кавернозном фиброзе что это
Методика комбинированного оперативного лечения больных тотальным кавернозным фиброзом
Виноградов И.В., Садакова И.В.
Фиброз кавернозных тел – патологический процесс замещения нормальной кавернозной ткани фиброзной с полной потерей физиологической способности ткани к релаксации, что приводит к развитию эректильной дисфункции. К сожалению, в доступной нам литературе мы не нашли точных данных о распространенности кавернозного фиброза как причины эректильной дисфункции [1]. Поскольку патогенез и симптоматика болезни Пейрони и кавернозного фиброза схожи, в МКБ 10 эти два патологических состояния объединены в одну группу – пластическая индурация полового члена (N 48.6).
Фиброз кавернозных тел относится к числу редких заболеваний. Так, его распространенность по данным Vale JA. с соавт. составляет 388 человек на 100 000 населения (2-3% в мужской популяции), а ежегодный прирост выявляемости заболевания составляет 25,7 человек на 100 000 населения [2].
Единственным эффективным методом лечения тотального кавернозного фиброза является фаллопротезирование [3]. Существующие консервативные методики не оказывают должного лечебного эффекта и используются лишь как подготовительные мероприятия перед операцией. Они направлены на улучшение кровообращения в тканях полового члена или максимально возможную коррекцию его размеров.
Так, по мнению Wilson S.K., наличие кавернозного фиброза значительно осложняет процесс хирургического вмешательства, создавая трудности при имплантации фаллопротезов [4]. Это связано с тем, что фиброзные изменения в тканях ведут к выраженному обеднению кровотока, изменению качественных характеристик кавернозной ткани и белочной оболочки. Уменьшение количества гладкомышечных клеток и увеличение синтеза коллагеновых волокон приводят к дефициту кавернозной ткани с последующей потерей ее эластичности.
Частота развития инфекционных осложнений при фаллопротезировании у больных кавернозным фиброзом составляет до 20% случаев [1]. Это может быть связано с недостаточной васкуляризацией тканей полового члена на фоне фиброзных изменений, а также с применением мало или аваскуляризированных трансплантатов для замещения дефектов белочной оболочки. Вышеперечисленное объясняет необходимость усовершенствования хирургических методик фаллопротезирования у данной группы пациентов с целью снижения частоты развития таких осложнений, как перипротезная инфекция [5].
За период с 2009 по 2011 гг. двадцати больным тотальным кавернозным фиброзом нами было выполнено фаллопротезирование с использованием полужестких имплантов. У 5 пациентов (25%) в раннем послеоперационном периоде развилось осложнение в виде протезной инфекции, что потребовало удаления протезов. Остальные 15 больных были осмотрены через год после операции. При этом 6 пациентов (33,3 %) указали на недостаточную удовлетворенность результатами операции, несмотря на появившуюся возможность вести половую жизнь. Причиной послужило выраженное уменьшение длины и окружности полового члена.
Высокий процент осложнений, а также необходимость сохранения нормальных размеров полового члена после имплантации протезов, побудили нас к разработке и применению новой методики в реконструктивной хирургии тотального кавернозного фиброза.
У ряда пациентов с тотальным кавернозным фиброзом при выполнении фаллопротезирования мы использовали одновременную аутотрансплантацию васкуляризированных мышечных фрагментов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находилось 11 пациентов с диагностированным тотальным кавернозным фиброзом. Средний возраст больных составил 51,2±6,4 года. Было произведено комбинированное оперативное вмешательство фаллопротезирование полужесткими протезами с одновременной аутотрансплантацией васкуляризированного мышечного фрагмента.
Выбор трансплантанта осуществляли из двух вариантов: прямая мышца живота или передняя зубчатая мышца.
При отсутствии рубцов в области предполагаемой сосудистой ножки, донорскую зону определяли совместно с пациентом с учетом особенностей течения послеоперационного периода. Так, в случае использования прямой мышцы живота возникает слабость передней брюшной стенки, что впоследствии может привести к возникновению послеоперационных вентральных грыж. Это играет немаловажную роль, поскольку обращающиеся пациенты находятся в той возрастной категории, когда для них сохраняется актуальность физических нагрузок, в том числе и на мышцы брюшного пресса.
