бензоила пероксид (базирон АС, окси-5, окси-10) после нанесения на кожу приводит к освобождению активных форм кислорода, уменьшению синтеза свободных жирных кислот и образования микрокомедонов. Препарат обладает выраженным влиянием на P. acnes, St. epidermidis, Malassezia furfur и снижает риск развития резистентности при комбинировании с антибиотиками. Выпускается бензоил пероксид в виде геля 2,5 –10% и 5–10% лосьона. Бензоил пероксид наносят на кожу 2–3 раза в день в течение 1–3 мес. Побочными эффектами препарата являются раздражающее действие, особенно при применении высоких концентраций, а также повышение фоточувствительности за счет истончения рогового слоя. Препарат способен обесцвечивать волосы, поэтому рекомендуется его применение при сочетании акне и гипертрихоза. Противопоказанием является повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Широко применяется для наружного лечения акне азелаиновая кислота (скинорен), обладающая способностью нормализовать процессы кератинизации фолликула, антимикробным и противовоспалительным действием, способная уменьшать пигментацию кожи [6]. Препарат выпускают в виде 20% крема и 15% геля. Наносят его на всю поверхность лица или другие пораженные участки кожи утром и вечером, лечение продолжают до достижения терапевтического эффекта. Специфических противопоказаний к препарату нет.
Топические антибиотики. Назначение показано при папуло-пустулезных акне легкой и средней тяжести в комбинации с топическими ретиноидами или бензоил пероксидом. Среди антибиотиков для наружного применения на первом месте стоят эритромицин, клиндамицин, фузидиевая кислота. Монотерапия местными антибиотиками не даст желательного эффекта, так как не оказывает достаточного влияния на основные патогенетические факторы, кроме колонизации P. acnes.
Эритромицин выпускается в комбинации с препаратом цинка (зинерит). Лосьон наносят на кожу 2 раза в день в течение 12 нед. Побочное действие — сухость, жжение, дерматит.
Клиндамицин выпускается в виде 1% геля или лосьона, который при нанесении на кожу гидролизуется в выводных протоках сальных желез. Несмотря на минимальное всасывание, препарат может вызывать нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции. Наносят препарат 1–2 раза в день в течение 3 мес.
Фузидиевая кислота выпускается для наружного применения в виде 2% крема (фуцидин), обладает способностью хорошо проникать через неповрежденную кожу и оказывает выраженное бактерицидное действие [7]. Крем применяют 2 раза в день в течение 7 дней. Не отмечено системного действия препарата и индивидуальной непереносимости.
Местные формы антибиотиков обычно хорошо переносятся, аллергический контактный дерматит развивается редко. Длительное наружное применение антибиотиков может привести к развитию бактериальной резистентности P. acnes.
α-гидроксикислоты (АНА) — яблочная, тартаровая, цитрусовая, молочная, гликолевая — обладают комедолитическим свойством. При концентрации АНА 30–70% (гликолевый пилинг) лечение проводится утром 1 раз в день, в вечернее время назначают ретиноиды. Препараты с концентрацией кислоты 10–15% (эксфолиак, крем 10; эксфолиак, крем 15) назначают пациентам с акне ежедневно в течение 8 нед. При низких концентрациях АНА лекарственные средства назначаются в межрецидивный период и для профилактики осложнений угревой болезни (рубцов и пигментации).
β-гидроксикислоты — салициловая кислота, резорцин — влияют на фолликулярный гиперкератоз, так как являются слабыми кератолитиками и обладают противовоспалительными свойствами. Применяются в различных лекарственных формах, чаще — растворах (салициловая кислота 0,5%–5%, резорцин 1–3%).
Гиалуроновая кислота в сочетании с цинком (куриозин, гель) используется как профилактическое средство после разрешения клинических проявлений акне. Гиалуроновая кислота способствует формированию косметических рубцов. Препарат наносят 2 раза в сут до достижения клинического эффекта. Побочными реакциями являются жжение, чувство стягивания кожи, легкая гиперемия, которые самостоятельно исчезают при продолжении терапии.
Системная терапия акне показана для лечения больных с акне средней или тяжелой формы, особенно в случаях образования рубцов, дисхромий или значительных психосоциальных расстройств. Системная терапия может быть необходима при непереносимости или неэффективности местного лечения.
Наиболее эффективным препаратом для лечения акне среднетяжелой и тяжелой форм является изотретиноин (роаккутан), который при системном применении вызывает длительные ремиссии или излечение у большинства больных. Препарат является ретиноидом, рекомендуемым для системного применения, влияет на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса, в том числе сальных желез, обладает выраженным себостатическим и противовоспалительным действием. Оптимальная суточная доза изотретиноина составляет 0,5–1,0 мг на 1 кг массы тела больного. Стандартная начальная терапевтическая доза 0,5 мг/кг. Обычные сроки лечения составляют 4–8 мес. После достижения выраженного терапевтического эффекта (чаще к концу 2-го месяца) начальная суточная доза снижается (с 1,0 до 0,5 мг/кг; с 0,5 до 0,2–0,3 мг/кг) и используется до излечения пациента. При флегмонозных и конглобатных угрях снижение суточной дозы целесообразно проводить в более поздние сроки (через 3–4 мес после начала лечения) [3].
