Аспирировано кишечное содержимое при колоноскопии что это значит

Колоноскопия

Метод является основой скрининга колоректального рака.

Ректороманоскопия — метод диагностики, при котором производится визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки и в некоторых случаях дистальных отделов сигмовидной кишки. Исследование выполняется ригидным (ректоскоп) или гибким эндоскопом (колоноскоп). Специалисты отделения эндоскопии ФГБУ НМИЦ онкологии им.Н.Н.Петрова рекомендуют пациентам выполнять ректосигмоскопию, во время которой врач-эндоскопист осматривает не только прямую, но и сигмовидную кишку полностью до перехода её в нисходящую. При этом мы обращаем внимание пациентов на тот факт, что данная процедура не предусматривает оценку слизистой слепой, восходящей, поперечно-ободочной и нисходящей кишки, в то время как патологический процесс может локализоваться именно в этих неосмотренных отделах.

Показаниями для плановой диагностической колоноскопии являются:

Противопоказания к проведению процедуры:

85% больных раком толстой кишки – это лица старше 60 лет. По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, колоноскопию необходимо выполнять каждому здоровому человеку после 55 лет 1 раз в 10 лет. При повышенном риске заболевания в семье (у родственников первой степени родства, особенно если рак толстой кишки развился у пациента до 45 лет), первую профилактическую колоноскопию необходимо выполнить за 10 лет до того возраста, в котором был выявлен рак у родственников. Если же появляются определённые жалобы или показания, то колоноскопия должна проводиться незамедлительно

Колоноскопия – это больно или нет?

Сомнения большинства пациентов относительно необходимости проведения колоноскопии основаны на страхе перед болезненными ощущениями, которые предположительно предстоит вытерпеть. Такие разные и противоречивые отзывы о процедуре обусловлены различным болевым порогом и врожденными особенностями строения ЖКТ.

Обследование, как правило, не вызывает у пациента выраженных болевых ощущений, поэтому проводится без анестезии. Некоторый дискомфорт может возникать при нагнетании воздуха и прохождении колоноскопом кишечных изгибов, например, печёночного и селезёночного углов ободочной кишки. Но эти ощущения, как правило, терпимы. При хорошей подготовке пациента процедура длится обычно 15-20 минут

У пациентов со спаечной болезнью брюшной полости, а также перенесших обширные операции на органах брюшной полости и малого таза, процедура может быть очень болезненной и длительной. В подобных ситуациях обследование проводится под наркозом.

О результатах исследования Вам сообщит врач–эндоскопист сразу же после обследования, а при взятии биопсии морфологическое заключение будет готово через 8–12 дней

Есть и пить можно после процедуры сразу же, причём питание после колоноскопии не требует никаких ограничений. Если у пациента остаётся ощущение вздутия, можно принять 10 таблеток активированного угля, предварительно измельчённого и растворённого в половине стакана тёплой воды.

Возможные осложнения колоноскопии

В целом, колоноскопия – это достаточно безопасный метод обследования, который крайне редко приводит к тяжелым осложнениям.

Как можно скорее обратитесь к врачу, если спустя несколько часов или несколько дней после проведения колоноскопии у вас появились такие симптомы как:

Источник

Колоноскопия: показания, подготовка и проведение процедуры

Колоноскопия – эндоскопический метод исследования внутренней поверхности кишечника с помощью специального прибора –колоноскопа. Гибкость и мягкость тонкого зонда позволяет ему безболезненно проходить все анатомические изгибы органов, с высокой точностью выявляя различные патологии. Длина устройства, оснащённого миниатюрной видеокамерой и освещением, составляет примерно 160 см. Изображение мгновенно передаётся на экран монитора в многократном увеличении. Благодаря этому специалист может детально рассмотреть внутреннюю поверхность исследуемого участка, установить очаги воспаления и характер изменения слизистых оболочек.

Показания к колоноскопии

Колоноскопию назначают в следующих случаях:

С помощью колоноскопии можно провести ряд медицинских манипуляций:

Направление на колоноскопию выдаётся проктологом, гастроэнтерологом, хирургом. Саму процедуру проводит врач-эндоскопист. Во время манипуляции ему помогают медицинская сестра и анестезиолог (если есть необходимость в общем наркозе).

Противопоказания к колоноскопии

Для проведения исследования существуют противопоказания:

Можно ли делать колоноскопию при геморрое?

При данном заболевании колоноскопию назначают как дополнительный метод диагностики прямой кишки. Противопоказанием к процедуре является только острая стадия болезни с кровоточащими узлами. Место введения трубки обрабатывается асептическим и обезболивающим средством, поэтому геморрой после колоноскопии не обостряется, а узлы не травмируются.

Записаться на процедуру колоноскопию

Подготовка к колоноскопии

Обследование кишечника требует тщательной подготовки, поэтому решение о необходимости его проведения принимает врач по совокупности данных клинического анамнеза и результатов лабораторных исследований, текущего состояния и возраста пациента. При невозможности выполнения традиционной колоноскопии прибегают к альтернативным методам.

Процесс подготовки к процедуре включает в себя два этапа – переход на бесшлаковую диету и очищение кишечника. За три дня до колоноскопии рекомендуется перейти на щадящее питание, исключив из ежедневного меню свежие фрукты и сырые овощи, каши и макароны, чёрный хлеб, жареные и копчёные блюда. Желательно не употреблять газированную воду, кофе и молоко. Они могут вызвать сильное брожение в кишечнике и вздутие живота.

Следующий этап подготовки –очищение кишечника. Для этого применяются специальные слабительные препараты. Специалист назначает каждому пациенту подходящее по его индивидуальным показаниям средство.

Наиболее употребляемые лекарства:

Механизм действия препаратов Фортранс и Эндофальк заключается в том, что они предотвращают всасывание веществ в кишечнике. Это ведёт к более быстрому продвижению и эвакуации содержимого (в виде жидкого стула) желудочно-кишечного тракта. За счёт содержания в слабительных препаратах электролитов солей предотвращается нарушение водно-солевого баланса организма (не наступает обезвоживания, как при обычной диарее).

Действие препаратов Флит Фосфо-сода и Лаваколосновано на задержке выведения воды из кишечника, что вызывает увеличение и смягчение каловых масс, повышает перистальтику и ведёт к быстрому опорожнению.

Ещё один способ очистки организма – традиционная клизма. Процедуру проводят несколько раз, используя 1.5 литра чистой воды.

Важно помнить, что накануне колоноскопии желательно отказаться от ужина, а утром в день проведения процедуры – не следует завтракать.

Стоимость консультации при процедуре колоноскопии?

Проведение колоноскопии

Учитывая возможный дискомфорт во время манипуляции, процедура предполагает обязательное обезболивание. Существует несколько способов обезболивания во время колоноскопии. Это местная анестезия (обработка ледокаином, луан гелем, дикаиновой мазью и др.), седация (введение в лёгкий медикаментозный сон) и общий наркоз. Чаще всего применяется местная анестезия. Она позволяет общаться с пациентом, тем самым свободно контролируя ход всей процедуры.

Колоноскопическое исследование проводится в отдельном кабинете медицинского учреждения. Больной переодевается в специальный халат и ложится на кушетку на бок, подогнув колени. После антисептической обработки врач аккуратно вводит колоноскоп в анальное отверстие, последовательно осматривая стенки кишечника.Сначала исследуется участок нижних отделов органов желудочно-кишечного тракта, далее оценивается состояние сигмовидный и слепой кишки, а также часть тонкокишечного отдела. Для расширения просвета кишечной трубки подаётся небольшое количество газа. При этом пациента может беспокоить лёгкое вздутие живота. По окончании осмотра избыточный воздух удаляется, и ощущение вздутия пропадает. Обычная диагностическая процедура длится примерно 15-20 минут. Если возникает необходимость в срочном оперативном вмешательстве, время может быть увеличено. После завершения колоноскопии аппарат аккуратно извлекается из кишечника и отправляется на дезинфекцию. Пациенту рекомендуется небольшой отдых и возвращение домой.

Когда можно получить результаты колоноскопии?

Описание состояния кишечника можно получить через пару дней после процедуры. Если во время колоноскопии была проведена биопсия – сроки увеличиваются до момента получения данных гистологического исследования. В заключении указывают соответствие состояния кишечной трубки пациента определённым критериям, а также проведённые дополнительные манипуляции (если таковые были). На руки, помимо документов, выдается диск с фотографией или воспроизведением процесса колоноскопии. Полученную информацию пациенты передают лечащему врачу для определения дальнейшей тактики ведения больного.

