как понять что ципралекс действует

Ципралекс (эсциталопрам): терапевтическая эффективность при постшизофренических (постпсихотических) депрессиях

Резюме. Целью исследования являлось изучение терапевтической эффективности ципралекса при лечении больных с постшизофреническими (постпсихотическими) депрессиями.

Ключевые слова: постшизофреническая депрессия; ципралекс (эсциталопрам); терапевтическая эффективность; переносимость.

Введение. Известно, что депрессивная симптоматика является нередкой составляющей шизофренических психозов, при этом она наблюдается не только в синдромокомплексе острых психотических состояний, но и на иных этапах болезненного процесса.

Внимание исследователей издавна привлекают депрессивные состояния, развившиеся в постпсихотическом периоде.

Второй важный аспект, привлекающий внимание к постпсихотическим депрессиям, обусловлен неясностью их нозологической сущности с преимущественной тенденцией рассматривать их как проявления шизофренического процесса, как самостоятельное заболевание, как результат нейролептической терапии и т.д. С учетом взглядов авторов на их происхождение и клиническую сущность, они описывались как «фармакогенная депрессия» [10], «вторичная депрессия» [11], «постпсихотические состояния регрессии» [14], «обнаруживаемая депрессия» [15], «постшизофреническая депрессия» [12], «постпсихотическая депрессия» [17] и т.д. К дальнейшем в классификации болезней в DSM-IV (1994 г.), понятие «постпсихотическая депрессия» была выделена рубрикой 311.4 в кластере расстройств настроения. В свою очередь, «постшизофреническая депрессия» в Международной классификации болезней (10-й пересмотр) – МКБ-10 определена рубрикой F.20.4 кластера F2.

До настоящего времени нет единого мнения в вопросах терапии постшизофренических депрессий, что обусловлено нередкой клинической сложностью состояния больных, в котором, помимо собственно депрессивной симптоматики, присутствуют психопатологические расстройства более глубоких регистров (бредового, галлюцинаторного и иных). В ходе изучения данной проблемы исследователями высказывались две основные точки зрения. Согласно одной из них – терапия постшизофренических (постпсихотических) депрессий может осуществляться лекарственными средствами антипсихотического ряда, в последние годы эта точка зрения подкрепляется выявлением у антипсихотиков нового поколения, по мнению ряда исследователей, собственно антидепрессивной активности. Согласно другой точке зрения при терапии постпсихотических депрессий необходимо использование, наряду с препаратами антипсихотической направленности, выполняющими стабилизирующую, поддерживающую роль, и антидепрессантов [1-3, 6-8]. По данным зарубежных источников, последнее сочетание применяется у 20-70% больных шизофренией [1].

С 2004 года в России применяется ципралекс (эсциталопрам) – антидепрессант, производимый компанией Лундбек, характеризующийся мощным влиянием на обратный захват серотонина. Эсциталопраму присущ и несколько иной, чем у других серотонинергических антидепрессантов, механизм действия: он взаимодействует не только с первичным местом связывания белка-транспортера серотонина, но и с вторичным (аллостерическим) местом. Это приводит к более быстрой и стойкой блокаде обратного захвата серотонина за счет модулирующего влияния аллостерического связывания, что позволило говорить о выделении нового класса антидепрессантов – «аллостерических ингибиторов реаптейка серотонина» (АИРС).

В ходе клинического применения ципралекс (эсциталопрам) подтвердил наличие в своем действии собственно тимолептического, антитревожного, стимулирующего эффектов, терапевтическую активность в лечении депрессивных состояний разного типа и степени тяжести.

Целью настоящего исследования явилось изучение терапевтической эффективности и переносимости ципралекса (эсциталопрама) при лечении постшизофренических (постпсихотических) депрессий.

Материал и методы исследования.

Исследование проводилось в 2009 г. в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН и московской психиатрической больнице № 14. Исследование было открытым несравнительным.

В исследовании включались больные приступообразной шизофренией в возрасте от 18 до 65 лет, находившиеся на стационарном или амбулаторном лечении. Депрессивные состояния развивались у больных после психотических приступов и соответствовали диагностическим критериям рубрики F20.4 по МКБ-10 «постшизофреническая депрессия». Депрессивная симптоматика, при наличии у ряда больных иных остаточных продуктивных нарушений, была ведущей в их состоянии, соответствовала описанию депрессивного эпизода рубрики F32 МКБ-10, при этом длительность депрессивного состояния составила не менее 2-х недель.

