как узнать что матка порвалась
Разрыв матки. Тактика врача
В настоящее время разрыв матки у рожениц можно отнести к крайне редким явлениям, так как современная медицина имеет мощную техническую базу для проведения своевременных диагностических мероприятий. К группе риска можно определить тех женщин, у которых ребенок неправильно расположен, были любые операции на теле матки (в том числе рожали через кесарево сечение), наблюдается узкий таз, которые вынашиваю слишком крупный плод. Причиной разрыва может стать недостаточная эластичность или ущемление шейки матки, стремительная родовая деятельность, неаккуратное использование медицинским персоналом акушерских щипцов и других инструментов.
Тактика врача при угрозе разрыва матки
Сегодня специалисты имеют возможность еще до начала родовой деятельности выявить у женщины любую патологию. Благодаря современным диагностическим методикам врачам удается предупреждать такое смертельно опасное осложнение как разрыв тела матки. При обнаружении любых признаков скорого разрыва ними выполняется комплекс мероприятий, направленных на снятие сокращений в матке. После этого принимается решение об экстренном родоразрешении через кесарево сечение. Во время таких родов медицинскому персоналу категорически запрещается задействование вакуум-экстракции и щипцов, а также использование метода извлечения плода, при котором акушерка тянет его за тазовый конец. В обязательном порядке проводится профилактика гипотонических кровотечений, для чего используются специальные медицинские препараты.
Тактика врача при совершившемся разрыве матки
Во время произошедшего разрыва матки специалист должен в экстренном порядке провести оперативное вмешательство. Ему следует выбирать тактику в зависимости от состояния пациентки:
После проведения хирургического устранения проблемы специалисты должны все силы бросить на борьбу с последствиями болевого шока, а также нарушением свертывания крови.
Оперативное лечение
При случившемся разрыве тела матки специалисты должны провести пациентке экстренное хирургическое лечение, так как при консервативной терапии этой патологии уровень смертности среди рожениц достигает 77,4%. При разрыве матки у роженицы важно быстро поставить правильный диагноз, так как уже спустя 3 часа может наступить летальный исход из-за развития болевого шока. После этого врач обязан провести экстренное оперативное вмешательство, во время которого:
Во время операции пациентке делается разрез в нижней части живота, через который извлекается плод, удаляется послед. Посредством электрического отсоса откачиваются околоплодные воды и кровь. После этого врач оценивает характер всех повреждений (если есть возможность, то пытается сохранить женщине репродуктивные функции) и выполняет гемостаз. Если позволяет состояние пациентки, то специалист проводит ушивания разрыва, после чего сократительные способности матки будут прежними. В противном случае выполняется ампутация органа, и устраняются последствия сильного кровотечения.
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе Акушерские кровотечения — кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде. Особенностями акушерских кровотечений являются: массивность и внезапность их по
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
Акушерские кровотечения — кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде.
Особенностями акушерских кровотечений являются:
Основные причины нарушения гемодинамики при акушерских кровотечениях — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая при этом тканевая гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия (КЩР), гормональных соотношений, ферментных процессов.
Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре в чистом виде — 20–25%, как конкурирующая причина — 42%, а как фоновая — до 78% случаев. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов, при этом 2–4% акушерских кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и раннем послеродовом периоде, около 1% случаев возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты.
Возможными причинами кровотечения в акушерской практике являются: прерывание беременности всех сроков, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, разрыв мягких родовых путей в родах, гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут явиться причиной кровотечения как во время беременности, так и в родах или в послеродовом периоде.
Среди причин маточных кровотечений, связанных с беременностью, одно из первых мест занимает самопроизвольный аборт — прерывание беременности в первые 22 нед. Его причинами могут быть различные патологические состояния организма женщины.
Среди анатомических факторов следует выделить инфантилизм, нарушение развития матки, истмико-цервикальную недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте или родах, опухоли.