Побочные эффекты колоноскопии

Обычно колоноскопия проходит без последствий. Серьёзные осложнения возникают очень редко. Чаще всего они связаны с отсутствием у врача опыта в проведении подобных эндоскопических манипуляций. Среди возможных рисков:

Восстановление после колоноскопии

Побочные эффекты процедуры – дискомфортные состояния в результате нагнетания воздуха в кишечник во время исследования, возникновение болей из-за непроизвольных сокращений гладкой мускулатуры в процессе прохождения зонда далее 15 сантиметров. Преодолеть всё это пациенту поможет правильная реабилитация – режим дня, диетическое питание, препараты, устраняющие неприятные ощущения в животе и кишечнике.

Меню в этот период формируется с учётом возможного травмирования стенок кишечника, особенно, если обследование сопровождалось удалением новообразований или забором биоматериала. Основные правила питания:

Среди разрешённых продуктов: нежирные сорта мяса и рыбы, термически обработанные овощи, лёгкие бульоны, молочные продукты (нежирный творог, йогурт, кефир), слегка подсушенный цельнозерновой хлеб, яйца в виде парового омлета, несдобное печенье, морсы, компоты, кисели. Способ приготовления – отваривание или тушение. Свежие фрукты желательно не употреблять в первые сутки после колоноскопии. Запрещается принимать крепкий чай или кофе, газированные напитки, алкоголь, свежевыжатые соки.Длительные ограничения питания после колоноскопии не требуются. Достаточно 2-3 дней.

Для уменьшения кишечных колик после исследования, по рекомендации врача, можно принимать сорбенты и спазмалитики. Для устранения боли в заднем проходе желательно использовать ректальные свечи или мази, которые применяются при геморрое. Если дискомфорт в животе, диарея или запор, кровотечения из анального отверстия и другие расстройства продолжаются более 2-3 дней следует обязательно обратиться к специалисту! Необходимо внимательно наблюдать за состоянием своего организма.

Колоноскопия — современный метод диагностики, который позволят не только установить, но и устранить причину патологических симптомов пищеварительного тракта. Если вас регулярно беспокоят проблемы с кишечником – не затягивайте с визитом к врачу. Не занимайтесь самолечением!

Записаться на процедуру колоноскопию

Где пройти процедуру колоноскопию в Москве?

В многопрофильном медицинском центре «ДокторСтолет» вы всегда можете пройти процедуру колоноскопии. Наш медицинский центр расположен между станциями метро «Коньково» и «Беляево» (ЮЗАО г. Москвы в районе станций метро «Беляево», «Коньково», Тёплый Стан», «Чертаново», «Ясенево», «Севастопольская», «Новые Черёмушки» и «Профсоюзная»). Здесь Вас ждет высококвалифицированный персонал и самое современное диагностическое оборудование. Приятно удивят наших клиентов и вполне демократичные цены.

Источник

Колоноскопия

Что это такое?

Колоноскопия – это эндоскопическое исследование толстого кишечника. Оно позволяет обнаружить патологию на всем протяжении всего толстого кишечника от прямой кишки до слепой, а также осмотреть терминальную часть тонкой кишки (подвздошную кишку).

Колоноскопия – это ведущий метод ранней диагностики рака кишечника. Метод позволяет не только проводить осмотр, но и удалять во время процедуры предраковые образования (полипы).

Исследование выполняется при помощи колоноскопа – гибкой трубки с оптической системой и манипулятором. Длина колоноскопа составляет около 160 см, а толщина примерно с указательный палец. Прибор вводится в анальное отверстие и продвигается по кишечнику, передавая увеличенное изображение слизистой кишечника на экран монитора.

Что может обнаружить колоноскопия?

Врач рекомендует пройти обследование, если необходимо уточнить причину некоторых симптомов. Например, при обнаружении крови в кале. Это могут быть как видимые следы крови (кал черного цвета), так и положительный анализ кала на скрытую кровь.

Колоноскопия показана при часто возникающих нарушениях стула (запор, диарея), болях в животе, усиленном метеоризме (вздутии кишечника), резкой потере веса.

Исследование необходимо при диагностике дефицита железа, и ранних форм рака кишечника. Профилактическую колоноскопию показано проводить один раз в 10 лет, всем людям начиная с 45 лет.

Больно ли делать колоноскопию?

Проведение колоноскопии без анестезии может сопровождаться дискомфортом или болью. Это зависит от индивидуального порога болевой чувствительности пациента.

У одних пациентов процедура может вызвать легкий дискомфорт, у других – интенсивные болевые ощущения.

Перед введением в анальное отверстие наконечник колоноскопа обрабатывают специальным гелем, облегчающим его проведение. Дискомфорт или боль при колоноскопии обычно возникают из-за растяжения кишечника при подаче воздуха, который помогает расправить и лучше рассмотреть слизистую.

Альтернативой является проведение колоноскопии «во сне». Медикаментозная седация обеспечивает абсолютно безболезненное и комфортное проведение процедуры.

Какие показания существуют для проведения колоноскопии?

Колоноскопию может выполняться как в плановом, так и в неотложном режиме.

Плановую колоноскопию выполняют при:

· кровянистых выделениях из прямой кишки;

· периодических болях в нижней части живота, которые беспокоят пациента длительное время;

· регулярном жидком стуле;

· полипах или подозрении на новообразование в толстом кишечнике;

· неспецифическом язвенном колите и болезни Крона;

· наличии в семье случаев рака толстой кишки;

· для взятия образцов ткани на гистологическое исследование (биопсия).

Неотложную колоноскопию выполняют при:

· нарушении проходимости содержимого кишечника;

· наличии инородного тела в толстой кишке.

Есть ли противопоказания к колоноскопии?

Процедура имеет абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания:

· перитонит, перфорация кишечника;

· профузное кишечное кровотечение;

· острый инсульт, острый инфаркт миокарда;

Относительные противопоказания:

· неспецифический язвенный колит в стадии обострения;

· нарушение свертываемости крови;

· гипертоническая болезнь 3 стадии;

· тяжелая легочная недостаточность;

· декомпенсированная недостаточность кровообращения;

· большие паховые или пупочные грыжи;

· многократные оперативные вмешательства в тазовой области;

· плохая подготовка пациента к исследованию.

Как подготовиться к колоноскопии?

Подготовиться к исследованию можно в домашних условиях. За несколько дней до исследования пациенту назначается бесшлаковая диета и очищение кишечника при помощи специальных препаратов или с помощью клизм.

1. Пациент должен заранее рассказать врачу обо всех сопутствующих болезнях и принимаемых лекарствах, особенно разжижающих кровь.

2. За 3-4 дня до исследования нужно прекратить прием препаратов железа.

3. При склонности пациента к запорам необходимо ежедневно в течение недели до колоноскопии принимать слабительные средства.

4. Если пациент до процедуры регулярно принимал слабительное, необходимо увеличить дозу препарата в 1,5 раза.

5. Необходимо приобрести в аптеке специальные средства для очистки кишечника.

Если эти требования будут соблюдены, то колоноскопия пройдет успешно. Недостаточная подготовка кишечника может сделать диагностику нерезультативной, исследование придется проводить повторно.

Что такое бесшлаковая диета?

Бесшлаковая диета назначается за 2 дня до исследования.

Цель диеты: полностью очистить кишечник от каловых масс.

Диета основана на употреблении продуктов, которые не содержат клетчатку, не вызывают метеоризм и дискомфорт в области живота.

Если у пациента имеется склонность к запорам, диету необходимо будет соблюдать в течении 7 дней до колоноскопии.

· Кисломолочные продукты, йогурт без наполнителей и красителей, сметана

· Проваренный белый рис (кроме плова)

· Мясо птицы и рыба нежирных сортов в отварном, тушеном виде, или приготовленная на пару

· Прозрачные и процеженные бульоны

Важно! Продукты не должны содержать в составе красители, мелкие косточки, семена, зерна или отруби.

· Хлебобулочные, макаронные и мучные изделия

· Каши, крупы, бобовые и злаковые

· Консервы, сосиски, колбасы

· Жесткое мясо с хрящами

· Фаст-фуд в любом виде (гамбургеры, чипсы и проч.)