Mы проанализировали результаты использования васкуляризированного мышечного фрагмента при выполнении фаллопротезирования при тотальном кавернозном фиброзе, а также сравнили результаты применения двух видов мышечных лоскутов: передней зубчатой мышцы (n=3), и фрагмента прямой мышцы живота (n=8).
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Все операции проведены под эндотрахеальным наркозом. На первом этапе выполняли фаллопротезирование с использованием полужестких имплантов через венечный доступ. Выбор доступа осуществляли на основании необходимости тщательной мобилизации покровных тканей полового члена с целью последующей фиксации мышечного трансплантата. Выполняли вертикальные корпоротомии длиной не менее 5-6 см, бужирование кавернозных тел, в том числе с использованием кавернотомов или ножниц Метценбаума.
Затем осуществляли имплантацию цилиндров полужесткого протеза (использовали фаллопротезы уменьшенного диаметра). Дефекты белочной оболочки ушивали непрерывным швом. Затем приступали к следующему этапу – аутотрансплантации васкуляризированного мышечного фрагмента. В случае использования передней зубчатой мышцы плечо больного отводили до угла 90о. Разрез выполняли по переднему краю широчайшей мышцы спины, начиная от вершины подмышечной впадины. Край широчайшей мышцы поднимали, обнажая торакодорсальные сосуды и их ветви, идущие к передней зубчатой мышце. Сосудисто-нервный пучок выделяли на всем протяжении, обязательно сохраняя магистральное питание широчайшей мышцы спины и ее моторный нерв. Затем фрагмент мышцы, избранный для пересадки, отделяли от ребер (рис.1). Далее мышцу перемещали в область полового члена, фиксировали к его белочной оболочке.
Рис. 1. Забор фрагмента передней зубчатой мышцы на питающих сосудах
После этого выполняли микрососудистый этап: анастомозирование торакодорсальных сосудов трансплантата с эпигастральными сосудами соответствующей стороны передней брюшной стенки нитью 7-0 или 8-0 пролен с использованием оптического увеличения до 4-х крат. Операция заканчивалась наложением кожных швов в области венечной борозды полового члена, послойным ушиванием раны донорской зоны, установкой уретрального катетера Фолея и фиксацией полового члена к коже бедра в вытянутом состоянии, для придания покоя и стабильности тканям и области сосудистых анастомозов.
При использовании ротированного фрагмента прямой мышцы живота на питающей ножке из продольного доступа по средней линии передней брюшной стенки, начинающегося на 3-4 см выше пупочного кольца и до лона, рассекали переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Выделяли латеральный край мышцы, пересекая при этом вступающие в него сосуды и нервы (конечные ветви межреберных сосудисто-нервных пучков). На задней поверхности мышцы легко определялся нижний эпигастральный сосудистый пучок, который на уровне таза отходит латерально к наружным подвздошным сосудам. Это и есть одна из точек ротации лоскута. Затем правую или левую порцию прямой мышцы живота пересекали вблизи зоны ее прикрепления к реберной дуге.
Отмеряли необходимую длину мышечного лоскута (в соответствии с длиной полового члена) и отсекали так, чтобы уровень пересечения располагался выше дугообразной линии (рис. 2).
Рис. 2. Забор фрагмента прямой мышцы живота на питающих сосудах
Оставшийся фрагмент мышцы отсекали от симфиза при помощи электроножа. Рану передней брюшной стенки ушивали послойно. Операция заканчивалась наложением кожных швов в области венечной борозды полового члена, послойным ушиванием раны донорской зоны, установкой уретрального катетера Фолея.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Ранний послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. Состояние больных соответствовало срокам и тяжести перенесенной операции и на первые сутки расценивалось как удовлетворительное. Местная реакция в виде отека и незначительной гиперемии реципиентной зоны, а также болевая симптоматика были умеренными и соответствовали реакции тканей после стандартного фаллопротезирования. Признаков развития инфекции, тенденций к отторжению трансплантата отмечено не было.
Срок наблюдения за больными составил от 1,5 до 2 лет. Осложнений в виде развития протезной инфекции, эрозии белочной оболочки в отдаленном послеоперационном периоде не выявлено.
