как понять печень по краю реберной дуги что это значит
Перкуссия и границы печени
Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.
При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе.
Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для нахождения нижнего края легких, но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы.
Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева — по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.
Найденную границу отмечают на коже точками по нижнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны тимпанита.
У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной — на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной — на 1,5— 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной — по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии — по нижнему краю X ребра.
У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического — выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. В вертикальном положении больного нижний край печени смещается вниз на 1—1,5 см.
Границы печени можно определять и по методу Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край (рис. 58, б, в), и по передней срединной линии определяют нижнюю границу (рис. 58, а). Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения этой границы через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией (рис. 58, д). Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.
Затем границы печени определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии (рис. 58, е). Перкуссию проводят по реберной дуге до появления тупого звука и ставят точку. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги.
Определить размеры печени можно лишь после пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.
Пальпация печени. Размеры печени по Курлову
Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию. Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает се, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.
При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику исполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки его должны лежать на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц живота). Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3—5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец — на реберной дуге (рис. 59, а). Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе больного исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпирующая рука все время остается неподвижной. Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют, переместив кончики пальцев на 1—2 см вверх. Это делают до тех пор, поднимаясь все выше, пока не пропальпируется нижний край печени или же правая рука не достигнет реберной дуги.
Пальпация нижнего края печени производится обычно по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота. Однако при необходимости его можно пропальпировать по всем 5 линиям, начиная с правой передней подмышечной и заканчивая левой окологрудинной.
При скоплении в брюшной полости значительного количества жидкости пальпация печени затрудняется.
В этом случае ее можно прощупать путем толчкообразной баллотирующей пальпации (рис. 59, б). Сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги, пока не обнаружится плотное тело — печень. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т. е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»).
В норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации.
Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении. Решить этот вопрос можно лишь при определении положения ее границ, что делают перкуторно.
Если размеры печени не меняются, то смещение нижней границы печеночной тупости, происходящее одновременно с однонаправленным смещением ее верхней границы, говорит лишь об опущении печени. При увеличении же печени вниз смещается только нижняя ее граница. Это наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), воспалительных процессах в печени и желчных путях, при некоторых острых инфекционных болезнях (дизентерия, брюшной тиф, холера, малярия), в начальной стадии цирроза печени и т. д.
Смещение же только нижней границы печени вверх может быть вызвано уменьшением размеров печени (например, в конечной стадии портального цирроза ее).
Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) сравнительно редко бывает обусловлено поражением самой печени (верхняя граница может смещаться вверх при раке или эхинококкозе печени). Чаще всего это происходит по другим причинам (высокое стояние диафрагмы при метеоризме, асците, беременности; низкое — при эмфиземе, пневмотораксе, энтероптозе; оттеснение печени от диафрагмы в случаях скопления газа под диафрагмой). При правостороннем экссудативном плеврите, пневмонии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли правого легкого возможно кажущееся смещение верхней границы печеночной тупости вверх.
В ряде случаев можно пропальпировать не только нижний край печени, но и часть ее (пальцы ставят сразу под правой реберной дугой и, легко надавливая на брюшную стенку, скользят по поверхности печени). При этом выясняют особенности ее поверхности (гладкая, ровная, бугристая), консистенции (мягкая, плотная), выявляют наличие болезненности и т. д.
Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, болезненность при пальпации наблюдаются при воспалительных процессах в печени и внутрипеченочных желчных путях, а также при остром застое крови на почве сердечной недостаточности.
Бугристая поверхность, неровность и уплотнение нижнего края отмечается при сифилитическом поражении печени, эхинококкозе. Особенно резкая плотность («деревянная») выявляется при раковом поражении печени.
Уплотнение края печени бывает при гепатитах, циррозе (отмечается и неровная поверхность).
Болезненность печени при пальпации наблюдается при воспалительном процессе или растяжении ее (например, застойная печень).
Размеры печени определяют по методу Курлова (рис. 60). Для этого измеряют расстояние между верхней (найденной перкуторно) и нижней (найденной перкуторно и пальпаторно) границами печени по правой срединно-ключичной и по передней срединной линиям, а также по левой реберной дуге (расстояние между установленной точкой по левой реберной дуге и условной верхней границей печени по передней срединной линии — косой размер). Размеры печени в норме по срединно-ключичной линии в среднем составляют 9 ± 1-2 см, по передней срединной — 8 ± 1-2 см, по левой реберной дуге — 7 ± 1-2 см.
