Аутогенная кость что такое
Выбор и сравнение костного материала для аугментации
Выбор правильного донорского материал для аугментации основан на биологических принципах, размерах дефекта, запланированных хирургических манипуляций и целей воссоздания объема и контура тканей.
Аутотрансплантаты
Аутотрансплантат – вид тканевого трансплантата, который берется из одной части тела и пересаживается в другую у одного и того же человека. Такой вид трансплантата является «золотым стандартом». Он сохраняет свои остеогенные свойства, способствует прямому формированию кости. Аутокость остеогенна, остеокондуктивна, и средне остеоиндуктивна. Мезенхимальные клетки трансформируются в остеобласты благодаря остеоиндуктивности остеогенных протеинов и связанных факторов роста. Аутогенный материал – единственный, который может поддерживать все три механизма образования кости.
Несколько авторов описывали использование аутогенной кости в качестве материала для трансплантации. Первоначально костную ткань получали вне полости рта с гребня подвздошной кости, кости черепа и малой берцовой. Однако существует несколько недостатков при использовании этих зон. Доступ к донорской зоне более инвазивен и подразумевает использование общего обезболивания, что делает необходимым госпитализацию пациента и увеличивает стоимость и сроки лечения.
Донорские зоны для получения аутогенных костных трансплантатов
Гребень подвздошной кости
Данная зона является оптимальной, если требуется большой объем костной ткани. Можно получить от 30 до 50 мг/л и от 120 мг/л с задней поверхности кости. Можно получить отличный костный материал с хорошим составом губчатого и кортикального слоя c данной области (Рис. 1).
Рисунок 1 (а) Сильная атрофия переднего отдела верхней челюсти, которая привела к формированию сообщения с полостью носа.
Рисунок 1 (b) Подвздошный гребень является отличной зоной, если требуется большой объем кости. Костные блоки из данной области имеют отличное соотношение губчатого и кортикального слоя.
Рисунок 1 (с) Костные блоки зафиксированы с помощью минипластин и винтов.
Забор кости с передней поверхности подвздошной кости. Отмечается расположение верхней передней ости, подвздошного гребня и бугорка. Расположение 4 сантиметрового разреза будет проходить на 2 см латеральнее гребня, начиная на 1 см кзади от верхней передней ости. Комбинируя разрезы с отслаиванием тканей, выполняется доступ сквозь кожу, подкожную клетчатку и глубокие фасции. Необходимо аккуратно провести разрез между напрягателем широкой фасции бедра, располагающимся латерально, и подвздошной мышцей, лежащей медиально (Рис. 2).
Рисунок 2 (а) Разметкой на коже отмечается расположение переднего верхнего подвздошного гребня с левой стороны. Разрез выполняется примерно на 1 см отступя от него и на 2 см ниже гребня бедра.
Рисунок 2 (b) Фасции рассекаются с помощью электрокоагуляторного ножа, снижающего кровотечение.
Доступ ко всем статьям по подписке
Доступ к 1524 статьям
Новые статьи почти каждый день
Без автоматического продления
Подробнее о подписке
Аутогенная кость что такое
Вопрос сравнительной эффективности поднятия дна верхнечелюстной пазухи с использованием аутогенной кости (AutoBT), деминерализованного лиофилизированного костного аллотрансплантата (DFDBA) и депротеинизированной бычьей кости (DBBM) неоднократно обсуждался в специализированной литературе.
Исследование, проведенное на базе отделения стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Университетской больницы Ачжу в Республике Корея, дает ответ на поставленный вопрос.
Выбор остеопластических материалов для синус-лифтинга
Дентальная имплантация — это широко распространенный метод протезирования и хирургического лечения адентальной области, основанный на остеоинтеграции между естественной костью и искусственным креплением имплантата.
Факторы хозяина, такие как остаточное количество кости, качество костной ткани, общее состояние пациента, местное окружение или анатомические факторы места имплантации, курение, образование и образ жизни, могут повлиять на успех имплантации.
В связи с такими анатомическими особенностями после потери зуба костная ткань верхней челюсти стремительно резорбируется. Сформировавшаяся в итоге неадекватная остаточная кость является проблематичной для дентальной имплантации.
Для решения этой проблемы были предложены многочисленные методы. В настоящее время эффективным хирургическим методом является поднятие дна верхнечелюстной пазухи, или так называемая процедура синус-лифтинга.
Ключевые показатели — ширина, высота кости — тесно связаны с понятием пневматизации верхнечелюстной пазухи. Вновь образованное дно после поднятия верхнечелюстной пазухи репневматизируется от верхней границы материала в течение длительного периода.