Критериями исключения из исследования служили высокий суицидальный риск, наличие ряда психических расстройств (алкоголизма, наркомании), тяжелых декомпенсирующих заболеваний внутренних органов (почечная и/или печеночная недостаточность, злокачественные новообразования, метаболические заболевания, инсулинозависимый сахарный диабет, тиреотоксикоз).

Развитию постпсихотической депрессии предшествовали приступы аффективно-бредовой и бредовой (острой бредовой, параноидной, парафренной) структуры. При приступах аффективно-бредовых (депрессивно-бредовых) депрессия оценивалась как постшизофреническая, если она развивалась уже в периоде ремиссионного состояния, при бредовых психозах, как в периоде ремиссии, так и в периоде редуцирования психотических проявлений.

По клиническим проявлениям постшизофренические (постпсихотические) депрессии, как это отмечалось и другими авторами [6, 8], характеризовались разнообразием, для удобства анализа они были объединены в три группы с учетом типа ведущего аффекта.

Рисунок 1. Распределение пациентов по типу постшизофренических депрессий.

Клиническая типология постшизофренических депрессий

Наиболее часто наблюдались больные с тревожными депрессиями – 16 набл. (53%) (рис. 1). Пациенты данной группы жаловались на наличие тревоги в области груди, степень выраженности которой колебалась в течение дня, могла сопровождаться беспокойной моторикой. При этом у одних больных превалировало чувство неопределенной, немотивированной тревоги, у других содержание тревожных переживаний имело более конкретный характер, пациенты выражали беспокойство по поводу собственного будущего, здоровья детей, родителей, иных близких родственников, ожидали катастрофического развития каких-либо событий. В 6 наблюдениях имела место бредовая симптоматика. У 2-х больных речь шла о бредовом компоненте персекуторного содержания («слежка», идеи ущерба), у 3-х пациентов тревога сочеталась с отчетливым бредовым ипохондрическим компонентом (данная симптоматика отсутствовала или наблюдалась в психотическом состоянии, предшествующем развитию депрессии), выражающемся в сосредоточенности на функционировании внутренних органов, наличии сенестопатий, твердой убежденности в нарушении деятельности собственного организма («учащенное сердцебиение», «интоксикация организма», «зашлакованность артерий», «сосуды обросли бетоном», «кровяные сгустки в теменно-височной области» и т.д.); в 1 наблюдении имела место резидуальная псевдогаллюцинаторная симптоматика. У 2-х больных обмечались идеаторные навязчивости, например, навязчиво приходящие мысли о ремонте в квартире, в театре, ином помещении, в котором не было необходимости, о том, как это должно происходить, навязчивые воспоминания неприятных событий из прошлой жизни, навязчивое желание ступать определенным образом на пол.. Нередкими были чувство несостоятельности, идеи малоценности, самообвинения, осуждения сверхценного характера (у 8 б-ных).

Следующую большую группу составили больные с депрессиями, в которых преобладали апатический, анергический, астенический компоненты, – 11 набл. (37%). Пациенты отмечали апатию, отсутствие желаний и побуждений, утрату интересов, реже к этому присоединялась деперсонализационная симптоматика в виде «чувства бесчувствия», «собственной измененности»; при этом они формально понимали свою несостоятельность, тяготились беспомощностью состояния (9 набл). У 2-х больных среди жалоб превалировали чувство физического бессилия, утомляемость, трудности концентрации внимания, забывчивость, головные боли, головокружение, несостоятельность.

Лишь в 3 (10%) наблюдениях депрессивное состояние больных оценивалось как тоскливое с наличием аффекта тоски за грудиной, чувством несостоятельности, идей самообвинения. У этих больных была более отчетливо выражено суточное колебание аффекта, по своим клиническим проявлениям они были наиболее близки к «классическим» депрессивным состояниям.

При всех видах депрессивного состояния у большинства пациентов выявлялись нарушения сна от легких расстройств в виде незначительной трудности засыпания до нарушения всех стадий сна с ощущением его полного отсутствия. Помимо этого было обнаружено снижение аппетита и связанная с этим потеря массы тела, иногда и циркадность в проявлении аффекта с незначительным улучшением настроения в вечерние часы.