Как понять печень по краю реберной дуги что это значит
Показаниями для исследования печени являются многие клинические симптомы и жалобы больного. Обследование проводится при болях в животе, отравлении, травме, желтушном синдроме, анемии, сахарном диабете, ожирении, изменении показателей биохимических проб, выявлении вирусных гепатитов, описторхоза и т.д.
Одной из частых причин направления в ультразвуковой кабинет остается увеличение органа /гепатомегалия/, когда врачи пальпируют печень под правой реберной дугой. Это не является истинным признаком увеличения печени, поскольку она может пальпироваться у некоторых людей с астеническим телосложением и смещаться по различным причинам, не связанным с патологией этого органа. Для исключения или подтверждения гепатомегалии используется два параметра величина правой доли, КВР не более 150 мм, толщина не более 130 мм, левая доля в соотношении 1,5-1,7 к правой, но не более 90 мм.
Следующим параметром оценивается эхогенность паренхимы печени, в норме она средняя. Оценка этого параметра целиком базируется на опыте врача исследователя и некоторых технических нюансах настройки аппарата. Все участки печени, лежащие непосредственно под датчиком и наиболее удаленные от него, должны иметь одинаковый цвет и яркость(эхогенность).
Еще одним важным признаком считается звукопроводимость органа, которая в норме является хорошей и при исследовании возможно отчетливо видеть все отделы печени и подпеченочного пространства. Чем больше изменений присутствует в ткани, тем хуже ее звукопроводимость и, соответственно видимость глубоких отделов и структур. Наоборот при отеке и значительных воспалительных процессах звукопроводимость усиливается до появления лучистости.
1. Острый
• Инфекционный. Например, вирусный, бактериальный, паразитарный или вследствие вторичного токсического эффекта какой-либо инфекции.
• Токсический. Алкоголь, химикаты, токсины, лекарства и их метаболиты.
2. Хронический
• Гранулематозный. Первичный и вторичный, билиарный цирроз, туберкулез, шистоплазмоз, саркоидоз.
• Негранулематозный, Реакция на лекарства, персистирующий, активный гепатит, часто вирусный.
Современная классификация гепатитов, принятая Международным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анжелесе (1994), предусматривает выделение четырех видов хронических гепатитов по этиологическому признаку: вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный. Появление некрозов и узлов регенерации является признаком развития цирроза печени.
Ультразвуковые признаки гепатита:
В зависимости от причины возникновения, давности, тяжести и стадии заболевания печени могут происходить самые различные изменения ультразвуковой картины гепатита. Различают два наиболее характерных описания изображений гепатита с самыми различными вариациями.
Форма печени не изменяется, контуры ровные, четко очерченные.
Увеличение/гепатомегалия/ правой доли печени
Определяется снижение эхогенности паренхимы печени или, реже, повышение ее эхогенности. При снижении эхогенности определяется симптом «звездное небо»: видна темная печень.
Диффузное понижение эхогенности паренхимы печени отмечается значительно реже, поскольку нет его четких визуальных признаков. Это состояние встречается в острой фазе гепатитов. Можно отметить при этом значительное усиление сосудистого рисунка за счет утолщения и повышения эхогенности стенок веточек воротной вены, повышения эхогенности околососудистой ткани. Сосуды прослеживаются вплоть до капсулы печени.
Звукопроводимость повышается.
Структура неоднородная за счет участков повышенной и пониженной эхогенности.
При усугублении процесса клиницисты отмечают симптом «тающей льдинки, появляются очаговые некрозы, размеры могут начать уменьшаться, но чаще гепатит переходит в хроническую форму.
При хроническом гепатите печень может выглядеть обычно.
Форма и контуры чаще всего не изменяются.
Увеличение обеих долей печени.
Отмечается повышение эхогенности паренхимы, реже — эхогенность снижается. При хроническом гепатите возможно незначительное диффузное повышение эхогенности паренхимы, но оно заметно отличается от такового при жировой инфильтрации из за структурной перестройки. Это выражается в наличии мелких гиперэхогенных включений в паренхиме печени, сохранности сосудистого рисунка. Причем рисунок может быть подчеркнут из за околососудистого фиброза.
Постепенно снижается звукопроводимость и визуализация глубоких участков.
