Ателектаз легкого на рентгеновском снимке что это
Ателектаз
Полный или частичный коллапс всего легкого или его доли. Коллапс или спадение лёгкого происходит, когда крошечные воздушные мешочки (альвеолы) в легких выпускают весь воздух или, возможно, заполнены альвеолярной жидкостью.
Ателектаз наиболее распространенное респираторное постоперационное осложнение, а также возможное осложнение других респираторных заболеваний, в том числе муковисцидоза, опухолей легких, травм грудной клетки, жидкости в легких и дыхательной недостаточности, инородного тела в легких. Ателектаз может затруднить дыхание, особенно если у вас уже есть легочное заболевание.
Виды ателектаза:
Причины
Для обструктивного ателектаза:
Для необструктивного ателектаза:
Факторы риска
Симптомы
Осложнения
Диагностика
Диагноз ставится на основе клинической картины в процессе осмотра врачом, а также на основе результатов рентгенографии грудной клетки. Чтобы подтвердить диагноз, также назначают:
Лечение
Лечение зависит от причины и степени тяжести ателектаза. Легкий ателектаз может пройти самостоятельно; иногда требуется симптоматическое лечение (например, прием лекарств для разжижения слизи). Если состояние связано с закупоркой, может потребоваться хирургическое вмешательство.
Методы, которые помогают глубоко дышать после операции, чтобы повторно расширить сжатую легочную ткань:
Основные рекомендации
Когда следует обратиться к врачу?
Всегда обращайтесь за медицинской помощью, если у вас проблемы с дыханием, особенно:
Лучевая диагностика заболеваний воздухопроводящих путей
Стенограмма второй части видеолекции Соколиной Ирины Александровны о лучевой диагностике заболеваний воздухопроводящих путей из второй передачи цикла лучевая диагностика для терапевтов.
Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:
— Я с удовольствием предоставляю слово Ирине Александровне Соколиной для продолжения нашего разговора о патологии бронхов. Пожалуйста, Ирина Александровна, вам слово.
Ирина Александровна Соколина, кандидат медицинских наук:
— Добрый вечер, уважаемые коллеги. Сегодня мое сообщение будет посвящено лучевой диагностике заболеваний воздухопроводящих путей. Мы будем говорить о бронхиальном дереве и патологических изменениях, возможностях лучевых методов, об оценке состояния бронхиального дерева и патологических процессов.
Методом лучевой диагностики бронхиального дерева традиционно считается обычная рентгенография, линейная, при которой мы можем выявить такие изменения как изменение легочного рисунка, наличие признаков, указывающих на бронхоэктазы.
Для уточнения тех или иных изменений, которые выявляются при обычном бронхиологическом исследовании, возможно использование линейной томографии, которая позволяет детализировать характер патологических изменений. Длительное время для оценки бронхоэктазов использовалось бронхография.
В настоящее время, как вы уже видели, акцент в изменении легких все больше и больше смещается на применение компьютерной томографии (КТ), в выявлении дифференциальной диагностики патологических изменений в легких и в бронхиальном дереве.
Показаниями к компьютерно-томографическому изучению бронхиального дерева являются:
— кровохарканье неясной этиологии;
— больные с метастазами в головной мозг и надпочечники. Часто бронхиальные аденокарциномы, которые локализуются в бронхах, могут метастазировать в головной мозг.
— ателектазы, выявляемые при рентгенографии органов грудной полости:
— пациенты с затяжной пневмонией;
— пациенты с патологическими образованиями корня легкого;
— воспалительные заболевания бронхов (бронхоэктазы, бронхиолиты).
При КТ бронхи очень хорошо визуализируются. Во-первых, можно оценить анатомическое строение, нет ли каких-то аномалий, пороков развития. Во-вторых, очень хорошо можно оценить состояние стенки, состояние просвета, окружающей паренхимы, выявить воспалительные, склеротические изменения и так далее.
В норме соотношение диаметра бронха к диаметру рядом расположенной артерии около 0,7. У высоких пациентов соотношение может быть равно 1. Когда больше 1, то такие изменения, расширение бронха расценивается как бронхоэктазы.
Здесь представлены компьютерно-томографические срезы на разных уровнях. Мы имеем возможность видеть просветы всех бронхов, оценить состояние их стенок и окружающей легочной паренхимы. Для того чтобы лучше оценить характер патологических изменений, возможно использование КТ высокого разрешения.
Очень хорошо дифференцируются утолщенные стенки, наличие содержимого в просвете бронхов (бронхиолоэктазы), состояние бронхиальной обструкции.
Об экспираторной КТ Игорь Евгеньевич уже говорил. Она заключается в выявлении «воздушных ловушек». С помощью исследований КТ на выдохе возможно выявить «воздушные ловушки», которые представляют собой локальное отсутствие изменений отсутствия плотности легочной ткани.
С помощью построения реконструкции во фронтальной, сегетальной плоскости можно выявить распространенность этих изменений в легочной ткани и в каждой из долей отдельно.