Репневматизация вызвана давлением верхнечелюстной пазухи или тромба сразу после операции в краткосрочной перспективе, а в долгосрочной перспективе — реваскуляризацией и резорбцией остеопластического материала за счет положительного давления, создаваемого внутри верхнечелюстной пазухи вследствие дыхания.
Внесенный материал резорбируется в процессе репневматизации верхнечелюстной пазухи, причем апикальная часть крепления имплантата может контактировать со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи, приводя к повреждению имплантата.
«Золотым стандартом» костного трансплантата верхнечелюстной пазухи сегодня служит аутотрансплантат, но аутокость не считается оптимальным материалом, поскольку требует дополнительной операции на донорском участке, при этом объем сбора ограничен, а процедура создает дискомфорт для пациента и риск осложнений.
Поэтому изучаются альтернативные остеопластические материалы для синус-лифтинга, такие как аллогенная кость, ксеногенная кость и синтетические материалы.
Большинство из них не демонстрируют выраженных различий в показателе успешности имплантации по сравнению с аутокостью, что обусловило рост современной тенденции использования этих альтернативных продуктов.
В двух крупных исследованиях Hong и Zebro проводились долгосрочные проспективные контролируемые испытания материалов для поднятия дна верхнечелюстной пазухи — это депротеинизированный минерал бычьей кости (DBBM) и β-трикальцийфосфат.
Тем не менее, и эти материалы не являются идеальными из-за ряда недостатков, включая потенциальную возможность распространения инфекции и реакции инородного тела.
Следовательно, нужны новые исследования остеопластических материалов для определения реальных преимуществ и рисков каждого продукта на практике.
В настоящей работе рассматривается DBBM, материал аутогенного костного трансплантата (AutoBT) и деминерализованный лиофилизированный костный аллотрансплантат (DFDBA).
Ксеногенный остеопластический материал DBBM является одним из самых надежных вариантов на сегодняшний день, аутокость интенсивно исследуется, а DFDBA обладает выраженной остеоиндуктивной способностью.
Сотрудники отделения стоматологии и ЧЛХ Университетской больницы Ачжу под руководством профессора Tae Min Jeong и доктора Jeong Keun Lee изучали эффективность каждого из перечисленных материалов, сравнивая степень репневматизации верхнечелюстной пазухи при помощи панорамной рентгенографии.
Материалы и методы исследования
Пациентам была проведена операция синус-лифтинга с использованием техники латерального окна и введением аутокости, DFDBA или DBBM.
Пациенты с диабетом, гипертонией, остеопорозом, острым гайморитом, кистами, опухолями, прогрессирующим хроническим заболеванием пародонта или хроническим синуситом были исключены из исследования.
В результате группа аутокости насчитывала восемь верхнечелюстных пазух, группа DFDBA — 13 верхнечелюстных пазух, а группа DBBM насчитывала девять верхнечелюстных пазух.
Наблюдение проводилось с апреля 2010 года по июль 2013 года.
Панорамные рентгенограммы выполнялись до, сразу после и через шесть месяцев после операции одним и тем же рентгеновским аппаратом.
Для измерения расстояния между вершиной альвеолярного гребня и дном верхнечелюстной пазухи привлекались два наблюдателя, слепых к используемому прививаемому материалу, проводили процедуру и оценивали высоту дважды каждый с помощью цифрового штангенциркуля по снимкам.
Если разница между значениями измерений двух специалистов превышала 1 мм, она измерялась повторно, если во втором измерении все еще имелась разница более 1 мм, использовалось медианное значение.
Группы были распределены по типу материала остеопластического материала; рассчитана разница расстояния между вершиной альвеолярного гребня и дном верхнечелюстной пазухи до и сразу после операции, среднее и стандартное отклонение каждого материала.
Величина резорбции материала рассчитывалась как разница после операции и спустя шесть месяцев (D=В-С), определялось среднее и стандартное отклонение для каждого материала.
Наконец, рассчитана степень поглощения исходной высоты трансплантата по отношению к коэффициенту резорбции (коэффициент репневматизации (В-С)/D), и для каждого материала были определены среднее и стандартное отклонение.
Критерий Крускала-Уоллиса использовался для оценки роли случайности в различиях между тремя значениями. Статистические расчеты производились с помощью PASW Statistics 18.0.
