как понять что разошлись швы после стерилизации
как узнать, разошелся внутренний шов у кошки или нет?
К сожалению, в данной ситуации без осмотра точный диагноз установить не получится. Покажитесь хорошему специалисту…Возможно, потребуется также сдать анализы крови и выполнить ультразвуковое исследование брюшной полости и сделать рентген.
Причин у такого состояния может быть очень много и без дополнительный исследований и осмотра сказать что то конкретное невозможно. Советую Вам показаться на прием к хорошему специалисту и выполнить полное обследование!
Только зарегистрированные пользователи имеют возможность начинать новые темы. Зарегистрируйтесь и войдите на сайт, введя свои логин и пароль справа в окне, и Вы сможете начать новую тему.
Прежде чем задать вопрос на форуме, ознакомьтесь с темой: «Как правильно задать вопрос вет.врачу», а также со списком ответов на часто задаваемые вопросы, это поможет Вам сэкономить Ваше время и быстрее получить ответ на Ваш вопрос.
Обратите особое внимание на документ: Симптомы заболеваний животных. Возможно, в Вашей ситуации нельзя ожидать ответа на форуме, а нужно срочно вызывать врача или везти животное в ветеринарную клинику!
Прежде чем задать вопрос на форуме, ознакомьтесь со следующими разделами, это поможет сэкономить Ваше время и быстрее получить отсвет на ваш вопрос:
Внимание! Обратите особое внимание на документ «Симптомы заболеваний животных». Возможно, в Вашей ситуации нельзя ожидать ответа на форуме, а нужно срочно вызывать врача или везти животное в ветеринарную клинику!
Шов после стерилизации кошки
Шов при стерилизации кошек может быть достаточно большим при проведении оперативного вмешательства по белой линии живота, небольшим (не более 1 см) при проведении стерилизации методом бокового разреза и практические незаметным, при осуществлении стерилизации методом лапароскопии. Какой должен быть шов после стерилизации кошки объяснит ветеринарный специалист, проводивший оперативное вмешательство.
В зависимости от выбранной методики проведения операции, величина шва будет отличаться. Как правило, швы накладывают при рассечении мышечных слоев и кожного покрова при стерилизации по белой линии живота.
Данная методика широко применяется при удалении матки и яичников (овариогистероэктомия). При удалении только яичников, используют более щадящие методики, не требующие большого количества швов, или же вообще отсутствуют (при лапароскопии).
Внутренние швы накладывают на мышечные слои с применением само рассасывающегося шовного материала, а наружные зашивают хирургическими нитями, которые в дальнейшем необходимо снимать.
В зависимости от того, какой шов после стерилизации у кошки, будет зависеть скорость регенерации тканей. Важно отметить, что во время всего послеоперационного периода шов должен оставаться чистым и максимально сухим.
При обнаружении любых патологических изменений – нагноения, воспалительных процессов или же кровянистых выделений, необходимо обратиться в ветеринарную клинику, во избежание серьезных осложнений.
Шов у кошек после проведения стерилизации
Как упоминалось ранее, где шов после стерилизации кошки будет находиться, зависит от метода проведения и вида хирургического вмешательства по удалению репродуктивных органов у самок.
Важный момент – правильная обработка и уход за швом после стерилизации. До момента, когда ветеринар разрешит снимать швы, необходимо проводить ежедневную обработку специальными антисептическими средствами, не содержащими спирт (во избежание ожогов кожного покрова).
Заживает шов после стерилизации у кошки в зависимости от рассечения и проводимого метода операции. В подавляющем большинстве швы снимают на 7-10 день. Не снятые вовремя швы на 12 день начинают врастать в кожу.
Шов после стерилизации кошки должен выглядеть аккуратно, без сильных припухлостей и сильного изменения цвета кожного покрова. Накладывают швы при стерилизации двумя основными способами:
Первый вид шва выглядит в виде нескольких ниток, завязанных на узелки через равные промежутки расстояний. Непрерывный шов имеет начало и проходит через всю рану, фиксируясь на другом конце.
