кавальный анастомоз что это
Портокавальный анастомоз Экка (1877): обстоятельства, техника и место в истории сосудистой хирургии
Дата доклада: 19.05.2013
Секция: Совместный симпозиум НЦССХ и НИИ истории медицины РАМН. Собрание и фонды музея истории сердечно-сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН как источник исследований по истории отечественной медицины и хирургии
1 Брянская областная больница №1; 2 ФГБНУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева;
Методику формирования фистулы Н.В. Экк описал в сообщении «К вопросу о перевязке воротной вены» в «ВМЖ» 1877 г.: «Для разрезывания вен я устроил небольшие изогнутые под углом ножницы, к концам которых припаяно по серебряной проволоке, а к проволоке по игле. Я сшиваю тонким шёлком тремя продольными швами левые стороны нижней полой и воротной вены. В ту и другую вены вводится по проволоке от концов ножниц так, что вколотая на уровне нижнего шва игла с проволокой выводится из просвета вены напротив верхнего шва. Когда проволоки введены, правые стороны вен сшиваются такими же швами. Потягиванием за проволоки открытые ножницы входят в каждую из вен. Стенки вен разрезываются лёгкими движениями ножниц».
Бурденко отмечает, что гениальная мысль Экка дала ключ к разрешению вопроса о роли печени в организме и истинное значение эксперимента Экка стало ясно после опытов по изучению функции печени И.П. Павлова (1892–1896 гг).
При этом, внедрение шунтирующих операций у больных портальной гипертензией связывают именно с Экком и его анастомозом. Известный ученый Ch. Child неоднократно ссылался на Экка и признавал, что для лечения портальной гипертензии непревзойдённым и классическим методом служит операция Н.В. Экка.
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Варикозная болезнь вен таза.
Варикозная болезнь вен таза
Анатомическая номенклатура
Анатомическая терминология Терминология Международного Союза флебологов:
Классификация и формулировка диагноза
Вместе с тем, наиболее распространенной классификацией служит следующая:
Диагностика варикозной болезни вен таза
Задачами диагностических действий при обследовании больных с подозрением на ВБВТ служат:
Методами диагностики варикозной болезни вен таза, которые позволяют решить поставленные задачи являются:
Клиническое обследование
В классическом варианте ВБВТ проявляется триадой симптомов – тазовая боль, вульварный варикоз, дисменорея. Зачастую заболевание сопровождается и другими признаками, их различной комбинацией, которые часто встречаются и при других заболеваниях, но имеющие характерные для ВБВТ особенности.
Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для ВБВТ, следует считать следующие:
Объективными признаками варикозной болезни вен таза служат:
Инструментальное обследование
Ультразвуковое сканирование тазовых вен необходимо всем больным с подозрением на наличие ВБВТ. Исследование следует выполнять в 2 модификациях: трансабдоминально (исследуют нижнюю полую, почечные и подвздошные вены, почечный сегмент левой гонадной вены) и трансвагинально (исследуют вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен). Метод используют в качестве скрининг-диагностики, его целью служит факт подтверждения либо исключения существования варикозной трансформации гонадных вен и тазовых венозных сплетений.
Ультрасонографическими признаками заболевания служат расширение гонадных вен (более 5 мм) с наличием патологического рефлюкса крови по ним, варикозное расширеие вен гроздьевидного, маточного сплетений, вен параметрия (диаметр более 4 мм), обнаружение ретроградного кровотока по этим сосудам. Мезаортальная компрессия левой почечной вены при ультразвуковом исследовании проявляется уменьшением диаметра сосуда в рено-кавальном соустье и престенотическим расширением левой почечной вены.
В протоколе ультразвукового исследования тазовых вен при ВБВТ либо её рецидиве следует указать:
Возможности ультразвукового ангиосканирования. Исследование является надежным способом обнаружения варикозной трансформации гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений, регистрации патологического рефлюкса крови по этим сосудам, оценки состояния левой почечной вены.
Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен показана пациенткам с верифицированным ультразвуковыми и радионуклидными методами диагнозом ВБВТ, больным с рецидивом тазовых болей после хирургического вмешательства на гонадных венах. Рентгентомографическими признаками ВБВТ является контрастирование расширенных гонадных вен и тазовых венозных сплетений в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях.
Возможности мультиспиральной компьютерной томографии. Метод позволяет с высокой точностью определить анатомо-топографические особенности тазовых вен, диаметр гонадных вен и тазовых венозных сплетений, количество притоков яичниковых вен и точное их местоположение, выявить сопутствующую патологию органов малого таза, почек. Преимуществами метода в сравнении с оварикографией служат одномоментная оценка состояния артерий и вен таза, почечных и мезентериальных сосудов, кратковременность исследования (не более 5 минут), меньшая инвазивность и лучевая нагрузка на пациента и врача, возможность выполнения исследования в амбулаторных условиях.
Селективная оварикография и тазовая флебография. Метод следует использовать у больных, которым планируется хирургическое вмешательство на гонадных венах, а также пациенткам с рецидивом ХТБ в послеоперационном периоде. Это исследование не может быть заменено никаким другим в случае подозрения/обнаружения мезаортальной компрессии левой почечной вены, т.к. только в ходе оварикографии возможно определение градиента давления между нижней полой веной и левой почечной веной, превышение которого более 5 мм.рт.ст. служит показанием к реконструктивной операции на почечной вене или выполнению шунтирующего вмешательства.
Флебографическими признаками ВБВТ служат:
Сцинтиграфию тазовых вен (эмиссионную компьютерную томографию) следует использовать у больных с подтвержденным ультразвуковым исследованием диагнозом ВБВТ. Основной целью использования сцинтиграфии тазовых вен является определение степени тазового венозного полнокровия (ТВП), рассчитываемое с помощью компьютерной программы. Динамику коэффициента ТВП можно использовать для объективной оценки эффективности хирургического или консервативного лечения ВБВТ.
Лечение варикозной болезни вен таза
Компрессионная терапия
Задачами компрессионного лечения при ВБВТ служат уменьшение явлений застоя крови в органах малого таза, ускорение венозного оттока из них. Это может быть достигнуто путем использования пациентками лечебного компрессионного трикотажа, областью воздействия которого служит гипогастральная область передней брюшной стенки. Путем увеличения интраабдоминального давления происходит ускорение кровотока по тазовым венам, что, в свою очередь способствует уменьшению тазового венозного полнокровия. Таким требованиям удовлетворяют компрессионные колготы с компрессией в нижней части живота и компрессионные шорты 2 класса компрессии.
Флебосклерозирующее лечение
Хирургическое лечение варикозной болезни вен таз
Оперативное лечение показано больным с клиническими признаками ВБВТ, расширением гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений и рефлюксом крови по ним по данным инструментальных методов исследования, при наличии варикоза наружных половых органов, синдроме Мея-Тёрнера и мезаортальной компрессии левой почечной вены (рено-кавальный градиент >5 мм.рт.ст).
Операции при ВБВТ можно разделить на 3 типа:
Удаление вен вульвы и промежности. Оптимальным способом флебэктомии в промежности служит выполнение операции небольших разрезов, что предотвращает возникновение обширных гематом в этой области.
Хирургические вмешательства на гонадных венах. Основной целью операции служит прекращение ретроградного кровотока по яичниковым венам. Этого достигают с помощью резекции участка вены либо её окклюзии с помощью специальных эмболизирующих спиралей Джиантурко.
Внебрюшинную резекцию гонадных вен следует выполнять, используя внебрюшинный доступ Пирогова в левой или правой подвздошных областях. Мобилизация вены должна составлять не менее 10 см, в ходе выделения гонадной вены нужно лигировать все обнаруживаемые притоки и саттелитные вены.