Результаты синус-лифтинга и их обсуждение
Средняя высота материала костного трансплантата после операции составила 9,07 ± 2,92 мм в группе аутокости, 10,95 ± 2,75 мм в группе DFDBA, 11,83 ± 2,81 мм в группе DBBM; между тремя группами трансплантатов не было значительного различия.
При сравнении рентгеновских снимков, полученных через шесть месяцев после операции, уменьшение высоты достигало 1,27 ± 1,06 мм в группе аутогенной кости, 1,53 ± 0,71 мм в группе деминерализованного лиофилизированного костного аллотрансплантата и, соответственно, 1,37 ± 1,09 мм в группе DBBM.
Наконец, когда уменьшение высоты материала сравнивалось с исходной, а не с абсолютным значением, коэффициент резорбции составлял 13,57 ± 9,39% в группе AutoBT, 14,30 ± 6,09% в группе DFDBA и 11,92% ± 9,51% в группе депротеинизированной бычьей кости.
Когда зубы верхней челюсти утрачены, остаточная альвеолярная кость рассасывается, и верхнечелюстная пазуха начинает пневматизироваться. Ситуация усугубляется тем, что указанная область имеет худшее качество кости и испытывает высокую нагрузку.
Когда высота альвеолярного отростка недостаточна, установка дентального имплантата затруднена. Следовательно, когда резорбция альвеолярной кости верхней челюсти оказалась выраженной, потребуется остеопластический материал для увеличения количества альвеолярной кости в участке предстоящей имплантации.
Чтобы преодолеть проблемы адентального участка, используют следующие методы:
совершенствование подготовки поверхности имплантата;
улучшение размещения имплантата с помощью остеотома;
подбор формы дентального имплантата.
Короткий или наклонный имплантат может решить проблему недостаточного вертикального размера. Однако почти во всех случаях применяется методика поднятия дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг).
Техника синус-лифтинга относительно проста, признана самым предсказуемым хирургическим методом, и по этой причине широко используется во всем мире.
В результате формируется новое дно верхнечелюстной пазухи, образованное верхней границей материала костного трансплантата. Hatano и коллеги утверждают, что в первые 2-3 года существует вероятность репневматизации. Чтобы избежать этого, необходимо использовать постепенно резорбируемые или нерезорбируемые материалы.
Репневматизация верхнечелюстной пазухи не является постоянной, но прекращается, когда имплантат в верхнечелюстной пазухе начинает функционировать.
По данным корейских исследователей репневматизация достигает пика в течение года после операции (особенно в течение 6 месяцев), поэтому во многих исследованиях оценивается степень восстановления пневмонии через полгода после операции.
В этом исследовании также сравнивались рентгенограммы, полученные сразу после операции и через 6 месяцев после операции, чтобы оценить степень процесса.
Идеальным методом измерения разницы в объеме и степени резорбции внесенного остеопластического материала является компьютерная томография (КТ).
Однако решающим фактором для определения прогноза служит уменьшение высоты материала, а не его объема. Поскольку панорамные рентгенограммы точно измеряют высоту внесенного материала, в этом исследовании применялся этот простой и доступный метод.
Степень резорбции материала трансплантата верхнечелюстной пазухи варьирует в зависимости от целого ряда параметров:
взаимоотношения противоположных зубов;
тип дентального имплантата;
сроки установки имплантата;
курение и употребление алкоголя.
Изучение факторов, которые влияют на выживаемость имплантатов с аугментированными пазухами верхнечелюстной пазухи, не выявило существенных различий по возрасту, полу, вредным привычкам, состоянию здоровья.
Согласно одним исследованиям, отсрочивание установки имплантата приводит к более высокой выживаемости, чем одномоментная имплантация. Другие авторы обнаруживают одинаковую выживаемость при одновременной отсроченной процедуре.
Nkenke и соавторы рекомендуют одномоментную имплантацию, если объема альвеолярной кости достаточно для адекватной первоначальной фиксации, но отсроченную процедуру — если остаточного объема альвеолярной кости не хватает.
Степень репневматизации зависит от типа выбранного материала.
Какой остеопластический материал лучше для синус-лифтинга?
Аутогенная кость является золотым стандартом для синус-лифтинга: свойства включают остеогенез, остеоиндукцию, остеокондукцию, а также отсутствие иммунного отторжения, важное условие для быстрого заживления кости.
Главными ограничениями метода является потребность в дополнительном хирургическом вмешательстве для сбора ткани, возникновение вторичных дефектов и ограниченный объем кости, которого недостаточно для некоторых процедур.