· Фрукты, ягоды и сухофрукты

· Варенье, мармелады и джемы

Важно! Нельзя употреблять любые другие продукты, кроме тех, что входят в разрешенный список

Все продукты, которые пациент употребляет в течении 2-х дней до исследования, должны быть приготовлены на пару, в тушеном или отварном виде.

Жирные продукты и жареная пища строго запрещены.

Питание должно быть дробным (5-6 раз в день), а порции небольшими.

Диета накануне обследования

За день до колоноскопии можно употреблять только легко усваиваемую пищу, например, прозрачный овощной бульон.

Прием пищи начиная с 12.00 запрещен. Разрешен и желателен только прием жидкости (слабый чай или вода без газа).

В день перед исследованием принимать пищу запрещено – завтракать нельзя!

Очищение кишечника при помощи специальных препаратов

Очень важно правильно подготовить кишечник к колоноскопии. Для этого разработаны специальные слабительные препараты, которые помогают качественно очистить кишечник, не прибегая к клизмам и посторонней помощи.

Прием слабительных лекарств противопоказан при:

· язвах и эрозиях желудка и кишечника;

· общем тяжелом состоянии пациента.

Подготовка к колоноскопии пациентов с запорами

· За 7 дней до колоноскопии необходимо изменить рацион питания.

· При использовании слабительных средств нужно продолжать их применение весь период подготовки к колоноскопии.

· Если пациент страдает длительными запорами (стул один раз в 6–10 дней), необходимо увеличить дозу привычного слабительного в два раза. По рекомендации гастроэнтеролога может быть использована комбинация препаратов стимулирующего и осмотического типа.

· За 2–3 дня до начала подготовки к процедуре нужно прекратить прием препаратов железа, т.к. они способствуют запорам и ухудшают визуализацию слизистой.

Как проходит исследование?

Колоноскопия проводится сертифицированным врачом-эндоскопистом в амбулаторных условиях. Пациент снимает одежду ниже пояса и надевает специальные одноразовые трусы, затем он ложится на кушетку на левый бок и прижимает ноги к животу.

Эндоскопист постепенно вводит колоноскоп в анальное отверстие и продвигает в толстую кишку. Для лучше визуализации слизистой оболочки и продвижения прибора врач расширяет кишечник, подавая воздух. Далее он продвигает колоноскоп до границы толстой и тонкой кишки, осматривает терминальную часть тонкой кишки (подвздошную кишку). Врач внимательно оценивает состояние слизистой оболочки кишки, медленно вытягивая колоноскоп в обратном направлении.

Колоноскоп позволяет сделать серию снимков слизистой оболочки кишечника, которые врач внимательно изучает на мониторе. При обнаружении подозрительных участков, эндоскопист берет образцы ткани (биопсия), которые затем передаются на гистологическое исследование. Если врачу необходимо более внимательно изучить мелкие изменения слизистой оболочки, то он меняет состав света лампы колоноскопа.

Сколько длится исследование?

Длительность колоноскопии зависит от цели исследования. В среднем процедура занимает от 20 минут. По окончании манипуляции пациент должен в течении часа находится под наблюдением медицинского персонала.

В случае использования наркоза время наблюдения увеличивается до 2-3 часов, пациента переводят в палату для пробуждения.

Побочные эффекты колоноскопии.

Колоноскопия является одним из наиболее безопасных эндоскопических методов.

Перфорация (прободение), которое может возникнуть в результате исследования или удаления полипов, или развитие кровотечения – крайне редкие явления.

Иногда возможно развитие индивидуальной непереносимости на введение медикаментов во время исследования. Поэтому пациент все время процедуры находится под наблюдением врача и его ассистентов, которые контролируют жизненно важные показатели (пульс, артериальное давление, насыщением крови кислородом).

Непосредственно после процедуры пациент может испытывать чувство дискомфорта и вздутия в животе из-за воздуха, который вводили во время обследования.

Если пациента после манипуляции беспокоят терпимые спастические боли из-за отхождения газов, остатков воды, волноваться не нужно. Эти явления проходят самостоятельно.

Если после колоноскопии возникло кровотечение из прямой кишки, сильные боли в нижней части живота, рвота, лихорадка – следует немедленно обратиться к врачу.

Если колоноскопия проводилась «во сне», то в течении 24 после исследования пациенту нельзя управлять транспортным средством, и ему потребуются сопровождающие лица для того, чтобы добраться домой.

В Ильинской Больнице возможно эндоскопическое удаление полипов непосредственно во время диагностической колоноскопии – это позволяет избежать повторной подготовки к исследованию, повторного проведения анестезии (медикаментозного сна) и повторного выполнения самого исследования. Если при обнаружении полипов небольших размеров (до 5 мм) Вы предпочитаете их удаление во время диагностической колоноскопии, не разбивая данную процедуру на два этапа, то Вам необходимо информировать об этом врача заранее!

Источник

Аспирировано кишечное содержимое при колоноскопии что это значит

Инициативная группа по созданию проекта рекомендаций:
С. В. Кашин, Д. В. Завьялов, Е. А. Рассадина
Состав рабочей группы по созданию рекомендаций:
В. В. Веселов, Е. Д. Федоров, Х. Б. Самедов, Тьери Поншон (Франция), Хироши Кашида (Япония), Лука Бандеттини (Италия), Катерина Фоппа (Италия)

Введение:
Колоректальный рак занимает одно из ведущих мест в мире в структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний. В течение последних десятилетий показатели заболеваемости и смертности снижаются, особенно в странах Европы и США и Японии, где широко внедряются программы скрининга колоректального рака. В нашей стране эти показатели имеют тенденцию к росту, что может быть обусловлено недостаточным внедрением в клиническую практику методов скрининга и эффективной диагностики и лечения предопухолевой патологии. Из всех методов скрининга высококвалифицированное эндоскопическое исследование толстой кишки — колоноскопия — является наиболее эффективным в диагностике предопухолевой патологии и рака на ранних стадиях развития опухолевого процесса. В связи с этим, вопросы совершенствования эндоскопических методик диагностики колоректального рака, повышения качества эндоскопического исследования остаются по-прежнему в центре внимания широкого круга эндоскопистов, гастроэнтерологов, хирургов и онкологов. Современная колоноскопия, проводимая с целью диагностики предраковых изменений и ранних форм рака, предполагает использование всех современных технологий, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров: хромоскопии, узкоспектральной эндоскопии и новейшей диагностической методики — аутофлуоресцентной эндоскопии. Клиническое применение современного диагностического алгоритма, включающего эффективную подготовку кишечника пациента, адекватную седацию во время колоноскопии, рутинное использование хромокопии и новых оптических технологий эндоскопического скрининга, позволит улучшить результаты диагностики и повысить популярность эндоскопического исследования у пациентов, подлежащих скринингу. Для этого современному специалисту необходимы четкие методические рекомендации, учитывающие все этапы организации колоноскопии в лечебном учреждении, а также включающие критерии качества эндоскопического исследования толстой кишки, проводимого с целью скрининга полипов и рака.

Инициативной группой Российского эндоскопического общества на основе наших клинических рекомендаций «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки» Российского Эндоскопического Общества, рекомендаций Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), практического руководства Всемирного гастроэнтерологического общества (WGO), Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы и Всемирной эндоскопической организации (WEO) подготовлен проект основных разделов рекомендаций, посвященных организации технического обеспечения колоноскопии, основных этапов подготовки пациента и выполнения самого эндоскопического исследования. Этот проект определяют основные показатели качества выполнения колоноскопии, которые необходимо учитывать и анализировать, если колоноскопия выполняется с целью скрининга колоректального рака. Структура проекта создания рекомендаций предполагает определение их основных разделов, которые объединены в три основных группы:

1 группа — основные этапы подготовки и организации скрининга до колоноскопии;
2 группа — основные технические показатели качества колоноскопии, которые необходимо учитывать при проведении исследования;
3 группа — основные показатели, которые необходимо учитывать при анализе качества колоноскопии, проводимой с целью скрининга полипов и колоректального рака.

Для эффективной работы над созданием рекомендаций проект предполагает и определение рабочих групп в соответствии с этими разделами.

