как понять что воспален аппендицит
Аппендицит
Аппендицит — воспаление червеобразного отростка (аппендикса). Эта патология является одной из самых распространенных среди заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. По статистике аппендицит развивается у 5-10% всех жителей планеты.
Медики не могут предсказать вероятность его возникновения у конкретного пациента, поэтому в профилактических диагностических исследованиях нет особого смысла. Данная патология способна внезапно развиться у человека любого возраста и пола (за исключением детей, которым еще не исполнилось года — у них аппендицита не бывает), хотя у женщин она встречается чуть чаще. Наиболее «уязвимая» возрастная категория пациентов — от 5 до 40 лет. До 5 и после 40 лет заболевание развивается гораздо реже. До 20 лет патология чаще возникает у мужчин, а после 20 — у женщин.
Аппендицит опасен тем, что развивается стремительно и может вызывать серьезные осложнения (в некоторых случаях опасные для жизни). Поэтому при подозрении на данное заболевание надо безотлагательно обращаться к врачу.
Червеобразный отросток — это придаток слепой кишки, полый внутри и не имеющий сквозного прохода. В среднем его длина достигает 5-15 см, в диаметре он обычно не превышает сантиметра. Но встречаются и более короткие (до 3 см) и длинные (свыше 20 см) аппендиксы. Червеобразный отросток отходит от заднебоковой стенки слепой кишки. Однако его локализация относительно остальных органов может быть разным. Встречаются следующие варианты расположения:
Аппендицит, развивающийся при стандартном расположении аппендикса, называют классическим (традиционным). Если червеобразный отросток имеет особую локализацию, речь идет об атипичном аппендиците.
Роль аппендикса
Некоторые пациенты задаются вопросом: если аппендицит — достаточно опасное заболевание, которое может возникнуть у любого человека, то, может, целесообразно было бы в профилактических целях удалять аппендикс, чтобы избежать развития патологии?
Раньше считалось, что червеобразный отросток — это рудимент. То есть когда-то аппендикс имел несколько иной вид и был полноценным органом: люди, жившие в далекие времена, питались совсем иначе, и червеобразный отросток участвовал в процессах пищеварения. Вследствие эволюции пищеварительная система человека изменилась. Аппендикс начал передаваться потомкам в зачаточном состоянии и перестал выполнять какие-либо полезные функции. В начале 20 века даже удаляли червеобразные отростки у грудных детей — с целью профилактики аппендицита. Тогда и выяснилось, что важность аппендикса сильно недооценивают. У пациентов, которым в детстве вырезали червеобразный отросток, значительно снижался иммунитет, они гораздо чаще, чем другие, страдали различными заболеваниями. Также у таких людей наблюдались проблемы с пищеварением. Поэтому со временем врачи отказались от практики удаления аппендикса в профилактических целях.
Современные ученые считают, что в человеческом организме нет ненужных органов, и если рудименты продолжают передаваться из поколения в поколение, значит, они выполняют какие-то функции (иначе бы давно «отмерли»). Если они не беспокоят пациента, то нет никакой необходимости удалять их в профилактических целях. Существует несколько научных теорий относительно роли аппендикса в организме современного человека, наиболее распространенными из которых являются следующие:
Лечение аппендицита практически всегда подразумевает удаление аппендикса (за исключением случаев, когда операция противопоказана пациенту), так как он не является жизненно важным органом. Но это не значит, что в результате хирургического вмешательства у человека обязательно начнутся проблемы со здоровьем. Ему просто придется уделять больше внимания своему иммунитету. А избежать дисбактериоза кишечника помогают современные препараты — пробиотики и пребиотики.
Аппендицит: симптомы, диагностика, операция, восстановление
Аппендицит – острое воспаление слепой кишки, поражающее ее червеобразный отросток (аппендикс). Этот анатомический орган не является рудиментом, как считалось раньше. Он несет иммунную функцию и участвует в формировании кишечной микробиоты, поэтому недавняя «мода» на профилактическую аппендэктомию не имела под собой реальной клинической почвы. Тем не менее при воспалении аппендикса с ним необходимо расставаться хирургическим путем.
Заболевание имеет инфекционное происхождение, развивается быстро и требует неотложной хирургической помощи. Острый аппендицит находится в группе 7 нозологических форм, объединенных в симптомокомплекс «Острый живот», занимая в его структуре долю в 27,7% [1]. Частота встречаемости острого аппендицита в Европе составляет 12 случаев на 100 человек, ежегодно в России проводится более 220000 операций, а летальность составляет 0,13% [2].