В целом для депрессивных состояний оказались характерны атипия тимического компонента, его стертость, нечеткость выраженности признаков витальности, циркадности при нередком преобладании апато-адинамических, анэргических компонентов. Отмечалась диссоциация между незначительной тяжестью (у большинства больных не превышающей умеренной степени выраженности) собственно депрессивной симптоматики и субъективным восприятием пациентами своего состояния, что приводило их к самостоятельному решению вопроса о лечении в условиях стационара.

Особенностью данных депрессивных состояний было и то, что в их структуре собственно депрессивная симптоматика сочеталась с остаточными продуктивными и негативными расстройствами, обусловленными основным заболеванием – шизофренией. Как уже отмечалось выше, речь шла о бредовых построениях персекуторного и ипохондрического содержания; псевдогаллюцинаторной симптоматике («это мой голос, но он звучит так глухо, что я вынужден ему отвечать»); выявлялись патологические образования навязчивого содержания; сверхценные идей малоценности, самообвинения, виновности.

У 5 больных депрессия развивалась в процессе редукции бредового психоза, у других 25 – в периоде ремиссии длительностью от 0,5 до 4-х мес. Продолжительность депрессивного состояния к началу настоящего исследования варьировала от 2 недель до 4 месяцев, составив в среднем 1,4 ±1,7 месяца.

Соматическая патология наблюдалась у 23 больных (76,7%). Наиболее частыми ее проявлениями были заболевания желудочно-кишечного тракта в виде хронического гастрита, язвенной болезни желудка (6 набл.), атеросклеротический кардиосклероз, в том числе с явлениями хронической коронарной недостаточности (3 набл.), артериальная гипертензия (3 набл.), сахарный диабет, вегетососудистая дистония, хронический бронхит, хронический пиелонефрит, хронический гепатит (по 2 набл.), хронический простатит, псориаз, бронхиальная астма, лимфолейкоз, анемия, дисциркуляторная энцефалопатия, хронический тиреоидит (по 1 набл.), вышеуказанные заболевания могли сочетаться у одного больного. К началу терапии ципралексом соматическое состояние всех пациентов было достаточно компенсированным. Это не исключало применения в ходе исследования сердечно-сосудистых, гипотензивных и других медикаментозных средств в дозах, которые пациенты получали до начала исследования.

Курс лечения составил 8 недель (56 дней). Тяжесть депрессивного состояния у больных, его динамика в процессе терапии, возникающие побочные эффекты оценивались по шкалам CDSS, CGI, UKU до начала терапии (день 0-ой – Д0), в дни 7-ой (Д7), 14-ый (Д14), 28-ой (Д28), 42-ой (Д42) и 56-ой (Д56).

Общая динамика состояния больных в ходе лечения ципралексом определялась по редукции среднего суммарного балла (ССБ) указанных шкал. При этом терапевтический эффект оценивался как “значительный” при снижении ССБ в сравнении с 0-м днем на 50% и более (больные «респондеры»), как “умеренный” – при редукции на 30–49% и как “незначительный” или “отсутствие эффекта” – при уменьшении среднего балла до 29%. Наличие ремиссии также определялось с помощью оценочных шкал, для этого общий балл по шкале Калгари не должен был превышать 4 баллов [9, 18].

До начала (день 0) и в ходе исследования, наряду с оценкой клинических параметров, анализировался ряд показателей соматического состояния больного: масса тела, частота сердечных сокращений, уровень артериального давления, данные электрокардиографии, а также результаты общего и биохимического анализов крови.

С учетом существующих рекомендаций о сочетанном использовании при терапии постшизофренических депрессий антидепрессивных и антипсихотических средств [5,.6,.8 ], что соответствовало и нашему мнению, антипсихотическая терапия, была сохранена в прежнем объеме.. Все больные, до назначения ципралекса, а также на фоне его применения, получали в терапевтических дозах нейролептики (инвега, рисполепт, этаперазин и др.) в качестве стабилизирующей, поддерживающей терапии. Четырнадцать из 30 пациентов принимали атипичные антипсихотики, остальные – типичные нейролептики. Следует заметить, что используемые дозировки в процессе исследования практически не менялись (за исключением 3-х набл.). При стойком расстройстве сна для его регулирования допускалось использование транквилизаторов (лоразепам, седуксен и др.), «мягких» нейролептиков, дозировки которых корректировались в ходе проводимого лечения.

