как узнать состояние больного в реанимации по телефону
Как узнать состояние больного в реанимации по телефону
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Если у вас коронавирус: отвечаем на 10 главных вопросов о правах пациентов при заражении COVID-19
Вместе с экспертами по ОМС мы изучили действующие рекомендации для врачей и органов здравоохранения.
Количество заразившихся коронавирусом растет, число запросов о ковиде в поисковых системах увеличивается, а получить достоверные ответы на некоторые вопросы не так-то просто.
На этой неделе нехваткой доступной информации о лечении COVID-19 возмутилась на своей странице в соцсетях главный редактор телеканала Russia Today Маргарита Симоньян. Тут же последовал ответ замминистра здравоохранения Олега Салагая. Представитель Минздрава пояснил, что все подробности о диагностике, терапии, реабилитации после ковида и т.д. можно найти в соответствующих рекомендациях ведомства. Однако документ это объемный, сложный, предназначенный в первую очередь для медиков и органов здравоохранения.
Мы изучили обновленную версию методички Минздрава вместе с кандидатом медицинским наук, экспертом по обязательному медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Сергеем Шкитиным. В этом материале вы найдете ответы на 10 главных вопросов, которые чаще всего возникают у заразившихся коронавирусом и их близких.
1. При каких симптомах к пациенту на дом обязан прийти врач из районной поликлиники?
Врача на дом можно вызвать, если есть повышение температуры — выше 37,2 градуса и/или признаки ОРВИ: кашель, заложенность носа, затрудненное дыхание, одышка, боли в груди, слабость, головная боль, потеря обоняния.
Кроме того, есть условия, когда вызов врача на дом при таких симптомахне просто желателен, а строго необходим. Это:
! Обязательно сообщите об этих фактах, вызывая врача.
2. В течение какого времени должен прийти участковый терапевт из «районки»?
По законодательству врач, вызванный на дом, должен прийти в течение 24 часов.
3. Когда звонить в «скорую»?
Сегодня диспетчеры службы скорой медицинской помощи (СМП) занимаются распределением вызовов. Поэтому сюда можно звонить, если чувствуете, что состояние ухудшается, а ждать врача на дом еще долго. Либо сразу при появлении тяжелых симптомов: температура выше 38,5 градусов, боли в груди, чувство нехватки воздуха и т.д.
При поступлении вызова на пульт СМП оператор проводит опрос позвонившего. Кроме жалоб важно сразу назвать свой возраст, сопутствующие болезни и сообщить, если были контакты с зараженными коронавирусом. По итогам опроса принимается одно из трех решений:
4. Что должны сделать прибывшие медики?
По правилам осмотр пациента включает:
5. Когда и у кого должны взять мазок из носоглотки на коронавирус?
В Методических рекомендациях Минздрава сказано, что подозрительным на COVID-19 считается случай, когда у пациента температура выше 37,5 °C и есть один или более из следующих признаков: кашель (сухой или со скудной мокротой), одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, уровень кислорода в крови ≤ 95%, боль в горле, заложенность носа, нарушение или потеря обоняния, конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь – при отсутствии других известных причин для таких симптомов (скажем, отравления, обострения давней хронической болезни и т.п.).
Кроме того, по правилам обязательно должны брать мазок на коронавирус:
Забор анализа проводит выездная бригада медицинской организации. Либо врач поликлиники при первичном осмотре, если есть подозрения на covid- инфекцию (см. выше).
Результаты анализа должны сообщить пациенту в разумный срок, ориентировочно в течении 2-3 суток.
6. Когда и как сдается анализ крови?
Необходимость проведения лабораторных исследований крови определяется врачом. В методичке Минздрава сказано, что при легком течении COVID-19 и лечении пациента на дому, как правило, не требуются ни анализ крови, ни лучевая диагностика (рентген, компьютерная томография, УЗИ). Если пациента госпитализируют — в основном, начиная со среднетяжелого состояния, то при госпитализации должны сделать общий анализ крови и биохимический анализ крови.
Если больного оставляют лечиться на дому, сажают на режим изоляции и врач считает необходимым лабораторное исследование крови (в частности, при сопутствующих хронических болезнях), то для забора анализа должна прибыть выездная бригада поликлиники.
Как определяется степень тяжести COVID-19
! Легкое течение
— частота дыхания > 22/мин
— одышка при физических нагрузках
— изменения при КТ/рентгенографии: объем поражения минимальный или средний (КТ 1-2)
— уровень С-реактивного белка в крови >10 мг/л
! Тяжелое течение
— частота дыхания > 30/мин
— нестабильная гемодинамика: систолическое (верхнее) артериальное давление менее 90 мм рт.ст. или диастолическое (нижнее) давление менее 60 мм рт.ст.)
— объем поражения легких значительный или субтотальный (КТ 3-4)
— снижение уровня сознания, ажитация.
7. Как решается вопрос о проведении компьютерной томографии легких?
Необходимость такого обследования определяет врач. При этом должны учитываться возраст пациента, наличие сопутствующих хронических болезней, жалобы, объективное состояние и клиническая картина развития пневмонии (по итогам «прослушивания» легких, измерения сатурации, частоты дыхания и т.д.).
Методичка Минздрава рекомендует назначать КТ, если есть признаки среднетяжелой формы COVID-19 (см. выше «Справку «КП»). Порядок и сроки проведения КТ определяются возможностями региональной системы здравоохранения, говорится в документе.
8. При каких симптомах больного должны госпитализировать?