При обычном исследовании мы видим аксиальные срезы. Построение мультипланарных реформаций позволяет нам оценить в пространстве те или иные изменения.
Приведем пример мальчика 7-ми лет, который в течение 4-х лет наблюдался с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом. При проведении КТ у него было выявлено инородное тело в просвете промежуточного бронха. Мы это хорошо видим в строении реконструкции во фронтальной плоскости. На мультисрезовых томографах за счет того, что возможно выполнить исследование тонкими срезами возможно выполнение виртуальной бронхоскопии.
Виртуальная эндоскопия. Пациент, который был на предыдущем слайде с инородным телом. Сейчас мы видим бифуркацию. Правый главный бронх отходит в верхний долевой бронх. В промежуточном бронхе структура представляет собой инородное тело.
Ко всему виртуальному надо и относиться соответствующим образом. Но применение виртуальной эндоскопии позволяет изучать поперечное сечение трахеи достаточно крупных бронхов диаметром более 2-х мм. Используется при стенозах, при каких-то органических поражениях. Позволяет предварительно в сложных случаях (как, например, у данного пациента) с эндоскопистом решить возможность лечебных мероприятий.
Объемные преобразования поверхностей позволяют получать истинно трехмерные изображения изучаемого объекта в любой плоскости. Это применяется в отношении патологии бронхов. Здесь приведем пример трахеобронхомегалии и многочисленных дивертикул трахеи.
Программа «проекции минимальной интенсивности» позволяет исследовать патологические процессы в бронхах и трахее. Мы видим воспалительные изменения в прикорневой области в верхней доле левого легкого. Оценить вовлеченность бронхов в этот патологический процесс.
Если говорить об основных рентгенологических признаках, которые включают и компьютерно-томографические патологии воздухопроводящих путей, то их можно разделить на три составляющих.
1. Патологические изменения бронхов (бронхит):
— сужение или расширение просвета;
— деформация просвета бронхов;
— изменение воздушности просветов.
2. Нарушение воздушности вентилируемых отделов легких:
— гиперинфляция, обусловленная бронхиальной обструкцией;
Это основные рентгенологические признаки.
Рентгенологическими признаками хронического бронхита являются изменения легочного рисунка. Его усиление и деформация. Утолщение стенок бронхов, что проявляется симптомами «трамвайных рельсов». В половине случаев при хроническом бронхите рентгенологическая картина может быть нормальной.
При КТ признаками хронического бронхита является утолщение стенок бронхов за счет воспаления фиброза. В норме стенки бронхов достаточно тонкие. Деформация наружных контуров бронхов, которая может быть обусловлена как отеком перебронхиального интерстиция, так и воспалительными изменениями.
Перебронхиальный фиброз приводит к различной степени деформации наружных контуров. Утолщение стенок приводит к сужению просветов бронхов. За счет нарушения бронхиальной проходимости все это может вызывать неравномерную воздушность легочной ткани в зоне патологических изменений.
Приведены примеры. Мы видим, как утолщена стенка бронхов на правом слайде. Завуалирован просвет бронхов в средней доле правого легкого, утолщены стенки, имеется содержимое в просвете бронхов.
Бронхоэктазы представляют собой локальное необратимое расширение стенки бронха. Рентгенологически проявляются выраженной сетчатой ячеистой деформацией легочного рисунка.
КТ является золотым стандартом выявления бронхоэктазов. Это неинвазивный метод. Она обладает очень высокой чувствительностью выявления и специфичностью. Практически около 100%.
Основными признаками бронхоэктазов являются расширения просвета бронха больше 1 относительно диаметра рядом находящейся артерии. Это отсутствие нормального уменьшения диаметра бронхов по направлению к периферии. Видимость просвета бронхов в кортикальных отделах легких.
Приведена бронхоэктатическая деформация одного из сегментарных бронхов.
КТ позволяет не только выявить бронхоэктазы, но и различить их по видам. Различают цилиндрические бронхоэктазы, которые представляют собой цилиндрическое расширение просвета бронха. Чаще всего это поствоспалительные бронхоэктазы в исходе воспалительных процессов.
Они имеют очень характерный симптом при компьютерно-томографическом исследовании – симптом кольца перстня с камнем или кольца с камнем. Кольцо (мы видим в нижней доле левого легкого) представляет собой расширенный просвет бронхов с достаточно толстыми стенками. Камешек – это рядом располагающаяся артерия.
Цилиндрические бронхоэктазы в основном формируются в исходе воспалительных процессов. Варикозные (веретенообразные) бронхоэктазы представляют собой неравномерные варикозно-расширенные просветы бронхов, которые часто могут заканчиваться кистовидными расширениями.
Чаще всего такие бронхоэктазы мы наблюдаем при аномалиях бронхиального дерева и при кистозном фиброзе. При патологических процессах, которые сопровождаются нарушением дренажной функции бронхов. Там формируются веретенообразные бронхоэктазы.