Результаты исследования и их обсуждение.

Из 30 больных исследование полностью завершили 29. У 1 пациентки к 28 дню терапии, при наличии признаков существенного улучшения, психическое состояние на фоне острой психотравмирующей ситуации неожиданно обострилось с углублением тяжести депрессивного компонента с тревогой и идеями самообвинения и появлением отрывочных бредовых идей, конгруентных настроению. Учитывая необходимость изменения терапии, пациентка была выведена из исследования.

В анализ клинического действия ципралекса включались показатели всех пациентов, в том числе и больной, выбывшей из исследования.

По конечному результату терапевтический эффект отмечен у всех 29 больных, завершивших исследование. Была проведена оценка тяжести депрессивного состояния на период завершения исследования и в динамике по группе в целом с использованием психометрических шкал CGI-S, CGI-I, Калгари, PANSS (пункт G6 «Депрессия»).

По субшкале CGI-S «значительное» улучшение наблюдалось у 25 больных (83,3%), все они расценены как «респондеры» (табл.1); «умеренное улучшение» отмечалось в 1 набл. (3,3%) и «незначительный эффект» (он соответствовал редукции депрессивной симптоматики на 25%) – в 3 набл. (10,0%). По шкале Калгари у всех 29 пациентов редукция ССБ составила 50% и более, что позволяло оценить эффект как «значительный». По шкале PANSS «значительное улучшение» психического состояния отмечалось у 24 больных (80,0%), лишь у 5 пациентов (16,7%) эффект оценен как «умеренное улучшение».

Таблица 1. Степень терапевтического эффекта ципралекса при лечении депрессий (по ССБ шкалы Калгари, PANSS и CGI-S)

К началу исследования по субшкале CGI-S тяжесть депрессивного состояния у 7 больных оценивалась на уровне 5 – как «выраженная», у 22 – на уровне 4 – как «умеренная». По группе в целом в среднем состояние больных соответствовало уровню 4,2, т.е. ближе к градации «умеренная тяжесть заболевания» (табл. 2).

Таблица 2

Динамика ССБ по шкале Калгари и уровня тяжести постшизофренических депрессий по шкале CGI- S на лечении ципралексом

По субшкале CGI-I, служащей для анализа клинического впечатления об изменении состояния пациента в сравнении с исходным уровнем, по группе в целом психическое состояние больных к 14-му дню оценивалось как «минимальное улучшение (уровень 2,9), к 28-му дню как «значительное улучшение» (уровень 2,0), к завершению терапевтического периода у 37,9% из прошедших исследование больных речь шла об «очень значительном улучшении» (уровень 1).

Рисунок 2. Динамика тяжести постшизофренических депрессий на лечении терапии Ципралексом с учетом величины ССБ шкалы Калгари

Редукция ОСБ: 7Д – 20,0%; 14Д – 45%; 28Д – 56,3%; 42Д – 74,2%; 56Д – 84,2%

Таблица 3

Динамика ССБ пункта G6 «Депрессия» по шкале PANSS

Источник

Ципралекс (Cipralex)

таб., покр. пленочной оболочкой, 10 мг: 14, 28 или 56 шт. Рег. №: П N015653/01

Клинико-фармакологическая группа:

Форма выпуска, состав и упаковка

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, овальные, двояковыпуклые, с риской и маркировкой «Е» и «L» симметрично вокруг риски.

97.49 мг, кремния диоксид коллоидный

Описание активных компонентов препарата «Ципралекс»

Фармакологическое действие

Эсциталопрам является антидепрессантом, селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) с высокой аффинностью к первичному месту связывания. Эсциталопрам также связывается с аллостерическим местом связывания белка-транспортера, с аффинностью меньшей в тысячу раз. Аллостерическая модуляция белка-транспортера усиливает связывание эсциталопрама в первичном месте связывания, что приводит к более полному ингибированию обратного захвата серотонина.

Показания

— депрессивные эпизоды любой степени тяжести;

— паническое расстройство с/без агорафобии;

— социальное тревожное расстройство (социальная фобия);

— генерализованное тревожное расстройство;

Режим дозирования

Ципралекс назначают 1 раз/сут вне зависимости от приема пищи.

Антидепрессивный эффект обычно развивается через 2-4 недели после начала лечения. После исчезновения симптомов депрессии как минимум еще в течение 6 мес необходимо продолжать терапию для закрепления полученного эффекта.