Согласно Рекомендациям Минздрава, если больному поставлен диагноз COVID-19 и он лечится дома, ему полагается госпитализация при сохранении температуры ≥ 38,5 °C в течение 3 дней.
Также должны госпитализировать пациентов в состоянии средней тяжести, у которых есть любые два из следующих показателей:
* признаки пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов КТ легких).
Кроме того, госпитализируются вне зависимости от тяжести ковида пациенты, относящиеся к группе риска, а именно:
* с сопутствующими заболеваниями и состояниями: артериальной гипертензией; хронической сердечной недостаточностью; онкологическими заболеваниями; гиперкоагуляцией; ДВС-синдромом; острым коронарным синдромом; сахарным диабетом; болезнью двигательного нейрона; циррозом печени; длительным приемом ГК и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника; ревматоидным артритом; пациенты, получающие гемодиализ или перитонеальный диализ; иммунодефицитными состояниями, в том числе с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии; получающие химиотерапию);
* пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
9. В каком порядке госпитализируют больных с коронавирусом и можно ли выбрать больницу?
Госпитализация происходит по направлению участкового врача или врача «скорой». Медик запрашивает по телефону наличие свободных мест в ближайших ковидных стационарах и принимает решение, куда направить больного. Права выбора у пациента в данном случае нет.
Человека с подозрением на коронавирус или подтвержденной covid-инфекцией должны везти в больницу на машине Скорой или специальным медицинским транспортом (если направление дает участковый).
10. Что делать, если нарушаются перечисленные правила?
Можно звонить на единую «горячую линию» по коронавирусу: 8-800-2000-112; на «горячие линии», работающие в каждом регионе.
В то же время, как показывает практика, один из наиболее действенных способов – обращение к своему страховому представителю по ОМС. Напомним, страховые компании, выдающие нам полисы ОМС, занимаются бесплатным консультированием и защитой прав пациентов. Сейчас работа страховых представителей «заточена» на помощь больным, столкнувшимся с проблемами при заражении коронавирусом, рассказали «КП» во Всероссийском союзе страховщиков. Звонить в свою страховую медицинскую организацию можно в любое время суток, телефон найдете на полисе или через поиск в Интернете по названию компании.
Памятка по информированию пациента о состоянии здоровья
В соответствии со ст. 22 закона Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
«1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
2. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям.
3. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.
4. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
5. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».
Если Вы считаете, что Ваше право на информацию о состоянии здоровья не обеспечивается в полном объёме, нарушено или ущемлено, Вы можете:
1. Обратиться к руководителю структурного подразделения, в котором Вам оказывается медицинская помощь, а также:
— к заместителю начальника поликлиники по медицинской части Оксане Михайловне Конычевой, каб. 210, тел: (499) 972 34 64;
— к начальнику поликлиники Алле Владимировне Ерошиной, каб. 405, тел: (499) 972 36 32
Степновская районная больница
8 (86563) 3-11-48
8 (800) 302-1-580
8 (86563) 31-1-74
8 (8652) 25-77-73
8 (800) 350-4-380
Порядок госпитализации пациентов
В отделениях ГБУЗ СК «Степновская РБ» проходят лечение как жители с. Степного и Степновского района, так и жители других регионов РФ, иностранные граждане. Оказание медицинской помощи осуществляется в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования, в некоторых случаях (в соответствии с программой государственных гарантий) – на платной основе.
Правила госпитализации в стационар
Госпитализация в стационар осуществляется по медицинским показаниям:
Экстренная госпитализация – госпитализация в случае внезапно возникшего заболевания или состояния, обострения хронического заболевания, влекущих угрозу для жизни, без направления или по направлению учреждений скорой и неотложной медицинской помощи, врача лечебно-профилактического учреждения, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, при самостоятельном обращении больного.
Показаниями для экстренной госпитализации в стационар являются:
Госпитализация по экстренным показаниям производится без каких-либо ограничений и условий после осмотра врачом в приемном покое ГБУЗ СК «Степновская РБ». При этом записи врачей в медицинской документации должны четко обосновывать необходимость экстренной госпитализации на круглосуточную койку. Экстренная госпитализация осуществляется немедленно. Обследование пациентов, доставленных в ГБУЗ СК «Степновская РБ» по экстренным показаниям, проводится вне очереди.
Плановая госпитализация – госпитализация по направлению лечащего врача поликлиники осуществляется в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Показаниями для плановой госпитализации в стационар являются:
Плановой госпитализации в круглосуточный стационар подлежат лица, состояние здоровья которых не позволяет получать лечение в дневных стационарах, имеющие существенные ограничения в самостоятельном передвижении. Ожидание плановой госпитализации во все отделения стационара – не более 30 дней ( в соответствии с Постановлением Правительства СК от 28.06.2017 года № 256-п «О внесении изменений в Территориальную программу бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденную Постановлением Правительства Ставропольского края от 27 декабря 2016 г. № 551-П). Плановая госпитализация осуществляется в рабочее время.
Порядок госпитализации
Экстренно больной может быть направлен на госпитализацию фельдшером СМП, специалистом Степновской райполиклиники, стационара или другого ЛПУ, переводом из другого города. Для госпитализации необходимо наличие талона СМП или направление специалиста, где указано, что пациент направляется в ЛПУ по экстренным показаниям с указанием диагноза. При экстренной госпитализации наличие паспорта, страхового медицинского полиса желательно, но не обязательно. Данные документы могут быть предоставлены в лечебное учреждение в ближайшее время после поступления.