Аппендицит может случиться с человеком любого возраста и пола, ранее преимущественно у лиц от 10 до 19 лет, но в последние годы заболеваемость аппендицитом увеличилась в возрастной группе от 30 до 69 лет [1].
Острый аппендицит может быть катаральным (простым, без осложнений), гангренозным, флегмонозным, с эмпиемой аппендикса, первичным или вторичным.
Причины аппендицита
Воспалительный процесс обычно связан с наличием инфекции, преимущественно бактериального происхождения.
Симптомы аппендицита
Наибольшую проблему представляют атипичные формы аппендицита. Около трети случаев протекают без традиционных признаков аппендицита, маскирующегося под иные заболевания, что особенно актуально для женщин фертильного возраста. Могут присоединяться расстройства мочеиспускания, заболевания желчного пузыря, понос, очень высокая температура тела, гинекологические заболевания.
Отсутствие лечения также приводит к летальному исходу, сам по себе аппендицит пройти не может. Увеличивает риск смерти и позднее обращение. В Санкт-Петербурге, например, в первые сутки обращаются к врачу лишь 67% больных с аппендицитом [1].
Аппендицит у детей
Наибольшая заболеваемость приходится на возраст от 9 до 12 лет, а в целом острый аппендицит случается у 3-6 из 1000 детей [3]. Аппендицит у детей старше 3 лет протекает практически так же, как и у взрослых.
Диагностика аппендицита
Анализы при аппендиците
Лечение аппендицита
В подавляющем большинстве случаев при остром аппендиците необходима операция. Лишь при аппендикулярном инфильтрате и иногда при беременности начинают с консервативной терапии, то есть внутривенного введения антибиотиков (амоксиклав или цефотаксим с метронидазолом, тигециклин, эртапенем) в течение 2-х суток.
Перед операцией проводят медикаментозную подготовку (устраняют водно-электролитные нарушения, проводят антибиотикотерапию, снимают интоксикацию и боль, проводят профилактику тромбоза).
Удаление аппендицита – аппендэктомия – выполняется как полостная или лапароскопическая операция.
При осложненном течении антибиотики назначают и в послеоперационном периоде, при катаральном аппендиците этого не требуется. В первые сутки дают лишь жидкую протертую пищу. Пациент выписывается из стационара на 3-4-е сутки, на 5-8-е сутки снимаются швы.
Восстановление после удаления аппендицита
При неосложненном аппендиците восстановление происходит быстро, осложнения предполагают больший срок госпитализации и более длительный период послеоперационной реабилитации.
Факторы, способствующие раннему восстановлению: ранняя диагностика и своевременная операция, отсутствие сопутствующих заболеваний, молодой возраст, отсутствие осложнений.
Факторы риска: поздняя госпитализация, ожирение, пожилой и старческий возраст, перитонит, сепсис, множественные сопутствующие заболевания.
Что такое аппендицит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Свечкарь И. Ю., хирурга со стажем в 14 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Острый аппендицит (Appendicitis) — это быстро развивающееся воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса).
В хирургии нет более известного заболевания, чем острый аппендицит, но эта «известность» не делает его простым в выявлении и лечении. Любой хирург, часто сталкивающийся в своей профессиональной деятельности с этим заболеванием, скажет, что установка диагноза острого аппендицита в каждом конкретном случае — задача нелёгкая, вариативная и основана прежде всего на опыте и интуиции врача.
С какой стороны находится аппендикс
Червеобразный отросток, или аппендикс (лат. appendix), представляет собой трубчатую структуру длиной 4-10 см, диаметром 0,5-0,7 см, которая отходит от стенки слепой кишки и слепо заканчивается. Аппендикс расположен внизу живота, в правой части.
Роль аппендикса в организме
Менее столетия назад в научных кругах аппендикс считался бесполезной частью организма, к тому же весьма опасной и непредсказуемой, так как воспаление аппендикса может произойти с любым человеком в любой момент. Развитие болезни возможно даже на фоне полного здоровья, что может разрушить все планы человека.
Возникает логичный и оправданный вопрос: если этот отросток не нужен, не лучше ли его удалять всем заранее в определённом возрасте, например в детстве. Нет, не лучше. Опыт профилактической плановой аппендэктомии (удаления аппендикса) военнослужащим нацистской Германии в 30-х годах XX века показал, что после этой операции люди чаще остальных страдали от хронических заболеваний кишечника и инфекционных заболеваний в целом.
Эпидемиология
Причины заболевания
Существует мнение, что частое употребление жареных подсолнечных семечек может вызвать аппендицит, однако нет данных, которые могут это подтвердить.