Максимальный терапевтический эффект достигается примерно через 3 мес после начала лечения. Терапия длится несколько месяцев.

Ослабление симптомов обычно развивается через 2-4 недели после начала лечения.

Поскольку социальное тревожное расстройство является заболеванием с хроническим течением, минимальная рекомендуемая длительность терапевтического курса составляет 3 месяца. Для предотвращения рецидивов заболевания препарат может назначаться в течение 6 мес или дольше в зависимости от индивидуальной реакции пациента. Рекомендуется регулярно проводить оценку проводимого лечения.

При генерализованном тревожном расстройстве обычно назначают 10 мг 1 раз/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной — 20 мг/сут.

Минимальная рекомендуемая длительность терапевтического курса составляет 3 месяца. Для предотвращения рецидивов заболевания допускается длительное применение препарата (6 месяцев и дольше). Рекомендуется регулярно проводить оценку проводимого лечения.

Поскольку обсессивно-компульсивное расстройство является заболеванием с хроническим течением, курс лечения должен быть достаточно длительным для обеспечения полного избавления от симптомов и продолжаться, по меньшей мере, 6 месяцев. Для предотвращения рецидивов рекомендуется лечение не менее 1 года.

У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) рекомендуется применять половину обычно рекомендуемой дозы (т.е. всего 5 мг/сут) и более низкую максимальную дозу (10 мг/сут).

При почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести коррекции дозы не требуется. Пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК препарат следует назначать с осторожностью.

При снижении функции печени рекомендуемая начальная доза в течение первых 2 недель лечения составляет 5 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции на лечение доза может быть увеличена до 10 мг/сут.

При сниженной активности изофермента CYP2C19 рекомендуемая начальная доза в течение первых 2 недель лечения составляет 5 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции на лечение доза может быть увеличена до 10 мг/сут.

При прекращении лечения Ципралексом дозу следует уменьшать постепенно в течение 1-2 недель во избежание развития синдрома отмены.

Побочное действие

Побочные эффекты наиболее часто развиваются на первой или второй неделе лечения и затем обычно становятся менее интенсивными и возникают реже при продолжении терапии.

Эпидемиологические исследования с участием пациентов в возрасте 50 лет и старше показали существование повышенного риска костных переломов у пациентов, принимающих СИОЗС и трициклические антидепрессанты. Механизм возникновения этого риска не установлен.

Отмена препаратов группы СИОЗС/СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина) (особенно резкая) часто приводит к возникновению симптомов отмены. Наиболее часто возникают головокружение, расстройства чувствительности (в т.ч. парестезии и ощущения прохождения тока), расстройства сна (в т.ч. бессонница и интенсивные сновидения), ажитация или тревога, тошнота и/или рвота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея, сердцебиение, эмоциональная нестабильность, раздражительность, расстройства зрения. Как правило эти эффекты выражены слабо или умеренно и быстро проходят, однако, у некоторых пациентов они могут проявляться в более острой форме и/или более длительно. Рекомендуется проводить постепенную отмену препарата путем снижения его дозы.

Противопоказания

— одновременный прием неселективных необратимых ингибиторов МАО;

— одновременный прием пимозида;

— детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не подтверждены);

— повышенная чувствительность к эсциталопраму и другим компонентам препарата.

С осторожностью: выраженная почечная недостаточность (КК ниже 30 мл/мин), мания и гипомания, фармакологически неконтролируемая эпилепсия, выраженное суицидальное поведение, сахарный диабет, цирроз печени, склонность к кровотечениям; одновременный прием с ингибитором МАО А (моклобемидом) и ингибитором МАО В (селегилином); с серотонинергическими лекарственными препаратами; с препаратами, снижающими порог судорожной готовности; с литием, триптофанами, лекарственными препаратами, содержащими зверобой продырявленный; с пероральными антикоагулянтами и лекарственными препаратами, влияющими на свертываемость крови; с препаратами, способными вызвать гипонатриемию; с препаратами, метаболизирующимися с участием изофермента CYP2C19; с этанолом; электросудорожная терапия; пожилой возраст, беременность, период грудного вскармливания.

Беременность и лактация

Имеются ограниченные данные о приеме эсциталопрама во время беременности.