В отличие от цирроза границы участков неоднородности неотчетливые.
В целом, структура изменений в печени может меняться в зависимости от стадии патологического процесса, особенно в том случае, когда острый гепатит переходит в хронические формы, периоды обострения сменяются периодами ремиссии(улучшения). Следующим этапом перерождения печени является цирроз. 
Как понять печень по краю реберной дуги что это значит
При пальпации печени нас главным образом интересует прощупывание нижнепереднего края печени. По его свойствам мы составляем себе представление о самой печени, а по его положению, принимая во внимание положение перкуторной верхней границы абсолютной тупости, о величине органа.
Пальпация самой печени в нормальных случаях возможна только в той части, где она прилежит непосредственно к передней брюшной стенке, между l. parasternal sinistra и l. p. dextra, т. е., главным образом, левой доли печени. Но при неизмененных свойствах печени и при правильном и нормальном ее положении это удается только в очень редких случаях, именно при мягком и тонком брюшном прессе или же при расхождении прямых мышц.
Однакоже при патологическом увеличении печени мы получаем возможность ощупать и верхневыпуклую поверхность печени и убедиться в том гладка ли она или же неровна (атрофический цирроз, foiе fissele при сифилисе, бугристая печень при раке, гуммах, местное выпячивание при эхинококке, нарыве и пр.). Итак, нашей главной задачей при пальпации печени является прощупывание передненижнего края.
Прощупывание печени производится в лежачем положении больного. Но я уже давно произвожу прощупывание и в стоячем положении. Если в лежачем положении нижний край печени спрятан под реберной дугой, то при вертикальном положении больного в виду опускания диафрагмы и по условиям тяжести печень выходит из под реберного края на l,5-2 сант. и делается иногда доступной для прощупывания.
Заставив больного согнуться несколько кпереди и усиленно дышать и пользуясь тем же приемом прощупывания, что и в лежачем положении, удается прощупать край печени между l. mammillaris и axillaris anterior. Особенно выгодно прощупывать печень в стоячем положении в патологических случаях, когда она увеличена и уплотнена, и одновременно имеется повышение внутри брюшного давления вследствие накопления асцита, резкого метеоризма или от других каких-либо причин, что мешает прощупать печень в горизонтальном положении.
Однако главное исследование все же производится в лежачем положении. Я приведу описание техники пальпации в буквальном изложении Образцова.
„Больной с открытым животом ложится горизонтально на спину, со слегка приподнятой на невысокой подушке головой, с приведенными к туловищу плечами и с положенными на груди руками. Плечи приводятся к туловищу для того, чтобы затруднить больному пользование при вдыхательном расширении груди большими вдыхательными мышцами (m.m. pectorales majores), прикрепляющимися к плечевым костям, и тем заставить его при глубоком вдыхании пустить в дело грудобрюшную преграду, которая при своем сокращении, особенно усиленном, сдвигает лежащие под ней органы вниз.
Врач садится на стул рядом с кроватью или софою больного, лицом к нему, кладет ладонь и последних 4 пальца левой руки на правую поясничную область и отчасти на последних 2 ребра, большим же пальцем левой руки сдавливает реберную дугу спереди. Сдавливание левой рукой правой поясничной области подает заднюю брюшную етенку вперед; сдавливание же реберного края большим пальцем имеет целью вообще препятствовать расширению грудной клетки.
Ладонь правой руки кладется плашмя с выпрямленными 2-5-м пальцами (средний палец при этом слегка сгибается), окончания которых, лежащие на одной линии, заходят за край правой реберной дуги. После установки пальцев обеих рук больному предлагают сделать глубокое вдыхание. Вместе с вдыхательным сокращением грудобрюшной преграды передний, не фиксированный край печени обязательно будет двигаться вниз.
Однакоже это движение при указанной выше установке обеих исследующих рук, будет происходить с некоторым затруднением, а именно: скользя под влиянием сокращения грудобрюшной преграды сперва по ее поверхности. Моментом обхода окончаний фиксированных пальцев при вдыхательном опускании края печени пользуются для определения путем прощупывания его свойств, т. е. выясняют, мякий ли край, гибкий, острый, закругленный, платный, неровный, чувствительный и т. д. По этому малому кусочку прощупываемой печени можно судить о печени, как о целом, за исключением, разумеется, случаев, когда различные отделы печени имеют различную плотность, напр., при эхинококке, гуммах и т. п.