Аутогенный материал обладает наилучшими остеогенными свойствами, но материал трансплантата заменяется новообразованной костью и быстро резорбируется: явление, которое имеет место даже после пересадки кости верхнечелюстной пазухи.
Таким образом, при использовании аутогенной кости наблюдается значительная потеря первоначальной высоты внесенного остеопластического материала.
В одном исследовании аутогенная кость уменьшилась на 1,8 ± 0,4 мм, синтетическая кость уменьшилась на 0,9 ± 0,3 мм, а аутогенная кость + синтетическая кость уменьшилась на 0,8 ± 0,6 мм в высоту, демонстрируя большую репневматизацию аутогенной кости. чем синтетического материала (Jensen et al., 1998).
Депротеинизированная бычья кость, используемая корейскими учеными, являла собой ксеногенный остеопластический материал, полученный путем всех органических веществ из костей крупного рогатого скота. Структура его похожа на человеческую кость и хорошо связывается с человеческой костью в процессе ремоделирования.
Пористая структура занимает 75% от общего объема, обеспечивая оптимальную среду для васкуляризации и новой адгезии костей. Микроструктура поверхности поддерживает ткани, так что остеобласты, образующие кость, смогут надежно закрепляться, и многие исследования сообщают о ее остеокондуктивных свойствах.
В настоящее время является наиболее часто используемым остеопластическим материалом для аугментации кости при дентальной имплантации. В ходе исследований было обнаружено значительное количество нерезорбированного материала даже через девять лет после процедуры поднятия дна верхнечелюстной пазухи (Jeong et al., 2011).
В другом исследовании, когда DBBM использовался для синус-лифтинга, средняя высота после операции составляла 11,68 мм, уменьшаясь на 1,67 мм шесть месяцев спустя, то есть на 14,53% (Park et al., 2008).
В нашем исследовании с использованием DBBM средняя высота после внесения материала составляла 11,83 мм, а через полгода снизилась на 1,37 мм, то есть в среднем на 11,92%.
Таким образом, указанный ксеногенный остеопластический материал для синус-лифтинга имеет отличную устойчивость к репневматизации верхнечелюстной пазухи, демонстрируя уменьшение высоты в течение 6 месяцев после операции порядка 10%.
Аутогенная кость (AutoBT) содержит как органические, так и неорганические вещества, обладает структурой и физико-химическими характеристиками, которые наиболее сходны с таковыми альвеолярной кости по сравнению с остальными материалами костного трансплантата, и демонстрирует отличную способность к регенерации.
Состоящая из собственных тканей пациента, аутокость не несет угрозы иммунного ответа или передачи инфекционных заболеваний. Она представляет собой очень привлекательный материал для синус-лифтинга, который активно изучается и дает многообещающие результаты, привлекающие внимание специалистов по всему миру.
Сотрудники Университетской больницы Аджу, где проводилось это исследование, начали использовать аутокость в апреле 2010 года и провели множество работ с этим материалом.
Как показано в данном исследовании, средняя высота после подъема дна верхнечелюстной пазухи составлала 9,07 мм, снизилась на 1,27 мм через шесть месяцев; в среднем снижение высоты наблюдалось на уровне на 13,57%.
Это не отличается от депротеинизированной бычьей кости, и, таким образом, аутокость обладает адекватной устойчивостью к репневматизации и пригодна для использования.
Деминерализованный лиофилизированный костный аллотрансплантат — трупный материал, который был очищен от минеральных компонентов, заморожен и высушен.
Он обладает большей остеоиндукционной способностью, чем минерализованная кость, поскольку костный морфогенетический белок (BMP), подвергается воздействию процесса деминерализации. Также DFDBA демонстрирует относительно хороший прогноз при поднятии дна верхнечелюстной пазухи.
Тем не менее, некоторые исследователи утверждают, что количество BMP недостаточно для поддержки остеоиндукции, и, кроме того, трупная кость несет угрозу передачи инфекции.
DFDBA не имеет особых преимуществ по сравнению с ксеногенным остеопластическим материалом и синтетическими продуктами, а количество клинических отчетов и научных исследований в последние годы стабильно уменьшается.
Как следует из результатов нового исследования, деминерализованная лиофилизированная аллогенная кость для синус-лифтинга, дает среднее увеличение высоты после операции на 10,95 мм, причем показатель сокращается в среднем на 1,53 мм шесть месяцев спустя, среднее снижение составляет 14,30%.