Если прием эсциталопрама продолжался на поздних сроках беременности, особенно в III триместре, то за новорожденным следует установить наблюдение. В случае если прием эсциталопрама продолжался вплоть до родов или был прекращен незадолго до родов, у новорожденного возможно развитие симптомов отмены.

В случае приема матерью СИОЗС/СИОЗСН на поздних сроках беременности у новорожденного могут развиться следующие побочные эффекты: угнетение дыхания, цианоз, апноэ, судорожные расстройства, скачки температуры, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, гипертония, мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, раздражительность, летаргический сон, постоянный плач, сонливость, плохой сон. Данные симптомы могут возникать вследствие развития синдрома отмены или серотонинергического действия. В большинстве случаев подобные осложнения возникают в течение 24 ч после рождения.

Эсциталопрам во время беременности следует принимать только в случаях крайней необходимости и после тщательной оценки соотношения польза/риск.

Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить, что применение СИОЗС во время беременности, особенно на поздних сроках, может увеличить риск развития устойчивой легочной гипертензии у новорожденного.

Ожидается, что эсциталопрам будет выделяться с грудным молоком, поэтому во время лечения эсциталопрамом кормление грудью не рекомендуется.

Применение при нарушениях функции печени

Пациентам с нарушением функции печени рекомендуемая начальная доза в течение первых 2 недель лечения составляет 5 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции на лечение доза может быть увеличена до 10 мг/сут.

Применение при нарушениях функции почек

При почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести коррекции дозы не требуется. Пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК препарат следует назначать с осторожностью.

Применение в пожилом возрасте

С осторожностью пожилым пациентам

Применение для детей

Противопоказан детям до 18 лет

Особые указания

Антидепрессанты не следует назначать детям и подросткам в возрасте до 18 лет из-за повышенного риска возникновения суицидального поведения (попыток суицида и суицидальных мыслей), враждебности (с преобладанием агрессивного поведения, склонности к конфронтации и раздражения). В случае принятия на основании клинической оценки решения о начале терапии антидепрессантами пациент должен находиться под тщательным наблюдением.

При применении препаратов, принадлежащих к терапевтической группе СИОЗС, включая эсциталопрам, следует учитывать следующее. У некоторых пациентов с паническим расстройством в начале лечения антидепрессантами может наблюдаться усиление тревоги. Подобная парадоксальная реакция обычно исчезает в течение первых двух недель лечения. Чтобы снизить вероятность возникновения анксиогенного эффекта рекомендуется использовать низкие начальные дозы.

Следует отменить эсциталопрам в случае первичного развития судорожных припадков или в случае усиления их частоты (у пациентов с ранее диагностированной эпилепсией). СИОЗС не следует применять у больных с нестабильной эпилепсией; при контролируемых припадках необходимо тщательное наблюдение.

Эсциталопрам должен с осторожностью применяться у больных с манией/гипоманией в анамнезе. При развитии маниакального состояния эсциталопрам должен быть отменен.

У пациентов с сахарным диабетом лечение эсциталопрамом может изменить концентрацию глюкозы в крови. Поэтому может потребоваться коррекция доз инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов.

Депрессия связана с повышенным риском возникновения суицидальных мыслей, нанесения себе телесных повреждений и суицида (суицидальные явления). Этот риск сохраняется до наступления выраженной ремиссии. Поскольку улучшения может не наблюдаться в течение первых нескольких недель терапии или даже большего промежутка времени, пациенты должны находиться под постоянным наблюдением до наступления улучшения их состояния.

Общая клиническая практика показывает, что на ранних стадиях выздоровления возможно увеличение риска самоубийства.

Другие психические состояния, для лечения которых назначают эсциталопрам, могут также быть связаны с повышенным риском возникновения суицидальных событий и явлений. Кроме того, эти состояния могут являться сопутствующей патологией по отношению к депрессивному эпизоду. При лечении пациентов с другими психическими расстройствами следует соблюдать те же самые предосторожности, что при лечении пациентов с депрессивным эпизодом.