Чрезбрюшинная эндоскопичсекая резекция гонадных вен. Для проведения данной операции необходимо 3 или 4 доступа–порта, через которые в брюшную полость после наложения пневмоперитонеума вводят видеокамеру и манипуляторы. Выделяют гонадные вены, накладывают клипы на дистальный и проксимальный отрезки сосуда и резецируют сосуд. Протяженность резецированного участки вены должна быть не менее 10 см.
Эндоваскулярную эмболизацию яичниковых вен проводят под местной анестезией путем пункции общей бедренной или внутренней яремной вены. Затем по катетеру-проводнику в гонадные вены доставляют спирали Джиантурко, которые раскрываясь в сосуде, растягивают его, прекращая тем самым ток крови по вене.
Операции на левой почечной вене выполняют в случае обнаружения сдавления этого сосуда между аортой и верхней брыжеечной артерией. Показанием к вмешательству служит градиент давления между нижней полой и левой почечной венами, превышающий 8-10 мм.рт.ст. В этом случае выполняют транспозицию левой почечной вены. Суть операции заключается в создании нового рено-кавального соустья ниже имеющегося, что позволяет ликвидировать аорто-мезентериальную компрессию сосуда. Одновременно выполняют резекцию левой гонадной вены.
Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены. Имеются сообщения об успешных случаях эндовазального стентирования левой почечной вены. Данная методика служит адекватной альтернативой открытой и лапароскопической транспозиции левой почечной вены.
Гонадо-подвздошные венозные анастомозы. Операция направлена на купирование левосторонней рено-флебогипертензии, ликвидации явлений тазового венозного полнокровия при умеренно выраженной левосторонней венозной почечной гипертензии (градиент давления не превышает 5 мм.рт.ст.).
Фармакотерапия варикозной болезни вен таза
Медикаментозное лечение показано больным ВБВТ с изолированным поражением внутритазовых венозных сплетений с клинически манифестировавшей болезнью, пациенткам с латентной формой заболевания вне зависимости от распространенности варикозного расширения вен таза, а также в качестве предоперационной подготовки и при отказе больной от оперативного лечения.
Учитывая единый субстрат заболевания при варикозной болезни вен нижних конечностей и варикозной болезни вен таза, флеботропные препараты, используемые в лечении ВБВТ аналогичны таковым при варикозной болезни нижних конечностей. Их подробное описание представлено в соответствующем разделе настоящих рекомендаций.
Гормональная терапия с использованием прогестинов и агонистов гонадотропин-релизинг гормона, достаточно широко использующаяся за рубежом, показала свою несостоятельность в связи с кратковременным лечебным эффектом, необходимостью длительного периода приема препаратов, высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений.
Осложнения варикозной болезни вен таза
Тромбоз маточных и гонадных вен. Это осложнение чаще возникает в период беременности либо через несколько суток после родов, а также может развиться вне каких либо дополнительных условий, на фоне выраженного застоя крови в тазовых венах.
Прогрессирование тромбоза может привести к развитию интерна-типа тромбоза, который при его флотирующем характере осложняется тромбоэмболией легочных артерий. Кроме того, тромботический процесс в гонадных венах способен распространяться на нижнюю полую и левую почечную вены, создавая реальную угрозу эмболической окклюзии легочного артериального русла.
Инструментальная диагностика. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен служит оптимальным методом диагностики тромбоза маточных и гонадных вен. С его помощью возможно констатировать факт тромботического поражения вен таза, его распространенность, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий). Рентгеноконстрастная флебография (кавография) показано только в случаях распространения тромботического процесса на подвздошные либо нижнюю полую вены и флотирующем характере тромба.
Консервативное лечение. Больным после ультрасонографического подтверждения диагноза показана антикоагулятная терапия в лечебной дозе по общепринятым принципам с последующим назначением непрямых антикоагулянтов в амбулаторных условиях не менее чем на 3 месяца. В ряде случаев, при наличии гектической температуры необходима антимикробная терапия.