В детском возрасте причиной заболевания может стать наличие гельминтов в толстой кишке с проникновением их в аппендикс и нарушением эвакуации из последнего. [2]
Симптомы аппендицита
Характерные признаки аппендицита:
1. Боль. Самый главный, частый и важный симптом острого аппендицита. Чаще всего возникает в ночное время или ранним утром. В первые часы заболевания локализуется в эпигастральной области, то есть в верхней центральной части живота, под грудиной. Также могут быть нечётко выраженные боли по всему животу.
Сначала болезненные ощущения редко бывают интенсивными, могут носить спастический характер, на некоторое время стихать. Через 2-3 часа развивается так называемый симптом Кохера — смещение болей и локализация их в правой подвздошной области (правой нижней части живота, примерно на середине расстояния между паховой складкой и пупком).
Вышеописанный характер боли возникает при типичном анатомическом расположении аппендикса.
Атипичные формы и симптомы
Возможны и другие варианты расположения аппендикса: под печенью, в малом тазу, позади слепой кишки, забрюшинно, а также в редких случаях — в левой нижней части брюшной полости при situs viscerum inversus (зеркальном расположении внутренних органов). В этих случаях боль может отмечаться соответственно в правом подреберье, правой поясничной области, над лобком, в правом бедре, в области заднего прохода или в левой половине живота. Атипичные формы составляют 5-8 % от всех случаев острого аппендицита.
Существует ряд симптомов, которые связаны с болью при аппендиците и названы в честь открывших их врачей:
Когда пациент попадает в больницу, дежурный хирург приёмного покоя обязательно выполняет некоторые из этих манипуляций, чтобы проверить наличие характерных для аппендицита болевых симптомов.
2.Тошнота и рвота. Возникают не всегда, примерно в 2/3 случаев. Обычно вскоре после появления первоначальных болей появляется тошнота, а затем и однократная или двухкратная рвота, которая редко бывает обильной. Рвота носит рефлекторный характер, она является результатом раздражения нервных окончаний брюшины в области развивающегося воспаления. Если не обратиться за помощью, через двое суток от момента начала заболевания рвота может возобновиться, но уже на фоне развивающегося перитонита и общей интоксикации организма.
4. Нарушение стула. Нечасто, но может наблюдаться жидкий стул, 1-3 раза. Происходит при тазовом расположении аппендикса и прилежании его к прямой кишке или раздражении нервных окончаний тазовой брюшины.
5. Частое мочеиспускание. Этот симптом аппендицита чаще наблюдается у женщин, что связано или с вышеописанным раздражением тазовой брюшины, или с воздействием воспалённого аппендикса на мочевой пузырь или правый мочеточник при их близком расположении.
Почему может болеть с другой стороны
При остром аппендиците боль часто возникает и в других частях живота, что связано с распространением воспаления по брюшине. В начальных фазах развития острого аппендицита боль может «отдавать» в область над лобком и в промежность, иногда — в правое бедро. При атипичном забрюшинном расположении аппендикса боль может локализоваться в правой поясничной области. При развитии острого воспалительного процесса боль будет распространяться по всё большему числу областей.
Признаки аппендицита у женщин
Аппендицит у мужчин и женщин протекает практически одинаково.
Острый аппендицит у беременных
При беременности изменяется расположение органов брюшной полости — они оттесняются увеличивающейся маткой в стороны и кверху. Слепая кишка с аппендиксом также оттесняются кверху. Частота острого аппендицита у беременных и небеременных женщин одного возраста одинакова.
Но в случае возникновения острого аппендицита при беременности клиническая картина может быть нехарактерной — боль локализуется тем выше, чем больше срок беременности. Кроме того, многие беременные часто сталкиваются с тянущими неприятными ощущениями внизу живота, в поясничной области, с тошнотой и рвотой. Всё это может привести к тому, что острый аппендицит у них будет выявлен в более поздней фазе заболевания.
Оперативное лечение в первом и втором триместрах при неосложнённых формах — лапароскопическое. В третьем триместре чаще применяются открытые вмешательства, так как большая матка препятствует безопасному проведению лапароскопии. Очень важно не допустить развития перитонита, так как в этом случае повышается вероятность неблагоприятных последствий для матери и плода.
Острый аппендицит у ребёнка
Острый аппендицит чаще встречается у детей в возрасте 6-12 лет. Возможно, это связано с особенностями быстрого роста и физиологической перестройкой детского организма в данный период. Анатомической особенностью детей является то, что большой сальник у них менее развит и выполняет свою защитную функцию хуже, чем у взрослых. Поэтому распространение воспалительного процесса по брюшной полости происходит быстрее.