Пациенты, имеющие в анамнезе суицидальное поведение, или пациенты со значимым уровнем размышления на суицидальные темы до начала лечения в большей степени подвержены риску суицидальных мыслей или попыток суицида, поэтому во время лечения за ними должно вестись тщательное наблюдение. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов с участием взрослых пациентов с психическими нарушениями показал, что при приеме антидепрессантов у пациентов моложе 25 лет существует повышенный риск суицидального поведения по сравнению с приемом плацебо. Медикаментозное лечение этих пациентов и, в частности, пациентов с высокой степенью риска суицида, должно сопровождаться тщательным наблюдением, особенно на ранней стадии лечения и при изменениях дозы.

Пациенты (и лица, ухаживающие за пациентами) должны быть предупреждены о необходимости контролировать любые проявления клинического ухудшения, суицидального поведения или мыслей, а также необычных изменений в поведении, и немедленно обращаться за медицинской консультацией при появлении этих симптомов.

Прием СИОЗС/СИОЗСН ассоциируется с развитием акатизии, характеризующейся развитием субъективно неприятного или угнетающего беспокойства и потребности в постоянном движении, часто в сочетании с неспособностью спокойно сидеть или стоять. Это чаще всего проявляется в течение первых нескольких недель лечения. У пациентов с такими симптомами повышение дозы может привести к ухудшению.

Гипонатриемия, возможно связанная с нарушением секреции антидиуретического гормона (АДГ), на фоне приема СИОЗС возникает редко и обычно исчезает при отмене терапии. Осторожность должна проявляться при назначении эсциталопрама и других СИОЗС лицам, входящим в группу риска развития гипонатриемии: пожилым, больным с циррозом печени и принимающим препараты, способные вызывать гипонатриемию.

При приеме СИОЗС были отмечены случаи развития кожных кровоизлияний (экхимоз и пурпура). Необходимо с осторожностью применять эсциталопрам у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты и лекарства, влияющие на свертываемость крови, а также у больных со склонностью к кровотечениям.

Поскольку клинический опыт одновременного применения СИОЗС и электросудорожной терапии (ЭСТ) ограничен, то при одновременном применении эсциталопрама и ЭСТ следует соблюдать осторожность.

Сочетать эсциталопрам и ингибиторы МАО типа А не рекомендуется из-за риска развития серотонинового синдрома.

Необходимо с осторожностью применять эсциталопрам одновременно с лекарственными препаратами, обладающими серотонинергическим действием, например, суматриптаном или другими триптанами, трамадолом и триптофаном. У больных, принимающих эсциталопрам и другие СИОЗС одновременно с серотонинергическими препаратами, в редких случаях развивался серотониновый синдром. На его развитие может указывать комбинация таких симптомов, как ажитация, тремор, миоклонус и гипертермия. Если это произошло, следует немедленно прекратить одновременное лечение СИОЗС и серотонинергическими препаратами и начать симптоматическое лечение.

Эсциталопрам не вступает с этанолом в фармакодинамическое или фармакокинетическое взаимодействие. Однако, как и в случае с другими психотропными лекарственными препаратами, одновременное применение эсциталопрама и алкоголя не рекомендуется.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Несмотря на то, что Ципралекс не влияет на интеллектуальные функции и психомоторную активность, в период лечения больным не рекомендуется управлять автомобилем или механизмами.

Передозировка

Данные о передозировке эсциталопрамом ограничены, во многих таких случаях имелась и передозировка другими препаратами. В большинстве случаев симптомы передозировки не проявляются или проявляются слабо. Случаи передозировки эсциталопрамом (без приема других препаратов) с летальным исходом единичны, в большинстве случаев имеет место также передозировка и другими препаратами.

Симптомы: при передозировке эсциталопрамом в основном возникают симптомы со стороны ЦНС (от головокружения, тремора и ажитации до редких случаев развития серотонинового синдрома, судорожных расстройств и комы), со стороны ЖКТ (тошнота/рвота), сердечно-сосудистой системы (гипотензия, тахикардия, удлинение интервала QT и аритмия) и нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия).

Лечение: специфического антидота не существует. Следует обеспечить нормальную проходимость дыхательных путей, оксигенацию и вентиляцию легких. Следует провести промывание желудка и назначить активированный уголь. Промывание желудка следует провести как можно быстрее после приема препарата. Рекомендуется контролировать показатели работы сердца и других жизненно важных органов и проводить симптоматическую и поддерживающую терапию.

Лекарственное взаимодействие

Неселективные необратимые ингибиторы МАО

Сообщалось о возникновении серьезных нежелательных реакций при одновременном приеме СИОЗС и неселективных необратимых ингибиторов МАО, а также при начале приема ингибиторов МАО больными, незадолго до этого прекратившими прием СИОЗС. В некоторых случаях у пациентов развивался серотониновый синдром.