Основные разделы Рекомендаций
1. Основные этапы подготовки и организации скрининга до колоноскопии

Оснащение кабинета колоноскопии

До начала проведения скрининговой колоноскопии кабинет должен быть оснащен оборудованием и расходными материалами, позволяющими выполнить стандарты проведения исследования:

Дезинфекция оборудования

При проведении скрининговой колоноскопии осуществляются дезинфекционные и стерилизационные мероприятия в соответствии с СанПиН 2.1.3.2630 –10.

Сертификация специалиста

Квалификационная характеристика врача-эндоскописта должна соответствовать Приказу Минздравмедпрома РФ от 31 мая 1996 г. N 222 (приложению № 10).

Информированное добровольное согласие пациента (ИДСП) на проведение колоноскопии:

пациенты перед проведение колоноскопии должны получить информацию не только о диагностической ценности исследования, но и о возможных нежелательных последствиях и осложнениях, а так же, ознакомиться с ИДСП и подписать его.

Подготовка пациента и толстой кишки к исследованию

Адекватная подготовка кишечника к колоноскопии является ключевым моментом для обеспечения качества скрининговой колоноскопии. Хорошая подготовка кишечника обеспечивает возможность интубации слепой кишки, детального осмотра слизистой оболочки и выявление даже минимальных патологических изменений. На практике существует множество различных схем подготовки толстой кишки. В РФ современные подходы и методики подготовки описаны в клинических рекомендациях «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки» Российского Эндоскопического Общества, 2011 г.

Медикаментозное обеспечение, седация и комфорт

Отрицательные отзывы пациентов, прошедших колоноскопию, могут негативно повлиять на развитие скриниговых программ, поэтому пациентам следует предлагать комфортные и безопасные условия. Так же должно быть учтено наличие сопутствующей патологии.

2. Техника выполнения колоноскопии
Основные технические показатели качества колоноскопии, которые необходимо учитывать

Интубация слепой кишки

Показатель интубации слепой кишки при скрининговой колоноскопии не менее 90–95 %. Случаи, в которых колоноскопия была прервана из-за плохой подготовки, стриктуры или тяжелого колита не должны учитываться.

Время выведения колоноскопа

Время выведения колоноскопа из купола слепой кишки до ануса, исключая время, затраченное на выполнение биопсии и полипэктомии, должен составлять в среднем не менее 6–10 мин. Время этого этапа расценивается, как показатель качества проведенной колоноскопии.

Технологии осмотра слизистой оболочки при колоноскопии

Для детального осмотра слизистой оболочки врачу-эндоскописту необходимо выполнить ряд условий:

«Трудные колоноскопии»

Основными причинами «трудных колоноскопий» являются выраженные углы сигмовидной кишки и удлиненная толстая кишка. Комплексный подход позволяет провести интубацию слепой кишки даже у пациентов со «сложным» анатомическим строение толстой кишки и после ранее неудачных попыток колоноскопии.

Методики контрастирования поверхности слизистой оболочки при колоноскопии

(тотальная хромоскопия, узкоспектральная эндоскопия позволяют повысить диагностическую ценность колоноскопии и увеличить выявление колоректальных аденом.

Необходимость и выбор методики удаления и биопсии выявленных полипов (что и как удалять)

Биопсии должны быть подвергнуты все выявленные патологические образования толстой кишки. Методики биопсии: щипковая биопсия, «горячая» биопсия, петлевая биопсия.
Удалению подлежат полипы и ранние формы КРР. Исключения составляют мелкие (до 5 мм) гиперпластические полипы прямой и сигмовидной кишки. Они могут быть скушены при биопсии или оставлены на месте.

Татуировка предполагаемого злокачественных полипов и рака

Местоположение полипов, подозрительных на малигнизацию и ранние раки кишки должны быть отмечены нерассасывающимся составом (индийская тушь или ее альтернатива на основе соединений углерода). Это помогает определить локализацию при последующей эндоскопической или лапароскопической резекции, или во время операции.

Основные качественные и количественные показатели и рекомендации, которые необходимо учитывать и анализировать как показатель качества скрининговой колоноскопии

Протокол и фотодокументация проведенной колоноскопии

Результаты выполненной колоноскопии должны быть четко описаны в стандартном протоколе исследования отдельными эндоскопическими признаками, сводящих к минимуму вероятность дифференциально-диагностических затруднений. Фотофиксация или запись видео обеспечивает высочайший уровень доказательства качества проведенной колоноскопии.

Показатель выявления полипов, аденом (ADR) и КРР

Выявления аденом толстой кишки и ранних форм КРР является фундаментальной целью скрининговой колоноскопии. Показатель выявления аденом (ADR), является основным показателем качества выполненных колоноскопий. Показатель выявления аденом (анл. «Adenoma Detection Rate», ADR) определен, как число колоноскопий, при которых выявлена одна или несколько гистологически подтвержденных аденом, деленное на общее число выполненных колоноскопий.
В РФ показатель выявления полипов толстой кишки очень вариабельный в зависимости от клиники, проводившей подобный подсчет, и составляет от 21 % до 55 %, а показатель выявления аденом составляет 15–30%.

Показатель пропущенных аденом

Важным показателем качества скрининговой колоноскопии, влияющий на результаты лечения КРР, являются «пропущенные» аденомы и «пропущенный» рак толстой кишки. В США частота «пропущенных» аденом размерами более 1 см составляет от 0 % до 6 %, от 6 до 9 мм 12 %-13 %, а для аденом 5 мм и меньше — 15 % до 27 %. В РФ подобные данные отсутствуют.

Осложнения и неудачи

Количество осложнений колоноскопии является дополнительным показателем качества ее проведения и организации. Показателем качества является уровень перфораций менее 1:1000, перфораций после полипэктомии — 1

Согласно данными российской федеральной онкологической статистики (форма № 7) «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями в 2010 го ду» за последнее десятилетие в РФ регистрируется рост заболеваемости КРР. С 2002 г по 2010 г. прирост заболеваемости составил 24.96 %, а среднегодовой темп прироста 2.27 %. (Рис. 2).

В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований колоректальный рак занимает второе место после рака лёгкого. В структуре смертности мужчин рак ободочной кишки занимает 4–е место (5,6 %), рак прямой кишки — 5-е место (5,3 %); у женщин рак ободочной кишки занимает 3-е место (9,5 %), рак прямой кишки — 5-е место (6,4 %). Смертность от рака ободочной кишки в России с 2003 по 2008 г увеличилась на 5,2 % у мужчин и на 8,1 % у женщин. (Рис. 3). 2

При этом выявляемость КРР на первой-второй стадиях в РФ составляет 37,0 %, что значительно ниже, чем в странах Европейского союза (Рис. 4)

В идеале скрининговое исследование должно быть простым и недорогим тестом, который легко может быть проведен в группах риска КРР. Несмотря на то, что эти критерии для колоноскопии выполняются не полностью, она является «золотым стандартом» в выявлении КРР, поэтому пациенты с положительным результатом других скрининговых исследований (тест кала на срытую кровь, сигмоскопия, компьютерно-томографическая, ирригоскопия) должны быть в последующем направлены на колоноскопию. В некоторых странах, колоноскопия как первый метод стала наиболее распространенным методом исследования для скрининга КРР.

Из всех методов диагностики высококвалифицированная колоноскопия эндоскопическое является наиболее эффективным в диагностике предопухолевой патологии. В связи с этим, вопросы совершенствования эндоскопических методик диагностики, повышения качества эндоскопического исследования остаются по-прежнему в центре внимания широкого круга онкологов, гастроэнтерологов, эндоскопистов. Современная колоносокпия, проводимая с целью диагностики предраковых изменений и ранних форм рака, предполагает использование всех современных технологий, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров: хромоскопии, узкоспектральной и увеличительной эндоскопии, аутофлуоресцентной эндоскопии. Клиническое применение этих диагностических методик и детальная визуализация даже самых незначительных патологических изменений в толстой кишке возможны только при методичности исследования. Важным условием обеспечения эффективного применения эндоскопических методик, повышающих качество колоноскопии может стать использование в рутинной практике современного диагностического алгоритма, позволяющего улучшить результаты диагностики и повысить популярность эндоскопического исследования толстой кишки у пациентов, подлежащих скринингу.