Мы можем хорошо оценить по КТ состояния, есть ли воспаления, то есть активность процесса. Либо это уже явления фиброза.
Мешотчатые бронхоэктазы характерны для бронхоэктатической болезни. Чаще это врожденные мешотчатые бронхокистовидные бронхоэктазы. При КТ мы видим мешотчатообразные структуры, которые могут содержать в себе горизонтальный уровень, различная степень заполнения содержимым может быть. Это свидетельствует о воспалении.
Таким образом, КТ позволяет не только лучше выявить бронхоэктазы, различить их по видам, но и оценить степень активности.
О бронхиальной обструкции очень подробно сегодня было рассказано. Она представляет собой неравномерную воздушность легочной паренхимы за счет вздутия вторичных долек и олигемии, без явных признаков деструкции.
Приведена плотность легочной паренхимы в различных отделах. Мы видим, что она не совсем равномерная.
Если говорить о клиническом значении и о применении КТ в диагностике изменений воздухопроводящих путей, то следует начать с аномалий и пороков развития бронхов. Это состояние, которое закладывается еще внутриутробно. Как правило, врожденное состояние. Но выявляется уже где-то на второй-третьей декаде жизни, если мы говорим о бронхах.
Агенезия (аплазия) легкого – это достаточно редко встречающийся порок. Агенезия представляет собой отсутствие легкого вместе с главным бронхом. Аплазия – отсутствие легкого при наличии рудиментарного главного бронха.
Клиническая картина заключается в повторных пневмониях, бронхитах, продуктивном кашле, одышке, отставании в физическом развитии. При осмотре мы можем выявить деформацию грудной клетки в виде западания или уплощения на стороне порока, поскольку отсутствует легкое.
При бронхоскопии выявляется отсутствие или рудимент главного бронха.
Характерная рентгенологическая картина при агенезии бронхов. Признаком является уменьшение объема грудной клетки на стороне поражения за счет отсутствия легкого. Сужение межреберных промежутков. Интенсивное однородное затенение на стороне порока. Он проявляется синдромом тотального затенения легкого на стороне порока.
Мы видим смещение средостения в эту сторону. Контуры диафрагмы и сердца не дифференцируются на этом фоне. Возможно пролабирование увеличенного единственного легкого через средостение – «легочная грыжа».
Приведен пример аплазии левого легкого в сочетании с сепарацией правого верхушечного бронха. Одно только правое легкое, которое значительно увеличено в размерах, пролабирует через переднее и заднее средостение, охватывая его. Мы видим только присутствие левого главного бронха и культю левого главного бронха. Полное отсутствие его долевых и сегментарных ветвей.
Сепарация правого верхушечного бронха. Правый главный бронх делится на передний и задний сегменты. Верхушечный отходит от трахеи.
Агенезия доли легкого не имеет клинического значения, так как гемиторакс заполняется увеличенной в размерах и нормально развитой долей (долями), которая функционально мало отличается от нормального легкого.
Но рентгенологически каким образом можно заподозрить этот порок. Вообще отсутствие чего-то можно заподозрить по смещению корня легкого, диафрагмы средостения.
Пациентка с агенезией верхней доли правого легкого. Смещение к верху корня. Правое легкое находится практически на одном уровне с левым, а должен находиться ниже, на межреберье. Незначительное смещение средостения. Трахея смещена вправо. Повышение воздушности верхних отделов правого легкого.
Аплазия доли легкого – это еще более редко встречающаяся аномалия. Развивается слепо заканчивающийся долевой бронх, который имеет продолжение в виде двух разветвлений. В культе недоразвитого бронха очень часто развивается хронический воспалительный процесс. Формируются кистовидные бронхоэктазы с наличием горизонтальных уровней.
Клиническая картина этого порока имеет сходство с бронхоэктатической болезнью.
Гипоплазия легкого представляет собой равномерное недоразвитие органа с редукцией бронхиального дерева. Клинически проявляется кашлем с мокротой, умеренной одышкой при физической нагрузке. Возможно, кровохарканьем.
При бронхоскопии возможно выявление нормальной или воспаленной слизистой оболочки бронхов. Наличие секрета в бронхах, смещение трахеи в сторону поражения.
При обычном рентгенологическом исследовании выявляется уменьшение объемов грудной клетки на стороне порока, сужение межреберей. Высокое стояние диафрагмы. Смещение органов средостения в сторону порока и ячеистая деформация легочного рисунка либо его обеднение на стороне недоразвитого легкого.
Показана гипоплазия левого легкого у ребенка. Здесь мы не видим культи главного бронха, как в случае аплазии. Здесь все-таки имеется деление главного бронха на долевые, сегментарные. Но имеется недоразвитие легочной ткани и формирование мешотчатых бронхоэктазов.
В то же время компенсаторное повышение воздушности правого легкого с формированием передней диастинальной грыжи.