ОБСУЖДЕНИЕ
При оценке результатов оперативного лечения эректильной дисфункции может наблюдаться антогонизм между оценкой результатов врачом с объективных позиций (техничность выполнения самой операции, отсутствие осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде) и субъективными ощущениями пациента, его удовлетворенностью качеством половой жизни после проведенного вмешательства.
Фаллопротезирование при эректильной дисфункции, вне зависимости от причин ее вызвавших, должно являться операцией радикальной, а не паллиативной.
На наш взгляд, предложенная методика является оптимальной, так как отсутствует антагонизм в отношении оценки ее результативности с точки зрения и врача и пациента. Техническая сложность выполнения данного вида оперативного вмешательства также не является чрезмерной.
ВЫВОДЫ
Исходя из результатов исследования, можно говорить о перспективности методики комбинированного хирургического лечения пациентов с кавернозным фиброзом, которое заключается в фаллопротезировании с одновременной аутотрансплантацией васкуляризированного мышечного фрагмента.
Несмотря на относительный травматизм и технические сложности данного вмешательства, оно помогает избежать таких послеоперационных осложнений, как протезная инфекция. Мы связываем это с эффектом непрямой реваскуляризации после привнесения в реципиентную зону васкуляризированного фрагмента ткани.
Кроме того, стойкость косметического результата, о которой упоминали пациенты, позволяет говорить и о достаточной удовлетворенности больных результатами лечения, что можно объяснить увеличением толщины полового члена после проведенной операции.
ЛИТЕРАТУРА
2. Vale JA, Feneley MR, Lees WR, Kirby RS. Venous leak surgery: long-term follow-up of patients undergoing excision and ligation of the deep dorsal vein of the penis. //BJU.1995. Vol. 76. P. 192-195.
4. Wilson SK. Pearls, pitfalls and perils on penile prosthesis implantation. AUA postgraduate course. // AUA Annual Meeting, 1998
Статья опубликована в журнале «Экспериментальная и клиническая урология». Номер №1/2013 стр. 64-66
Пенильный кавернозный фиброз: этиология, морфогенез, эректильная дисфункция
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Ростов-на-Дону, Россия
Несмотря на значительные достижения в области андрологии, проблема пенильного кавернозного фиброза остается не до конца изученной. Опубликовано множество исследований по эпидемиологии эректильной дисфункции, однако консенсус о месте и роли данной патологии в структуре сексуальных нарушений до сих пор не достигнут. Данные, полученные в разное время и в разных географических областях, разительно отличаются. Также не определена роль органических изменений в пенисе, в том числе фибропластических изменений, при воздействии тех или иных этиологических факторов. Кроме того, оспаривается взаимосвязь этиологических факторов и морфологических изменений в пенильных тканях ввиду малого количества данных патогистологического изучения биоптатов пениса человека. В настоящем обзоре систематизированы эпидемиологические данные и данные об этиологических факторах кавернозного фиброза, определена взаимосвязь между ними, проведен анализ клинических и экспериментальных исследований, в которых изучается зависимость между степенью выраженности действия повреждающих агентов и развитием типовых фиброгенных реакций.
Фиброз – универсальный типовой адаптивный патологический процесс, обусловленный альтерацией клеток органов с последующим формированием участков рыхлой и плотной соединительной ткани. При незначительных повреждениях без вовлечения глубоких клеточных структур, в том числе базальной мембраны, могут возникать репаративные изменения с частичным или полным восстановлением клеточных элементов. При длительном и более обширном повреждении возникает недостаточность регенерации, развитие субституции и как итог – рубцевание с развитием органной недостаточности [1]. Отличительным признаком фиброза в любом органе является дифференцировка фибробластов в миофибробласты, которые производят белки внеклеточного матрикса. Подобная дифференцировка вызвана рядом факторов, такими как трансформирующий фактор роста бета (TGF-β), профибротическими цитокинами и вазоактивными пептидами. Их синтез и активация могут быть обусловлены инфекционными агентами, травмами, гипергликемией, гипоксией, апоптозом и рядом других альтерирующих воздействий. Сверхэкспрессия белков внеклеточного матрикса приводит к фиброзу тканей, что может служить причиной нарушения работы большинства органов, в том числе полового члена и сердца [2].
