как понять что рубец на матке расходится при третьей беременности
Рубец на матке
Рубец на матке — гистологически измененный участок маточной стенки, сформировавшийся после ее повреждения в ходе оперативных и диагностических вмешательств или травм. У небеременных женщин клинически не проявляется. При гестации и родах может осложниться разрывом с соответствующей симптоматикой. Для оценки состояния рубцовой ткани применяют гистерографию, гистероскопию, УЗИ тазовых органов. При угрожающем разрыве рекомендованы методы динамического наблюдения за состоянием плода (КТГ, допплерография маточно-плацентарного кровотока, УЗИ плода). Патология не подлежит лечению, но является одним из ключевых факторов, влияющих на выбор естественного или оперативного родоразрешения.
Общие сведения
По различным данным, в последние годы число беременных с рубцом на матке увеличилось до 4-8% и даже более. С одной стороны, это связано с более частым родоразрешением методом кесарева сечения (в России так завершается до 16% беременностей, а в Европе и США — до 20%). С другой стороны, благодаря использованию современных хирургических техник улучшились репродуктивные возможности женщин с диагностированной миомой матки или анатомическими аномалиями этого органа. Кроме того, при наличии показаний гинекологи всё чаще решаются на вылущивание миомы на 14-18-й неделе беременности. Высокая вероятность осложнений беременности и родов при наличии рубца на маточной стенке требует особого подхода к их ведению.
Причины рубца на матке
Рубцевание маточной стенки происходит после различных травматических воздействий. Наиболее распространенными причинами замещения мышечных волокон миометрия рубцовой тканью являются:
Патогенез
Формирование рубца на матке — естественный биологический процесс ее восстановления после механического повреждения. В зависимости от уровня общей реактивности и размера разреза, разрыва или прокола заживление маточной стенки может происходить двумя способами — путем реституции (полноценной регенерации) или субституции (неполноценного восстановления). В первом случае поврежденный участок замещается гладкомышечными волокнами миометрия, во втором — грубыми пучками соединительной ткани с очагами гиалинизации. Вероятность формирования соединительнотканного рубца возрастает у пациенток с воспалительными процессами в эндометрии (послеродовым, хроническим специфическим или неспецифическим эндометритом и т. п.). Для полного созревания рубцовой ткани обычно требуется не менее 2 лет. От типа заживления напрямую зависит функциональная состоятельность матки.
Классификация
Клиническая классификация рубцов на матке основана на типе ткани, которой был замещен поврежденный участок. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии различают:
При определении плана обследования и акушерской тактики важно учитывать локализацию рубцов. Рубцово-измененными могут быть нижний сегмент, тело, шейка с участком, прилегающим к внутреннему зеву.
Симптомы рубца на матке
Вне беременности и родов рубцовые изменения маточной стенки клинически никак не проявляются. В позднем гестационном периоде и родах несостоятельный рубец может разойтись. В отличие от первичного разрыва клинические проявления в этих случаях являются менее острыми, у некоторых беременных симптоматика на начальном этапе может отсутствовать. При угрозе повторного разрыва в дородовом периоде женщина отмечает боль разной интенсивности в эпигастрии, нижней части живота и пояснице. На стенке матки может прощупываться углубление. По мере усугубления патологии повышается тонус маточной стенки, появляются кровянистые выделения из влагалища. Прикосновение к животу беременной резко болезненно. О свершившемся разрыве по рубцу свидетельствует резкое ухудшение самочувствия со слабостью, бледностью, головокружением вплоть до потери сознания.
Разрыв старого рубца во время родов имеет практически такие же клинические признаки, что и при беременности, однако некоторые особенности симптоматики обусловлены родовой деятельностью. При начавшемся повреждении рубцовой ткани схватки и потуги усиливаются или ослабляются, становятся частыми, неритмичными, прекращаются после разрыва. Боль, ощущаемая роженицей во время схваток, не соответствует их силе. Движение плода по родовым путям задерживается. Если матка разрывается по старому рубцу с последней потугой, признаки нарушения целостности ее стенки вначале отсутствуют. После отделения плаценты и рождения последа нарастает типичная симптоматика внутреннего кровотечения.
Осложнения
Рубцовое изменение маточной стенки становится причиной аномалий в расположении и креплении плаценты — ее низкого расположения, предлежания, плотного крепления, приращения, врастания и прорастания. У таких беременных чаще наблюдаются признаки фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода. При значительных размерах рубца и его локализации в истмико-корпоральном отделе повышается угроза отслойки плаценты, самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Наиболее серьезной угрозой для беременных с рубцовыми изменениями маточной стенки является разрыв матки при родах. Такое патологическое состояние зачастую сопровождается массивной внутренней геморрагией, ДВС-синдромом, гиповолемическим шоком и в подавляющем большинстве случаев – антенатальной гибелью плода.