Таким образом, основным путем к снижению распространенности КРР по-прежнему является диагностика и своевременная терапия предопухолевой патологии. Однако, при отсутствии четких руководств, не существует единого подхода к ведению пациентов с предраковыми изменениями. Различия в скрининговых программах разных стран свидетельствуют о нерешенности проблемы эффективной ранней диагностики предраковых заболеваний и рака толстой кишки и необходимости разработки единых эффективных стандартов скрининга, применение которых позволит снизить риск заболеваемости и смертности от КРР в мире. В России в настоящее время не существует ни одной утвержденной программы раннего выявления КРР и предраковых заболеваний толстой кишки.

Скрининг колоректального рака — это сложное мероприятие, имеющее различные варианты его организации, требующее не только создания и соблюдения алгоритмов в работе врача, но определенных усилий от пациентов (подготовка к проведению колоноскопии и др.). Для того, чтобы вся программа скрининга оказалась успешной, должен произойти последовательный ряд событий: встреча пациента с осведомленным врачом общей практики и получение от него рекомендаций о необходимости проведения скрининга, получение согласия пациента на обследование, определение группы риска, проведение обследования, своевременная диагностика, своевременное лечение, проведение соответствующего последующего наблюдения. Если хотя бы одно из этих событий выпадет или будет выполнено на недостаточно квалифицированном уровне, скрининг окажется неудачным.

Вместе с тем, существуют нерешенные вопросы при проведении колоноскопии: плохая подготовка толстой кишки к исследованию, неполный осмотр толстой кишки (при скрининговой колоноскопии он составляет 5–10 %), несоблюдение врачем-эндоскопистом стандартов выполнения колоноскопии и т. д., и как результат — пропуск патологии. По результатам ряда исследований аденомы диаметром меньше 5 мм врачи-эндоскописты пропускают в 15–25 % случаев, а аденомы диаметром 10 мм и больше в 0–6 % случаев (World Gastroenterology Organisation, 2008 WGO Practice Guidelines). Поэтому одним из ключевых вопрос организации скрининга КРР является качество современной колоноскопии.

Приведенные статистические данные свидетельствуют о том, что в России, как и во всем мире, КРР является чрезвычайно насущной проблемой. Это требует внедрение новых методик скрининга, позволяющих выявлять предопухолевые заболевания и диагностировать КРР на начальных стадиях.

Кому и когда необходимо начинать скрининг КРР:
Согласно рекомендациям Всемирного гастроэнтерологического общества (WEO) и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы, риск КРР возрастает с увеличением возраста и наличием семейного анамнеза. КРР редко возникает до 50 лет, но после этого рубежа его частота резко увеличивается. Лица старше 50 лет при отсутствии семейного анамнеза входят. К группе повышенного риска развития КРР относятся лица с отягощенным семейным анамнезом, семейным полипозом, наследственным неполипозным колоректальным раком (синдром Линча).

Относительно возраста в группе среднего риска, ряд национальных рекомендаций определяются более ранний возраст для начала скрининга КРР, например, в Японии этот возраст составляет 40 лет. В России в настоящие время обобщенные данные отсутствуют. По данным Ярославской областной онкологической больницы, где был выполнен анализ результатов скрининговых колоноскопий 2421 пациентам в возрасте от 40 до 49 лет без установленного в анамнезе диагноза злокачественного новообразования любой локализации с клиническими проявлениями желудочно-кишечной диспепсии. Было установлено, что у 27,4 % пациентов были выявлены патологические образования, причем преимущественно у мужчин в возрасте 45–49 лет, при этом аденоматозные полипы выявлены у 7,8 % пациентов, а 2,1 % пациентов выявлен колоректальный рак, причем, значительно чаще в возрасте 45–49 лет. Возможно, у этнически русского населения, которое составляет 81 % жителей Ярославской области этот возраст ниже, чем 50 лет (Завьялов Д. В., Кашин С. В., Ярославль. 2012 г).

Наличие крови в стуле, железодефицитная анемия, положительный тест кала на скрытую кровь имеют высокое положительное прогностическое значение для КРР и крупных аденом. Такие проявления, как боли в животе и запоры, без признаков кровотечения, имеют такое же прогностическое значение для неоплазии, как при стандартном скрининге. 10,11 При отрицательных результатах колоноскопии, при условии интубации слепой кишки и хорошей подготовки толстой кишки, рекомендуемый интервал до следующего эндоскопического обследования должен составлять 10 лет, если не появятся признаки кровотечения. 12,13,14 Независимо от того, выполнена скрининговая колоноскопия впервые в возрасте 50 лет или позднее, рекомендуемый интервал до следующего скрининга составляет 10 лет. Интервал между колоноскопиями для пациентов после эндоскопического удаления аденоматозных полипов толстой кишки должен быть сокращен до 1–3 лет в зависимости от размера аденом и ее морфологических характеристик. 15 Вопрос об интервале между колоноскопиями, в случае диагностики гиперпластических полипов, остается пока нерешенным.

Вывод:
Показаниями для выполнения скриниговой колоноскопии являются возраст пациента (50 лет и старше), отягощенный семейный анамнез и наличие клинических проявления (кровь в стуле, анемия, положительный тест кала на скрытую кровь).

Подготовка толстой кишки к колоноскопии
Адекватная подготовка кишечника к колоноскопии является ключевым моментом для обеспечения качества скрининговой колоноскопии. Хорошая подготовка кишечника обеспечивает возможность интубации слепой кишки, детальный осмотр слизистой оболочки и выявление даже минимальных патологических изменений. На практике существует множество различных схем подготовки толстой кишки. В РФ современные подходы и методики подготовки описаны в клинических рекомендациях «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки» Российского Эндоскопического Общества, 2011 г.

Эффективное применение всех современных методик диагностики требует отличной подготовки толстой кишки к её детальному исследованию. В Ярославское областной онкологической больнице накоплен тринадцатилетний опыт применения подготовки к колоноскопии при помощи полиэтиленгликоля (ПЭГ). Щадящее и практически физиологичное освобождение кишечника от содержимого с помощью ПЭГ позволяе не только позволяет выполнить тотальную колоноскопию, но и провести эффективную эндоскопическую диагностику патологических образований слизистой оболочки небольших размеров. Последнее обстоятельство несёт в себе аспект фармакоэкономики, так как, несмотря на более высокую стоимость такой методики подготовки (по сравнению с использованием клизм), сокращается количество повторных эндоскопических исследований, время проведения колоноскопии и нагрузка на медицинский персонал, ответственный за проведение подготовки. Внедрение современных эндоскопических методик исследования толстой кишки в повседневную клиническую практику и широкое применение эффективной подготовки кишечника с помощью ПЭГ, которая повышает диагностическую ценность колоноскопии, служат основой для создания региональных программ эндоскопического скрининга колоректального рака, что позволит в будущем снизить смертность от этой онкологической патологии.

Важно отметить, что в независимости от избранной схемы, в вопросах подготовки к обследованию, врач-эндоскопист должен взаимодействовать с пациентом, что обеспечивает повышение ответственности пациента, повышение комплаентности и, в итоге, успех подготовки. При наличии у пациента сопутствующей патологии (сахарный диабет, электролитные нарушения и т. д.), необходимо привлечение специалистов соответствующего профиля.

Техника выполнения колоноскопии:
Этот вид исследования требует от врача специальных навыков и постоянной тренировки. Неквалифицированный эндоскопист должен быть осторожным, чтобы не подвергнуть пациента риску и не причинить ему чрезмерную боль.

Современная техника выполнения колоноскопии, предлагаемая ведущими японскими экспертами, предполагает проведение колоноскопа путем собирания (сбаривания) кишки во время его проведения по толстой кишке. Этот метод наиболее безболезненный, так как в процессе введения колоноскопа кишка излишне не растягивается аппаратом и инсуффлируемым воздухом. Так же он сокращает время введения колоноскопа до нескольких минут, при условии, что врач владеет необходимыми навыками, что дает возможность уделить больше внимания для осмотра. Детальный осмотр стенок кишки выполняется при выведении аппарата. Безопасно и безболезненно ввести колоноскоп до слепой кишки за короткое время очень сложно и требует практики даже у опытного специалиста.