Кавернозный фиброз (КФ) представляет собой фокусное или тотальное замещение гладкомышечной ткани рубцовой в пещеристых телах полового члена. Данные структурные изменения обусловливают снижение эластичности пещеристой ткани, неспособность к полному наполнению кровью каверн, отсутствие компрессии субтунических венул и эмиссарных вен белочной оболочки, т.е. нарушение работы веноокклюзионного механизма. В норме у мужчин гладкомышечные клетки (ГМК) составляют 40–50% всей кавернозной ткани; функциональные нарушения, описанные выше, возникают при увеличении содержания соединительнотканных компонентов более чем на 50–60%. Исходом является развитие кавернозной недостаточности, которая приводит к органической эректильной дисфункции (ЭД) [3].
Согласно клиническим рекомендациям Российского общества урологов (2019), ЭД – это продолжающаяся более 3 мес. неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта. Данное патологическое состояние имеет огромную социальную значимость, поскольку заметно снижает качество жизни работоспособной части мужского населения, влияя на репродуктивное и психоэмоциональное здоровье [4].
Проведен поиск литературы в базе данных SciVerse Scopus за период с 1981 по 2019 г. c использованием ключевых слов и логического оператора SQL: «corpus» AND «cavernosum» AND «fibrosis», по результатам которого определено 411 публикаций, посвященных изучению фундаментальных и клинических аспектов КФ. Дополнительно проведен уточняющий поиск работ по ключевым параметрам в информационных порталах The Cochrane Database, MEDLINE/PubMed Database, Embase-Elsevier, Web of Science Core Collection, eLIBRARY.
В настоящий обзор включены 62 наиболее релевантные отечественные и зарубежные фундаментальные научно-исследовательские работы, в том числе крупные обзоры, оригинальные статьи и мета-анализы, в которых обсуждаются роль и распространенность тех или иных этиологических факторов КФ.
Эпидемиология
Наиболее крупная эпидемиологическая работа по сексуальным патологиям у мужчин была проведена в Массачусетсе (Massachusetts Male Aging Study, MMAS), на основе результатов которой множество исследователей определяли взаимосвязь тех или иных факторов риска с ЭД.
Самым известным результатом этого исследования стало предположение о возможном развитии ЭД у 322 млн мужчин к 2025 г. [5]. В России среди мужчин в возрасте 25–80 лет лишь у 10,1% отсутствуют признаки ЭД. По данным опроса, легкая степень ЭД зафиксирована у 71,3%, средняя – у 6,6% и тяжелая – у 12% респондентов [6].
К сожалению, несмотря на множество крупных эпидемиологических исследований, отсутствуют исчерпывающие данные по распространенности КФ среди населения и его месте в структуре ЭД. Известно, что доля органической формы ЭД составляет около 80%, но утверждать, что КФ занимает какую-либо конкретную часть этой ниши, невозможно, поскольку среди органических причин имеются и другие нейрогенные и васкулогенные факторы, исходом которых является КФ [7]. Установлено, что механизм возникновения ЭД при этиологических факторах, описанных ниже, в основе своей опосредован КФ, в связи с чем можно сделать предположение о распространенности фиброза кавернозных тел как терминальной причины ЭД [3, 8].
Старение
Старение является наиболее значимым этиологическим фактором ЭД. Согласно эпидемиологическому исследованию [9], в cредиземноморских странах выявлена прямая зависимость между возрастом и распространенностью ЭД: среди мужчин 20–29 лет она составляет около 2,7%, 60–69 лет – 38,6% и среди тех, кто старше 70 лет, – 46% [9]. Согласно данным MMAS [10], распространенность ЭД среди мужчин от 40 до 70 лет в среднем составила 52% и зависела от возраста (39% – у 40–49-летних и 67% – у мужчин старше 70 лет) [10.
Кавернозный фиброз. Методы хирургического лечения.
Под термином кавернозный фиброз подразумевается процесс диффузного или очагового замещения нормальной кавернозной ткани фиброзной с полной или частичной утратой эректильной функции. Крайняя степень кавернозного фиброза называется склерозом или облитерацией кавернозных тел. Наиболее частыми причинами кавернозного фиброза являются приапизм, интракавернозные инъекции и осложнения эндокавернозного протезирования. К наиболее тяжелым формам фиброза приводит приапизм, длительностью свыше 3 суток, когда в кавернозной ткани возникают очаги асептического некроза, вплоть до тотальной деструкции гладкомышечных элементов. Также прогностически неблагоприятно бактериальное воспаление кавернозной ткани вследствие протезной инфекции или первичного кавернозита, когда происходит гнойное расплавление кавернозной ткани с последующим формированием соединительно-тканного рубца.