В ветеринарной практике все чаще используют скрепочный шов. Так как при возникновении экссудата под кожным покровом в области наложения шовного материала, можно снять несколько нитей, не распуская остальные края раны, чего нельзя сделать при непрерывном шве.
При проведении стерилизации методикой через боковой разрез, шов будет не большим (не более 1 см) и располагаться сбоку, а не посередине живота. Шов на боку не требует обязательного ношения послеоперационного бандажа и уход за ним намного проще.
Особое внимание необходимо уделить рассасывающимся швам, так как они набирают большую популярность среди ветеринаров.
Связано это с тем, что при наложении косметического шва после стерилизации кошки, не требуется тщательного послеоперационного ухода за швами.
Риск послеоперационных осложнений сводиться к минимуму. Кроме того, само рассасывающиеся швы у кошки после стерилизации намного удобнее как для владельца, так и для самого питомца. Нет необходимости срочно ехать в ветеринарную клинику, подвергая кошку очередному стрессу, для снятия послеоперационных швов.
Основными преимуществами внутреннего шва по сравнению с накожным, являются:
Стоит помнить, что наложение косметического внутреннего шва не всегда возможно по ряду медицинских причин. Именно поэтому чаще используются наружные швы, требующие дальнейшего правильного ухода за ними.
Как и чем нужно обрабатывать швы кошке после стерилизации, должен рассказать ветеринарный специалист, проводивший манипуляцию. Ведь только хирург, проводивший операцию, сможет точно указать возможные изъяны и осложнения в восстановительный период.
Прежде чем приступать к обработке шва, необходимо дать питомцу обезболивающее средство и выждать минимум 60 минут. После обезболивания, необходимо очистить раневую поверхность от ворсинок, подсохшей крови или сукровицы при помощи ватного диска, смоченного предварительно в растворе хлоргексидина. Важно помнить, что обработка самого шва должна производиться не ранее, чем через 2 дня после стерилизации. После очистки на рану наносят мазь с антибиотиком, смазывая все складочки (это необходимо для предотвращения попадания и дальнейшего размножения патогенной бактериальной микрофлоры в рану).
Если у животного операция проведена методом бокового разреза, то в таком случае уход за раной еще проще. Боковой шов обрабатывают специальными средствами – Алюминиум-спрей или Чеми-спрей. Обработка производиться один раз в день или же один раз в 2-3 дня до полного заживления раны.
Возможные осложнения у кошки после операции стерилизация в области шва
Возникновение осложнений у кошек после стерилизации при правильно организованном после операционном уходе достаточно редки. Но в некоторых случаях осложнения возникают и чаще всего в области шва. Если у кошки разошелся шов после стерилизации, то причин может быть несколько:
Выпуклый шов у кошки после стерилизации повод немедленно обратиться к ветеринарному специалисту. Уплотнение или припухлость шва могут быть свидетельством послеоперационного отека, являясь вариантом нормы, разрастание грануляционных тканевых структур, проходящие самостоятельно или же возникновение процессов патологического характера. Причинами того, что опух шов у кошки после стерилизации, могут быть:
Случается так, что у кошки не заживает шов после стерилизации в результате ожирения, сахарного диабета, нарушения рациона питания, злокачественных опухолевых новообразований, заболеваний почечных структур и при кашле.
Особо важно отметить, что если после стерилизации у кошки кровит шов, необходимо срочно обратиться к ветеринару за помощью. Связано это с открытием кровотечения в брюшной полости, возникающим в результате недостаточной коагуляции крупных сосудов, снабжающих матку и яичники. В некоторых случаях образовываются спайки и сгустки крови, которые необходимо удалять хирургическим путем.
При нарушении правил асептики и ухода за раневой поверхностью, может воспалиться шов. Если гноиться шов после стерилизации у кошки, причиной, как правило, является проникновение в открытую рану пыли, грязи и чужеродной патогенной микрофлоры.