К функциональным факторам относятся инфекционные заболевания, перенесенные в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, различные фрустрирующие ситуации, экстрагенитальная патология.
Помимо этого, причинами самопроизвольного аборта могут стать нарушения системы мать–плацента–плод и хромосомные нарушения.
Особенностями неотложного состояния при самопроизвольном аборте являются:
Основные направления терапии зависят от стадии самопроизвольного аборта: угрожающий аборт, начавшийся, аборт в ходу, неполный или полный самопроизвольный аборт.
Лечебно-тактические мероприятия при самопроизвольном аборте на догоспитальном этапе (рис. 1):
Неотложная помощь беременным с выкидышем и значительной кровопотерей на догоспитальном этапе сводится к лечению геморрагического шока. Для лечения гиповолемического шока необходимо ввести: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; затем 400 мл реополиглюкина и 400 мл желатиноля. Скорость внутривенного введения растворов — вначале 20 мл/мин, затем — дробно по 100–150 мл под контролем состояния легких и величины АД. Одновременно проводят и другие мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком. Инфузионная терапия осуществляется до момента поступления в стационар. При наличии полного аборта вводят сокращающие матку средства: 1 мл окситоцина внутривенно струйно с 10 мл изотонического раствора хлористого натрия или 1 мл метилэргометрина (метилэргобревин) внутривенно струйно.
Кровотечение при нарушенной внематочной (эктопической) беременности
Внематочная (эктопическая) беременность — беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.
По локализации — внематочная беременность может быть в маточной трубе, яичнике, шейке матки, в рудиментарном роге при однорогой матке, в брюшной полости. По клиническому течению — прогрессирующая и нарушенная в случае разрыва плодовместилища наружного (разрыв трубы, яичника) или внутреннего (трубный аборт).
Факторами риска развития эктопической беременности являются: перенесенные ранее аднексит, эндомиометрит, аборты; нарушение гормональной функции яичников; генитальный инфантилизм; эндометриоз; перенесенные операции на внутренних половых органах.
Ведущий симптом — мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации, боли внизу живота или признаки острого живота.
Дифференциальная диагностика: эктопическая беременность; полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании — осмотр при помощи зеркал); трофобластическая болезнь — диагноз уточняют при УЗИ (в полости матки разрастания, напоминающие гроздья винограда); дисменорея.
Лечебно-тактические мероприятия при нарушенной внематочной беременности:
Неотложная терапия на догоспитальном этапе включает инфузионную терапию: внутривенное введение 400 мл полиоксидина или 400 мл декстрана (декстрана, полиглюкина, реополидекса), внутривенно введение 500 мл 5% раствора глюкозы и 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Терапия глюкокортикоидами и ингаляция кислорода и воздуха через аппараты КИ-3М или «пневмокомп» (Мединтех-М) по показаниям.
Беременность и роды, осложненные кровотечением при предлежании плаценты
Предлежание плаценты — патология плаценты, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева, т. е. оказывается на пути прохождения ребенка.
Предрасполагающие факторы: рубец на матке; осложненный акушерско-гинекологический анамнез; миома матки.
Ведущий и единственный симптом: повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности. Кровотечению, как правило, предшествуют неоднократные кровянистые выделения из половых путей, усиливающиеся по мере увеличения срока беременности. Обильное кровотечение начинается внезапно, наличие болей не характерно. Кровотечение за короткий промежуток времени угрожает стать массивным — 1000–2000 мл. У беременной (роженицы) быстро нарастают симптомы геморрагического шока, так как устойчивость организма беременной к кровопотере резко снижена из-за предшествующих кровопотерь и нередко развивающейся постгеморрагической гипохромной анемии (гемоглобин меньше 100 г/л).
Дифференциальная диагностика: шеечная беременность; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; разрыв матки; заболевания крови; разрыв варикозно расширенных вен влагалища.
Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе (рис. 2):
При незначительных кровянистых выделениях на догоспитальном этапе лечения не требуется. При обильных кровянистых выделениях необходимо немедленно начинать инфузионную терапию, направленную на восполнение ОЦК и стабилизацию состояния женщины. Высокая молекулярная масса, длительная циркуляция в крови декстранов делают их предпочтительными при массивной кровопотере: полиглюкин 400 мл внутривенно, желатиноль 400 мл внутривенно; возможно применение производных этих препаратов. Более эффективно применение растворов крахмала (инфукол ГЭК, рефортан ГЭК, стабизол ГЭК, HAES). Препарат последнего поколения рефортан ГЭК — гидроксиэтилкрахмал для внутривенных вливаний в количестве 500 мл 6% раствора длительно циркулирует в сосудистом русле, имеет исключительно внутрисосудистое распределение, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, наименее опасен в смысле коагулопатий.
Для уменьшения сократительной активности матки показано внутримышечное введение спазмолитиков (дротаверин, но-шпа, спазоверин, спаковин): 10 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 2% раствора папаверина.
С целью профилактики внутриутробной гипоксии плода рекомендуется 20 мл 40% глюкозы и 2–3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, ингаляция воздушно-кислородной смеси 40–60%.
Гемостатическая терапия — дицинон или амбен 2–4 мл внутривенно.
Транспортировка больной должна осуществляться в горизонтальном положении, при доношенном сроке беременности — с приподнятой головной частью туловища для уменьшения дыхательной недостаточности.
Беременная (роженица) с предлежанием плаценты должна быть доставлена в акушерский стационар, располагающий реанимационным и оперативным отделениями. Персонал акушерского стационара в обязательном порядке заблаговременно извещают о поступлении тяжелой больной. По прибытии в стационар больная должна быть передана непосредственно дежурному врачу.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в первом или втором периоде родов (т. е. до рождения ребенка).
Предрасполагающие факторы: поздний гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, миома матки, быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; травмы живота.
Клинические проявления: сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или в родах; чувство напряжения матки; кровотечение — наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы до 500–1500 мл), комбинированное; слабость, головокружение, недомогание; бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия; значительное снижение или исчезновение движений плода.
Кровотечение при ПОНРП связано с двойным нарушением гемостаза за счет уменьшения сократительной способности матки, так как мышцы стенки пропитаны кровью, и за счет развития ДВС-синдрома.
Объем общей кровопотери при ПОНРП способен колебаться в пределах от 600 до 2500 мл, малый объем внешней кровопотери может не соответствовать тяжести состояния больной. При ПОНРП может развиться синдром полиорганной недостаточности таких жизненно важных органов, как печень, почки, легкие, сердце, мозг, который выражается в эндогенной интоксикации организма, резкой гипоксии и развитии дисциркуляторных нарушений в легких, почках, плаценте, матке.
У плода быстро нарастают симптомы внутриутробной гипоксии. При отслойке плаценты на треть и более плод всегда погибает.
ПОНРП дифференцируют с предлежанием плаценты, разрывом матки и другими состояниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит). При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны для пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложненные аборты, роды, перенесенные операции на матке.
Тактика врача СМП при ПОНРП (рис. 3):
Пациентку с ПОНРП необходимо немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар.
Кровотечения, обусловленные коагулопатией (ДВС)
Причины: массивная кровопотеря при гипо- и атонии матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, длительное (более 2 нед) пребывание мертвого плода в матке, гестоз, разрыв матки, кесарево сечение.
Ведущие симптомы: нарастание объема кровопотери и тяжести геморрагического шока, неэффективность мероприятий, направленных на лечение гипо- и атонии матки, появление кровоподтеков в местах инъекций; кровь, вытекающая из родовых путей или в рану при операции кесарева сечения, образует рыхлые сгустки (в тяжелых случаях не свертывается); матка плотная, хорошо контурируется.