Трахеобронхомегалия – порок развития, который характеризуется расширением трахеи и крупных бронхов вследствие врожденного недоразвития эластических и мышечных волокон, их стенок. Этот порок был описан в 1932-м году. Еще известен под названием синдрома P. Mounier-Khun.
Патогенетически, учитывая, что такие широкие бронхи, широкая трахея, происходит нарушение дренажно-очистительной функции и развитие постоянного рецидивирующего бронхиального дерева, развития бронхоэктазов.
Клинически проявляется характерным грубым «вибрирующим» кашлем, длительным отхаркиванием, рецидивирующей бронхолегочной инфекцией. Постепенно происходит развитие дыхательной недостаточности.
При бронхоскопии выявляют расширенный просвет трахеи и бронхов и слабость стенок бронхов. В плане диагностики возможно применение рентгенографии, КТ, бронхоскопии.
Пример. Пациент 43-х лет. С раннего детства – рецидивирующие гнойные бронхиты. В 25 лет ему был поставлен диагноз: Бронхоэктатическая болезнь. Бронхография ни разу не проводилась.
Что обращает на себя внимание уже при обычном рентгенологическом исследовании. Это резкое расширение трахеи. В норме поперечник должен составлять где-то 18 мм. Но у крупных людей он не превышает 22-х. Здесь мы видим значительное расширение трахеи и выраженную деформацию легочного рисунка в средних и нижних отделах с формированием кистовидных структур с горизонтальным уровнем.
Проведение КТ. Значительное расширение просвета трахеи, главных и долевых бронхов и формирование бронхоэктазов.
Молодая женщина 28-ми лет. Наблюдается у пульмонолога с диагнозом: Бронхоэктатическая болезнь. В основе расширения бронхов и трахеи лежит трахеобронхомегалия. Мы видим увеличение трахеи и значительное расширение бронхов.
Синдром Вильямса Кемпбелла – это порок развития, который характеризуется полным отсутствием и недостаточным развитием хрящей бронхов от второго до 6-8 порядков, который проявляется генерализованными бронхоэктазами.
Этот порок был описан в 1860-м году. В основе лежит гипоплазия и полное отсутствие хрящей бронхов, которое приводит к экспираторному коллапсу бронхов среднего калибра. Вследствие этого нарушается дренажно-очистительная функция легких. Это все приводит к развитию гнойного эндобронхита и формированию бронхоэктазов.
Клиническая картина проявляется вентиляционными нарушениями и постоянными рецидивирующими бронхо-легочными инфекциями. При бронхоскопии выявляют катаральный и гнойный эндобронхит, дискенезию бронхиальных стенок.
Пример пациентки, которая около 3-х лет наблюдалась в туберкулезном диспансере с диагнозом: Очаговый туберкулез (то в стадии ремиссии, то обострение). В верхних отделах легких с обеих сторон на уровне второго заднего сегмента очагово-подобные уплотнения легочной ткани.
Хотя при линейной томографии очень хорошо видно (особенно слева), что они имеют вид линейных и ветвящихся структур.
При КТ мы очень хорошо видим, что причиной этих состояний являются двусторонние расширенные бронхи с наличием внутри бронхов содержимого, уплотнения, утолщения стенок бронхов. Двусторонний процесс, который при бронхологическом исследовании и при биопсии был верифицирован как синдром Вильямса Кемпбелла.
При мультипланарной реконструкции мы очень хорошо видим распространенность этих изменений.
При обострении бронхи заполнялись, имели вид очагово-подобных уплотнений при рентгенологическом исследовании. В фазе ремиссии вроде все проходило.
Солитарная киста представляет собой порок развития одного из мелких бронхов. Рентгенологическая картина зависит от состояния. До прорыва бронх это может быть округлая тень с четкими контурами. После прорыва бронх – круглая тонкостенная полость с горизонтальным уровнем жидкости.
Синдром Зиверта Картагенера представляет собой триаду симптомов. Это бронхоэктазия с хроническим бронхитом, рецидивирующей пневмонией и бронхореей. Хронические синуситы с назальным полипозом и ринореей. Situs viscerum inversus totalis/partialis.
Клинический пример. Пациентка 43-х лет. В 1979-м году, когда ей было 10 лет, у нее определили декстра позицию сердца. Затем постепенно в течение жизни, начиная с 10-ти лет, постоянно беспокоил кашель. Нарастала гнойная мокрота в течение жизни, одышка на 4-м десятке и постоянно рецидивирующая пневмония.
В 1993-м году у нее были заподозрены бронхоэктазы. Бронхография не проводилась. К нам в клинику она поступила в 2002-м году. Она замужем, но детей нет. У нее никогда не было беременности. Было поставлено бесплодие.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки мы видим обратное расположение сердца (декстракардию).
При УЗИ потом было выявлено и обратное расположение всех органов. Изменение нижней доли правого легкого в виде ячеистой деформации легочного рисунка.