В таких случаях назначают тщательную обработку шва с применением специальных антисептических растворов и использование противобактериальных мазей. При запущенных процессах, когда шов загноился давно, и не были предприняты срочные меры, животному необходимо проведение еще одного оперативного вмешательства с целью удалению под общим наркозом пораженных участков кожного покрова.
Снятие швов кошке после стерилизации
В случае, если процесс заживления проходит нормально, снимать швы после стерилизации кошки нужно на 7-10 день после манипуляции. Это касается оперативного вмешательства, проводимого методом рассечения тканей по белой линии живота.
Если же стерилизация проводилась посредством бокового разреза, то накладываются косметические швы, которые снимать не нужно. Обычно после стерилизации кошки шов заживает через 10 дней.
Полное восстановление тканей зависит от вида операции и метода наложения швов. Процесс заживления всегда сопровождается зудом у питомца, поэтому необходимо позаботиться о специальной защитной попоне, которая поможет предотвратить разлизывание или же инфицирование раневой поверхности.
По истечении времени, владелец животного при нормальном заживлении послеоперационного шва, может самостоятельно снять швы.
Важно помнить, что удалению подлежит исключительно тот шовный материал, который видно на поверхности кожи. Лезть в рану и убирать внутренние швы у кошки после стерилизации категорически запрещено. Лучше, конечно же обратиться в ветеринарную клинику, так как там смогут нормально зафиксировать животное, оценить состояние заживления шва и убрать шовный материал.
Расхождение шва после стерилизации кошки.
В большинстве случаев, разрывы швов происходят из-за плохого послеоперационного ухода. Чаще всего причиной является вылизывание кошкой швов. Слишком активное поведение кошки, большие физические нагрузки также приводят к тому, нарушается нормальное затягивание раны, поэтому шов может разойтись. В некоторых случаях расхождение шва вызывают бактериальные инфекции (инфицированная рана не заживает), что, опять-таки, является следствием плохого ухода за кошкой. Бактерии легче попадают в рану, если в первые две недели место разреза подвергается воздействию влаги. Так происходит, если кошка лижет незаживший шов, её моют, она имеет доступ к сырым местам. Также инфицированию способствует загрязнение, попадание в повреждённый при операции участок мочи и фекалий самой кошки.
Крайне редко швы расходятся из-за некачественного проведения операции (неправильно наложены швы, использованы нитки из вызывающего раздражение материала). Причина может заключаться в том, что стерилизовалась уже инфицированная кошка, или у неё присутствовали заболевания кожи (нельзя оперировать кошек с аллергией, сыпью ). Слишком раннее снятие швов (когда кожа еще не срослась окончательно) также может привести к открытию раны. Возможно расхождение шва из-за воспалительных процессов.
Расхождение шва иногда происходит после операции у беременных на большом сроке или кормящих кошек, если разрез проходит по линии между молочных желез. В таких случаях при при операции трудно избежать повреждения молочных желез, так как они значительно увеличены. В результате надреза желез молоко попадает в жировой слой под кожей. Так как молоко под кожей является чужеродным веществом, оно оказывает раздражающее действие. Организм часто отвечает на присутствие молока агрессивной воспалительной реакцией, что может вызывать боль, отёки, даже приводить к открытию раны.
В некоторых случаях расхождение шва может быть признаком наличия у кошки каких-то проблем со здоровьем, хотя это случается редко. Например, у кошек с болезнью Кушинга (Гиперадренокортицизм) или диабетом раны и швы склонны к более медленному заживанию. Поэтому, чтобы не допустить расхождения разреза, возможно, потребуется дольше, чем обычно не снимать швы. У кошек с коллагеновые болезнями (нарушениями состояния соединительных тканей и сосудов, например, с синдромом Элерса-Данлоса), расстройствами воспалительно-клеточной реакции, другими нарушениями, влияющими на функцию заживления тканей, разрезы также могут заживать медленно. Вероятность расхождения шва у таких животных повышается.