Неотложная терапия направлена на предотвращение или выведение из геморрагического шока. Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе направлены на экстренную доставку беременных (рожениц) в акушерский стационар, оборудованный лабораторией для исследования показателей свертывающей системы крови и располагающий возможностями для динамического исследования коагулограммы, а также реанимационным отделением и квалифицированными кадрами для осуществления лечения оперативными методами.
Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под непрерывным наблюдением за АД, частотой пульса, дыхания. В помощь может быть вызвана реанимационно-хирургическая бригада. Обязательны ИВЛ и кислородно-воздушная ингаляция. Акушерский стационар должен быть заранее оповещен о прибытии тяжелобольной беременной или роженицы.
Основные направления терапии:
Геморрагический шок — клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. К развитию геморрагического шока приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. кровопотеря более 20% ОЦК (компенсированная стадия); кровотечение считается массивным, если превышает 30–35% ОЦК — 1500 мл (декомпенсированная обратимая стадия); кровопотеря свыше 50% ОЦК — декомпенсированная необратимая стадия, подобное кровотечение угрожает жизни.
Особенности геморрагического шока при акушерской патологии:
Лечение геморрагического шока акушерской этиологии начинается на догоспитальном этапе. Основные мероприятия по его лечению сводятся к следующему: проведение акушерских пособий и операций местного гемостаза; оказание анестезиологического пособия, устранение дыхательной недостаточности; проведение инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восстановление состава, свойств и ОЦК; устранение расстройств кислотно-основного состояния (КОС).
Транспортировку больной проводят в горизонтальном положении с опущенной головной частью, в пути проводят введение инфузионных растворов. Для уменьшения дыхательной недостаточности проводят ингаляцию кислорода через аппарат КИ-3М или АН-8М; пациентке может быть дан наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2, при необходимости — интубация и искусственная вентиляция легких.
Инфузионно-трансфузионная терапия проводится по индивидуальной программе для каждой больной с учетом особенностей геморрагического шока, характерного для акушерской патологии; сопутствующих заболеваний (сердца, почек и т. д.); наличия признаков гестоза.
Лечение геморрагического шока предполагает введение противошоковых растворов: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; скорость введения 20 мл/мин, а при улучшении состояния — дробное введение по 100–150 мл под контролем состояния легких. Необходимо помнить, что введение избыточного количества кровезаменителей на основе декстрана может привести к усилению нарушений в свертывающей системе крови — гемодилюционной коагулопатии, в результате чего кровотечение из половых путей и матки усиливается; pеополиглюкин 400 мл + желатиноль 400 мл; 5% раствор глюкозы 500 мл и 6 ЕД инсулина или 10% раствор глюкозы и 7 ЕД инсулина; 5 мл 5% раствора унитиола; 100 мг ККБ; 4–6 мл дицинона или этамзилата натрия.
Для улучшения почечного кровотока — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 5 мл трентала.
Для борьбы с ацидозом — 5% раствор бикарбоната натрия 100 мл.
Для снятия периферической вазоконстрикции — 2 мл 2% раствора но-шпы.
В острой фазе геморрагического шо-ка — глюкокортикоиды.
Для выведения жидкости — лазикс 40-80мг, маннитол 2 г/кг массы. Большие дозы диуретиков у беременных используют редко ввиду их влияния на ОЦК, перфузию плаценты и на внутриутробный плод.
В инфузионной терапии можно применить солевые растворы электролитов: трисоль, дисоль, хлосоль, трисамин — 250 мл или лактосол 500 мл.
При стойкой утрате сосудистого тонуса на фоне восполнения кровопотери внутривенно медленно вводят допамин 1 мл в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида, или 0,3 — 0,5 мл мезатона, или 0,3 — 0,5 мл 2% раствора норадреналина.
В острой фазе геморрагического шока можно использовать глюкокортикоиды: преднизолон 30–60 мг, дексазон — 408 мг, гидрокортизон 125–250 мг внутримышечно или внутривенно.