Госпитализация в стационар больницы осуществляется в приемном покое с 8:00 до 14:30. При угрожающих жизни состояниях, требующих неотложной помощи, госпитализацию необходимо осуществлять, минуя приемный покой. Экстренные больные, не нуждающиеся в переводе в отделение реанимации или операционный блок для оказания неотложной помощи, госпитализируются на койки профильного отделения. При приеме пациента медицинская сестра приемного покоя оформляет медицинскую карту стационарного больного и заносит необходимые сведения в журнале приема больных. Если больной доставлен в больницу в бессознательном состоянии, то после оказания ему необходимой медицинской помощи паспортную часть истории болезни на него следует заполнить со слов родственников или сопровождающих его лиц, при этом дежурный персонал приемного покоя должен тщательно сличить имеющиеся данные с теми документами, которые находятся при больном. При отсутствии документов и невозможности получить сведения о больном, находящемся в бессознательном состоянии, его поступление регистрируется в журнал с описанием внешних примет больного, данные о неизвестном поступившем сообщаются в милицию. После принятия решения врачом о необходимости санитарной обработки, санитарная обработка больного проводится под руководством фельдшера приемного покоя. В случае установления в приемном покое у пациента острого инфекционного или паразитарного заболевания, одежда персонала и больного, предметы ухода и изделия медназначения, а также помещение подлежат заключительной дезинфекции с отметкой в журнале генеральных уборок. Дежурный врач. Прием больных в стационар проводится в приемном покое, где врач собирает эпидемиологический анамнез, анамнез настоящего заболевания, а также проводится осмотр больного, при необходимости обследования, устанавливается предварительный диагноз и в зависимости от состояния пациента оказывается первая медицинская помощь. Вопрос о необходимости санитарной обработки решает врач, при выявлении педикулеза и/или чесотки у экстренных больных санитарная обработка проводится в обязательном порядке, а плановая госпитализация может быть отложена до излечения от паразитарного заболевания. В случае установления в приемном покое у пациента острого инфекционного заболевания составляется экстренное извещение по ф. №58/у, которое передается в оргметодотдел и направляется не позднее 12 часов в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае». При подозрении на ООИ кроме ф.№58/у, информация передается немедленно главному врачу или заместителю главного врача по медицинской части. Все больные с подтвержденным инфекционным заболеванием подлежат госпитализации в инфекционное отделение или в изолированную палату отделения стационара при наличии жизненных показаний к госпитализации в данное учреждение. Одежда персонала и больного, предметы ухода и изделия медназначения, а также помещение приемного покоя больницы подлежат заключительной дезинфекции. Составляется список лиц из числа пациентов и персонала, контактировавших с инфекционным больным.
При госпитализации больного дежурный персонал:
Как узнать состояние больного в реанимации по телефону
ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница», 195009, Санкт-Петербург; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Повторный перевод в отделение реанимации
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(4): 15-21
Гуданис О. А., Лебединский К. М. Повторный перевод в отделение реанимации. Анестезиология и реаниматология. 2018;(4):15-21. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804115
ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница», 195009, Санкт-Петербург; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург
В обзоре обобщены данные о частоте, структуре и факторах риска повторного перевода пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на протяжении одной госпитализации. В базе NCBI PubMed до ноября 2017 г. выбрано 51 оригинальное исследование и 9 метаанализов и систематических обзоров по ключевым аспектам проблемы. Частота повторных переводов в ОРИТ, связанная с летальностью и отражающая медицинскую и экономическую эффективность работы стационара, может являться одним из критериев качества оказания помощи. Однако в настоящее время нет единых стандартов оценки частоты, структуры и статистической значимости повторных переводов. Колебания частоты повторных переводов и связанной с ними внутрибольничной летальности значительны по различным географическим регионам и профилям отделений, а доля повторных переводов, считающихся предотвратимыми, статистически значимо не определена. Повторные переводы можно предупредить, зная связанные с ними факторы риска. В практической деятельности тактика перевода из ОРИТ в профильное отделение существенно отличается в зависимости от структуры и кадровых возможностей стационара. Вместе с тем шкалы, используемые в практике зарубежных стационаров для оценки готовности пациента к переводу, имеют недостаточную диагностическую надежность. Раннее выявление пациентов с факторами риска повторного перевода в ОРИТ будет способствовать принятию правильных клинических решений, повышению качества ведения пациентов и снижению внутрибольничной летальности.
ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница», 195009, Санкт-Петербург; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Перевод из ОРИТ в профильное отделение — этап ведения пациента, связанный со значительным риском развития неблагоприятных исходов. Это объясняется сменой системы наблюдения за пациентом, изменением тактических подходов, объема и профиля оказываемой помощи. Кроме того, следует учитывать наличие непредотвратимых факторов, таких как сопутствующие хронические заболевания, внезапные потенциально летальные осложнения, негативные последствия пребывания в ОРИТ у «едва выживших» после критических состояний (по аналогии с использующимся в акушерстве и неонатологии термином «near miss»). Кроме того, профильные отделения в силу своей специализации, штатов, стандартов оснащения и подготовки персонала часто не готовы к дальнейшему ведению тяжелых пациентов.