Если у кошки разошёлся шов, нужно обратиться к ветеринару. Если шов разошелся не полностью, ветеринар может ограничиться назначением антибиотиков. Елизаветинский воротник и хороший уход позволят обеспечить решение этой проблемы. Если рана полностью открылась, может потребоваться повторная операция для обработки раны и восстановления шва. На полное выздоровление потребуется ещё 10-14 дней.
На рисунке изображена рана, появившаяся из-за того, что кошка выдернула нитки из шва на коже. Кошку необходимо показать врачу, скорее всего, потребуется обработка раны, будут назначены средства, снимающие раздражение.
Такие раны гораздо опаснее. Все швы, в том числе на стенках мышц брюшной полости у кошки разошлись, часть кишечника вышла наружу! Необходимо срочное хирургическое вмешательство. Если Вы столкнулись с чем-то подобным, необходимо прикрыть грыжу влажной (лучше с физраствором, но подойдёт и чистая вода) марлевой салфеткой, чистой тканью или бумажным полотенцем и, не откладывая, везти кошку к ветеринару. Не пытайтесь вправить грыжу – попавшая на неё грязь окажется внутри брюшной полости. Просто сохраняйте рану влажной и прикрытой, пока не доберётесь до клиники. Если ткани грыжи высохнут, отомрут, загрязнятся или в рану попадут бактерии – это может привести к перитониту. Если кошка будет вылизывать рану и повредит кишечник, последствия будут крайне тяжёлыми.
Снятие послеоперационных швов
Самым распространенным способом соединения различных биологических тканей, таких как края раны, стенки органов и многого другого, уменьшения желчеистечения и кровотечения, является наложение хирургом послеоперационных швов. Они бывают разных видов: рассасывающиеся швы – сделанные из ниток и не требующие удаления по мере регенерации тела, а также металлические скобки и синтетические нитки, которые невозможно снять самостоятельно.
В зависимости от масштаба произведенной операции размеры швов могут значительно различаться между собой. При проведении некоторых хирургических вмешательств у пациента остаются небольшие сантиметровые разрезы. Иногда для таких швов не требуется применение специальных ниток, они просто склеиваются лейкопластырем. Но важно узнать у врача, каким образом правильно ухаживать за поврежденной областью и о сроках снятия пластыря.
Однако чаще всего послеоперационные швы имеют крупные размеры. В данном случае ткани сшиваются послойно. Вначале хирург совмещает мышцы, ткани кровеносных сосудов и только после этого выполняет наружный шов, с помощью которого соединяется кожный покров. Такие рубцы срастаются в течение продолжительного времени, требуя тщательного ухода и особого внимания.
Снятие послеоперационных швов – это процедура, проводимая хирургом через определенное время после их наложения. Чаще всего швы удаляются, когда заживает рана и образовывается рубец. Но снятие послеоперационных швов требуется и в том случае, если рана гноится, то есть обеспечивается отток ее содержимого.
Крайне важно, чтобы швы были удалены вовремя, поскольку в противном случае может возникнуть воспалительный процесс, ведь фиксирующий материал является инородным для организма. Кроме того, хирургические нити могут врасти в ткани, делая снятие швов довольно болезненной процедурой.
Сроки снятия послеоперационных швов зависят от множества факторов, среди которых:
Ориентировочные сроки удаления швов после операций составляют, как правило:
Стоит отметить, что если послеоперационные рубцы гиперемированы, то швы достаточно сильно врезаются в рану, что приводит к омертвению тканей, поэтому они должны быть удалены в срочном порядке. Также швы снимаются при возникновении нагноений с целью предотвращения возможности развития опасных осложнений. В некоторых случаях даже при ускоренном заживлении раны швы необходимо снимать в несколько этапов с определенным интервалом.
Записаться на консультацию врача-хирурга в Москве можно в «Поликлиника «ПрофиМед», чтобы узнать точные сроки снятия послеоперационных швов.
Как происходит снятие послеоперационных швов
Швы, наложенные на кожный покров или слизистые оболочки, снимаются без труда, поэтому их удалением чаще всего занимаются опытные медицинские сестры. В других случаях процедуру осуществляет хирург.