Диагностика
Ключевой задачей диагностического этапа у больных с предполагаемым рубцом на матке является оценка его состоятельности. Наиболее информативными методами обследования в таком случае считаются:
Полученные в ходе исследований данные учитывают при планировании следующей беременности и разработке плана ее ведения. С конца 2-го триместра таким беременным раз в 7-10 дней выполняют УЗИ рубца на матке. Рекомендованы УЗИ плода, допплерография плацентарного кровотока. При подозрении на угрожающий разрыв по рубцу в родах с помощью наружного акушерского исследования оценивают форму матки и ее сократительную активность. В ходе УЗИ определяют состояние рубцовой ткани, выявляют участки истончения миометрия или его дефекты. Для наблюдения за плодом применяют ультразвуковое исследование с допплерометрией и кардиотокографию. Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом, преждевременными родами, почечной коликой, острым аппендицитом. В сомнительных случаях рекомендован осмотр уролога и хирурга.
Лечение рубца на матке
В настоящее время каких-либо специфических способов лечения рубцовых изменений на матке не существует. Акушерская тактика и предпочтительный способ родоразрешения определяются состоянием рубцовой зоны, особенностями течения гестационного периода и родов. Если при эхографии было определено, что плодное яйцо прикрепилось к стенке матки в области послеоперационного рубца, женщине рекомендуют прервать беременность при помощи вакуум-аспиратора. При отказе пациентки от аборта обеспечивается регулярный контроль над состоянием матки и развивающегося плода.
Самостоятельные роды при рубце на матке рекомендованы женщинам с одним ранее перенесенным кесаревым сечением, выполненным через поперечный разрез. Обязательными условиями для выбора в пользу естественного родоразрешения являются неосложненная беременность, состоятельность рубцовой ткани, нормальное функционирование плаценты и ее крепление вне зоны рубцовых изменений, головное предлежание плода, его соответствие размерам таза матери. В таких случаях беременную госпитализируют на 37-38 неделе беременности для комплексного обследования. Для улучшения прогноза с началом родов показано назначение спазмолитиков, антигипоксических и седативных препаратов, средств для улучшения фетоплацентарного кровотока.
Пациенткам с высоким риском повторного разрыва рекомендовано оперативное родоразрешение. Прямыми показаниями являются:
Если во время самопроизвольных родов у роженицы, имеющей рубец на матке, возникла угроза разрыва, кесарево сечение выполняется в экстренном порядке. После операции дефект маточной стенки ушивается. Экстирпацию матки осуществляют лишь при обширных повреждениях с невозможностью ушивания или возникновении массивных интралигаментарных гематом.
Прогноз и профилактика
Выбор правильной акушерской тактики и динамическое наблюдение за беременной сводит к минимуму вероятность осложнений во время беременности и в процессе родов. Женщине, перенесшей кесарево сечение или гинекологические хирургические вмешательства, важно планировать беременность не ранее чем через 2 года после хирургического вмешательства, а при ее наступлении регулярно посещать акушера-гинеколога и выполнять его рекомендации. Для профилактики повторного разрыва необходимо обеспечить грамотное обследование пациентки и постоянное наблюдение за рубцом, выбрать оптимальный способ родоразрешения с учетом возможных показаний и противопоказаний.
Роды с рубцом на матке
Как правило, рубец на матке образуется после операции кесарева сечения. Чтобы помочь малышу появиться на свет, хирурги делают надрез на передней стенке матки, из-за чего травмируется слизистая оболочка и повреждаются нервные окончания маточно-влагалищного сплетения.
После рождения ребенка на разрез накладывают операционный шов, а примерно через 6 – 8 месяцев он превращается рубец. Однако, помимо кесарева сечения, для появления рубца есть и другие причины:
• прошлые роды были стремительными
• беременности предшествовали различные гинекологические операции
Возможность родить самостоятельно зависит от того, в каком состоянии рубец находится на момент родов. Акушеры-гинекологи используют для этого 2 термина: «состоятельный» или «не состоятельный».
1. Состоятельный (полноценный) рубец
Его толщина достигает 3 мм, он однородный по своему составу и обладает высокой эластичностью. Прогноз для естественных родов при состоятельном рубце благоприятный: он выдержит нагрузку плода и будет растягиваться по мере его роста.