Повторный перевод (ПП) в ОРИТ — это показатель, который наряду с внутригоспитальной летальностью может рассматриваться как критерий эффективности работы ОРИТ и стационара в целом. С экономической и организационной точек зрения он сопряжен с увеличением работы койки в ОРИТ, ростом затрат стационара на лечение и реабилитацию [1—9] и госпитальной летальности [3—7, 10—15]. Так, после поправки на непредотвратимые факторы риска неблагоприятных исходов среди пациентов, возвращенных в ОРИТ, в 4 раза повышается уровень летальности и в 2,5 раза — длительность пребывания в стационаре [6] с соответствующим ростом стоимости лечения и ухудшением прогнозов.
Актуальность анализа ПП в современных условиях связана с совершенствованием оказания помощи, методов реабилитации и абилитации, ростом оперативной активности, т. е. с мероприятиями, направленными на снижение числа летальных исходов.
Вместе с тем на частоту ПП влияют старение населения, изменение миграционной политики на фоне дефицита коечного фонда, кадровой и материальной обеспеченности. Вследствие этого на ОРИТ ложится бóльшая нагрузка, увеличивается потребность в обороте койки, а пациенты, переведенные из ОРИТ, чаще нуждаются в возврате в отделение. Возникает потребность в оптимизации этапа перевода в профильное отделение, в разработке обоснованной системы критериев, которая позволила бы снизить сопряженный с этим моментом риск неблагоприятных исходов и структурировать его причины.
При подготовке данного обзора литературы мы следовали рекомендациям, изложенным в Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Metaanalyses (PRISMA). Поиск публикаций осуществляли через базу данных NCBI PubMed до ноября 2017 г. включительно с использованием сочетаний терминов intensive care unit; mortality; ICU patients` discharge; readmission to ICU; risk factors; review с грамматическими вариациями. Включали исследования, содержащие оценку частоты ПП и/или госпитальной летальности у взрослых пациентов, оценку факторов риска ПП и его временного интервала. Всего выбрано 51 оригинальное исследование, а также 9 метаанализов и систематических обзоров по ключевым аспектам проблемы. В связи с недостаточной освещенностью темы ПП и отсутствием крупных многоцентровых исследований в русскоязычной литературе для анализа использовали англоязычные источники базы NCBI PubMed.
Частота ПП рассматривается в ряде работ как один из критериев качества оказания медицинской помощи на основании связи ПП с летальностью, длительностью пребывания в стационаре и соответствующим ростом затрат на лечение [2—4, 6—10, 14, 16, 17]. Так, в исследовании G. Cooper. и соавт. [7], проведенном на базе 28 больниц США, среди повторно поступивших пациентов выявлено увеличение летальности в 7,5 раза. В обзоре, выполненном A. Rosenberg и соавт. [12], показано повышение летальности у аналогичного контингента от 2 до 10 раз, а длительности пребывания — в 2 раза. В метаанализе, проведенном C. Ashton и соавт. [18], отмечено, что ранние ПП в значительной мере связаны с процессом стационарного лечения, а их доля является показателем качества ухода за больными. Оказание помощи несоответствующего качества увеличивает риск раннего ухудшения состояния и ПП на 55%.
С другой стороны, S. Brown и соавт. [1], анализировавшие 351 265 госпитализаций в 158 ОРИТ в США с 2001 по 2007 г. с оценкой частоты ПП, летальности в ОРИТ и внутригоспитальной летальности (пост-ОРИТ) в зависимости от изменения тактики ведения пациентов после перевода, показали снижение частоты ПП без изменения уровня летальности. В самом деле, неблагоприятный исход является следствием не ПП как такового, а его причины; таким образом, отражает не столько общее качество интенсивной терапии или лечения в целом, сколько тактику ведения пациента в конкретном стационаре. Другие исследователи [19, 20] также ставят под сомнение полезность частоты ПП как показателя качества интенсивной терапии. В систематическом обзоре A. Rosenberg и соавт. [12] показали значительное повышение летальности при ПП, но данные об их частоте сомнительны.
Схожие популяционные когортные исследования для оценки значения, критериев, структуры, факторов риска неблагоприятных исходов проведены в Канаде в 2002—2012 гг. [21], Нидерландах в 2007, 2011 гг. [8, 22], Австралии и Новой Зеландии в 2000—2007 гг. [10], США [6, 7, 11, 17].
Анализ литературы делает очевидным, что для адекватной оценки ПП и поиска путей снижения их частоты необходимо четко определить их структуру, включая временнóй интервал, потенциальную предотвратимость или непредотвратимость, планируемость или внеплановость, факторы риска неблагоприятных исходов, а также значение для совершенствования работы отделений и оптимизации оказания помощи.
Трактовка термина «повторный перевод» существенно варьирует в зависимости от дизайна исследования и в основном регламентируется самими авторами. Термин является многокомпонентным, отражающим конкретную ситуацию в конкретном стационаре, а его определение требует уточнения и расширения. Следует отметить, что частота ПП широко варьирует. В метаанализе F. Hosein и соавт. [16] определено, что на каждые 100 пациентов, переведенных в другие отделения, 4—6 повторно переводят в ОРИТ и от 3 до 7 умирают до выписки. Колебания частоты ПП и связанной с ними летальности значительны по географическим регионам и профилям отделений, обусловлены неоднородностью выборки пациентов и критериев включения.