Перед тем, как начать снятие послеоперационных швов, поверхность раны обрабатывается раствором антисептика. Дальнейшие действия производятся при помощи анатомического пинцета и хирургических ножниц. В ходе данной процедуры конец узелка захватывается пинцетом, приподнимается и протягивается в сторону, противоположную той, в которую была зашита рана. После того, как над поверхностью кожи появляется два миллиметра белой нити, она аккуратно пересекается и извлекается.
Окончание данной процедуры выполняется проверкой целостности раны. Чтобы предотвратить появление инфекции и одновременно ускорить регенерацию кожного покрова, послеоперационный рубец обрабатывается антисептическим раствором и на него накладывается стерильная фиксирующая повязка.
Осложнения ран. Основные принципы лечения
Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями, как сразу после нанесения ран, так и в отдаленные сроки. К осложнениям ран относятся:
· Развитие травматического или геморрагического шока – является наиболее ранним и грозным осложнением. В отсутствие немедленной помощи становится причиной неблагоприятного исхода.
· Серомы – скопления раневого экссудата в раневых полостях, опасные возможностью нагноения. При развитии серомы необходимо обеспечить эвакуацию жидкости из раны.
· Раневые гематомы – образуются вследствие неполной остановки кровотечения. Гематомы являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая окружающие ткани, приводят к их ишемии. Их необходимо удалять с помощью пункции или при ревизии раны.
· Некрозы окружающих тканей – развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.
· Раневая инфекция – ее развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, повреждение при ранении костей, нервов, сосудов, хроническое нарушение местного кровоснабжения, а также поздняя хирургическая обработка и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы ее контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 грамм ткани. Среди общих факторов, способствующих развитию раневой инфекции, важную роль играет значительная кровопотеря, развитие травматического шока, предшествующее голодание, авитаминозы, переутомление, наличие сахарного диабета и некоторых других хронических заболеваний.
При попадании в рану с землей, пылью, инородными телами Cl. Tetani возможно развитие столбняка. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0, 8%. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства.
· Осложнения рубцов – образование гипертрофированных рубцов и келоидов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объема движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения.
· Длительно существующие хронические раны могут осложниться развитием малигнизации. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное – необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.
Основные принципы лечения ран
Лечение при ранениях обычно проходит в два этапа – этап первой помощи и этап квалифицированной помощи.
¨ Этап первой помощи
При оказании первой помощи на месте ранения решаются две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение доступных методов временной остановки кровотечений, обезболивание, наложение защитной повязки и транспортную иммобилизацию. На этом этапе не следует промывать рану и удалять из нее инородные тела.
¨ Этап квалифицированной помощи
На этапе госпитальной помощи решаются следующие задачи:
· профилактика и лечение раневых осложнений;
· ускорение процесса заживления;
· восстановление функций поврежденных органов и тканей.
Основные принципы лечения ран:
· строгое соблюдение асептики на всех этапах лечения;
· обязательная хирургическая обработка;
· активное дренирование;
· максимально раннее закрытие ран первичными или вторичными швами или с помощью аутодермопластики;
· целенаправленная антибактериальная и иммуннотерапия, коррекция системных нарушений.
Для выбора адекватной тактики лечения ран необходима тщательная оценка ее состояния, при этом оцениваются:
· Локализация, размер, глубина раны, повреждения нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости.
· Состояние краев, стенок и дна раны, а также окружающих тканей, наличие и характеристика некротических тканей.
· Время, прошедшее с момента ранения.
¨ Лечение контаминированных ран
Риск развития раневых осложнений при наличии контаминированных ран гораздо выше, чем при асептических ранах. Лечение контаминированных ран состоит из следующих этапов:
В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам вводят 0, 5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина, невакцинированным пациентам – 1 мл анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок введение противостолбнячной сыворотки производится по Безредко: сначала 0, 1 мл разбавленной сыворотки вводится внутрикожно, при величине папулы менее 10 мм через 20 минут вводится 0, 1 мл неразведенной сыворотки подкожно, и только при отсутствии реакции на подкожное введение через 30 минут вводится вся доза подкожно.