2. Несостоятельный (неполноценный) рубец
Его толщина не превышает 1 мм. Такой рубец отличается неоднородной структурой: преобладает соединительная ткань и очень мало эластичных мышечных волокон, которые могли бы растягиваться. Прогноз для естественных родов отрицательный: в период беременности рубец будет истончаться, из-за чего возрастет риск разрыва матки.
• Не стоит планировать новую беременность, если после кесарева сечения еще не прошло 2-х лет. За такой короткий период времени полноценный рубец, как правило, не успевает сформироваться.
• Не рекомендуется и затягивать с планированием более, чем на 4 года после оперативных родов. Чем больше проходит времени, тем большее количество мышечных волокон в рубце атрофируется, что мешает ему эластично растягиваться под нагрузкой плода.
Этот вопрос не может не волновать беременную, которая решилась родить сама, имея в анамнезе рубец на матке. Причин для паники в условиях современных возможностей проведения родов в Москве нет, но важно понимать, что
два рубца на матке и более — показание к проведению операции кесарева сечения.
Во время беременности и непосредственно перед родами врач тщательно оценит состояние рубца на УЗИ-исследовании, проведет подробный сбор анамнеза, изучит выписки об особенностях предыдущего кесарева сечения.
Будущая мама готова к физиологическим родам, если:
• после первых родов прошло от 2 до 6 – 7 лет
• рубец однородный, имеет достаточную толщину (от 3 мм.)
• у женщины не было осложнений в послеоперационном периоде
• текущая беременность протекает без патологий
• ребенок находится в головном предлежании, нет обвития пуповиной
• предполагаемый вес плода не больше 3,7 кг.
Специалисты никогда не порекомендуют рожать естественным путем,
если для физиологических родов есть препятствия:
• если с момента операции прошло менее 2-х и более 8 лет;
• если операция была плановой по причине узкого таза, миопии, сердечно-сосудистых заболеваний женщины;
• если на матке 2 рубца и более, оставшиеся от других операций.
В перечисленных случаях вторые роды должны пройти, как и первые, — путем операции кесарева сечения.
Физиологические роды с одним рубцом на матке сегодня готовы принять в каждом роддоме столицы. Но так как проведение таких родов сопряжено с определенными рисками, роженице будет уделено особое внимание врачей.
Возможности родильных домов Москвы позволяют в случае необходимости экстренно оказать женщине необходимую помощь. Обезболивание и отсутствие акушерской агрессии — обязательные условия в тактике ведения таких родов. Стимуляция родов при наличии рубца на матке не проводится.
Залогом безопасности мамы и малыша является соблюдение двух правил:
Тотальный контроль
Процесс родов проходит с подключением непрерывного мониторинга сердечной деятельности плода (КТГ): никакое отклонение от нормы не останется без внимания.
Оперативное реагирование
Даже если ситуация в родильном боксе осложнится, врачи всегда готовы к тому, чтобы незамедлительно оказать помощь роженице и малышу.
Как понять что рубец на матке расходится при третьей беременности
На современном этапе развития медицины отношение врачей к ведению беременности и родам у беременных с рубцом на матке кардинально изменилось по сравнению с тем, что было 10-15 лет назад.
Наличие рубца на матке не является противопоказанием для беременности. Более того, врачи акушеры-гинекологи перестали «бояться» вести беременности с рубцом на матке, а врачи акушерских стационаров перестали «бояться» вести роды у таких рожениц.
Почему же произошел переворот в сознании врачебного сообщества, и оно изменило своё отношение к рубцам?
Проведём небольшой экскурс в историю…
Практически до середины 90-х годов, что в крупных роддомах, что в акушерских отделениях ЦРБ на утренних конференциях докладывались единичные роды путем кесарева сечения из всего массива родов за сутки. И показания к кесареву сечению дежурным врачам нужно было тщательно обосновать, а если у дежурного врача несколько кесаревых за месяц, то заведующий отделением ставил вопрос о квалификации данного врача. Всё было очень серьёзно: низкий показатель кесаревых сечений, высокий показатель родов через естественные родовые пути, низкий показатель осложнений у рожениц и…довольно высокий показатель младенческой смертности. Но в структуру младенческой смертности входил очень высокий процент смертей детей, родившихся с пороками развития. В те года они никак не выявлялись: аппараты УЗИ были единичные даже в крупных роддомах, они не позволяли выявлять множество пороков развития, опытные врачи ультразвуковой диагностики были также единичными.