Что касается временнóго интервала ПП, существует мало доказательных исследований того, какая именно его величина наиболее точно отражает зависимость от качества медицинской помощи, оказанной при первом пребывании в ОРИТ, и наименее подвержена влиянию случайных факторов [19]. Так, в США критерием является интервал в течение 48 ч с момента перевода из ОРИТ [17, 19]. Такой же период времени часто используют в странах ЕЭС, он указан рабочей группой Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine) [2, 5, 22]; одновременно в других исследованиях оценивается 72-часовая зависимость [23], 30-дневная [9, 11, 24—26] и пр. В свою очередь каждый временнóй интервал отражает конкретные характеристики отдельных групп факторов риска ПП. S. Brown и соавт. [19] на базе 157 ОРИТ в США с 2001 по 2008 г. пытались определить промежуток времени между переводом из ОРИТ и ПП для использования его как критерия качества, показывающего, что возврат в ОРИТ обусловлен прежде всего его деятельностью, и менее вероятно индивидуальными характеристиками пациента и дальнейшим ведением. Проведена оценка интервалов времени шагом в 6 ч от 24 до 168 ч, поздние переводы после 7 сут исключили как едва ли обусловленные работой отделения [17, 19]. Анализ показал, что наиболее достоверным для оценки является интервал от 30 до 60 ч, а как критерий качества работы ОРИТ оптимален интервал до 36 ч, который наиболее полно отражает фактор преждевременного перевода [19]. Авторы [19] также выявили синусоидальную зависимость ПП от времени суток первичного перевода из ОРИТ, эти данные подтверждаются аналогичными исследованиями [10, 17, 27—30]. Более поздние сроки ПП чаще ассоциированы с тяжелой хронической соматической патологией [9, 11]; в этом случае оптимальной является оценка в течение 30 дней после перевода из ОРИТ. До 40% ухудшений состояния происходит в этот интервал времени, и они связаны с 2,29-кратным увеличением летальности для этих пациентов в течение года [25].
В некоторых исследованиях проведен анализ связи между временем суток, когда осуществлен перевод, частотой ПП и внутрибольничной летальностью. T. Hanane и соавт. [27] не нашли связи между ночными переводами из ОРИТ и госпитальной летальностью, но частота ПП у пациентов этой группы была выше, а пребывание в стационаре — дольше. В Австралии и Новой Зеландии группой авторов [10, 28] получены данные, что для пациентов, переведенных из ОРИТ в период с 18 до 5 ч 59 мин (с пиком между 3 и 4 ч!) возрастают как уровень внеплановых ПП (с 5,1% в среднем до 8,6%), так и госпитальная летальность (с 5,3 до 9,7%); в многофакторном анализе время перевода определено как предиктор риска неблагоприятных исходов. Схожие данные получены в Бразилии [30, 31], Англии [32], США [19], Китае [33]. Это результаты достаточно крупных исследований, и поэтому описанное в ряде работ [2, 26, 34] с небольшим объемом выборки отсутствие достоверной разницы в частоте ПП и летальности в зависимости от времени перевода, вероятнее всего, обусловлено дизайном исследования (структурой стационара). К тому же данные одноцентровых исследований разноречивы: D. Beck и соавт. [29] доказали влияние времени перевода из ОРИТ на летальность. Метаанализ 14 исследований, выполненный S. Yang и соавт. [35], показал зависимость перевода в ночное время и летальности, не обнаружил зависимости от рабочих/выходных дней и также подчеркнул гетерогенность исходных данных.
С точки зрения характеристики причин в целом все ПП можно разделить на планируемые и внеплановые. Планируемые П.П. отражают алгоритм работы стационара и не могут являться критерием качества работы отделений и оказываемой помощи. К ним можно отнести переводы в ОРИТ после операции, какой-либо манипуляции или для специфической терапии. Они должны быть учтены отдельно. Структура внеплановых ПП весьма разнородна, и именно на снижение их частоты необходимо обращать особое внимание. R. Rosa и соавт. [36] показали, что общее число внеплановых ПП или внезапной смерти в течение 48 ч после перевода из ОРИТ составило 15% (65,6 и 34,4% соответственно). В исследовании J. Santamaria и соавт. [37] большая часть (84,1%) ПП были незапланированными, причем потенциально непредотвратимыми из них признаны только 8,9% случаев.
По реализации факторов риска ПП можно разделить на непредотвратимые и потенциально предотвратимые, которые связаны в первую очередь с несвоевременным и/или плохо скоординированным переводом пациента из ОРИТ в профильное отделение [2, 19].
Согласно данным систематического обзора, выполненного C. Yam и соавт. [38], потенциальная предотвратимость ПП в зависимости от выборки и критериев отбора варьирует от 9 до 59%. В обзоре C. van Walraven и соавт. [39] (34 исследования за период 1966—2009 гг.) доля ПП, которые можно считать потенциально предотвратимыми, находилась в интервале от 5 до 79% (в среднем 27,1%). Сроки оценки частоты ПП также различались (до 3 мес после выписки), а используемые в 31 работе критерии предотвратимости были субъективными.
Таким образом, доля ПП, считающихся предотвратимыми, существенно варьирует в различных исследованиях и достоверно не определена. Кроме того, обнаружено отсутствие консенсуса относительно методов, позволяющих судить о том, каких ПП можно было бы избежать.
Если рассматривать структуру внеплановых ПП, исходя из их причины, большинство потенциально предотвратимых ПП связаны с респираторными и сердечно-сосудистыми осложнениями, а недостаточная компенсация витальных функций на момент перевода является наиболее логическим предиктором риска [12].