При укусах животных (собак, лис, волков и др. ), подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на поврежденные ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рана только промывается и обрабатывается антисептиком. Швы не накладываются. Необходим курс подкожного введения антирабической вакцины, который выполняется в специализированных антирабических пунктах, и проведение профилактики столбняка. При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесенных домашними животными, культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина (КОКАВ) вводится по 1 мл немедленно, а также на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Но если при наблюдении за животным оно остается здоровым в течение 10 суток, то лечение прекращают после 3 инъекции.
При попадании слюны животных на слизистые оболочки, при локализации укусов в области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных, кроме введения КОКАВ необходимо немедленное введение антирабического имунноглобулина (АИГ). Гетерологический АИГ назначается в дозе 40 МЕ на кг массы тела, гомологичный – в дозе 20 МЕ на кг массы тела. Большая часть дозы должна быть инфильтрирована в ткани, окружающие рану, остальная часть вводится внутримышечно. Если возможно наблюдение за животным, и оно в течение 10 суток остается здоровым, то введение КОКАВ прекращают после 3 инъекции.
· Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО) с рассечением раны, ревизией раневого канала, иссечением краев, стенок и дна раны. Цель ПХО в полном удалении нежизнеспособных и контаминированных тканей. Чем позже производится ПХО, тем ниже вероятность предупреждения инфекционных раневых осложнений.
ПХО не проводится при локализации ран на лице, так как приводит к увеличению косметического дефекта, а хорошее кровоснабжение данной области обеспечивает низкий риск нагноений и активное заживление ран. При обширных ранах волосистой части головы выполнение ПХО в полном объеме может привести к невозможности сопоставления краев и закрытия раны. Не подлежат ПХО также колотые непроникающие раны без повреждения крупных сосудов и укушенные раны при подозрении на возможность проникновения вируса бешенства. ПХО может завершаться наложением первичных швов – с ушиванием наглухо либо, при наличии факторов риска нагноения раны, – с оставлением дренажей.
Предпочтительно проточно-промывное дренирование ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Проточно-промывное дренирование осуществляется установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, по другому осуществляется отток. Введение препаратов может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток при этом может осуществляться пассивным и активным способом – с помощью вакуумирования.
Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран. При дренировании необходимо соблюдать несколько общих принципов. Дренаж устанавливают в отлогих местах раневой полости, где максимально скопление жидкости. Выведение дренажной трубки через контрапертуру предпочтительнее, чем через рану, так как дренаж, являясь инородным телом, мешает нормальному заживлению раны и способствует ее нагноению.
При высоком риске развития нагноения раны, например, при наличии резких изменений окружающих тканей, показано наложение первично-отсроченных швов, в том числе провизорных. Как и первичные, эти швы накладываются на рану до развития грануляционной ткани, обычно на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только после обработки огнестрельных ран и при невозможности сопоставления краев раны без натяжения, в последних случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции.
· Антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при «грязных» оперативных вмешательствах. Требуется 5-7 дневный курс введения антибиотиков.
· Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. При обработке ран могут применяться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, перманганат калия и другие антисептики. Такие препараты, как фурацилин, риванол, хлорамин, в настоящее время не рекомендуются для использования в хирургических отделениях, так как госпитальная микрофлора устойчива к ним практически повсеместно.
· Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Выполняется регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами. Лечение открытых ран после ПХО производится, как и лечение гнойных ран, в соответствии с фазами течения раневого процесса.
¨ Лечение гнойных ран
· Во всех случаях инфицированных ран, когда нет особых функциональных противопоказаний, производится вторичная хирургическая обработка (ВХО). Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя, иссечении нежизнеспособных тканей и обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Если после проведения ВХО рана не ушивалась, в последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата.