Поэтому, если из показателей младенческой смертности тех лет вычесть смертность у детей, родившихся с пороками развития, то мы получим те же показатели, что и сейчас.
У врачей того периода была оправданная акушерская выдержка и интуиция ведения родов, основанная на классическом акушерстве. Немаловажным был тот факт, что рождаемость в те времена была высокой, и врачи знали, что, если у женщины после родов рубец на матке, то беременность будет проблемной, и последующие роды возможны только оперативным путем. Был высокий показатель разрыва матки по рубцу во время беременности и в родах, и поэтому в подавляющем большинстве роддомов по стране роды с рубцом на матке проводились путем операции кесарева сечения в плановом порядке. В роды таких беременных даже не пускали. Это происходило из-за того, что тогда стенка матки ушивалась кетгутом, и иногда на этот шовный материал возникала аллергическая реакция в области сшитых тканей матки, а воспаление не способствовало хорошему заживлению тканей, и такие рубцы во время беременности истончались до критического предела и расходились\разрывались, что приводило к трагическим ситуациям.
Затем, с середины 90-х годов прошлого столетия произошло несколько моментов, которые повлияли и на беременных, и на врачебное сообщество акушеров-гинекологов.
Началось массированное «обучение» наших врачей западными специалистами своим стандартам оказания помощи беременным женщинам. Но эти «стандарты» и «обучение» нам насаждались только узконаправленные! Учитывая тяжёлое финансовое состояние людей того периода времени и врачей в частности, мы воспринимали это обучение как дух нового времени, как новые возможности в медицине, как возможность общения с коллегами из других стран.
Бесчисленные конференции и съезды мировых лидеров в акушерстве и гинекологии в России, причём практически во всех областных центрах, чтобы обучить наших «неумелых, незнающих, малоумных» врачей, исповедующих классическое акушерство, новым методикам и возможностям быстрого родоразрешения кесаревым сечением.
Показания для кесарева сечения были расширены до абсурда, их можно было подогнать под любую акушерскую ситуацию, под любую роженицу, под возможности любого врача гинеколога!
Зачем врачу уделять внимание и следить за процессом родов в течение долгого времени (от 4 до 15 часов), когда за 20-30 минут можно всё сделать, и заниматься любым следующим процессом. Классическое акушерство отошло даже не на второй план, и постепенно стало забываться… Мало того, молодые доктора, приходящие из института, видели донельзя усеченную модель поведения врача акушера-гинеколога, и в дальнейшей своей практике применяли весьма ограниченный запас знаний и умений.
Сейчас предпринимаются значительные усилия для переобучения таких докторов навыкам классического акушерства. Но, то, что прививалось годами, трудно изменить за несколько месяцев, здесь нужно больше времени.
За почти 20 лет такой «работы» мы получили огромное количество женщин с рубцами на матке, которые могли бы рожать не двоих детей, а гораздо большее количество детей. По статистике число женщин с рубцом на матке, решивших родить второго ребенка, на 30% меньше женщин, родивших ребенка естественным путем. По поводу рождения третьего ребенка задумываются лишь 10% женщин с рубцами на матке.
Обычно после третьего кесарева сечения производилась перевязка маточных труб (стерилизация), а довольно часто стерилизация проводилась и после второй операции, согласия на это никто у женщин не спрашивал. Такая ситуация привела к значительному снижению рождаемости в нашей стране.
Попробую сформулировать вопросы, которые наиболее часто задают женщины с рубцами на матке, и ответить на них.
«Можно ли беременеть, если у меня есть рубец на матке, и не будет ли это опасно для моего здоровья?»
Рубец на матке не является противопоказанием для вынашивания беременности. Беременность не представляет угрозы для здоровья у женщины с рубцом на матке, потому что последние 15 лет для сшивания тканей во время операции используется синтетический материал, не вызывающий аллергических реакций в тканях. Соответственно не будет воспаления в области рубца, и заживление тканей будет хорошим при условии, что послеродовый период был гладким. Если в послеродовом периоде случилось воспаление матки с повышением температуры тела, отсроченная выписка из роддома более недели, не по причине задержки выписки ребенка, то по поводу следующей беременности нужно будет проконсультироваться с опытным врачом. Ведь воспалительные изменения в матке приводят к нарушениям процессов заживления тканей в области рубца, что в конечном итоге ведёт к преобладанию в этом месте соединительной ткани над мышечной. Соединительная ткань не так растягивается во время роста матки при беременности, как мышечная, соответственно она не такая эластичная, и во время родов через естественные родовые пути соединительная ткань, преобладающая в области рубца, может не выдержать чрезмерных нагрузок и «разорваться». На самом деле биомеханизмов, приводящих к разрыву матки в области рубца, довольно много, но суть от этого не изменится, разрыв матки – это грозное осложнение родов, требующее незамедлительного хирургического вмешательства и дальнейших медицинских мероприятий.