Основными причинами чаще всего являются острая дыхательная недостаточность, сепсис, сердечно-сосудистые заболевания, новообразования, почечные и неврологические нарушения [4, 12, 13, 21, 30, 31, 36, 40, 41]. В ретроспективном когортном исследовании (США, 2009—2010 гг., 10 731 пациент, сроки от 24 ч до 30 дней) выделено 858 потенциально предотвратимых ПП в ОРИТ (8% от всех ПП); среди них сердечная недостаточность и инфекции у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями были самыми распространенными причинами, составляя вместе от 21,6 до 34,3% [40]. Эти данные согласуются со сведениями о летальности среди бывших пациентов ОРИТ. Так, C. Wallis и соавт. [42] показали, что за 5-летний период исследования из 1700 пациентов после пребывания в ОРИТ 9% умерли в палатах профильных отделений. Из них 54,2% расценены как пациенты с высоким риском летальности, у 25,5% такой исход был вероятен, но 20,3% пациентов имели благоприятный для жизни прогноз. Основными причинами смерти оказались инфекционные осложнения, гипоксическое или структурное повреждение головного мозга, злокачественные опухоли, инфаркт миокарда, почечная недостаточность. Некоторые из этих состояний могли быть предотвращены при дальнейшей интенсивной терапии и/или улучшении качества обслуживания в профильном отделении, а раннее выявление факторов риска смерти и/или ПП позволило бы избежать подобных ситуаций [13].
Обсуждая проблему изменения основного диагноза при ПП, M. Al-Jaghbeer и соавт. [43] показали, что из 136 случаев ПП 11,8% признаны предотвратимыми, а 88,2% расценены как непредотвратимые, из которых 67 связаны с возникновением новой клинической проблемы. В 53 наблюдениях причина соответствовала диагнозу, установленному при первом поступлении. Схожие результаты получили L. Chen и соавт. [13]: в 45% случаев ПП отмечено возвращение к первичному диагнозу, в 9% возникли новые осложнения и в 14% потребовалась дальнейшая запланирован-ная операция. Выполненный M. Hya [11] анализ 492 653 поступлений в ОРИТ, из которых 79 960 пациентов госпитализированы повторно в течение 30 дней, показал, что только в 16,5—16,9% наблюдений основной диагноз пациентов не изменился (доли в структуре ранних — до 30 дней ПП и поздних — 31—180 дней ПП). Наиболее распространенными причинами раннего ПП оказались застойная сердечная недостаточность, сепсис, осложнения после процедур, аритмии, пневмонии. В аналогичной работе [37] отмечено, что основной диагноз изменился между первичным и повторным поступлениями у большинства пациентов (60,2%), как при плановых (58,2%), так и при внеплановых (60,6%) переводах.
ПП за счет потенциально предотвратимых причин можно предупредить, зная связанные с ними факторы риска, чему также посвящено много работ. Все выявленные факторы можно условно разделить на группы: 1) социально-демографические (в первую очередь возраст [2, 6, 21, 31, 34, 36, 37, 41]); 2) инфекционные; 3) клинические (отягощенный преморбидный фон, иммунный статус пациента [17, 20]); 4) продолжительность искусственной вентиляции легких и длительность пребывания в ОРИТ, обусловленные тяжестью состояния [11, 30]; 5) потребности в прессорной поддержке [20, 30, 37] и эфферентной терапии [11, 30, 44]); 6) организационные (структура, техническая и кадровая оснащенность, нагрузка и уровень стационара).
Инфекционные факторы относятся к наиболее статистически значимым. Абстрагируясь от оценки инфекционного процесса по нозологическим формам, можно выделить 3 основных широко доступных маркера, для которых доказана связь с неблагоприятными исходами (летальностью и ПП) — С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ), а также наличие ядросодержащих эритроцитов (NRBC) в клиническом анализе периферической крови. Отметим, что в российских учреждениях здравоохранения часто используют термин «нормоциты». Появление этих элементов указывает на стресс гемопоэтической системы, в том числе при тяжелых инфекциях, гипоксии, злокачественных новобразованиях, острой массивной кровопотере.
В ряде работ [34, 44, 45] рассмотрены другие факторы, связанные с течением инфекции и имеющие связь с частотой ПП: повышенный уровень лейкоцитов на момент экстубации (подтверждена зависимость), высокий артериальный лактат (низкая зависимость), лейкоцитоз (низкая зависимость или ее отсутствие), изменение уровня тромбоцитов (низкая зависимость). Однако эти показатели неспецифичны, не обладают достаточной чувствительностью и скорее отражают течение самого заболевания (не обязательно основного), а не риск возврата пациента в ОРИТ. Повышенные же уровни СРБ, ПКТ и NRBC отражают системность инфекционного процесса и активацию компенсаторных ресурсов, коррелируя с тяжестью состояния; их оценка может дополнять принятые в ОРИТ шкалы оценки тяжести.
Так, A. Stachon и соавт. [46] показали, что каждая ступень повышения числа NRBC (0; 1—40; 41—80; 81—240; > 240 мкл –1 ) эквивалентна примерно 7 баллам по APACHE II и 14 баллам по SAPS II. У пациентов ОРИТ риск 90-дневной летальности после выписки составлял 5,9, 11,7, 15,8 и 21,9% соответственно уровню NRBC 0, 1—100, 101—200 и более 200 мкл –1 ; в этом же исследовании выявлена зависимость уровня NRBC и незапланированных ПП в течение 30 дней после перевода из ОРИТ [47]. Таким образом, уровень NRBC является доказанным предиктором смертности, а также может опосредованно отражать риск ПП.