Применять эсциталопрам одновременно с неселективными необратимыми ингибиторами МАО запрещено. Прием эсциталопрама может быть начат через 14 дней после отмены приема необратимых ингибиторов МАО. Перед началом приема неселективных необратимых ингибиторов МАО должно пройти не менее 7 дней после окончания приема эсциталопрама.

Обратимый селективный ингибитор МАО типа А (моклобемид)

Из-за риска развития серотонинового синдрома не рекомендуется применять эсциталопрам одновременно с ингибитором МАО типа А моклобемидом. В случае если прием такой комбинации препаратов признан клинически необходимым, рекомендуется начать с минимально возможных доз, а также проводить постоянный клинический мониторинг состояния пациента. Прием эсциталопрама можно начать, как минимум, через один день после отмены обратимого ингибитора МАО типа А моклобемида.

Необратимый ингибитор МАО типа В (селегилин)

Из-за риска развития серотонинового синдрома необходимо соблюдать осторожность при приеме эсциталопрама одновременно с необратимым ингибитором МАО типа В селегилином.

Серотонинергические лекарственные препараты

Совместное применение с серотонинергическими лекарственными препаратами (например, трамадолом, суматриптаном и другими триптанами) может привести к развитию серотонинового синдрома.

Лекарственные препараты, снижающие порог судорожной готовности

Поскольку зарегистрированы случаи усиления действия при одновременном применении СИОЗС и лития или триптофана, рекомендуется проявлять осторожность при одновременном применении эсциталопрама с этими препаратами.

Одновременное применение СИОЗС и препаратов, содержащих зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), может привести к увеличению числа побочных эффектов.

Антикоагулянты и средства, влияющие на свертываемость крови

Нарушение свертываемости крови может возникнуть при одновременном применении эсциталопрама с пероральными антикоагулянтами и лекарственными препаратами, влияющими на свертываемость крови (например, атипичными нейролептиками и производными фенотиазина, большинством трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловой кислотой и нестероидными противовоспалительными препаратами, тиклопидином и дипиридамолом). В подобных случаях при начале или окончании терапии эсциталопрамом необходим тщательный мониторинг свертываемости крови. Одновременный прием с нестероидными противовоспалительными препаратами может привести к увеличению числа кровотечений.

Влияние других лекарственных препаратов на фармакокинетику эсциталопрама

Одновременное применение эсциталопрама и омепразола (ингибитор изофермента CYP2C19) приводит к умеренному (примерно 50%) повышению концентрации эсциталопрама в плазме крови.

Одновременный прием эсциталопрама и циметидина (ингибитора изоферментов CYP2D6, CYP3A4 и CYP1A2) приводит к повышению (примерно 70%) концентрации эсциталопрама в плазме крови.

Таким образом, применять максимально возможные дозы эсциталопрама одновременно с ингибиторами изофермента CYP2C19 (например, омепразолом, флуоксетином, флувоксамином, лансопразолом, тиклопидином) и циметидином следует с осторожностью. При одновременном приеме эсциталопрама и вышеуказанных препаратов на основе клинической оценки может потребоваться уменьшение дозы эсциталопрама.

Эсциталопрам является ингибитором изофермента CYP2D6. Необходимо проявлять осторожность при одновременном применении эсциталопрама и лекарственных препаратов, метаболизирующихся с помощью этого изофермента и имеющих малый терапевтический индекс, например, флекаинида, пропафенона и метопролола (в случаях применения при сердечной недостаточности) или медицинских препаратов, в основном метаболизирующихся посредством CYP2D6 и действующих на ЦНС, например, антидепрессантов (дезипрамина, кломипрамина, нортриптилина) или антипсихотических препаратов (рисперидона, тиоридазина, галоперидола). В этих случаях может потребоваться коррекция дозы.

Одновременное применение эсциталопрама и дезипрамина или метопролола приводит к двукратному увеличению концентрации двух последних препаратов.

Эсциталопрам может незначительно ингибировать изофермент CYP2C19. Поэтому рекомендуется проявлять осторожность при одновременном применении эсциталопрама и лекарственных препаратов, метаболизирующихся изоферментом CYP2C19.

Источник