В последнее время участились случаи возникновения кавернозного фиброза вследствие интракавернозных инъекций, учитывая широкое и не всегда обоснованное применение метода самоинъекций вазоактивных препаратов.
Болезнь Пейрони редко является причиной кавернозного фиброза, так как патологический процесс обычно локализуется в белочной оболочке. Чаще эти явления возникают при тотальном поражении фибропластическим процессом или как следствие операций по поводу болезни Пейрони, когда производится удаление бляшек и вторично развивается кавернозный фиброз в месте резекции.
Из травм полового члена клиническое значение имеет только перелом кавернозных тел и частичная или полная ампутация с последующей реплантацией, когда развитие кавернозного фиброза неизбежно.
В настоящее время не существует каких-либо методов консервативного лечения, которые могли бы реально уменьшить степень кавернозного фиброза и, таким образом, облегчить имплантацию протезов. Основные проблемы, с которыми приходится сталкиваться при подобных ситуациях заключаются в трудности дилатации интракавернозного пространства, а также в уменьшении полового члена за счет склероза и снижения эластичности тканей. Это иногда требует применения протезов уменьшенного диаметра и длины, вплоть до имплантации только одного стержня или цилиндра. При этом возникают затруднения при симметричном установления протезов преимущественно в апикальной части, что может приводить к деформации полового члена.
Выявление кавернозного фиброза не представляет трудностей: пальпаторно кавернозные тела уплотнены, у пациента практически отсутствуют все виды эрекций, иногда имеет место деформация полового члена. При этом попытки интракавернозных инъекций крайне затруднены. В связи с расширением диагностических возможностей с появлением новых технологий (RigiScan, кавернозометрия, кавернозография, дуплексное ультрасонографическое исследование) стало возможным определять наличие и степень кавернозного фиброза даже при отсутствии его клинических и рентгенологических признаков. Однако по-прежнему последняя точка в диагностике кавернозного фиброза ставится на основании патоморфологических исследований биоптатов кавернозных тел.
Имплантация протезов полового члена при кавернозном фиброзе
В литературе приводится немного данных о способах и результатах протезировании полового члена при кавернозном фиброзе.
Имплантация на фоне кавернозного фиброза осложнена трудностью дилатации кавернозных тел, что может привести к удлинению времени операции и увеличению ее объема, а также повышает риск повреждения белочной оболочки.
Некоторые специалисты при фиброзе кавернозных тел имплантирует цилиндры протеза обычным способом, а если это не удается, производит реконструкцию кавернозных тел путем их продольного рассечения на протяжении 1 см с иссечением фиброзной ткани. Другие при невозможности дилятации кавернозного тела при выраженном фиброзе имплантирует только один цилиндр в контрлатеральное кавернозное тело. Все предложенные способы протезирования полового члена при кавернозном фиброзе имеют характерные осложнения, связанные с техническими трудностями при имплантации.
Осложнения протезирования полового члена при кавернозном фиброзе
Перфорации кавернозных тел. В связи с появлением препятствия при бужировании кавернозных тел изменяется направление приложения усилия, а также возрастает степень приложения усилия.
Протезная инфекция. Увеличение количества случаев протезной инфекции при протезировании на фоне кавернозного фиброза связывается в первую очередь с увеличением времени, требующегося для создания интракавернозных каналов. Другим риском протезной инфекции является расширение объема операции. Кроме того, увеличение количества перфораций кавернозных тел также является негативным фактором для адаптации протезов и изменяет объем операции.
Деформация полового члена. Наиболее характерным послеоперационным осложнением, не связанным с протезной инфекцией является гланулоптоз и деформация полового члена вследствие миграции протеза в интракавернозном пространстве. Такое явление связано с невозможностью адекватного и полного бужирования кавернозных тел при кавернозном фиброзе в апикальной зоне и ножках полового члена.