При прохождении толстой кишки, нужно стремиться собрать кишку на минимальную длину аппарата, путем выпрямления естественных изгибов и сокращения ее длинны, за счет образования складок. Собранная на аппарате кишка должна иметь длину не более 70 см и почти не содержать газа. Этот результат достигается аккуратным продвижением эндоскопа через изгибы и фиксированные участки с последующим подтягиванием и выпрямлением его. Согнутый дистальный конец эндоскопа, как бы огибает изгиб (осуществляет ротацию по вдоль изгиба), затем тянет его на себя, присборивая пройденный прямой участок, и выпрямляется, сглаживая угол (ротационная методика). Стремитесь выпрямить дистальный конец эндоскопа и придать ему среднее положение после прохождения каждого изгиба и визуализировать просвет в прямом положении, тогда продвигайтесь далее, этим достигается сохранение оси. Ость толстой кишки — это линия, которая соединяет прямую кишку с областью перехода сигмовидной кишки в нисходящую кишку, далее — к селезёночному, к печёночному изгибу, и куполу слепой кишки. В конечном итоге, колоноскоп должен расположиться то этой оси. Во время исследования аппарат должен без усилия двигаться вперед-назад, на всем протяжении, постоянно повторяйте это движение, оно облегчает сокращение кишки. Проталкивание аппарата с силой или «вслепую» приводит к растяжению кишки, что является причиной болевого синдрома и повышает риск возникновения осложнений.

Толстая кишка имеет три фиксированных неподвижных участка: прямая, нисходящая и восходящая кишка, кроме того, имеется фиксация в области селезеночного и печеночного изгибов. Используйте эти участки в качестве опоры для аппарата, при укорачивании и фиксации подвижные участков ободочной кишки — сигмовидной и поперечной.

Во время исследования необходимо особо контролировать объем подачи воздуха в кишку, он должен быть минимальным. Излишне раздутая воздухом кишка удлиняется, образует изгибы. При этом пациент испытывает боль, а продвижение аппарата значительно затруднено. Инсуффлируйте достаточное количество воздуха для визуализации просвета кишки, а затем, после прохождения очередного небольшого участка или изгиба, немедленно аспирируйте его. Ориентируйтесь на складки для определения хода просвета. Если кишке на эндоскопе недостаточно выпрямлена, то при продвижении его образуются петли, при этом движение вперед рабочей части аппарата вызывает движение назад дистального конца и наоборот. При этом попытка провести колоноскоп дальше требует усилия, а кишка растягивается на петле аппарата, что вызывает сильную боль у пациента. Сформировавшуюся петлю можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку и определить ее локализацию по зоне болевых ощущений. Для устранения петли необходимо вывести эндоскоп, аспирируя воздух, до полного его выпрямления, т. е. до участка кишки, где он двигается свободно вперед и назад, и вновь попытайтесь собрать сложный участок, иногда требуется несколько попыток. Можно использовать помощь ассистента для фиксации кишки в местах формирования петли и анатомических изгибов через переднюю брюшную стенку. В результате строгого соблюдения этих правил введение колоноскопа будет безболезненным и быстрым.

Важную роль играет организация рабочего места врача. Стол для пациента должен располагаться справа от эндоскопической стойки и иметь регулируемую высоту.

Пациент располагается на левом боку, согнув колени. Это положение удобно для эндоскопического обследования, т. к. позволяет незатруднительно ввести аппарат в прямую, сигмовидную и ободочную кишку, обеспечивает легкое сокращение поперечно-ободочной кишки, и рекомендуется для уменьшения неприятных ощущений у пациента. В процессе исследования положение пациента можно изменять, поворачивая его на спину, в некоторых случаях и на правый бок. Изменение положения тела пациента, может значительно облегчить Вам прохождение какого-либо сложного участка кишки. Врач находится справа от пациента, ассистент — слева. Монитор находится на уровне глаз врача. При управлении колоноскопом левая рука отвечает за сгибание вверх и вниз при помощи большого винта, подачу воздуха, аспирацию и нажатие функциональных клавиш на рукоятке. Она располагается на уровне груди и во время исследования совершает очень ограниченный объем движений (почти неподвижна). Правая рука отвечает за движение вперед, назад и вращение вокруг оси колоноскопа, и должна располагаться не менее чем на 20 см от заднего прохода, что обеспечивает больший объем движений. Ротация эндоскопа правой рукой осуществляется в пределах 180 градусов-это не допускает перекручивания аппарата и обеспечивает контроль за сохранением его оси. Свободная петля рабочей части эндоскопа при этом находится на кушетке, что так же дает возможность избежать его перекручивания (Рис. 6).

Выполнение колоноскопии начинается с осмотра перианальной области и пальцевого исследования заднего прохода. Если пациент испытывает дискомфорт или болевые ощущения в области ануса, можно применить обработку с помощью мазей на водной основе с анестезирующим компонентом. Потом дистальный конец проводится в прямую кишку. В подготовке рабочей части эндоскопа рекомендуется использовать гель, применяемый для ультразвуковых исследований. Он обладает нейтральными свойствами по отношению к тканям человека и рабочим частям эндоскопа.

В современной эндоскопии для инсуффляции в толстую кишку используется двуокись углерода (СО₂). СО₂ всасывается из просвета желудочно-кишечного тракта с более высокой скоростью, по-сравнению с атмосферным воздухом, что дает возможность врачу инсуфлировать в просвет больший объем газа для осмотра кишки при выведении эндоскопа. При этом пациент чувствует себя более комфортно во время колоноскопии и после нее.

Для удаления пенистого содежимого из просвета, рекомендуется отмывание слизистой оболочки раствором семетикона (40 мл на 500 мл дистилированной воды). С целью снижения повышенного тонуса сфинктеров кишки в просвет вводится раствор мяты перечной (20 капель на 20 мл дистилированной воды).

Ниже описаны особенности проведения колоноскопа через различные отделы толстой кишки.

Прямая кишка:
Колоноскоп вводят в прямую кишку, вращают вправо и направляют вверх. После прохождения двух заслонок Хьюстона, подают небольшое количество воздуха (Рис. 7).

Ректосигмоидный отдел:
После аспирации воздуха из прямой кишки, появляется просвет ректосигмоидного отдела, обычно в левой части экрана. Далее согнутый дистальный конец вращают влево и слегка подтягивают кишку. При этом визуализируется просвет сигмовидной кишки. После еще одного поворота вправо, колоноскоп выпрямляют и он входит в сигмовидную кишку. При этом поступательные движения эндоскопом осуществляют совсем незначительные (Рис. 8, 9).

Сигмовидная кишка:
Для прохождения изгибов сигмовидной кишки без формирования петли, на сколько это возможно, используется метод ротации эндоскопа вправо. Колоскоп с согнутым дистальным концом вращают вправо подтягивают кишку, выпрямляют и продвигают вперед, часто используя удаление воздуха. Сигмовидная кишка должна быть собрана и фактически выпрямлена до того, как колоноскоп приблизится к сигмодесцендо переходу. Схема прохождения аппарата через сигмовидную кишку делится на три варианта (Рис. 10).

Вариант 2
Показания: Удлинение сигмовидной кишки при принятии формы петли. Метод ввода аппарата: Между ректосигмоидным отделом и сигмодесцендо переходом колоноскоп продвигают другим способом, отличным от схемы 1. Другими словами, схему 2 применяют в тех случаях, когда колоноскоп возможно принимает форму петли, когда после прохождения ректосигмоидного отдела, он не может собрать кишечник с помощью метода сокращения вращением вправо. Особенность заключается в том, что колоскоп проводят до средней трети сигмовидной кишки, не применяя чрезмерное раздувание кишки; после этого немного растянутую сигмовидную кишку снова собирают и выпрямляют, как и в схеме 1, с полным удалением воздуха из кишечника. Затем колоноскоп достигает сигмодесцендо переход. (Рис.12)

Вариант 3.
Показания: Сигмовидная кишка с полной или частичной фиксацией, после оперативных вмешательств на брюшной полости или удлиненная сигмовидная кишка (Рис.13).