Периферическую вазоконстрикцию снимают введением 2 мл 2% раствора но-шпы.
Объем инфузионно-трансфузионной терапии зависит от объема кровопотери, показателей гематокрита, длительности шока. При кровопотере в объеме 1 л объем переливаемых жидкостей должен быть больше потерянного объема крови в 1,5 раза; при кровопотере 1,5 литра — в 2 раза; при кровопотере 2 л — в 2,5 раза. 75% от потерянного объема должны быть восстановлены в первые 1–2 ч от начала кровотечения.
Перед началом инфузии необходимо провести катетеризацию (катетеры фирм Urecath, KD-Fix) мочевого пузыря и оценить цвет мочи, наличие добавочных примесей (крови), количество мочи до, во время и после инфузионно-трансфузионной терапии.
А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
Л. Ю. Смирнова, кандидат медицинских наук
Л. О. Протопопова
З. З. Хашукоева
РГМУ, МГМСУ, Москва
Валентина Ивановна Черняева
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой
Наталья Николаевна Гончарова
ГАУЗ КО ЛКГБ № 1, г. Ленинск-Кузнецкий
Россия
врач акушер-гинеколог, зав. акушерским отделением
Оксана Николаевна Новикова
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
доктор мед. наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии № 1
Татьяна Юрьевна Марочко
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой
Ольга Александровна Зотова
ГАУЗ КО КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово
Россия
канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог, зав. отделением вспомогательных репродуктивных технологий
Елена Александровна Шакирова
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой
Мария Николаевна Сурина
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой
Вадим Гельевич Мозес
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1
Ольга Борисовна Карелина
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии имени Г.А. Ушаковой
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
Черняева В.И., Гончарова Н.Н., Новикова О.Н., Марочко Т.Ю., Зотова О.А., Шакирова Е.А., Сурина М.Н., Мозес В.Г., Карелина О.Б.
Кемеровский государственный медицинский университет», Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
Ленинск- Кузнецкая городская больница № 1», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
ПОЛНЫЙ РАЗРЫВ МАТКИ ПО СТАРОМУ РУБЦУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Описано клиническое наблюдение полного разрыва матки по старому рубцу вне стационара в сроке беременности 39-40 недель у пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Пациентка была прооперирована по экстренным показаниям, через 10 минут от момента поступления. Своевременно оказанная помощь определила благоприятный исход для матери и плода.
Ключевые слова: акушерский травматизм; рубец на матке после кесарева сечения; причины разрыва матки; экстренная помощь
Chernyaeva V.I., Goncharova N.N., Novikova O.N., Marochko T.Yu., Zotova O.A., Shakirova E.A., Surina M.N., Moses V.G., Karelina O.B.
Kemerovo State Medical University, Kemerovo Regional Clinical Hospital named after S.V. Beljaev, Kemerovo, Russia,
Leninsk-Kuznetsky City Hospital N 1, Leninsk-Kuznetsky, Russia
COMPLETE RUPTURE OF THE UTERUS ALONG THE PREVIOUS SCAR DURING PREGNANCY
Describes the clinical observation of a complete rupture of the uterus along the previous scar during pregnancy of 39-40 gestation weeks in a patient with a burdened obstetric and gynecological history outside the hospital. The patient was undergo surgical operation for emergency indications after 10 minutes from the moment of admission to the hospital. Timely assistance provided predetermined a favorable outcome for the mother and fetus.