Роаккутан обладает тератогенным действием, что ограничивает его применение для женщин детородного возраста. До начала лечения обязательно исключается беременность, пациентки должны использовать эффективные контрацептивные средства за 1 мес до начала лечения, весь период лечения и в течение 1 мес после его прекращения.
Побочные реакции при приеме роаккутана многообразны и касаются различных органов и систем (сухость кожи и слизистых, хейлит, конъюнктивит, носовые кровотечения, ретиноидный дерматит, фотосенсибилизация кожи, мышечная скованность, гиперостоз, повышение активности трансаминаз, липидов крови и др.), кроме тератогенного эффекта остальные побочные реакции являются дозозависимыми. До начала и в процессе лечения необходим тщательный контроль состояния пациента. Пациенты с почечной и печеночной недостаточностью, сахарным диабетом, склонностью к нарушению обмена веществ (гиперлипидемия) не должны получать лечение этим препаратом.
Системные антибиотики. Наиболее часто применяют эритромицин и тетрациклин. Лечение антибиотиками проводят длительно, 6–8 нед и дольше. Назначаются дозы с 1 г в сутки циклами по 5–10 дней без перерывов, но со снижением суточной дозы в каждом последующем цикле на 0,1–0,2 г, доводя постепенно суточную дозу до 0,1–0,2 г [3]. Одновременно с антибиотиками необходимо назначать противогрибковые препараты для профилактики кандидозов и препараты цинка (сульфат или окись цинка 0,02–0,05 — 2–3 раза в день после еды). Противопоказаниями для назначения системных антибиотиков являются индивидуальная непереносимость, беременность и кормление грудью, наличие сопутствующих грибковых поражений кожи и слизистых, тяжелые заболевания печени и почек, лейкопении.
Оральные контрацептивы (диане-35) обладают фармакологическим действием, связанным с блокированием рецепторов андрогенов и уменьшением их эндогенного синтеза. В результате тормозится секреция сальных желез. Диане-35 содержит 2 мг ципротерона ацетата и 35 мкг этинилэстрадиола. Препарат назначают только женщинам, с 5-го дня менструального цикла ежедневно 1 драже в сутки в течение 21 дня, затем — 7-дневный перерыв. Противопоказаниями для назначения препарата являются беременность и лактация, тяжелые заболевания печени, тромбоэмболические процессы, сахарный диабет, нарушения липидного обмена, гипертоническая болезнь.
По степени влияния на основные факторы патогенеза действие препаратов проявляется так, что ретиноиды являются самыми эффективными средствами для контроля гиперкератинизации фолликула и предотвращения развития микрокомедонов. В меньшей степени на этот процесс влияют бензоил пероксид, азелаиновая и салициловая кислота. По влиянию на P. acnes на первом месте стоит бензоил пероксид, затем антибиотики и азелаиновая кислота и в меньшей степени изотретиноин. Уменьшению секреции кожного сала способствуют ретиноиды и гормональные препараты. Менее всего современные лекарственные средства влияют на процесс воспаления в области угревых элементов [8].
Ни один из современных методов лечения угрей не может гарантировать отсутствие рецидивов заболевания в будущем. Поэтому при достижении клинического выздоровления каждому пациенту следует рекомендовать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, которые могут быть разделены на рекомендации по уходу за кожей и общие.
Среди общих рекомендаций важными являются санация очагов хронической инфекции, обследование органов желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы, общее закаливание организма.
Диета с ограничением шоколада, кофе, углеводов, алкоголя должна рекомендоваться в тех случаях, когда употребление в пищу этих продуктов приводит к усилению жирности кожи лица и обострению заболевания.
Развитие акне не связано с недостаточностью ухода за кожей лица, как это часто считают пациенты, начиная лечение заболевания с посещения косметолога. В то же время выполнение ежедневных очищающих процедур косметического характера показано при любой тяжести заболевания. Рекомендуется ежедневное очищение кожи с использованием различных моющих средств, поддерживающих нейтральный или кислый рН кожи и обладающих антибактериальным действием. Пациент должен знать о необходимости исключения косметических средств, вызывающих закупорку протоков сальных желез (мази, жирные кремы), и скрабов.
Таким образом, располагая широким выбором средств для лечения акне и косметической продукцией для ухода за кожей, склонной к угревой болезни, врач в процессе лечения может переходить от направленного воздействия на одни механизмы патогенеза к препаратам, влияющим на его другие компоненты. При этом самым важным является регулярная коррекция назначенного лечения и длительное динамическое, диспансерное наблюдение за пациентом, даже после достижения клинической ремиссии.
Литература
И. Г. Сергеева, кандидат медицинских наук
Ю. М. Криницына, доктор медицинских наук
Новосибирский государственный университет, Новосибирск