«Можно ли рожать через естественные родовые пути, если предыдущие роды закончились операцией кесарева сечения?»
Однозначно ответить на этот вопрос нельзя, тем более, если женщина не беременна, а, чаще на него можно ответить только в 3 триместре беременности за 2-3 недели до родов.
Объясню почему…
Роды через естественные родовые пути у беременной с рубцом на матке – это ответственный и осмысленный шаг врача и самой женщины. Врач обязательно должен разъяснить беременной все риски и осложнения
с учётом всех имеющихся обследований, консультаций, сопутствующих заболеваний и т.д. И только после этой беседы беременная должна подписать информированное согласие на озвученный ей врачом план родов, в котором обязательно будет строка; «в случае отклонения от нормального течения, роды закончить путём операции кесарева сечения».
Ведь даже, если врач предусмотрел всё, может случиться ситуация, требующая экстренного оперативного родоразрешения, и у врача, да и у роженицы может не оказаться времени на составление и подписание каких-либо документов. Всё должно быть оговорено, составлено и подписано заблаговременно.
Осложнения и состояния во время беременности, при которых не возможны роды через естественные родовые пути у беременной с рубцом на матке:
1. Вращение и приращение плаценты в области рубца.
Это состояние, когда плацента, прикрепляясь в области рубца, врастает своими тканями в мышцу матки или прорастает её. Здесь потребуется специальная подготовка до и вовремя операции, врачи с опытом проведения таких операций, да и сама операция будет не только кесарево сечение.
2. В сроках 36-37 недель беременности проводится ультразвуковое исследование рубца с допплерометрией для выявления наличия мышечной ткани в области рубца.
Такое исследование позволяет провести функциональную оценку рубца для возможности проведения естественных родов. Если в области рубца мышечная ткань отсутствует, то роды возможны только оперативным путём!
И никакая толщина рубца, даже если она измерена правильно, не даёт возможности оценки прогноза родов. К сожалению, этот атавизм врачебной практики ещё прочно сидит в головах врачей, особенно в женских консультациях, и они достаточно часто гоняют беременных на УЗИ измерить толщину рубца.
3. Тяжёлая преэклампсия. Это грозное осложнение второй половины беременности, характеризующееся повышением давления более 160\100 мм.рт.ст, белком в моче более 3 г\л, неврологической симптоматикой, изменениями показателей в анализах крови. А если ещё есть рубец на матке, то роды будут только оперативные.
4. Наличие костных изменений в малом тазу в результате заболеваний костной ткани, переломов, травм, тяжёлой формы симфизита.
«Если я соглашусь\хочу рожать естественным путём, то какие осложнения могут быть во время родов?»
«Как проверить после естественных родов с рубцом на матке, что у меня нет разрыва матки?»
Проверить это очень легко – проводится УЗИ рубца прямо в родзале, которое подтверждает целостность рубца. При каких-то сомнениях врача, проводится под наркозом ручное обследование полости матки, которое на 100% гарантирует целостность матки.
В конце хочу обратить внимание на тот факт, что при самостоятельных родах при рубце на матке, женщины чаще соглашаются на последующие беременность и роды. У них уже есть положительный опыт и самое главное уверенность в своих силах и опыте врача. Такие женщины на роды всегда возвращаются к «своему» врачу, который провел предыдущие роды естественным путём. Это огромное доверие!
Я твёрдо убеждён, что все конфликты между врачом и пациентом происходят от недостатка информации, которую врач должен донести до пациента в полном объёме, возможно, даже не один раз.
Статью подготовил Понкрашкин Александр Валентинович, руководитель отделения пренатальной диагностики Немецкой семейной клиники
Валентина Ивановна Черняева
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой
Наталья Николаевна Гончарова
ГАУЗ КО ЛКГБ № 1, г. Ленинск-Кузнецкий
Россия
врач акушер-гинеколог, зав. акушерским отделением
Оксана Николаевна Новикова
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
доктор мед. наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии № 1
Татьяна Юрьевна Марочко
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой
Ольга Александровна Зотова
ГАУЗ КО КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово
Россия
канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог, зав. отделением вспомогательных репродуктивных технологий
Елена Александровна Шакирова
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой
Мария Николаевна Сурина
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой
Вадим Гельевич Мозес
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
Ольга Борисовна Карелина
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии имени Г.А. Ушаковой
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
Черняева В.И., Гончарова Н.Н., Новикова О.Н., Марочко Т.Ю., Зотова О.А., Шакирова Е.А., Сурина М.Н., Мозес В.Г., Карелина О.Б.