Key words: obstetric injury; scar on the uterus after cesarean section; causes of uterine rupture; emergency care
ЧЕРНЯЕВА Валентина Ивановна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
E-mail: 738731@mail.ru
Сведения об авторах:
ЧЕРНЯЕВА Валентина Ивановна
канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: 738731@mail.ru
ГОНЧАРОВА Наталья Николаевна
врач акушер-гинеколог, зав. акушерским отделением, ГАУЗ КО ЛКГБ № 1, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
E-mail: reanimatolog42@yandex.ru
НОВИКОВА Оксана Николаевна
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: oxana777_07@mail.ru
МАРОЧКО Татьяна Юрьевна
канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: marochko.2006.68@mail.ru
ЗОТОВА Ольга Александровна
канд. мед. наук, акушер-гинеколог, репродуктолог, зав. центром ЭКО, ГАУЗ КО КОКБ им. С.В. Беляева, г. Кемерово, Россия
E-mail: olga-tulpan@rambler.ru
ШАКИРОВА Елена Александровна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии имени Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: shakirova_elena@mail.ru
СУРИНА Мария Николаевна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии имени Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: masha_surina@mail.ru
МОЗЕС Вадим Гельевич
доктор мед. наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии имени Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: vadimmoses@mail.ru
КАРЕЛИНА Ольга Борисовна
канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии имени Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: ivolga.karelina@mail.ru
Information about authors:
CHERNYAEVA Valentina Ivanovna
candidate of medical sciences, docent, department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: 738731@mail.ru
GONCHAROVA Natalia Nikolaevna
obstetrician-gynecologist, head of the obstetric department, Leninsk-Kuznetsky City Hospital N 1, Leninsk-Kuznetsky, Russia
E-mail: reanimatolog42@yandex.ru
NOVIKOVA Oxana Nikolaevna
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: oxana777_07@mail.ru
MAROCHKO Tatyana Yuryevna
candidate of medical sciences, docent, department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: marochko.2006.68@mail.ru
SHAKIROVA Elena Aleksandrovna
candidate of medical sciences, docent, department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: shakirova_elena@mail.ru
SURINA Maria Nikolaevna
candidate of medical sciences, docent, department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: masha_surina@mail.ru
MOZES Vadim Gelievich
doctor of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and gynecology. G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: vadimmoses@mail.ru
KARELINA Olga Borisovna
candidate of medical sciences, docent, department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: ivolga.karelina@mail.ru
— морфологическая структурная неполноценность миометрия обусловлена процессами повреждения миометрия с развитием воспалительных и рубцовых изменений (фиброз, рубцевание);
— механические и функциональные препятствия для раскрытия шейки (маточного зева) или продвижения плода по родовому каналу;
— гипердинамический некоординированный характер родовой деятельности;
— насильственные факторы разрыва матки в результате насильственных действий в родах;
— разрыв рудиментарного рога матки.
Главным фактором по риску разрывов матки в родах является морфологическая структурная неполноценность миометрия, при которой повреждаются сосуды, повышается их проницаемость, образуются периваскулярные отеки, микротромбоз и кровоизлияния. Основными морфологическими повреждающими факторами являются гипоксия, снижение кровоснабжения миометрия (ишемия), воспаление, механические воздействия. После разреза стенки матки (кесарево сечение, часто повторные) происходит гибель ограниченного количества мышечных и соединительно-тканных клеток, и в полной мере структура миометрия не восстанавливается. Чрезмерная нагрузка на неполноценные участки миометрия, возникающая при бурной родовой деятельности, может вызывать их «расползание» или разрыв [5].
Пациентка Л., 27 лет, повторнородящая. Данная беременность седьмая, роды предстоят седьмые. Первая беременность в 2007 году – кесарево сечение, вторая беременность в 2009 году – повторное кесарево сечение в связи с преждевременной отслойкой плаценты. Третьи, четвёртые, пятые, шестые роды через естественные родовые пути в Областном клиническом перинатальном центре.
Настоящая беременность протекала на фоне гестационной анемии легкой степени, бактериального вагиноза. В первой половине беременности – краевое предлежание хориона, далее низкая плацентация. Прибавка веса за беременность составила 5 кг. Соматический анамнез отягощен наличием пролапса митрального клапана первой степени, носительством вируса простого герпеса, гепатита В. Гинекологические заболевания отрицает, наследственность не отягощена.