· Дальнейшее местное лечение гнойных ран зависит от фазы течения раневого процесса.
В фазе воспаления основные задачи лечения – борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Основой является лечение повязками. Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, стандартным методом лечения считается влажная обработка. Сухая обработка с наложением на рану сухих стерильных салфеток используется только для временного покрытия ран и обработки ран, заживающих первичным натяжением.
Смена повязок должна происходить при адекватном обезболивании. Частота смены повязок зависит от состояния раны. Обычно требуется 1-2 смены повязок в день, гидроактивные повязки типа «Гидросорба» могут оставаться на ране несколько дней, необходимость немедленной смены повязки возникает в следующих случаях: пациент жалуется на боль, развилась лихорадка, повязка промокла или загрязнилась, нарушилась ее фиксация. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны могут использоваться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяются протеолитические ферменты, УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.
В фазе регенерации основные задачи лечения – продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании уже отсутствует. Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не склеиваться с раной и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами, современные атравматичные повязки.
· Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммуннотерапию, симптоматическое лечение.
Антибактериальная терапия применяется в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Показано системное введение антибиотиков, топическое введение в настоящее время не рекомендуется. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются стафилококки, стрептококки и грамотрицательные аэробные бактерии.
Детоксикация применяется при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжелых случаях – экстракорпоральная детоксикация.
Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцинами, сыворотками, анатоксинами) и неспецифическая. Часто применяются столбнячный анатоксин, противостолбнячная и противогангренозная сыворотка, противостолбнячный и антистафилококковый гамма-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используются только иммуномодуляторы, причем лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Синтетические иммуномодуляторы, такие как диоцефон, полиоксидоний, являются наиболее перспективными. Полиоксидоний имеет свойства не только восстанавливать нарушенный иммунный ответ, но и сорбировать токсины, а также является антиоксидантом и мембраностабилизатором. Обычно назначается по 6 мг 2 раза в неделю, полный курс 5-10 инъекций.
¨ Профилактика инфекционных осложнений операционных ран
Операционные раны наносятся в условиях, минимизирующих риск раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны имеется возможность проведения профилактики раневых осложнений. Профилактика осложнений операционных ран включает:
· Проведение подготовки к операции
Перед плановой операцией проводится тщательное обследование пациента, в ходе которого выявляются имеющиеся факторы риска раневых осложнений. При оценке степени риска учитывается возраст, состояние питания, иммунный статус пациента, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, предшествующее медикаментозное лечение, состояние тканей в зоне предполагаемого разреза, вид и длительность предстоящего оперативного вмешательства. Производится коррекция имеющихся нарушений и непосредственная подготовка больного к операции с учетом требований асептики.
При операциях на толстой кишке, а также при обширных оперативных вмешательствах у крайне тяжелых больных для профилактики инфекционных осложнений проводится селективная деконтаминация кишечника. Селективная деконтаминация кишечника снижает риск энтерогенного инфицирования, происходящего в результате транслокации кишечных микроорганизмов. Обычно используется сочетание аминогликозида или фторхинолона с полимиксином и амфотерицином В или флуконазолом.
С каждым днем пребывания в стационаре увеличивается обсемененность пациента возбудителями госпитальных инфекций, поэтому этап стационарной предоперационной подготовки не следует затягивать без необходимости.
· Тщательное соблюдение оперативной техники
При выполнении оперативного вмешательства необходимо аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация образующегося «мертвого» пространства, сопоставление краев раны и их сшивание без натяжения. Швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. По возможности, шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся и монофиламентным. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции за счет подсыхания тканей, нарушения кровоснабжения, реактивного отека.
· Антибиотикопрофилактика
Антибиотикопрофилактика инфекционных раневых осложнений зависит от вида оперативного пособия. При чистых операциях она показана только при наличии факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса, таких как имуннодефицитные состояния, сахарный диабет, прием имуннодепрессантов. При большинстве чистых и условно-чистых операций, а также при загрязненных вмешательствах на верхних отделах ЖКТ для антибиотикоприфилактики могут использоваться цефалоспорины 1-2 поколения, такие как цефазолин или цефуроксим. При загрязненных операциях на толстой кишке, желчевыводящей системе и внутренних половых органах показано применение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 1-2 поколения в сочетании с метронидазолом.