При КТ очень хорошо определялось, что правое легкое двухдолевое по расположению между левых щелей. Левое легкое трехдолевое, потому что мы видим и добавочную и главную междолевую щель. При КТ мы видим объемные уменьшения нижней доли с наличием многочисленных бронхоэктазов и в нижней доле, и в средней доле, и в левом легком – мешотчатых варикозных бронхоэктазов.
Были выявлены признаки полипозного синусита околоносовых пазух. Таким образом, у нас имеется триада. На основании этого пациентке был поставлен диагноз: Синдром Зиверта Картагенера. После лечения бронхоскопия, санационная бронхоскопия – достаточно хорошая, положительная динамика.
Имеются пороки развития бронхов, которые хорошо выявляются при КТ исследовании. Но могут быть еще различные варианты ветвления бронхиального дерева, что представляет собой трахеальный бронх, прежде всего. Он чаще встречается по правой стенке и располагается на 2 см выше карины.
В большинстве случаев никаких патологических изменений не выявляется. Выявляется, как правило, случайно при проведении КТ и бронхографии.
Трахеальный бронх – это собирательное понятие, потому что существует несколько вариантов его отхождения, когда верхушечный бронх отходит от трахеи (сепарация). Собственный трахеальный бронх, когда верхние долевые бронхи имеют нормальное количество.
Наиболее клинически значимая – это транспозиция верхнего долевого бронха. Когда весь верхний долевой бронх с сегментарными ветвями отходит от трахеи, это может иметь определенное значение при оказании анестезиологического пособия. Инкубационная трубка будет располагаться ниже.
Сепарация трахеального бронха.
У нас очень много осталось материала. Я думаю, что мы в следующий раз продолжим. Сейчас мы остановились в основном на аномалиях бронхиального дерева. С помощью КТ это хорошо выявляется. Очень длительно пациенты наблюдаются с другими диагнозами.
В этом смысле лучевое исследование имеет очень большое значение.
Нарушения бронхиальной проходимости и ателектазы и ретенционные кисты
Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы начинаем сейчас с макроскопических изменений в виде ателектазов, ретенционных кист. Можно начинать презентацию.
«Нарушения бронхиальной проходимости и ателектазы и ретенционные кисты».
Основные вопросы, которые сегодня будут в центре нашего внимания. Нормальная анатомия долей легких в рентгеновском и КТ-изображении, естественно, ателектазы обтурационные и другие виды ателектазов, которые могут возникать с точки зрения дифференциальной диагностики, особенности семиотики. А также в заключении немного о ретенционных кистах как об особой форме патологии бронхиального дерева, которая возникает в результате нарушения бронхиальной проходимости.
Я очень коротко напомню несколько общеизвестных правил (или истин), связанных с расположением долей легких. Мы не будем сегодня затрагивать сегментарное строение легких – это отдельная тема и, наверное, мы посвятим этому отдельную сессию. Но в самом общем виде доли легкого изображаются или проецируются на рентгеновских снимках примерно таким образом.
Вы хорошо помните, что в правом легком три доли: верхняя, средняя, нижняя. В левом легком две доли, которые разделены междолевой щелью: верхняя и нижняя доля. Здесь они показаны разными цветами.
Хорошо видно, что косая междолевая щель начинается от диафрагмы и продолжается в сторону позвоночника. Горизонтальная междолевая щель начинается от корня легкого и располагается почти горизонтально по направлению к грудной стенке, к передней части грудной стенки.
Вы также хорошо видите, что на обзорных рентгеновских снимках прямой и боковой проекции есть очевидное совершенно наслоение отдельных долей друг на друга. Особенно это видно в прямой проекции. Поэтому, конечно, когда речь идет о патологии долей и сегментов легких, рентгенологи (также как и лечащие врачи) все-таки чаще пользуются снимками в боковой проекции. Это позволяет точно установить топику изменений и оценить, какие именно изменения, где именно располагаются те или иные изменения.
Напомню, косая междолевая щель – от границы передней средней трети диафрагмы через корень легкого к позвоночнику. Обычно это четвертый, реже пятый, иногда третий грудной позвонок. В виде прямой линии или почти прямой линии.
Горизонтальная междолевая щель, которая в норме существует в правом (иногда, в качестве варианта развития, она наблюдается и в левом легком) – от корня легкого, от середины косой междолевой щели к передней поверхности грудной стенки чуть под наклоном к диафрагме.
Соответственно, горизонтальная междолевая щель справа разделяет верхнюю и среднюю долю. А косая междолевая щель разделяет верхнюю и среднюю долю справа от нижней, а в левом легком – верхнюю долю от нижней.
Если переходить от этой семиотики к компьютерно-томографическому изображению, условно мы видим междолевые щели (косые междолевые щели) в поперечном сечении.
Возьмем компьютерно-томографический срез, который проходит на уровне дуги аорты. Она красным цветом показана в центре этого схематического изображения. На таком схематическом изображении мы видим, что большую часть передних отделов грудной полости занимают верхние доли легких. Горизонтально практически располагаются косые междолевые щели. А также у задней поверхности грудной стенки можно наблюдать верхушки нижней доли – это обычно шестые сегменты.