Уровень оконечностей пальцев при исследовании на известной близости от реберного края не представляет, разумеется, нечто постоянное, ибо и положение переднего края печени нельзя рассматривать, как нечто фиксированное. Поэтому, если поставленные на известной высоте пальцы не встречают при грудобрюшном дыхании края печени, мы ставим пальцы на 1 сант. выше; не встречая печеночного края и здесь, двигаемся вверх еще на 1 сант.
Иногда же, наоборот, мы спускаемся от первоначального уровня вниз на 1 и на 2 сан. Вообще далеко не всегда удается прощупать край печени сразу, при первом же глубоком вдыхании грудобрюшной преграды».
Диагностика и лечение опухолей печени (рака печени)
Статья проверена 30.03.2021. Статью проверил специалист: Трандофилов Михаил Михайлович, профессор, д.м.н., хирург-онколог, специалист по онкологии печени и желчевыводящих путей.
Печень – жизненно важный орган, без которого наш организм не может функционировать. Печень выполняет важнейшие функции – очищает организм от токсинов и шлаков, синтезирует необходимые биологически активные вещества, поддерживает и защищает нас от инфекций, участвует в обменных процессах, накапливает питательные вещества…
Любое заболевание печение нарушает работу этих функций, что, естественно, сразу же сказывается на здоровье человека. Одной из самых серьезных проблем являются опухоли печени.
Опухоли в печени возникают в том случае, если в ткани органа присутствует хотя бы одна генетически поврежденная раковая клетка. Она начинает неконтролируемо делиться и, через некоторое время, значительно увеличивает число раковых клеток в этом месте. Если при помощи диагностических исследований можно обнаружить эту область, то можно говорить о том, что у человека опухоль печени.
Злокачественные опухоли печени делятся на две группы – это первичные опухоли печени и вторичные метастатические опухоли.
Первичные опухоли печени
Гепатоцеллюлярная карцинома
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) – одна из самых распространенных первичных опухолей печени. Она встречается в 85% случаев первичных злокачественных поражений печени.
Заболевание широко распространено в Южной Африке, Японии, Китае, Юго-Восточной Азии. Опухоль исходит из гепатоцитов (клеток печени). Макроскопически опухоль представлена солитарным (одиночным) или несколькими узлами плотно-эластичной консистенции, белесоватого цвета, на разрезе с множественными очагами геморрагии, некроза и локального пропитывания желчью. Опухоль может иметь четко ограниченную капсулу, диффузно инфильтрировать печень или выступать над ней.
Реже встречаются такие опухоли, как холангиокарциномы (опухоли из эпителия внутрипеченочных желчных протоков). Опухоль диагностируется преимущественно у больных старше 50 лет и составляет до 25 % от всех злокачественных опухолей печени. Опухоль представлена каменистой плотности узлами белесовато-серого цвета. Выделяют также смешанные гепатохолангиокарциномы, и фиброламеллярные карциномы. Значительно реже встречаются саркомы печени, ангиосаркомы (опухоли исходящие из сосудов печени), цистоаденокарциномы.
Чаще всего опухолевый процесс развивается на фоне цирроза и хронических вирусных гепатитов. Как правило, с момента заболевания печени до клинически определяемой опухоли предположительно проходит 20-30 лет. Однако в 25% случае при гепатоцеллюлярной карциноме у пациентов не выявляется ни цирроз, ни какие-либо другие факторы риска развития опухоли.
По статистике, гепатоцеллюлярная карцинома занимает 6 место среди других онкологических заболеваний в мире и весьма высокое 3 место среди причин смертности от онкологических заболеваний. Распространенность опухоли составляет 2-3 случая на 1000000 человек. Среди пациентов преобладают мужчины 40-50 лет.
Симптомы
На ранних стадиях первичные опухоли печени протекают бессимптомно. Симптомы заболевания проявляются, как правило, при уже распространенном процессе. Больной, в основном, жалуется на тяжесть и боль в правом подреберье и правой половине брюшной полости, потерю веса. Как правило, при осмотре у таких пациентов есть признаки увеличения печени. Кроме того, могут выявляться симптомы цирроза и/или печеночной недостаточности (желтушность кожных покровов). Край печени выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, на ощупь – бугристый, при больших размерах опухолей пальпируются узлы в печени.