R. Sager и соавт. [48] в исследовании, проведенном в клиниках 3-го уровня Швейцарии, Франции и США, доказали, что уровень ПКТ является сильным и независимым от диагноза предиктором 30-дневной смертности, аналогично влияя на показатель П.П. Можно предположить, что уровень ПКТ поможет улучшить стратификацию риска при оценке пациентов, в том числе риска ПП. В этой же работе выявлено, что добавление ПКТ значительно улучшает прогностическую точность шкалы SOFA, возможность использования которой в оценке риска ПП исследована в ряде работ [34, 36, 48—51]. Y. Matsumura и соавт. [51] показали, что уровень ПКТ, альбумина и оценка по шкале SOFA тесно связаны с 90-дневной летальностью. В другом исследовании [52] при оценке зависимости частоты ПП и летальности от уровня ПКТ (более 0,6 мкг · л –1 ) получены лишь умеренные зависимости, меньшие, чем для СРБ (более 100 мг · л –1 ). В свою очередь повышенный уровень СРБ коррелировал с высокой частотой неблагоприятных исходов (ПП, смерть) [34, 45, 52—54]. А. Kaben и соавт. [34] получили достоверную связь между уровнем СРБ и ПП (максимальный уровень СРБ составил в среднем 93,5 мг · л –1 у пациентов, которым не потребовался ПП, и 125 мг · л –1 — у возвращенных в ОРИТ). K. Ho и соавт. [53] продемонстрировали, что оценка уровня СРБ за 24 ч до перевода строго коррелировала с возвратом пациентов в ОРИТ (средняя концентрация в исследуемой и контрольной группах составляла 177,8 и 56,5 мг · л –1 соответственно).
Еще одной причиной ПП в ОРИТ является ухудшение состояния на фоне обострения у пациента хронических заболеваний с развитием декомпенсации витальных функций (в том числе и на фоне течения инфекционного процесса). Наиболее часто (от 30 до 70%) причиной ПП являются дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения [12]. Аналогичные результаты получены А. Kaben и соавт. [34]: сердечно-сосудистые и респираторные осложнения — это наиболее распространенные причины незапланированных ПП (14,3 и 13% соответственно), а заболевания желудочно-кишечного тракта — наиболее распространенная причина хирургического вмешательства, проводящегося в течение 24 ч после поступления в ОРИТ у пациентов, которым ПП требовался несколько раз [34]. В качестве причин и факторов риска перевода в ОРИТ лидировали дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, неврологические нарушения, патология ЖКТ (имевшаяся у 30% вновь поступивших пациентов с новым диагнозом) [13]. При анализе провоцирующих ухудшение причин ПП в течение 72 ч факторы, обозначенные как респираторные, гемодинамические и неврологические, вероятнее всего, обусловлены не хронической патологией как таковой, а нестабильной компенсацией состояния, что согласуется с оценкой диагностически значимых временны́х интервалов, приведенной рядом других авторов [19, 29, 32]. Тяжесть состояния по шкалам APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II выше у пациентов, которым потребовался П.П. Риск П.П. увеличивается на 43% с каждым увеличением стандартного отклонения в баллах (независимо от измерения при первичном поступлении в ОРИТ или при переводе) [55]. В других работах также найдена разница оценки по шкалам TISS, APACHE II, SAPS [2], SAPS II, APACHE II [4], APS [14], SAPS II, SOFA [34], SAPS III [30], TISS [29], MODS [4], SWIFT, SOFA, TISS-28 [36]. Среди респираторных нарушений можно выделить отдельные факторы, значимые для ПП и летальности: длительность ИВЛ [9, 36, 56] с соответствующим увеличением стоимости лечения [56], промежуток времени между экстубацией и первичным переводом [17] и наложение трахеостомы [36]. Из сопутствующих хронических заболеваний следует отметить заболевания почек и печени, так как таким пациентам необходим бóльший объем инвазивных манипуляций, к тому же у них отмечена высокая частота ассоциированных гемодинамических и инфекционных осложнений. Согласно исследованию F. Kareliusson и соавт. [49], острая и хроническая почечная патология являются факторами риска ПП, что отмечено и в других работах [11, 30, 34, 40, 44]. Цирроз печени также назван фактором риска неблагоприятного исхода [36].
К организационным факторам, влияющим на частоту ПП и потенциально корректируемым, можно отнести тактику перевода, качество оказываемой помощи, структуру, кадровую и техническую оснащенность как ОРИТ, так и профильного отделения, принимающего пациента.
Тактика выписки из ОРИТ может существенно отличаться в зависимости от структуры стационара (например, перевод в профильное отделение через палату интенсивной терапии или напрямую, наличие в отделении мониторинга состояния пациента, курирующей медсестры, наблюдения по схеме 24/7 и т. д.). I. Wilbrandt и соавт. [57] проанализировали 8 работ для изучения различных схем повышения безопасности пациента в процессе перевода из ОРИТ в палату, и оценили, насколько эти подходы выполняют свое предназначение. Оказалось, что предоставление пациентам и их семьям дополнительного письменного или устного сообщения о состоянии до перевода может повысить безопасность больных. Пролонгированное ведение медсестрой ОРИТ может способствовать улучшению коммуникации между ОРИТ и персоналом профильного отделения, что в свою очередь уменьшает риск ПП у пациентов. Однако нет никаких доказательств разницы в уровне смертности и/или ПП вследствие внедрения этих мер в программу передачи пациента из ОРИТ в палату. Согласно другой работе [58] (32 234 пациента, 8 медицинских учреждений), программа по ведению больных после выписки из ОРИТ не влияет на частоту ПП в течение 72 ч и 14-дневную летальность. N. van Sluisveld и соавт. [22] в национальном исследовании (91,1% всех ОРИТ) также не выявили связь между моделью перевода и результатами лечения, частотой ПП и внутрибольничной летальностью. Различия перевода из ОРИТ отдельными врачами в зависимости от их квалификации и опыта тоже не найдены. В некоторых работах [50, 59] показано, что использование определенных схем приводит к более низкой частоте госпитальных осложнений и смертности: использование «команды быстрого реагирования» дает устойчивое снижение частоты ПП либо может его отсрочить или устранить. Взаимосвязь использования определенных схем перевода и частоты ПП остается весьма непостоянной.