Хирургическое лечение. Распространение тромботического процесса из гонадных вен на нижнюю полую вену с формированием флотирующего тромба служит показанием к выполнению хирургического вмешательства. Оптимальным оперативным методом в таких случаях служит эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены. При отсутствии технических условий для выполнения эндовазального вмешательства целесообразно выполнить прямую тромбэктомию их нижней полой вены. В послеоперационном периоде необходимо проведение антикоагулянтной терапии.
Статья добавлена 22 июля 2013 г.
МЕЗЕНТЕРИКО-КАВАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ
МЕЗЕНТЕРИКО-КАВАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ [лат. (vena) mesenterica брыжеечная вена + (vena) cava полая вена; анастомоз] — операция создания соустья между верхней брыжеечной веной и нижней полой веной или ее ветвями. Ее выполняют при портальной гипертензии, обусловленной циррозом печени или флеботромбозом воротной вены и ее ветвей, с целью снижения давления в системе воротной вены.
Впервые М.-к. а. был предложен Н. А. Богоразом в 1912 г. и выполнен им у больных циррозом печени в асцитической стадии.
Богораз использовал верхнюю брыжеечную вену, пересекая ее дистальнее впадения 2-3 венозных стволов тонкой кишки. Центральный конец вены перевязывал, а дистальный вшивал в бок нижней полой вены. Т. о. из воротного кровообращения выключалась часть тонкой кишки и достигалось снижение внутрипортального давления. Другие модификации М.-к. а. были предложены В. В. Крестовским (1925) и Линтоном (R. R. Linton, 1948).
Ввиду трудности мобилизации брыжеечных вен Марьон (P. Marion, 1954) применил кавомезентериальный анастомоз, вшив центральный конец нижней полой вены в бок брыжеечной, обеспечив тем самым сохранность кровообращения в мезентериальном бассейне и более значительный сброс крови из него в нижнюю полую вену. Клатуорти (H. W. Clatworty, 1955) с этой целью использовал для анастомоза левую подвздошную вену, после пересечения к-рой вшивал ее центральный конец в бок брыжеечной вены. Еще более упростили методику операции Ней, Фитцпатрик (Н. Nay, H. Fitzpatrick, 1966) и независимо от них М. Д. Пациора (1966), применив мезентерико-кавальный Н-образный анастомоз, т. е. соединив верхнюю брыжеечную и нижнюю полую вены вставкой из аутовены или синтетического сосудистого протеза.
Показанием к выполнению М.-к. а. служит наличие варикозно расширенных вен пищевода или желудка и рецидивы кровотечений из них. При рецидивах кровотечений у больных, перенесших в прошлом спленэктомию, М.-к. а. может быть методом выбора.
М.-к. а. при соответствующих показаниях применяют в экстренной ситуации, при возникшем кровотечении из вен пищевода, если хирург имеет полную информацию о диагнозе и ангиографические данные о состоянии вен портальной системы.
Операция противопоказана больным с циррозом печени в активной фазе или со сниженными показателями функц, состояния печени, а также при венозной недостаточности в системе нижней полой вены.
Для проведения операции необходимо иметь возможность выполнения интраоперационной прямой ме-зентерикопортографии, измерения венозного давления.
По методике Богораза производят верхнюю срединную лапаротомию, обходя пупок слева. Обнажают корень брыжейки тонкой кишки, последнюю отводят влево, а поперечную ободочную кишку — вверх. Справа от верхней брыжеечной артерии рассекают задний листок париетальной брюшины и выделяют верхнюю брыжеечную вену на протяжении 5—6 см. Затем обнажают нижнюю полую вену ниже горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. На вену накладывают сосудистый зажим в продольном направлении, не перекрывая полностью просвет вены, и на переднебоковой ее стенке высекают овальное отверстие соответственно диаметру брыжеечной вены. Последнюю ближе к нижнему краю поджелудочной железы пересекают между двумя сосудистыми зажимами. Центральный конец вены перевязывают, а дистальный вшивают в бок нижней полой вены (рис. 1, а). По методике Линтона дистальный конец перевязывают, а центральный вшивают в бок нижней полой вены (рис. 1,6).