Если спуститься вниз, на уровень основания сердца, на уровень нижних легочных вен, естественно, в средостении мы видим камеры сердца: правый, левый желудочек, правое, левое предсердие. Соответственно, средняя доля справа, язычковые сегменты слева и основной массив нижних долей. Они располагаются в задней части, соответственно, правого и левого гемоторакса.
Конечно, при компьютерной томографии мы получаем возможность более точно, более детально оценить расположение анатомических структур в грудной полости. Во многих случаях это, конечно, помогает в оценке состояния дыхательных путей.
Я напомню, что в силу строения бронхиального дерева, мы выделяем бронхи различного калибра. В целом, бронхи как воздухопроводящие пути и респираторные отделы легкого, которые заканчиваются мелкими бронхами (ацинусами и альвеолами) – здесь это схематически представлено. Соответственно, бронхи (20 с лишним генераций бронхов обычно насчитывается) – это воздухопроводящие пути.
Характерно, что нарушение бронхиальной проходимости на каждом уровне такого дихотомического деления бронхиального дерева сопровождается своеобразными изменениями в грудной полости и в легочной ткани. Они имеют достаточно закономерный вид, закономерные изменения при рентгеновском и томографическом исследовании.
Когда речь идет об обтурации (частичной или полной обтурации крупного бронха), в большинстве случаев возникает ателектаз. Частичный, полный – в зависимости от разных причин и разных факторов. Как правило, это патология доли или сегмента легкого, которая проявляется в виде уменьшения объема, повышения плотности, уменьшения воздушности легочной ткани.
Этот процесс может проходить несколько последовательных стадий в определенном порядке. Может возникать очень быстро – практически мгновенно. Но главным результатом, в большинстве случаев, действительно является ателектозирование части легкого.
Когда в процесс вовлекаются бронхи среднего калибра (от субсегментарных и далее до внутридольковых практически бронхов – все бронхи среднего калибра, имеющие хрящевой каркас), как правило, мы наблюдаем возникновение ретенционных кист. Ателектазы в этой ситуации возникают, конечно, но значительно реже. Это сегментарные, субсегментарные ателектазы – мы их наблюдаем гораздо реже, чем ателектазы долевые, ателектазы долей.
Если речь идет о патологии мелких бронхов дистальных отделов дыхательных путей (прежде всего, бронхиол), это нарушение бронхиальной проходимости. Сужение или обтурация этих мелких бронхов ведет к развитию бронхолитиазов, ведет к развитию воздушных ловушек, к респираторному коллапсу, который возникает при исследовании на выдох. А также, естественно, бронхоэктаза как проявления патологии мелких бронхов в результате заполнения их просвета патологическим содержимым и иногда просто расширения, заполнения их воздухом. Об этом сегодня будет подробно Ирина Александровна говорить.
Ателектаз, я напомню – это неполное растягивание или наоборот, неполное спадение легочной ткани, патологическое состояние легкого или какой-то его части, при котором легочные альвеолы не содержат воздуха или содержат его в уменьшенном количестве и представляются спавшимися. Так определяет это большинство медицинских энциклопедий, которые сегодня доступны.
Это означает, что ателектаз может быть полным или не полным. Легочная ткань, которая располагается в зоне формирования ателектаза, может быть частично воздушной – тогда мы говорим о частичном ателектазе. Либо быть полностью безвоздушной – тогда мы видим достаточно интенсивное затенение.
Врожденный ателектаз – состояние, когда легкое не расправляется в момент рождения. Это недышавшие легкие или их части у новорожденного. Это особое совершенно состояние, мы, конечно, сегодня не будем этого вопроса касаться.
В большинстве случаев это все-таки приобретенные ателектазы, которые наблюдаются у детей и взрослых. Это вторичное спадение альвеол, воздушных альвеол в дышавшем до того легком.
Виды. Разные классификации, разные группировки, разные системы выделения различных видов ателектазов. Но наиболее часто все-таки выделяют ателектазы обтурационные – возникающие в результате закупорки относительно крупного бронха.
Ателектазы компрессионные, которые возникают в результате сдавливания легочной ткани какими-то обычно внелегочными причинами. Скажем, высоко расположенной диафрагмой, жидкостью или воздухом в плевральной полости, крупные эмфизематозные буллы. Об этом мы говорили на прошлой лекции, и я показывал такие компрессионные ателектазы.
Наконец, часть авторов выделяет так называемые рефлекторные ателектазы. Они возникают в результате воздействия различного вида раздражителей на легочную ткань и вообще на органы дыхания. Это могут быть и болевые ощущения, и нарушение подвижности отдельных частей грудной стенки или диафрагмы. Это вдыхание различных раздражающих или повреждающих жидкостей, аспирация или вдыхание различных газов. Но рефлекторное спадение части легкого (как правило, это одна или несколько долек) – здесь выделяют ателектазы округлые (мы о них поговорим сегодня) и всем хорошо известные дисковидные ателектазы или дисковидные коллапсы.