Эрозия кожи над протезом может быть связана с протезной инфекцией или являться следствием асимметрии расположения стержней протезов в интракавернозном пространстве.
Методика операции заключается в том, что сначала выполняется фаллопротезирование при кавернозном фиброзе с особенностями, характерными для данного патологического состояния.
После выполнения фаллопротезирования осуществляется пересадка мышечного лоскута под кожу полового члена с целью осуществления непрямой васкуляризации тканей.
В качестве трансплантата используется свободный участок прямой мышцы живота. Разрезом по средней линии живота обнажается влагалище прямой мышцы живота. Вскрывается апоневроз и забирается фрагмент мышцы такой длины и ширины, чтобы можно было обернуть половой член в виде муфты. В качестве сосудистой ножки используется нижняя эпигастральная артерия. После этого участок мышцы перемещается под кожу полового члена через созданный подкожный канал. Мышца фиксируется к дистальной части полового члена над сосудистыми протезами.
Второй вариант – использование передней зубчатой мышцы. В этом случае через дополнительный разрез в подмышечной области выделяется 10-15-сантиметровый мышечный лоскут с питающими его кровеносными сосудами, подобранный с учетом длины полового члена. Этим лоскутом оборачивается тело пениса, а его сосуды сшиваются с сосудами паха с использованием микрохирургической техники.
Использование данной методики значительно снижает риск развития протезной инфекции, а также позволяет добиться лучших функциональных и эстетических результатов, сократить финансовые расходы на дальнейшую реабилитацию и избежать повторных операций по репротезированию полового члена.
Нами была разработана оригинальная методика двухэтапного фаллопротезирования при кавернозном фиброзе, получен патент на изобретение.
Двухэтапное протезирование полового члена при кавернозном фиброзе
Формула изобретения
Околовенечным доступом проводится скелетирование полового члена. Сосудистые протезы выкраиваются по длине полового члена, их концы ушиваются наглухо. Затем сосудистые протезы фиксируются к белочной оболочке в их дистальной и проксимальной части по латеральным сторонам кавернозных тел нитью из пролена 3-0. Кавернозные тела не вскрываются. Для создания мягкотканой прослойки между кожей полового члена и сосудистыми протезами необходима трансплантация комплекса тканей. В качестве трансплантата используется свободный участок прямой мышцы живота. Параректальным разрезом обнажается влагалище прямой мышцы живота. Вскрывается апоневроз и забирается медиальная порция мышцы такой длины и ширины, чтобы можно было обернуть половой член в виде муфты. В качестве сосудистой ножки используется нижняя эпигастральная артерия. После этого участок мышцы перемещается под кожу полового члена через созданный подкожный канал. Мышца фиксируется к дистальной части полового члена над сосудистыми протезами.
Через разрез в области «корня» полового члена сосудистые протезы вскрываются и в них имплантируются полужесткие протезы. Сосудистые протезы и кожа над ними ушиваются наглухо без оставления выпускников или дренажей.
Таким образом, сосудистые протезы, фиксированные снаружи к кавернозным телам, имитируют интракавернозные пространства и удерживают стержни протезов, препятствуя их миграции. Мягко-тканная прослойка из фрагмента прямой мышцы живота препятствует образованию пролежней и эрозии кожи над протезами. С другой стороны, при наличии латентного инфекционного процесса в кавернозных телах удается избежать развития перипротезной инфекции в послеоперационном периоде за счет того, что кавернозные тела остаются интактными.
Преимущества нашего метода
Метод двухэтапного протезирования полового члена при тотальном кавернозном фиброзе с использованием фрагмента прямой мышцы живота на осевом кровотоке позволяет, прежде всего, минимизировать послеоперационные осложнения, связанные с развитием перипротезной инфекции, эрозии кожи над протезом и его миграцией, что приводит к воспалению и отторжению трансплантата. Это достигается за счет того, что фиброзно-измененные кавернозные тела остаются интактными, и в случае воспалительной этиологии кавернозного фиброза (кавернит) не происходит активизации очага «дремлющей» инфекции. Мягко-тканная прослойка из фрагмента прямой мышцы живота препятствует образованию пролежней и эрозии кожи над протезами.
Более того, в том случае, когда бужирование кавернозных тел затруднительно или невозможно, наш способ имплантации протезов становится методом выбора.