Диагностика
Для определения точного диагноза необходимо выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии печени с контрастированием для определения уровня специфического онкомаркера Альфа-фетопротеина (АФП), который повышен у 90% больных с гепатоцеллюлярной карциномой. Его выявление служит подспорьем в уточнении и подтверждении диагноза.
При наличии цирроза и гиперваскулярного узлового образования в печени (2 см), выявляемого при динамическом контрастном исследовании, при повышении уровня АФП выше 400 нг/мл ставится предварительный диагноз ГЦК.
Также с целью постановки диагноза больным выполняется биопсия печени с гистологическим исследованием материала, позволяющая в 100 % случаев поставить диагноз.
Методы лечения
Трансплантация печени – единственный путь к полному выздоровлению при гепатоцеллюлярной карциноме.
В России за последние 10 лет произведено около 40 трансплантаций при первичных опухолях печени.
При выполнении трансплантации печени соблюдаются строгие критерии отбора больных (миланские критерии), при которых максимальный размер одной опухоли не должен превышать 5 см или три опухолевых узла не больше 3 см в максимальном размере. При соблюдении вышеперечисленных критериев, 10-летняя выживаемость больных составляет 50-60 %.
К сожалению, существует большая проблема нехватки донорских органов и, вследствие этого, возникает длительный лист ожидания трансплантации. Кроме того, пациенты часто обращаются в такой момент, когда опухоль уже превышает размеры, допустимые для трансплантации печени.
Для увеличения продолжительности жизни пациентов, находящихся в листе ожидания на трансплантацию печени, им проводится радиочастотная деструкция опухолей печени.
Для того чтобы вовремя выявить пациентов с первичными опухолями печени, проводятся различные скрининговые программы ранней диагностики. К этой группе относят всех больных с циррозом печени, хроническими вирусными гепатитами и наличием очаговых поражений печени.
Этим больным в ходе диагностического поиска активно применяется алгоритм Bruix et al. (2001), основанный на мониторинге изменений при динамических сонографических исследованиях, компьютерной томографии и контроле уровня альфа-фетопротеина каждые 6 месяцев. При наличии очаговых образований в печени превышающих 1 см, повышении уровня альфапротеина, а также при усилении образования в артериальную фазу при контрастировании, больным выполняется биопсия печени с целью ранней диагностики первичных опухолей печени. И, в частности, гепатоцеллюлярной опухоли, как самой встречающейся формы рака печени.
Резекция печени – этот метод оперативного лечения рака печени проводится только в том случае, если у пациента нет цирроза печени, при отсутствии прорастания опухолью крупных сосудов печени и нижней полой вены, при поражении одной доли печени и отсутствии внеорганных метастазов. К сожалению, к этой подгруппе относится только около 20% больных.
Резекция может быть проведена у некоторых больных с циррозом только при условии сохранной функции печени, нормальном уровне билирубина и без портальной гипертензии.
Пациентам с высоким риском развития декомпенсации печеночной функции резекцию печени не проводят.
Наилучшие результаты после резекции получены в группе больных с опухолью менее 5 см, ограниченной пределами органа и без признаков проникновения опухоли в магистральные сосуды.
Проводятся следующие виды операций анатомические резекции печени различных объемов:
Радиочастотная деструкция (абляция) – проводится тем больным, которым противопоказано проведение резекции опухоли печени или невозможна трансплантация печени (вследствие наличия тяжелой сопутствующей патологии, выряженных явлений цирроза).
Проведение радиочастотной деструкции показано при максимальном размере опухоли до 5 см. Также возможно проведение деструкции при одновременном поражении двух долей печени, наличием внеорганных метастазов, печеночной недостаточности.
При таком лечении рака печени соблюдаются те же критерии, что и при резекции. Обязательно отступают на 10 мм от видимой зоны опухоли, с увеличением зоны термодеструкции превышающим размер опухоли на 10 мм (так называемая зона абластики).
Радиочастотная абляция выполняется чрескожно чреспеченочно под контролем ультразвука или лапароскопическим контролем. Вследствие этого наблюдается минимальное количество осложнений и отсутствуют летальные исходы.
Группе пациентов со стадией С, которым противопоказано хирургическое лечение рака печени, как правило проводится эмболизация питающей опухоль артерии, таргетная терапия.