Метод ввода аппарата: колоноскоп вводят как и в схеме 1. Тем не менее, когда угол кишечника на столько большой, что невозможно без труда выпрямить колоноскоп, движение осуществляют с помощью ротационного способа с частым отсасыванием в каждом изгибе кишечника. В особенности, очень сложно выпрямить аппарат в сигмовидной кишке со спайками, и с многими фиксированными неподвижными участками; поэтому, после того, как аппарат проходит каждый изгиб должно выполняться осторожное подтягивание эндоскопа только с отсасывании воздуха. После того, как это действие повторяют многократно, колоноскоп входят в восходящую кишку. Во время ввода аппарата в сигмовидную кишку, главное продвигать колоноскоп с осью, неизменно сохранявшую положение свободного сопротивления. В кишечнике со спаечным процессом нельзя использовать метод альфа петли, возможен только метод по схеме 3. При обследовании пациент может находиться в положении лежа на спине или на правом боку, подтянув колени к груди (как необходимо).

После того, как сигмовидная кишка будет собрана, длина введеной рабочей части эндоскопа должна составлять около 30 см.

Сигмодесцендо переход
Длина колоноскопа составляет примерно 30 см, этого достаточно, чтобы достичь сигмодесцендо перехода. От того на сколько собрана кишка на этом этапе исследования, во многом зависит дальнейшее проведение эндоскопа. При схеме 1 (прямое введение) сигмодесцендо переход едва просматривается. Когда переход просматривается хорошо, то выпрямления сигмовидной кишки недостаточно поэтому, введение аппарата нужно повторить, как и в схеме 2. Когда этого все еще недостаточно, выполняется схема 3. Таким образом, сигмовидную кишку следует собрать колоноскопом длиной 30–40 см. Удлиненная сигмовидная кишка иногда встречается у худых молодых женщин с длинным туловищем. В таких случаях, огибая каждую складку, следует повторять основные действия до тех пор, пока не будет достигнута восходящая кишка.

Селезеночный изгиб
Для прохождения до селезеночного изгиба нужен колоноскоп длиной 35–40 см. Если этой длины не достаточно, это показывает, что у пациента удлиненная сигмовидная кишка (Рис. 14, 15). В таких случаях необходимо повторять выпрямление сигмовидной кишки. Когда колоноскоп вращают влево (против часовой стрелки) и сгибают вверх, можно увидеть поперечную ободочную кишку. Когда кончик (оптическая система) колоноскопа находится в селезеночном изгибе, нужно правильно собирать сигмовидную кишку. Введя колоноскоп в поперечно-ободочную кишку, его дистальный конец сгибают вниз и подтягивают с помощью медленного поворота влево, собирая кишечник для того, чтобы аппарат не двигался в обратном направлении.

После того, как будет пройден селезеночный изгиб, длина введеной рабочей части эндоскопа должна составлять около 30 см.

Поперечно-ободочная кишка
Эндоскоп продвигают в печеночный изгиб. При вращении аппарата влево поперечно-ободочную кишку собирают, убирая воздух (Рис.16). Если кишка слишком узкая для того, чтобы колоноскоп обогнул складки, пациент должен принять положение лежа на спине. Колоноскоп нужно ввести так, чтобы селезеночный изгиб остался в тупом углу.

После прохождения самой нижней части поперечно-ободочной кишки, колоноскоп достигает печеночный изгиб самопроизвольно, как только изгиб натягивают при аспирации. Во время этой процедуры очень важно сохранить точную ось колоноскопа. Если кончик колоноскопа не продвигается при натяжении, ассистент может помочь предотвратить растягивание кишки с помощью сдавливания пупочной области.

Печеночный изгиб
Когда просматривается второе синеватое пятно, значит, колоноскоп находится в печеночном изгибе. Это синеватое пятно можно наблюдать почти во всех положениях. После того, как поперечно-ободочная кишка выпрямлена, колоноскоп поворачивают влево (против часовой стрелки) в печеночный изгиб, сгибают вверх и вводят в восходящую кишку (Рис.17, 18). Длины колоноскопа примерно 60 см достаточно для достижения печеночного изгиба.

Слепая кишка
Колоноскоп, введя в восходящую кишку, продвигают затем в слепую кишку при аспирации воздуха. Обычно заслонку слепой кишки видно с левой стороны видимой области. Если заслонка просматривается не четко, объем воздуха в кишечнике следует сократить; затем заслонку можно хорошо визуализировать. Обычно в слепой кишке задерживается жидкость; поэтому эндоскопическое обследование возможно только после полного извлечения жидкости. Если в кишке очень большое количество жидкости, пациент должен принять положение лежа на спине, так как оно позволяет жидкости вытечь и врачу обследовать кишечник более тщательно.

Червеобразный отросток (аппендикс)
Устье червеобразного отростка серповидной формы можно наблюдать в точке схождения teniae coli (Рис. 19, 20).

Вся кишка собранная на аппарате должна иметь длину около 70 см.

Способ введения эндоскопа в особых случаях

Случаи с выраженным спаечным процессом брюшной полости.

В толстой кишке с выраженным спаечным процессом, который появились из-за перенесенного перитонита или хирургических вмешательств, есть большое количество фиксированных неподвижных участков. Эти участки затрудняют собирание кишки. В таких случаях эндоскоп необходимо вводить осторожно так, чтобы не сильно растянуть кишку. Важно огибать каждую складку и избегать активного, с усилием продвижения колоноскопа. Также бывают редкие случаи, когда эндоскоп невозможно ввести технически. В таких случаях лучше прекратить исследование.

Основные этапы продвижения эндоскопа через изгибы и направление ротации (Рис. 21).

Итак, выполняя колоноскопию необходимо:

1. Контролировать объем инсуфлируемого воздуха в просвет кишки, он должен быть минимальным;
2. Контролировать ось эндоскопа;
3. Контролировать длину аппарата введенного в просвет кишки.

Интубация слепой кишки
(проведение колоноскопа в купол слепой кишки)

Полное обследование толстой кишки является одной из основных задач колоноскопии и ключевых показателей ее эффективности. Интубация слепой кишки (caecal intubation rate) определяется как введение колоноскопа в купол слепой кишки проксимальнее илеоцекального клапана и возможность прикоснуться к устью червеобразного отростка кончиком эндоскопа. Необходимость интубации слепой кишки основана на данных, демонстрирующих, что значительная часть новообразований расположены в правом фланге толстой кишки, в том числе слепой кишки. При этом только при достижении купола слепой кишки может быть осмотрена медиальная ее стенка между илеоцекальным клапаном и устьем червеобразного отростка.

Невыполнение интубации слепой кишки, может привести к повторному выполнению колоноскопии или рентгенологическому обследованию толстой кишки. Немаловажным фактором является и то, что полный осмотр толстой кишки является показателем профессионализма врача–эндоскописта. Большинство европейских и американских рекомендаций определяют показатель интубации слепой кишки при скрининговой колоноскопии не менее 90–95 %. 17,18,19 Случаи, в которых колоноскопия была прервана из-за плохой подготовки, стриктуры или тяжелого колита, не должны учитываться.

Устье червеобразного отростка должно быть сфотографировано. Первый снимок должен быть сделан на расстоянии от 2 до 4 см. Вторая фотография должна быть выполнена с более дистальной позиции, так что бы она отобразила всю слепую кишку и илеоцекальный клапан. Фотофиксация или запись видео обеспечивает высочайший уровень доказательств того, что проведен в слепую кишку.

Время выведения колоноскопа
Важнейшим этапом выполнения колоноскопии является не только техника, но и время выведение колоноскопа из купола слепой кишки до ануса. Даже при тщательном осмотре толстой кишки уровень пропущенных аденом небольших размеров по-прежнему остается существенным, хоть и в меньшей степени, но не диагностированными остается часть полипов размером более 1 см. 25,26 Более высокий уровень обнаружения аденом связан с тщательным выполнением рекомендаций по визуализации слизистой оболочки (осмотр складок, межскладочного пространства, изгибов, илеоцекального клапана и т. д.), что требует достаточного времени.

В настоящее время этап выведения колоноскопа из купола слепой кишки до ануса, исключая время, затраченное на выполнение биопсии и полипэктомии, должен составлять в среднем не менее 6–10 мин. 29 Время этого этапа расценивается, как показатель качества проведенной колоноскопии и напрямую связано с показателем выявление аденом (ADR) и КРР.

Рекомендации по осмотру слизистой оболочки при колоноскопии

Цель первого этапа колоноскопии — быстрое проведение эндоскопа в слепую кишку (описан ранее). Осмотр слизистой оболочки толстой кишки осуществляется на этапе выведения эндоскопа из купола слепой кишки до ануса.