ПП, связанные с высокой нагрузкой отделения [23, 32, 41, 49], недооценкой тяжести состояния пациента и сопутствующей патологии [13, 18], недостаточной системой мониторинга, ухода и лечения в профильном отделении, отсутствием преемственности при переводе пациента [2, 18] также могут быть отнесены к потенциально предотвратимым. Некоторых пациентов преждевременно переводят из ОРИТ ввиду ограниченности ресурсов или плохого планирования этого процесса [2, 12, 23, 29, 31, 32, 35, 40, 41], при этом имеет значение и фактор времени перевода.
Перегрузка ОРИТ может влиять на принятие решения врачом, провоцируя преждевременный перевод, вследствие чего ранние переводы сами по себе являются факторами риска неблагоприятных исходов [2, 4, 41]. D. Baker и соавт. [23] показали, что вероятность незапланированного ПП была в 2,34—5 раз выше для пациентов, которые переведены в общие палаты в дни высокой загрузки ОРИТ; аналогично, в некоторых случаях летальные исходы после пребывания в ОРИТ можно было бы предотвратить [42]. Исходя из этих исследований, можно сделать вывод, что многие больницы не имеют достаточного количества реанимационных коек, а ночные переводы, как правило, являются преждевременными (вынужденными), обусловленными повышенной нагрузкой на отделение, соответственно, необходимо оценивать, стоит ли такое решение тех опасностей, которые в нем заложены как для пациента, так и для стационара. С другой стороны, при анализе организации работы ОРИТ в Канаде в 2007—2009 гг. H. Stelfox и соавт. [59] провели оценку влияния дефицита коек в 3 ОРИТ на летальность и П.П. Выявлено, что госпитальная летальность среди пациентов с ухудшением состояния не зависит от наличия свободных коек в ОРИТ, а в случае отсутствия коек перевод может быть отсрочен. Зависимость П.П. при наличии свободных мест сильно выражена и обусловлена человеческим фактором. Отмечена возможность поиска путей оптимизации работы стационара, уменьшения стоимости лечения, увеличения оборота койки, снижения затрат на «неперспективных» пациентов.
Очевидно, что техническая и кадровая оснащенность могут влиять на частоту неблагоприятных исходов и являются потенциально корригируемыми. Средства мониторинга менее доступны в общих палатах, в то время как 64% неблагоприятных событий, которые происходят в течение 72 ч после перевода из ОРИТ, могут быть предсказаны и предотвращены с его помощью [35, 60]. Многими исследователями показано, что бóльшая нагрузка персонала ОРИТ отражается на качестве оказания помощи, а в российских больницах отмечается значительный дефицит кадров. В этой связи возникает необходимость разработки методов оценки нагрузки на персонал, непосредственно выполняющий назначенные манипуляции и процедуры. Один из методов оценки — шкала TISS-28, предполагается, что за одно дежурство медсестра может оказать помощь на 46,35 баллов, каждый балл оценивается в 10,6 мин рабочего времени. Из других шкал может быть использована шкала SOFA. Таким образом, учет нагрузки персонала также необходим, потому что с увеличением объема работы повышается частота непреднамеренных ошибок, а те в свою очередь влияют на частоту ПП и потенциальную летальность.
Заключение
Частота повторных переводов в отделение реанимации и интенсивной терапии может служить одним из критериев качества оказания помощи, отражающим медицинскую и экономическую эффективность работы стационара. Однако четкой системы анализа риска повторных переводов, структуры их причин, а также эффективных алгоритмов снижения частоты пока нет. Имеющиеся данные литературы неоднородны, существенно зависят от дизайна исследования, региона, особенностей стационара и малополезны в повседневной работе. Одним из путей снижения частоты повторных переводов является объективное определение готовности пациента к этому процессу. Вместе с тем решение о переводе зависит от клинического суждения передающего и принимающего врачей, а используемые в некоторых стационарах шкалы оценки готовности имеют низкую надежность и основаны исключительно на опыте зарубежных систем здравоохранения.
Независимая стратификация риска повторных переводов в отделение реанимации и интенсивной терапии могла бы обеспечить врачам информационную поддержку в принятии решений и перераспределении ресурсов для снижения внутрибольничной летальности. Представляется целесообразным анализ данной проблемы в условиях российских стационаров, в частности, определение наиболее существенных факторов риска повторных переводов и оценка их взаимосвязи в аспекте синергичного влияния на результат лечения, а также установление критериев предотвратимости. Следует отметить необходимость стандартизации оценки готовности пациента к переводу из отделения реанимации и интенсивной терапии и разработки алгоритмов дальнейшего медицинского сопровождения.
Финансирование. Работа не имела спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.