Вторичные опухоли печени
Метастатические опухоли
Одним из характерных свойств опухолей является их способность метастазировать – раковые клетки «отрываются» от первичной опухоли, распространяются через кровь или лимфатические сосуды в другие, здоровые органы и ткани и дают в них начало новым очагам роста. Так образуются метастазы в печени.
Метастатическими опухолями называются опухоли, являющиеся злокачественными клетками первичной опухоли, попавшими в другой орган различными путями:
Этот процесс приводит к развитию в органе вторичной опухоли. Причем размер такой опухоли может превышать размер первичной опухоли в несколько раз.
Чаще всего метастазы в печени возникают при поражении опухолями желудочно-кишечного тракта, молочной железы, почек.
В последние годы увеличилось количество онкологических больных с метастазами в печени. Так в России раком ободочной кишки ежегодно заболевают 23 000 человек и раком прямой кишки – 17 000 человек. К тому времени, как устанавливается диагноз, метастазы в печени выявляются у 30 % больных. При раке молочной железы метастазы в печени обнаруживаются в 15-67 % случаев.
Симптомы
Клинические проявления заболевания, как правило, отсутствуют. При больших размерах опухолей или множественном поражении обоих долей печени появляются жалобы на общую слабость, тяжесть и боли в правом подреберье, желтушность склер и кожных покровов. При пальпации в области правого подреберья ощущаются плотные, не смещаемые бугристые образования, болезненные при глубоком нажатии.
Диагностика
Всем, кто уже ранее оперировался по поводу злокачественных опухолей желудка, толстой и прямой кишки, почки и молочной железы, необходимо проведение ультразвукового исследования печени, определения онкомаркеров, рентген грудной клетки раз в 3-6 месяцев – в зависимости от стадии развития первичной опухоли.
При проведении УЗИ возможно выявление опухолей более 1 см в диаметре, в виде гиперэхогенной опухоли с гипоэхогенным ободком.
При наличии подозрений на метастатическую опухоль печени выполняют рентгенкомпьютерную томографию печени с контрастированием или позитронно-эмиссионную томографию печени (ПЭТ). Контраст накапливается в опухоли и позволяет увидеть все опухоли печени диаметром от 0,5 см. С целью дифференциальной диагностики выполняется биопсия печени чрескожно чреспеченочно под контролем ультразвука.
Методы лечения
Показаниями к оперативному лечению больных с метастазами в печени традиционно является наличие одиночного метастаза большого размера (I стадия) или опухолей небольших размеров при их унилобарной локализации (II cтадия).
Количество больных с одиночными метастазами небольших размеров или одиночными метастазами больших размеров не превышает 14-18 % от числа всех больных с метастатическим поражением печени. Вследствие этого, резектабельность больных с метастатическим раком печени составляет 14-18%.
Резекция печени
При хирургическом лечении метастаз в печени применяются различные виды операций в зависимости от этиологии поражения органа.
Резекция печени – одна из наиболее часто встречающихся операций при лечении рака печени. По принципу выполнения в настоящее время их принято делить на типичные резекции (анатомические, центральные) и атипичные (периферические).
Атипичными периферическими резекциями печени называются резекции, при которых выделение удаляемой части печени осуществляется с помощью метода дигитоклазии с поэтапной перевязкой сосудов и желчных протоков. К атипичным резекциям относятся операции, выполненные без предварительной перевязки сосудисто-секторальной ножки.
При лечении рака печени больным выполняются анатомические и атипичные резекции различных объемов, такие как:
В настоящее время, несмотря на использование при резекциях печени современной хирургической техники и физических методов воздействия, остается довольно высокой частота интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении резекции печени при метастатических раках печени. Эти показатели колеблются от 23 до 55 %.
При билобарной локализации вторичных опухолей печени (в двух долях), множественном распространении II и III степени объемов поражения печени с поражением забрюшинных лимфоузлов, лечение рака печени 4 стадии при помощи традиционных оперативных вмешательств затруднено из-за превышения риска оперативного пособия над эффектом от операции. Таким онкологическим больным требуется паллиативная помощь.
Вследствие этого, проводятся активные поиски новых малоинвазивных технологий хирургического лечения с целью улучшения качества и продолжительности жизни этой тяжелой и обреченной категории больных.
Радиочастотная деструкция (абляция)
Одной из современных малоинвазивных технологий при лечении рака печени является использование радиочастотной абляции метастазов в печени.