У детей симптомы острого аппендицита, как правило, ярко выражены и диагноз устанавливается при первом обращении к специалисту.
Патогенез аппендицита
Как развивается аппендицит
Воспаление в аппендиксе почти всегда начинается изнутри — со слизистой. В последующем оно распространяется на наружные слои. Порядок может быть нарушен в случае закупорки (тромбоза) аппендикулярного питающего кровеносного сосуда, в этом случае наступает гангрена (омертвление) всех слоёв органа.
Основной путь развития острого воспаления — энтерогенный, что подразумевает инфицирование определёнными видами бактерий со стороны просвета слепой кишки. В 90 % случаев источником острого воспаления служит анаэробная флора, для развития которой не требуется кислород, в остальных — аэробные микроорганизмы, которые нуждаются в кислороде, в том числе широко известная всем кишечная палочка.
Существует также теория гематогенного (через кровеносное русло) и лимфогенного (через лимфатические протоки и узлы) путей инфицирования стенки аппендикса из других очагов воспаления. Но вероятность этих событий низкая, такое возможно только у ослабленных пациентов и лиц с иммунодефицитом. Важным фактором в патогенезе и развитии острого аппендицита служит нарушение эвакуации из него: при закупорке устья калом, гельминтами или отёчных явлениях при воспалительных заболеваниях кишечника.
Классификация и стадии развития аппендицита
Формы острого типичного аппендицита:
К атипичным формам острого аппендицита относят варианты его расположения:
Осложнения аппендицита
При несвоевременном обращении за медицинской помощью или неправильном её оказании через 2-3 суток после начала заболевания могут развиваться жизнеугрожающие осложнения [2] [4] :
Диагностика аппендицита
Попытка самодиагностики и дальнейшего самолечения при остром аппендиците может быть опасной. При сохраняющихся более 1,5-2 часов болях в животе и наличии прочих перечисленных симптомов аппендицита лучшим решением будет обращение в приёмный покой клиники, имеющей лицензию на оказание соответствующей помощи. Как правило, это крупные государственные муниципальные клиники, в составе которых есть хирургические отделения (центральные районные, городские и краевые больницы). Большинство частных клиник помощь при аппендиците не оказывает и перенаправляет пациентов в соответствующие учреждения.
Диагностика при остром аппендиците основана на результатах проведения осмотра, общего анализа крови, УЗИ органов брюшной полости и КТ брюшной полости.
Осмотр и сбор анамнеза
Осмотр дежурного врача, сбор анамнеза у пациента подразумевают выяснение характерных особенностей и симптомов аппендицита, проведение термометрии, пальпации живота с выявлением зоны болезненности, выявление симптомов раздражения брюшины, проверку так называемых «аппендикулярных симптомов». Имеются клинические шкалы, которые по совокупности симптомов показывают вероятность наличия острого аппендицита. Например, в западных странах распространена шкала Alvarado.
Что может спросить врач:
Лабораторные анализы
Общий анализ крови может выявить: повышение уровня лейкоцитов (в первые сутки до 11-15 тыс\мкл, в дальнейшем уровень может быть ещё выше); сдвиг лейкоцитарной формулы влево — феномен появления незрелых форм лейкоцитов; также может наблюдаться эозинофилия ( повышение числа эозинофилов ).
Инструментальная диагностика
УЗИ органов брюшной полости. Не обладает 100 % чувствительностью и специфичностью в диагностике острого аппендицита, но должно выполняться всегда при абдоминальном болевом синдроме неясного происхождения, чтобы отличить аппендицит от других заболеваний. Если УЗИ выполняет опытный специалист на аппаратуре высокого разрешения, информативность ультразвуковой диагностики острого аппендицита может достигать 90 %.
КТ брюшной полости. Применяется в сложных для диагностики случаях, в том числе при атипичных формах заболевания. Информативность достигает 95 %.
Можно ли сразу точно поставить диагноз
Даже при проведении всех обследований сомнения в правильном диагнозе могут остаться и у опытного врача. В таком случае показана госпитализация в хирургический стационар и выполнение диагностической лапароскопии под общим наркозом.