Справедливости ради следует сказать, что многие физиологи, патоморфологи, терапевты различают ателектазы и коллапсы. Чаще всего подразумевают под этим ателектазы как состояние обтурации крупного бронха, в результате которого возникает частичный или полный ателектаз. А коллапс – обозначают этим термином состояние легочной ткани, спадение легочной ткани, при котором просвет соответствующего бронха остается свободным. Поэтому компрессионные ателектазы и рефлекторные ателектазы очень часто в литературе и в клинической практике обозначаются как коллапсы.
Наконец, по объему, по степени вовлечения легочной ткани в этот процесс – это долевые, сегментарные, субсегментарные, дисковидные ателектазы, которые можно наблюдать при рентгенологическом и анатомическом исследовании.
Ателектаз легкого. Если говорить о семиотике этого патологического состояния, оно очень часто описывается в учебниках по рентгенологии, рентгенодиагностике, пульмонологии. Это патологическое состояние, которое связано с безвоздушностью целого легкого.
Оно отличается равномерным затенением половины гемоторакса. Смещением средостения – прежде всего, трахеи, которая остается видимой на фоне тени средостения, безвоздушной легочной ткани. Отсутствие просветов бронхов и сужение межреберных промежутков. Все это дает общую картину ателектаза, в общем, достаточно понятную, характерную даже при обычном рентгеновском исследовании.
Как правило, рентгенологи в этих случаях говорят о необходимости дифференциальной диагностики такого рода патологических состояний с другими причинами, приводящими к уменьшению части легкого. Среди них самая распространенная, конечно – цирроз легкого, когда тень уплотненного участка становится не совсем однородной.
Но все-таки в большинстве случаев причиной является новообразование левого главного бронха или новообразование, которое вовлекает оба долевых бронха. Мы хорошо видим смещенную трахею, главные бронхи, тень позвоночника, которая видна на фоне правого легкого, увеличенного в объеме. Это, конечно, типичная картина ателектаза всего левого легкого.
То же самое в компьютерно-томографическом изображении. Хорошо видна ателектозированная светлая легочная ткань с участками вздутия внутри этой легочной ткани. Видна опухоль, окружающая легочную артерию, изображающаяся более темным цветом. А также, естественно, культя левого главного бронха. Она, собственно говоря, и является причиной формирования такого тотального ателектаза целого легкого.
Естественно, мы говорим всегда, что такие состояния нужно дифференцировать с другим патологическим состоянием, типичным и характерным – это плевральный выпад, который тоже может создавать такое тотальное затенение легочного поля. Классическим дифференциально-диагностическим признаком здесь, конечно, является смещение средостения.
При наличии жидкости в плевральной полости, как правило, средостение смещается в противоположную сторону. Это хорошо видно по расположению трахеи, иногда по расположению тени сердца, как в данном случае.
Это пример двух пациентов, которым сделали исследование в реанимации. Задние снимки двух реанимационных пациентов – хорошо видны различия между двумя этими патологическими состояниями.
Если говорить все-таки об ателектазах более часто встречающихся, ателектазах долей и сегментов, то рентгенографические их признаки тоже достаточно хорошо известны и описаны многократно. Это, конечно же, уплотнение или (если говорить языком рентгеновской скиалогии) затенение анатомической части легкого.
Анатомическая часть здесь очень важна. Во всех случаях мы видим четкий контур затенения, который граничит с воздухосодержащей легочной тканью. Этот контур, естественно, всегда образован междолевой плеврой – добавочной или основной, косой междолевой щелью.
Эта междолевая щель всегда хорошо видна на одном из снимков в прямой или боковой проекции. Конечно, эта междолевая щель смещена в сторону средостения вверх или вниз, что свидетельствует об уменьшении объема пораженной части легкого.
Также мы хорошо видим смещение соседних анатомических структур в сторону затенения: диафрагма, сужение межреберных промежутков, смещение тени средостения в сторону безвоздушного участка. Конечно, при обтерационных ателектазах чаще всего это отсутствие просветов бронхов или так называемый обрыв или культя бронха (рентгенологи так это называют) при томографическом исследовании.
При выполнении КТ- или МРТ-исследования опять-таки уплотнение анатомической части легкого, опять уменьшение объема пораженной части легкого. Но в этом случае мы, естественно, более точно видим структуру уплотненного или безвоздушного участка. Мы очень хорошо видим расширение просветов бронхов в зоне ателектаза в результате накопления в них бронхиального секрета или воздуха, в зависимости от типа патологических изменений.