Кемеровский государственный медицинский университет», Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
Ленинск- Кузнецкая городская больница № 1», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
ПОЛНЫЙ РАЗРЫВ МАТКИ ПО СТАРОМУ РУБЦУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Описано клиническое наблюдение полного разрыва матки по старому рубцу вне стационара в сроке беременности 39-40 недель у пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Пациентка была прооперирована по экстренным показаниям, через 10 минут от момента поступления. Своевременно оказанная помощь определила благоприятный исход для матери и плода.
Ключевые слова: акушерский травматизм; рубец на матке после кесарева сечения; причины разрыва матки; экстренная помощь
Chernyaeva V.I., Goncharova N.N., Novikova O.N., Marochko T.Yu., Zotova O.A., Shakirova E.A., Surina M.N., Moses V.G., Karelina O.B.
Kemerovo State Medical University, Kemerovo Regional Clinical Hospital named after S.V. Beljaev, Kemerovo, Russia,
Leninsk-Kuznetsky City Hospital N 1, Leninsk-Kuznetsky, Russia
COMPLETE RUPTURE OF THE UTERUS ALONG THE PREVIOUS SCAR DURING PREGNANCY
Describes the clinical observation of a complete rupture of the uterus along the previous scar during pregnancy of 39-40 gestation weeks in a patient with a burdened obstetric and gynecological history outside the hospital. The patient was undergo surgical operation for emergency indications after 10 minutes from the moment of admission to the hospital. Timely assistance provided predetermined a favorable outcome for the mother and fetus.
Key words: obstetric injury; scar on the uterus after cesarean section; causes of uterine rupture; emergency care
ЧЕРНЯЕВА Валентина Ивановна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
E-mail: 738731@mail.ru
Сведения об авторах:
ЧЕРНЯЕВА Валентина Ивановна
канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: 738731@mail.ru
ГОНЧАРОВА Наталья Николаевна
врач акушер-гинеколог, зав. акушерским отделением, ГАУЗ КО ЛКГБ № 1, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
E-mail: reanimatolog42@yandex.ru
НОВИКОВА Оксана Николаевна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: oxana777_07@mail.ru
МАРОЧКО Татьяна Юрьевна
канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: marochko.2006.68@mail.ru
ЗОТОВА Ольга Александровна
канд. мед. наук, акушер-гинеколог, репродуктолог, зав. центром ЭКО, ГАУЗ КО КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: olga-tulpan@rambler.ru
ШАКИРОВА Елена Александровна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии имени Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: shakirova_elena@mail.ru
СУРИНА Мария Николаевна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии имени Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: masha_surina@mail.ru
МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии имени Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru
КАРЕЛИНА Ольга Борисовна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии имени Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: ivolga.karelina@mail.ru
Information about authors:
CHERNYAEVA Valentina Ivanovna
candidate of medical sciences, docent, department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: 738731@mail.ru
GONCHAROVA Natalia Nikolaevna
obstetrician-gynecologist, head of the obstetric department, Leninsk-Kuznetsky City Hospital N 1, Leninsk-Kuznetsky, Russia
E-mail: reanimatolog42@yandex.ru
NOVIKOVA Oxana Nikolaevna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: oxana777_07@mail.ru
MAROCHKO Tatyana Yuryevna
candidate of medical sciences, docent, department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: marochko.2006.68@mail.ru
SHAKIROVA Elena Aleksandrovna
candidate of medical sciences, docent, department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: shakirova_elena@mail.ru
SURINA Maria Nikolaevna
candidate of medical sciences, docent, department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: masha_surina@mail.ru
MOZES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology. G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru
KARELINA Olga Borisovna
candidate of medical sciences, docent, department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: ivolga.karelina@mail.ru
— морфологическая структурная неполноценность миометрия обусловлена процессами повреждения миометрия с развитием воспалительных и рубцовых изменений (фиброз, рубцевание);
— механические и функциональные препятствия для раскрытия шейки (маточного зева) или продвижения плода по родовому каналу;
— гипердинамический некоординированный характер родовой деятельности;
— насильственные факторы разрыва матки в результате насильственных действий в родах;
— разрыв рудиментарного рога матки.