Как отличить аппендицит от других заболеваний
Ряд заболеваний имеет сходную с острым аппендицитом картину, например почечная колика, острый пиелонефрит, острый холецистит, острый панкреатит, язвенная болезнь, болезнь Крона, острый гастроэнтерит, апоплексия яичника, сальпингит и прочие. Чтобы отличить аппендицит от других заболеваний, проводят дифференциальную диагностику, в ходе которой сопоставляют характерные признаки. Для этого могут потребоваться дополнительные обследования: биохимический анализ крови, ЭГДС, УЗИ органов малого таза и почек, обзорная и экскреторная урография, осмотр гинеколога и уролога и др. [4] [5]
Лечение аппендицита
Первая помощь при развитии аппендицита
Специфическая первая помощь при аппендиците не требуется. При подозрении на аппендицит следует обратиться к врачу.
К какому врачу обращаться
Лечением аппендицита занимается хирург.
Показания для операции
Острый аппендицит без лечения чреват тяжелейшими последствиями, поэтому диагностированное воспаление аппендикса — достаточное показание для операции.
При установке диагноза «острый аппендицит» показано экстренное хирургическое вмешательство: удаление аппендикса, или аппендэктомия. Первые 24-48 часов от начала заболевания протекают, как правило, без развития осложнений, поэтому операция ограничивается только объёмом удаления аппендикса. Операция может быть выполнена путём разреза брюшной стенки в правой подвздошной области длиной 5-7 см (доступ по МакБурнею — Волковичу — Дьяконову).
Лапароскопия при аппендиците
В случае выявления распространённого гнойного перитонита, который развивается с 3-4 суток заболевания, операция производится уже в объёме большого разреза брюшной стенки — срединной лапаротомии. Это необходимо не только для удаления аппендикса, но и для полноценной санации брюшной полости.
При катаральной форме аппендицита назначение антибиотиков не обязательно. При флегмонозной и гангренозной форме и перитоните — обязательно назначение антибактериальных препаратов, начиная с момента проведения операции. Также из зоны вмешательства производится бактериологический посев для возможной дальнейшей коррекции терапии.
При выявлении аппендикулярного инфильтрата немедленная аппендэктомия не показана, так как она связана с повышенной травматичностью из-за риска повреждения вовлечённых в инфильтрат органов. Как правило, назначается антибактериальная терапия до уменьшения воспалительных явлений.
При выявлении аппендикулярного абсцесса производится малоинвазивное дренирование гнойника — установка трубки в просвет гнойника с целью его опорожнения и устранения очага воспаления. Дренаж может быть оставлен в полости абсцесса на срок до 2-3 месяцев.
При аппендикулярном абсцессе, как и при аппендикулярном инфильтрате, показана отсроченная операция (через 1-3 месяца после первичного лечения) в объёме аппендэктомии. Это время требуется для уменьшения воспалительных явлений и выполнения вмешательства в относительно благоприятном «холодном» периоде.
Диагноз «хронический аппендицит» вызывает сомнения своей правомочностью у многих исследователей. Обычно это состояние после ранее перенесённого острого аппендицита, пролеченного не оперативным путём, а посредством антибактериальной терапии. Хронический аппендицит требует оперативного лечения в плановом порядке.
Противопоказания к операции при остром аппендиците
Послеоперационный период
Первые 5-7 дней после операции следует придерживаться щадящей диеты. Физическую активность как после лапароскопии, так и после «разреза» рекомендуется ограничить на один месяц. Тяжёлые физические нагрузки и спортивные тренировки следует отменить на 2-3 месяца.
Никаких особенных пунктов реабилитации (к примеру, лечения минеральными водами Кисловодска или грязевыми ваннами) не требуется. При восстановлении после обширной полостной операции при перитоните необходим строго индивидуальный подход.
Можно ли вылечить аппендицит народными средствами
При аппендиците показана экстренная операция, лечение народными средствами может привести к смерти пациента.
Прогноз. Профилактика
При неосложнённом течении острого аппендицита и выполнении операции в течение первых суток прогноз благоприятный, пациент обычно проводит в клинике 2-3 суток. При проведении операции в течение двух суток заболевания прогноз в целом также благоприятный, однако вероятность осложнений чуть выше и длительность пребывания в стационаре увеличивается за счёт проведения курса антибактериальной терапии — до 5-7 дней. При перитоните и других осложнённых формах острого аппендицита успех и продолжительность лечения будут зависеть от многих факторов: объёма операции, наличия и степени распространённости перитонита, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Поэтому при появлении симптомов необходимо сразу обратиться к врачу.
Проверенного способа предотвратить аппендицит не существует. В качестве первичной профилактики можно рекомендовать питание с высоким содержанием клетчатки: фрукты, овощи, бобовые, овсянка, коричневый рис, цельная пшеница и другие цельнозерновые продукты. О днако нет достоверных данных, что такое питание предупреждает развитие воспаления аппендикса.