Перед вами классическая картина ателектаза верхней доли правого легкого. Уплотненная безвоздушная верхняя доля сморщена, уменьшена в объеме, располагается рядом со средостением. На реформации во фронтальной проекции вы видите, что в просвете правого главного бронха находится патологическое образование, исходящее из верхнедолевого бронха. Это и приводит к формированию такого ателектаза всей верхней доли правого легкого.
В боковой проекции это находится в передней части грудной стенки. Вот то же самое в увеличенном виде.
Хорошо видна структура ателектозированной части легкого. Помимо самого патологического образования, которое обтурирует просвет бронха, мы видим на аксиальных срезах расширенные и заполненные бронхиальным секретом более мелкие субсегментарные бронхи. Это является типичным состоянием, которое мы определяем как обтурационный ателектаз или обтурационный пневмонит, характерный для такого рода пациентов.
Несколько слов о топике, о том, где и как располагаются ателектазы с несколькими клиническими примерами.
Я уже говорил, что ателектозированная легочная ткань уменьшается в объеме. Это приводит к смещению междолевых щелей в совершенно закономерном направлении – обычно к средостению. Здесь показано направление смещения добавочной междолевой щели при ателектозировании, ателектазе верхней доли правого легкого.
Еще один пример из этой же области. Патологическое образование в проекции верхнедолевого бронха, и уменьшенная в объеме и смещенная в сторону верхнего средостения верхняя доля правого легкого.
Средняя доля при исследовании в прямой проекции не получает такого четкого, ясного отображения. Это скорее исчезновение правого контура средостения, серединной тени в этой области. А в боковой проекции прекрасно видно треугольной, трапециевидной формы уплотнение. Оно располагается в проекции средней доли, ограничено двумя междолевыми щелями, поэтому имеет, как правило, четкий вогнутый контур.
Здесь видно нелокализованное уплотнение в проекции корня правого легкого и в боковой проекции ателектаз средней доли, что и подтверждается при томографическом исследовании.
Классическая картина ателектаза нижней доли правого легкого. Горизонтальная или под углом расположенная линия, которая начинается от корня легкого и идет в сторону диафрагмы в прямой проекции и исчезновение нормального контура диафрагмы. В боковой проекции эта безвоздушная часть легкого находится в проекции задней части реберно-диафрагмального синуса.
Стандартная картина: ателектаз нижней доли правого легкого. Типичный верхний контур ателектаза, который пересекает купол диафрагмы, и уплотнение, которое располагается на фоне тени позвоночника в задней части правого легкого над диафрагмой.
То же самое в томографическом изображении. Относительно небольшая опухоль, тем не менее, полностью перекрывающая просвет нижнедолевого бронха. Как следствие этого, уменьшение объема и полный ателектаз нижней доли правого легкого – это хорошо видно на верхнем правом снимке. Сама опухоль, расширенный просвет бронха нижней доли и безвоздушная легочная ткань в проекции задней части реберно-диафрагмального синуса.
Может быть, одна из наиболее сложных клинических ситуаций – это ателектаз верхней доли левого легкого. В прямой проекции мы можем увидеть лишь нелокализованное снижение воздушности легочной ткани в верхней части левого легочного поля. А в боковой проекции типичная картина уплотнения легочной ткани в ретростернальном пространстве в результате смещения доли вперед по направлению к средостению.
В этом случае стрелками на снимке в боковой проекции обозначена уменьшенная в объеме, частично безвоздушная верхняя доля. А на рентгенограмме в прямой проекции – нелокализованное уплотнение в области верхушки левого легкого.
Вы видите, насколько она отличается от верхних отделов правого легкого. А при линейной томографии патологическое образование, аденома бронха, который обтурирует просвет верхнедолевого бронха. Он, собственно, и приводит к таким патологическим изменениям.
Иногда, особенно в тех случаях, когда существует добавочная междолевая щель, слева возникают ателектазы верхних трех сегментов. Их картина очень напоминает происходящее в правом легком. Тогда мы видим относительно четкий контур спавшейся верхней доли. В компьютерно-томографическом изображении классическое изображение ателектазов верхних трех сегментов левого легкого.
Наконец, ателектаз нижней доли левого легкого. Доля уменьшается к позвоночнику, назад и по направлению к средостению. Отсюда, естественно, в боковой проекции она занимает проекцию задней части реберно-диафрагмального синуса. А в прямой проекции ателектозированная часть легкого находится позади сердца и, так или иначе, перекрывает контур сердца в зависимости от объема пораженной части легкого.
В этой ситуации мы хорошо видим контур сердца и снаружи от него контур междолевой щели. Она ограничивает ателектаз или спавшуюся полностью, безвоздушную нижнюю долю левого легкого.
Естественно, мы в этой ситуации не видим четкого контура левой половины диафрагмы, реберно-диафрагмального синуса. На компьютерной томограмме хорошо видна спавшаяся, безвоздушная полностью нижняя доля левого легкого.
В данном случае это возникает в результате опухоли, которая полностью обтурирует просвет нижнедолевого бронха и вызывает такой типичный ателектаз нижней доли левого легкого.