Главным фактором по риску разрывов матки в родах является морфологическая структурная неполноценность миометрия, при которой повреждаются сосуды, повышается их проницаемость, образуются периваскулярные отеки, микротромбоз и кровоизлияния. Основными морфологическими повреждающими факторами являются гипоксия, снижение кровоснабжения миометрия (ишемия), воспаление, механические воздействия. После разреза стенки матки (кесарево сечение, часто повторные) происходит гибель ограниченного количества мышечных и соединительно-тканных клеток, и в полной мере структура миометрия не восстанавливается. Чрезмерная нагрузка на неполноценные участки миометрия, возникающая при бурной родовой деятельности, может вызывать их «расползание» или разрыв [5].
Пациентка Л., 27 лет, повторнородящая. Данная беременность седьмая, роды предстоят седьмые. Первая беременность в 2007 году – кесарево сечение, вторая беременность в 2009 году – повторное кесарево сечение в связи с преждевременной отслойкой плаценты. Третьи, четвёртые, пятые, шестые роды через естественные родовые пути в Областном клиническом перинатальном центре.
Настоящая беременность протекала на фоне гестационной анемии легкой степени, бактериального вагиноза. В первой половине беременности – краевое предлежание хориона, далее низкая плацентация. Прибавка веса за беременность составила 5 кг. Соматический анамнез отягощен наличием пролапса митрального клапана первой степени, носительством вируса простого герпеса, гепатита В. Гинекологические заболевания отрицает, наследственность не отягощена.
Пациентка поступила в акушерское отделение 19.05.2017 года в 06:00 часов с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей со сгустками. Со слов женщины, утром 18.05.2017 года была на приёме у акушера-гинеколога с диагнозом «Беременность 39-40 недель. Предвестники родов». От госпитализации отказалась. В 05:00 часов 19.05.2017 года начались схваткообразные боли внизу живота, появились кровянистые выделения, личным транспортом доставлена в акушерский стационар по месту жительства (I уровня).
При поступлении общее состояние расценено как средней степени тяжести за счёт болевого синдрома. Телосложение правильное, питание умеренное, кожные покровы обычного цвета, отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. АД – 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс – 86 ударов в 1 минуту, удовлетворительных качеств. Сердце: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.
Наружное акушерское исследование: Живот увеличен за счёт беременной матки, соответствующей доношенному сроку беременности. При пальпации резкая болезненность внизу живота. Положение плода продольное, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода глухое. Со слов женщины, шевеление плода ощущает.
Приглашен анестезиолог. В условиях развернутой операционной проведено вагинальное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки по оси таза, размягчена, укорочена до 1 см. Выделения тёмные со сгустками в объёме 80 мл. Подкладная обильно смочена кровью.
Выставлен диагноз: Основной – Беременность 39-40 недель. Низкая плацентация. Осложнения – Преждевременная отслойка низко расположенной плаценты. Сопутствующий – ОАГА (два рубца на матке). Носитель ВПГ, гепатита В. Пролапс митрального клапана первой степени.
Принято решение о немедленном родоразрешении путем операции кесарева сечения. 19.05.2017 в 06:10 (через 10 минут от момента поступления) начата операция, при вскрытии брюшной полости в рану предлежит головка плода. Извлечен ребёнок мужского пола массой 3400 г, длиной тела 53 см, с оценкой по шкале Апгар 2/3 балла, передан неонатологу для проведения реанимационных мероприятий (санация верхних дыхательных путей, ИВЛ мешком Амбу, интубация трахеи). Диагноз новорожденного: Асфиксия тяжелой степени. Церебральная ишемия 3 степени, синдром угнетения ЦНС. В связи с тяжестью состояния, новорожденный был эвакуирован в ОРИТН Областной детской клинической больницы, транспортировка осуществлена реанимационной-неонатальной бригадой.
При осмотре брюшной полости: по передней поверхности матки в области рубца полный разрыв с переходом на правое ребро матки до крестцово-маточной связке справа, отрыв круглой связки справа, отрыв тазовой брюшины от мочевого пузыря и боковой стенки таза справа. Забрюшинная гематома в области слепой и восходящей кишки. Имбибиция предпузырной клетчатки. Принято решение провести ампутацию матки без придатков по жизненным показаниям.