Пациентка поступила в акушерское отделение 19.05.2017 года в 06:00 часов с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей со сгустками. Со слов женщины, утром 18.05.2017 года была на приёме у акушера-гинеколога с диагнозом «Беременность 39-40 недель. Предвестники родов». От госпитализации отказалась. В 05:00 часов 19.05.2017 года начались схваткообразные боли внизу живота, появились кровянистые выделения, личным транспортом доставлена в акушерский стационар по месту жительства (I уровня).
При поступлении общее состояние расценено как средней степени тяжести за счёт болевого синдрома. Телосложение правильное, питание умеренное, кожные покровы обычного цвета, отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. АД – 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс – 86 ударов в 1 минуту, удовлетворительных качеств. Сердце: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.
Наружное акушерское исследование: Живот увеличен за счёт беременной матки, соответствующей доношенному сроку беременности. При пальпации резкая болезненность внизу живота. Положение плода продольное, головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода глухое. Со слов женщины, шевеление плода ощущает.
Приглашен анестезиолог. В условиях развернутой операционной проведено вагинальное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки по оси таза, размягчена, укорочена до 1 см. Выделения тёмные со сгустками в объёме 80 мл. Подкладная обильно смочена кровью.
Выставлен диагноз: Основной – Беременность 39-40 недель. Низкая плацентация. Осложнения – Преждевременная отслойка низко расположенной плаценты. Сопутствующий – ОАГА (два рубца на матке). Носитель ВПГ, гепатита В. Пролапс митрального клапана первой степени.
Принято решение о немедленном родоразрешении путем операции кесарева сечения. 19.05.2017 в 06:10 (через 10 минут от момента поступления) начата операция, при вскрытии брюшной полости в рану предлежит головка плода. Извлечен ребёнок мужского пола массой 3400 г, длиной тела 53 см, с оценкой по шкале Апгар 2/3 балла, передан неонатологу для проведения реанимационных мероприятий (санация верхних дыхательных путей, ИВЛ мешком Амбу, интубация трахеи). Диагноз новорожденного: Асфиксия тяжелой степени. Церебральная ишемия 3 степени, синдром угнетения ЦНС. В связи с тяжестью состояния, новорожденный был эвакуирован в ОРИТН Областной детской клинической больницы, транспортировка осуществлена реанимационной-неонатальной бригадой.
При осмотре брюшной полости: по передней поверхности матки в области рубца полный разрыв с переходом на правое ребро матки до крестцово-маточной связке справа, отрыв круглой связки справа, отрыв тазовой брюшины от мочевого пузыря и боковой стенки таза справа. Забрюшинная гематома в области слепой и восходящей кишки. Имбибиция предпузырной клетчатки. Принято решение провести ампутацию матки без придатков по жизненным показаниям.
Протокол операции: Матка выведена в рану. Справа оторванная круглая связка перевязана. На круглую связку матки слева, маточные трубы, собственные связки яичников с двух сторон наложены зажимы: отсечены и лигированы. Между культями круглых связок в поперечном направлении рассечена пузырно-маточная складка, брюшина от мочевого пузыря тупфером сдвинута к шейке матки, ниже внутреннего зева. На сосудистые пучки наложены зажимы: сосуды пересечены и перевязаны. Тело матки отсечено. Культя ушита двумя рядами отдельных швов (викрил), соединяющих переднюю и заднюю части шейки. Через культю шейки матки и влагалище установлен дренаж. Перитонизация культи шейки матки за счет пузырно-маточной складки.
Хирургом проведена ревизия забрюшинного пространства справа. Стенки слепой кишки и восходящей и ободочной состоятельны, не раздуты, перистальтика сохранена. Магистральные сосуды не повреждены. Проведено ушивание тазовой брюшины справа с дренированием забрюшинного пространства через переднюю брюшную стенку.