Для наложения кавомезентериального анастомоза нижнюю полую вену выделяют от бифуркации до почечных вен. При выполнении операции по Марьону нижнюю полую вену пересекают над бифуркацией, дистальный конец ее ушивают, а центральный конец вшивают в бок брыжеечной вены (рис. 1, в). При выполнении операции в модификации Клатуорти (рис. 1, г) правую подвздошную вену пересекают и перевязывают у места впадения в нижнюю полую вену, а левую — несколько отступя. Это значительно облегчает наложение анастомоза.
При выполнении мезентерико-кавального Н-образного анастомоза необходимо иметь сосудистый протез или аутовену длиной 4—5 см, диаметром не менее 12—15 мм, взятую из большой подкожной вены бедра или шеи. Анастомозируемые вены мобилизуют на протяжении, необходимом для наложения сосудистых зажимов. В боковых стенках этих вен высекают отверстия соответственно диаметру сосудистого трансплантата и концы последнего поочередно вшивают в обе вены (рис. 2).
При выделении задней поверхности нижней полой вены может возникнуть значительное кровотечение вследствие отрыва впадающих в нее вен, пе замеченных во время мобилизации.
Нередко при портальной гипертензии наряду с выраженной васкуляризацией корня брыжейки обнаруживаются расширенные лимф, сосуды, повреждение которых может быть незамеченным. Это может привести к развитию в послеоперационном периоде хилоперитонеума. Для предупреждения развития этого осложнения обнаруженный источник лимфореи (см.) следует тщательно лигировать или коагулировать.
Послеоперационное течение может осложниться тромбозом анастомоза и ветвей брыжеечной вены, а также отеком нижних конечностей, который наблюдается после наложения кавомезентериального анастомоза.
Для профилактики тромбоза показано применение антикоагулянтов прямого и непрямого действия. Отеки на нижних конечностях чаще проходят самостоятельно по мере компенсации кровообращения.
При неосложненном течении послеоперационного периода больной может быть выписан под наблюдение врача поликлиники на 14—18-й день после операции.
В отдаленном периоде после операции возможен тромбоз анастомоза и рецидив кровотечения из вен пищевода или желудка. Иногда после операции наблюдается развитие гепатопортальной энцефалопатии.
Библиография: Богораз Н. А. О пересадке верхней брыжеечной вены в нижнюю полую при циррозе печени, Рус. врач, т. 11, №2, с. 48, 1913; Крестовский В.В., К вопросу об оперативном лечении цирротических асцитов путем непосредственных анастомозов между системами воротной вены и нижней полой, Труды 17-го съезда рос. хир., с. 382, Л., 1925; П а ц и о-р а М. Д. Хирургия портальной гипертензии, с. 11, М., 1974; Пациора М. Д» и Ерамишанцев А. К. Хирургия внепеченочной портальной гипертензии, Хирургия, № 7, с. 52, 1977; Савельев В. С. и С п и р и д о н о в Н. В. Острые нарушения мезентериального кровообращения, М., 1979; A u ver t J. et W eisgerber G. Etude phl^bographi-que et contrOle de perm6abilit6 des derivations cavo-mesenteriques pour hypertension portale, Ann. Chir., t. 29, p. 701, 1975; B r o s s W. u. S I o w i k o w s k i J., Zur Frage der operativen Behandlung von Osophagusvarizen bei splenektomierten Kran-ken, Zbl. Chir., Bd 86, S. 1754, 1961; Hermann R. E. Shunt operations for portal hypertension, Surg. Clin. N. Amer., v. 55, p. 1073, 1975.