При проведении периоперационной профилактики используются средние терапевтические дозы антибиотиков. Первую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 минут до кожного разреза, обычно во время вводной анестезии. При длительности операции более 2-3 часов требуется повторное введение антибиотика для поддержания его терапевтической концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. В большинстве случаев продолжительность введения антибиотиков не превышает 24 часов, однако наличие дополнительных факторов риска обуславливает необходимость продления профилактики до 3 суток. При «грязных» вмешательствах показан полноценный курс антибиотикотерапии, который следует начинать еще в предоперационном периоде.
· Антисептикопрофилактика
· Дренирование операционных ран
Дренирование операционных ран проводится по определенным показаниям. Оно необходимо при невозможности облитерации образующегося после операции «мертвого пространства», при большой площади раневой поверхности подкожно-жировой клетчатки, при использовании искусственных материалов для пластики апоневроза и в некоторых других случаях, создающих предпосылки для образования сером. Дренирование также обязательно при радикальном иссечении гнойников с ушиванием послеоперационной раны. Предпочтительно аспирационное или проточно-промывное дренирование, при этом обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.
· Правильное ведение раны в послеоперационном периоде
Назначается холод местно сразу после операции, адекватное обезболивание, производится регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами, по показаниям – диализ и вакуумирование раны, физиотерапия и прочие мероприятия.
¨ Контроль лечения ран
Эффективность лечения ран оценивается по динамике общих и местных признаков воспаления. Ориентируются на стихание лихорадки, лейкоцитоза, болей в области раны, нормализацию общего самочувствия больного. Во время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность гиперемии и отека в окружности раны, некрозов краев раны, вид раневого отделяемого и грануляций. Для контроля течения раневого процесса при лечении дренированных ран могут применяться инструментальные методы исследования.
Используется эндоскопический метод осмотра раны с одновременной биопсией подкожно-жировой клетчатки для бактериологического исследования. При этом во время перевязки через дренаж послеоперационной раны вводится оптическая трубка эндоскопа с торцевой оптикой диаметром 3-6 мм, оценивается наличие раневого экссудата, участков некроза, фибрина, затем берется биопсия. Степень обсемененности ткани раны определяется с использованием экспресс-методик, например, методом фазово-контрастной микроскопии. После взятия биопсии раневой канал заполняют физиологическим раствором для оценки правильности расположения дренажей и направления потока жидкости при ее струйном введении.
Благоприятными эндоскопическими признаками течения раневого процесса и показанием к прекращению дренирования являются: наличие ярко-розовых грануляций, отсутствие гноя, некрозов, значительного количества фибрина, обсемененность ткани ниже критической. Вялые грануляции, наличие в ране большого количества экссудата и фибрина, а также высокая бактериальная обсемененность требуют продолжения диализа раны растворами антисептиков.
После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:
· сужение раневого канала на следующие сутки после удаления дренажных трубок, визуализация его в виде неоднородной эхонегативной полоски к 3-5 суткам, отсутствие дилятаций и исчезновение канала к 6-7 суткам;
· равномерная эхогенность окружающих тканей, отсутствие в них дополнительных образований.
Неблагоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются дилятация дренажного канала и повышение эхогенности окружающих тканей с появлением в них дополнительных образований. Данные симптомы указывают на развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений еще до появления их клинических признаков.
При лечении гнойной раны необходим ежедневный контроль за течением раневого процесса. При продолжающейся экссудации и вялой грануляции требуется коррекция лечения. Кроме визуальной оценки состояния раны и оценки выраженности общих клинических и лабораторных симптомов применяются различные методы контроля за динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях: бактериологические, цитологические, современные высокоточные – газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и прочие.