Радиочастотная деструкция проводится пациентам с размером опухоли до 50 мм, с увеличением зоны деструкции превышающим размер опухоли на 10 мм (так называемая зона абластики). Малоинвазивные операции выполняются чрескожно чреспеченочно под контролем ультразвука или лапароскопическим контролем.
Прогноз результатов лечения метастаз в печени методом радиочастотной деструкции благоприятный – наблюдается минимальное количество осложнений, отсутствую летальные исходы.
Преимуществами данной методики перед традиционными резекциями являются:
Всем больным после проведения радиочастотной деструкции проводится полихимиотерапия.
Непаразитарные кисты печени
Кисты печени делятся на паразитарные и непаразитарные кисты. В свою очередь непаразитарные кисты печени бывают:
Кисты в печени возникают в результате нарушения формирования желчных ходов в процессе внутриутробного развития. При этом образуются группы аберрантных (закупоренных) желчных капилляров, которые в последствие постепенно расширяются в связи со скоплением в них серозной жидкости. Кроме того, кисты могут образоваться на фоне воспалительных и дегенеративных изменений в желчных путях и печени.
В упрощенном варианте кисты печени можно подразделить:
Симптомы
Кисты печени в большинстве случаев протекают без клинических проявлений. Симптомы заболевания появляются только при наличии больших кист (чувство дискомфорта, ноющие боли в области правого подреберья), а также при возникновении осложнений (кровоизлияние, нагноение, перфорация, желтуха).
Простые кисты печени в 50% бывают одиночными, в остальных случаях — множественными. Размеры их могут достигать от 1,0 до 20 см. В редких случаях простые кисты могут по неизвестным причинам быстро увеличиваться в размерах, вызывая соответствующую болевую симптоматику, что наблюдается преимущественной у женщин старше 50 лет.
Диагностика
Для диагностирования кисты необходимо пройти ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерную томографию.
Методы лечения
К радикальному удалению кисты следует прибегать только в случае цистаденомы и опасности ее опухолевого перерождения. Кисты печени менее 5 см в диаметре подлежат динамическому контролю, кисты диаметром от 5,0 до 10,0 см и более подлежат оперативному лечению
Операции на печени при непаразитарных кистах варьируются от простой пункции до резекции печени. Операции можно условно разделить на следующие основные группы:
1. Условно-радикальные:
2. Паллиативные:
Рациональный выбор паллиативной помощи онкологическим больным зависит от вида кисты, ее взаимоотношения с печенью, наличием или отсутствием осложнений, ее размеров и тяжести состояния больного.
Чрескожное чреспеченочное дренирование кисты под контролем ультразвука.
Кисты диаметром от 5,0 до 10,0 см в 90% случаев излечиваются пункционно-склерозирующим способом.
Под контролем УЗИ в полость кисты чрескожно чреспеченочно вводят дренаж, и после удаления содержимого кисты ее полость промывается спиртовым раствором. Содержимое кисты отправляют на цитологическое исследование. В редких случаях приходится прибегать к повторным пункциям. Дренаж в полости кисты оставляется на несколько дней. До склерозирования кисты, после сокращения кисты в размерах дренаж удаляют. Процесс лечения контролируется ультразвуковым исследованием в динамике.
Необходимость оперативного вмешательства возникает при симптоматических и рецидивирующих после пункций больших кистах печени (более 10,0 см), а также цистаденомах. С развитием эндоскопической хирургии появилась возможность иссечения кист под контролем видеолапароскопии.
Вылущевание, экстирпация или перицистэктомия кист печени – одна из самых распространенных операций. Оперативное вмешательство заключается в полном удалении стенок кисты.
Частичное иссечение стенок кисты
Паллиативная помощь онкологическим больным методом частичного иссечения стенок кисты с ушиванием и дренированием остаточной полости, обычно применяется при больших размерах кист, при расположении кист вблизи ворот печени, крупного сосуда или желчного протока. Важно отметить, что лишь при отсутствии примеси желчи в содержимом возможно иссечение купола стенки кисты, оставляя ее основание интактным в толще паренхимы печени.
Инфицированные кисты паразитарной и непаразитарной этиологии требуют выполнения наружного дренирования или марсупилизации.
При кистах, содержащих желчь необходима цистоэтеро- или гастростомия.