Согласно рекомендациям Всемирной эндоскопической организации (WEO) для детального осмотра слизистой оболочки врачу-эндоскописту необходимо выполнить ряд условий:

1. Раздуть осматриваемый участок толстой кишки инсуфлируя в просвет воздух. Раздувание просвета кишки воспринимается пациентами по-разному, от чувства распирания живота до достаточно выраженных болей. Поэтому после завершения осмотра слизистой оболочки на отдельном участке толстой кишки и выведения эндоскопа в дистальном направлении, необходимо удалить воздух из просвета при помощи отсоса. Возможность сделать этот этап более комфортным и бездолезнным для пациента обеспечивает введение в просвет СО₂.
2. Очисть поверхность осматриваемого участка слизистой оболочки Даже при хорошей подготовки толстой кишки на поверхности слизистой оболочки может сохранятся остаточное пенистое содержимое, что затрудняет визуализацию. Удаление содержимого можно осуществить введением раствора пенгасителя через инструментальный канал. Возможность оптимизировать этот этап, используя помпу для ирригации жидкости.
3. Выполнить осмотр складок толстой кишки Современные эндоскопы с широким углом осмотра, позволяют осуществить этот этап без особых затруднений.
4. Осмотреть пространство между складок Это этап особенно важен для выявления образований с плоским типом роста, которые наиболее сложны для диагностики.

Хромоскопия при колоноскопии
Современные подходы к организации и проведению эндоскопических исследований, направленные на диагностику предраковых изменений и ранних форм рака толстой кишки, предполагают проведение тотальной колоноскопии и применение специальных дополнительных диагностических методик, которые позволяют выявлять патологические образования даже самых небольших размеров. Одной из эффективных методик контрастирования является использование окраски слизистой оболочки толстой кишки во время эндоскопического исследования с помощью специальных красителей — хромоколоноскопия. Простой и доступной является контрастная методика хромоскопии с использованием индигокармина 0,1–0,2 %. Этот краситель не поглощается клетками эпителия, а растекается по поверхности слизистой оболочки толстой кишки, подчеркивает все ее неровности и создает визуальный контраст между неизмененными тканями и патологическими участками.

Тотальная хромоколоноскпия предполагала проведение эндоскопа до купола слепой кишки и выполнение поэтапной окраски всей слизистой оболочки красителем индигокармина 0,2 % через спрей-катетер или инструментальный канал эндоскопа при его постепенном выведении. Детальный осмотр слизистой оболочки проводился при выведении аппарата из купола слепой кишки в направлении анального канала.

По большому количеству данных представленных в литературе, хромоскопия при колоноскопии позволяет увеличить выявление колоректальных аденом. По данным Ярославской областной онкологической больницы хромоколоноскпия повысило диагностическую ценность колоноскопии, колоректальные полипы выявлены у 47,9 % пациентов.

Узкоспектральная эндоскопия при колоноскопии Узкоспектральная эндоскопия (Narrow band imaging) — это оптическая диагностическая методика, основанная на использовании специальных оптических фильтров, суживающих спектр световой волны. Обычные эндоскопические системы используют практически весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм. Новая система использует преимущества в основном двух световых волн длиной 415 и 445 нм в диагностике сосудистых структур слизистой оболочки пищеварительного тракта, так как эти световые волны хорошо поглощаются гемоглобином. Таким образом, световые фильтры позволяют получить детальное изображение сосудистого рисунка тканей, его изменений, характерных для патологических участков воспалительного генеза, а также для предраковых заболеваний и ранних форм рака. Кроме этого, узкоспектральная система повышает контрастность изображения, что создает эффект виртуальной хромоскопии.

Узкоспектральную эндоскопию возможно использовать в двух вариантах. Во-первых, возможно провести тотальный осмотр слизистой оболочки толстой кишки. Методика предполагает введение колоноскопа до купола слепой кишки и последующий детальный осмотр слизистой оболочки с включенным узкоспектральным режимом освещения при выведении эндоскопа в направлении анального канала. Во-вторых, осмотр в узкоспектральном режим уже обнаруженного образования. В этом случае узкоспектральная эндоскопия позволяет оценить структуру поверхности выявленного образования, поверхностную сосудистую сеть и ямочный рисунок, а так же классифицировать по S. Kudo. Это позволяет определить характер образования (neoplastic или non neoplastic) и выбрать оптимальные точки для выполнения биопсии.

Татуировка предполагаемого злокачественных полипов и рака Местоположение полипов, подозрительных на малигнизацию и ранние раки кишки должны быть отмечены нерассасывающимся составом (индийская тушь или ее альтернатива на основе соединений углерода). Это помогает определить локализацию при последующей эндоскопической или лапароскопической резекции, или во время операции. Состав используемый для татуировки должен быть безопасным и не вызывать каких-либо осложнений (лихорадка, боли в животе, абсцесс брюшной полости). 1

Предпочтительнее наносить более одной татуировки дистальнее патологического участка. Это гарантирует, что, по крайней мере, одна татуировка будет видна на брыжеечной поверхности толстой кишки, что позволяет правильно определить дистальную границу резекции и выполнить ее рпадикально. В связи с тем, что риск развития рака в аденоме возрастает с увеличением ее размера, рекомендуется размещение татуировки после удаления всех полипов 2 см и более.

В случае эндоскопического удаления патологического участка, татуировка будет надежным ориентиром для определения точной локализации зоны интереса при выполнении последующей контрольной колоноскопии. Необходимость и выбор методики удаления и биопсии выявленных полипов (что и как удалять): Биопсии должны быть подвергнуты все выявленные патологические образования толстой кишки. Методики биопсии: щипковая биопсия, «горячая» биопсия, петлевая биопсия.

Удалению подлежат полипы и ранние формы КРР. Исключения составляют мелкие (до 5 мм) гиперпластические полипы прямой и сигмовидной кишки. Они могут быть скушены при биопсии или оставлены на месте.

Учитывая то, что в полипе возможно формирование карциномы и частота которого зависть от размера полипа, оптимально выполнять удаление методикой резекции слизистой оболочки (EMR) одним блоком. Однако, допустимо удаление крупных полипы (более 2 см) фрагментами. В случае отказа от эндоскопического удаление полипа, оформление соответствующих решений в отношении эндоскопического резектабельности требует участие врача с самым значительным опытом.

Отделения эндоскопии, выполняющие удаление полипов толстой кишки должно быть обязательно оснащено соответсвующим оборудованием: электро или аргоноплазменный коагулятор, клипатор с набором клпс, водоструная помпа, электро-хирургический блок, инсуфлятор СО₂.

«Трудные колоноскопии»
Основными причинами «трудных колоноскопий» являются выраженные углы сигмовидной кишки и удлиненная толстая кишка. Алгоритм позволяющий достичь слепой кишки выглядит следующим образом. 30

В случае если при скриниговой колоноскопии не удалось достичь слепой кишки, такая колоноскопия расценивается как «сложная». Повторное исследование необходимо повторять в отделении эндоскопии, которое технически укомплектовано оборудованием, позволяющим использовать весь комплекс доступных технических средств. Комплексный подход позволяет провести интубацию слепой кишки даже у пациентов со «сложным» анатомическим строение толстой кишки и после ранее неудачных попыток колоноскопии.

В РФ в настоящее время не существует «стандартного» уровня показателя выявления аденом толстой кишки. Так, при анализе результатов выполненных 1859 колоноский в Кемеровской области с использованием хромоскопии аденомы толстой кишки выявлены у 45,7 % пациентов. 36 Никифоров П. А., с соавторами установил, что в серии из 1200 наблюдений у мужчин и женщин полипы толстой кишки были обнаружены в 47 % и 18 % случаев соответственно. 37 По данным Владимировой А. А. при выполнении стандартной колоноскопии колоректальные полипы выявлены у 20,2 % пациентов, а в случае дополненного использования хромоскопии у 32,5 %. 38 По данным Ярославской областной онкологической больницы при выполнении 1687 скрининговых колоноскопий полипы выявлены у 33,8 % пациентов, 27,9 % из них составили аденомы, а при использовании дополнительных методик контрастирования слизистой оболочки кишки (хромоскопия и узкоспектральная эндоскопия) диагностическая ценность колоноскопии значительно повышалась. Колоректальные полипы выявлены у 47,9 % пациентов при использовании хромоскопии и у 55,9 % при использовании узкоспектральной эндоскопии. 39

Источник