Протокол операции: Матка выведена в рану. Справа оторванная круглая связка перевязана. На круглую связку матки слева, маточные трубы, собственные связки яичников с двух сторон наложены зажимы: отсечены и лигированы. Между культями круглых связок в поперечном направлении рассечена пузырно-маточная складка, брюшина от мочевого пузыря тупфером сдвинута к шейке матки, ниже внутреннего зева. На сосудистые пучки наложены зажимы: сосуды пересечены и перевязаны. Тело матки отсечено. Культя ушита двумя рядами отдельных швов (викрил), соединяющих переднюю и заднюю части шейки. Через культю шейки матки и влагалище установлен дренаж. Перитонизация культи шейки матки за счет пузырно-маточной складки.
Хирургом проведена ревизия забрюшинного пространства справа. Стенки слепой кишки и восходящей и ободочной состоятельны, не раздуты, перистальтика сохранена. Магистральные сосуды не повреждены. Проведено ушивание тазовой брюшины справа с дренированием забрюшинного пространства через переднюю брюшную стенку.
Урологом осмотрен мочевой пузырь: мочевой пузырь наполнен по катетеру 150,0 мл раствора хлорида натрия 0,9 %, стенка мочевого пузыря состоятельна, повреждений не обнаружено.
Брюшная полость осушена, проведена ревизия. Счет салфеток и инструментария – совпал. Брюшная стенка ушита послойно наглухо. На кожу наложены отдельные шелковые нити. Асептическая повязка. Моча по катетеру светлая, 350,0 мл. Общая кровопотеря 2000,0 мл.
Инфузионная терапия: раствор хлорида натрия 0,9 % – 1250,0 мл, транексамовая кислота 1000 мг, волювен – 500,0 мл, СЗП – 1160,0 мл, заказаны отмытые эритроциты в объёме – 800,0 мл.
Продолжительность операции составила 3 часа. На продленной ИВЛ родильница переведена в реанимационное отделение.
Послеоперационный диагноз: Основной: Беременность 39-40 недель. Полный разрыв матки по старому рубцу в нижнем сегменте с переходом на правое ребро матки. Отрыв круглой связки справа. Отрыв тазовой брюшины от мочевого пузыря и боковой стенки таза справа. Забрюшинная гематома в области слепой и восходящей кишки. Имбибиция предпузырной клетчатки. Кровотечение в связи с преждевременной отслойкой низко расположенной плаценты. Сопутствующий диагноз: ОАГА. Носитель ВПГ, гепатита В. Пролапс митрального клапана I степени.
Операция: Лапаротомия по Пфанненштилю. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Восстановление целостности брюшины правой боковой стенки брюшной полости и боковой стенки малого таза. Дренирование малого таза. Дренирование правого забрюшинного пространства. ЭТН. Постгеморрагическая анемия.
Макропрепарат: Матка увеличена до 16 недель условной беременности. Матка бледно-розовая. По передней стенке в месте расположения рубца – полный разрыв с переходом на правую боковую стенку, края раны неровные. Послед – множественные петрификаты, участки отслойки, старые и новые сгустки на поверхности.
Протокол патолого-анатомического исследования операционного материала от 02.06.2017 года: матка – тело матки размер 18 × 16 × 7 см, поверхность гладкая, синевато-серого цвета, по одному из краев разрыв размером 6 × 3 см, края неровные с многобугристыми участками. В полости матки плотные бурые сгустки, в области плацентарной площадки миометрий мягкий, ложе выполнено плотными бурыми сгустками. Плацента III триместра беременности, массой 709 г, с центральным прикреплением пуповины, диаметр 1,3 см. Сосуды пуповины полнокровны, в оболочках мелкие кровоизлияния. Множество мелких терминальных ворсин, с резко расширенными капиллярами, множественные хронические инфаркты различной величины.
Заключение: Послеродовая матка с разрывом стенки в области нижнего сегмента. Плацента: Хроническая плацентарная недостаточность в стадии компенсации.
Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась инфузионная, антибактериальная и антианемическая терапия. Пациентка выписана на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии, заживление швов передней брюшной стенки первичным натяжением, лактация сохранена. Новорожденный был выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки. В настоящее время растет и развивается нормально.
Следует обратить внимание, что помощь пациентке своевременно и в полном объеме была оказана в лечебном учреждении I-го уровня.
Таким образом, все пациентки с рубцом на матке после кесарева сечения представляют группу высокого риска в отношении разрыва матки, как во время беременности, так и во время родов. Неблагоприятными факторами, провоцирующими разрыв матки, независимо от состояния области рубца при эхографии, являются повторные оперативные родоразрешения в анамнезе. Все пациентки с рубцом на матке должны быть осведомлены о клинических признаках несостоятельности послеоперационного рубца и тщательно мониторироваться в амбулаторных условиях с целью своевременной госпитализации в учреждения 3-го уровня.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.