Урологом осмотрен мочевой пузырь: мочевой пузырь наполнен по катетеру 150,0 мл раствора хлорида натрия 0,9 %, стенка мочевого пузыря состоятельна, повреждений не обнаружено.
Брюшная полость осушена, проведена ревизия. Счет салфеток и инструментария – совпал. Брюшная стенка ушита послойно наглухо. На кожу наложены отдельные шелковые нити. Асептическая повязка. Моча по катетеру светлая, 350,0 мл. Общая кровопотеря 2000,0 мл.
Инфузионная терапия: раствор хлорида натрия 0,9 % – 1250,0 мл, транексамовая кислота 1000 мг, волювен – 500,0 мл, СЗП – 1160,0 мл, заказаны отмытые эритроциты в объёме – 800,0 мл.
Продолжительность операции составила 3 часа. На продленной ИВЛ родильница переведена в реанимационное отделение.
Послеоперационный диагноз: Основной: Беременность 39-40 недель. Полный разрыв матки по старому рубцу в нижнем сегменте с переходом на правое ребро матки. Отрыв круглой связки справа. Отрыв тазовой брюшины от мочевого пузыря и боковой стенки таза справа. Забрюшинная гематома в области слепой и восходящей кишки. Имбибиция предпузырной клетчатки. Кровотечение в связи с преждевременной отслойкой низко расположенной плаценты. Сопутствующий диагноз: ОАГА. Носитель ВПГ, гепатита В. Пролапс митрального клапана I степени.
Операция: Лапаротомия по Пфанненштилю. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Восстановление целостности брюшины правой боковой стенки брюшной полости и боковой стенки малого таза. Дренирование малого таза. Дренирование правого забрюшинного пространства. ЭТН. Постгеморрагическая анемия.
Макропрепарат: Матка увеличена до 16 недель условной беременности. Матка бледно-розовая. По передней стенке в месте расположения рубца – полный разрыв с переходом на правую боковую стенку, края раны неровные. Послед – множественные петрификаты, участки отслойки, старые и новые сгустки на поверхности.
Протокол патолого-анатомического исследования операционного материала от 02.06.2017 года: матка – тело матки размер 18 × 16 × 7 см, поверхность гладкая, синевато-серого цвета, по одному из краев разрыв размером 6 × 3 см, края неровные с многобугристыми участками. В полости матки плотные бурые сгустки, в области плацентарной площадки миометрий мягкий, ложе выполнено плотными бурыми сгустками. Плацента III триместра беременности, массой 709 г, с центральным прикреплением пуповины, диаметр 1,3 см. Сосуды пуповины полнокровны, в оболочках мелкие кровоизлияния. Множество мелких терминальных ворсин, с резко расширенными капиллярами, множественные хронические инфаркты различной величины.
Заключение: Послеродовая матка с разрывом стенки в области нижнего сегмента. Плацента: Хроническая плацентарная недостаточность в стадии компенсации.
Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась инфузионная, антибактериальная и антианемическая терапия. Пациентка выписана на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии, заживление швов передней брюшной стенки первичным натяжением, лактация сохранена. Новорожденный был выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки. В настоящее время растет и развивается нормально.
Следует обратить внимание, что помощь пациентке своевременно и в полном объеме была оказана в лечебном учреждении I-го уровня.
Таким образом, все пациентки с рубцом на матке после кесарева сечения представляют группу высокого риска в отношении разрыва матки, как во время беременности, так и во время родов. Неблагоприятными факторами, провоцирующими разрыв матки, независимо от состояния области рубца при эхографии, являются повторные оперативные родоразрешения в анамнезе. Все пациентки с рубцом на матке должны быть осведомлены о клинических признаках несостоятельности послеоперационного рубца и тщательно мониторироваться в амбулаторных условиях с целью своевременной госпитализации в учреждения 3-го уровня.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.