Степень резорбции была намного ниже ожидаемой априори, а степень снижения высоты была аналогична показателю для DBBM — остеопластического материала, который мало резорбируется в верхнечелюстной пазухе.
Результаты этого исследования, в том числе одинаковая степень резорбции во всех трех вариантах, могут обсуждаться с трех точек зрения.
Во-первых, верхнечелюстная пазуха представляет собой локализованный дефект со средой, которая компенсирует различия между материалами трансплантата, потому что она образует хороший костный корпус, окруженный соседней костью и слизистыми оболочками.
Можно безопасно использовать целый ряд материалов, используемых в костном трансплантате верхнечелюстной пазухи, которые не имеют особых различий, включая аутогенную кость, ксеногенные, аллогенные и синтетические остеопластические материалы.
Таким образом, выбор подходящего материала больше зависит от предпочтений врача.
Во-вторых, когда выполняется только поднятие дна верхнечелюстной пазухи и материал костного трансплантата не использовался, происходит ограниченное образование кости.
Наконец, очень маленький размер выборки в исследовании ограничил статистическую достоверность, так что авторы могли обнаружить только очень большие различия.
В большинстве случаев синус-лифтинга, который регулярно выполняется в корейской больнице, врачи используют смешанные материалы из-за дефицита аутокости.
В этом исследовании приняли участие 26 пациентов, у которых применялась 100% аутогенная кость, DFDBA и DBBM в 30 участках верхнечелюстной пазухи.
С помощью метода панорамной рентгенографии было установлено, что коэффициент уменьшения высоты трансплантата составил 13,57% для группы AutoBT, 14,30% в группе DFDBA и 11,92% из группы депротеинизированной бычьей кости. Не было существенных различий между тремя остеопластическими материалами.
Все три материала продемонстрировали отличную стойкость к репневматизации верхнечелюстной пазухи. Но из-за особенностей процедуры и статистических ограничений, фактическая разница между тремя костными материалами, возможно, не была установлена.
Остепластические материалы в хирургической стоматологии
Остеопластика – это реконструктивно-восстановительная операция, позволяющая нарастить объем альвеолярного гребня, остановить атрофию кости, заполнить имеющиеся дефекты ткани. Нередко костнопластические операции проводят перед имплантацией, чтобы обеспечить объем кости, необходимый для нормального приживления титанового имплантата. Существует два варианта проведения костной пластики – как самостоятельная операция и одновременно с имплантацией. Выбор зависит от клинической картины и выбранного протокола имплантации.
Особенности костнопластических материалов в стоматологии
В стоматологической практике применяют различные остеопластические материалы. Они могут отличаться по виду, происхождению, но должны обладать определенными характеристиками:
Классификация костнопластических материалов
В современной стоматологии применяют большое количество разнообразных остеопластических материалов. Они отличаются по своему происхождению и свойствам. По происхождению выделяют четыре основных группы материалов:
Свои особенности имеет каждая группа материалов. Поэтому при выборе хирург опирается на клиническую картину.
Аутогенные
Аутотрансплантанты в стоматологии используют часто, так как этот тип материалов обладает лучшими характеристиками. Для пересадки используют небольшие фрагменты собственной кости пациента. В зависимости от того, откуда трансплантолог делает забор костной ткани, она может быть хрящевого или эктомезенхимального происхождения.
Лучший вариант для подсадки – губчатая кость. Она обладает остеогенными, остеоиндуктивными и остеокондуктивными характеристиками, отлично приживается. Применение собственной кости для подсадки имеет свои ограничения:
Основное преимущество аутокости – отсутствие иммуногенности. Так как у подсаживаемого материала нет иммунной несовместимости с тканями человека, риска отторжения аутотрансплантанта практически нет. Заживление проходит быстро, без выраженной боли. Через несколько месяцев в месте вживления трансплантата начинает расти молодая костная ткань.
Недостатки применения аутокости привели к применению других донорских материалов для подсадки.
Аллогенные
Аллогенные материалы – это кортикальная и губчатая костная ткань. После забора донорского материала его обрабатывают. Таким образом он становится пригодным к трансплантации.
В качестве аллоимплантатов применяют:
Применение аллотрансплантатов позволяет быстро нарастить объем костной ткани без дополнительного травмирования пациента. После трансплантации достаточно быстро начинается рост собственной молодой кости.
Ксеногенные
Ксенокость получают из костей млекопитающих. Такие трансплантаты отличаются хорошими остеокондуктивными свойствами. Для того чтобы ксенокость можно было использовать для подсадки человеку, ее обрабатывают. Благодаря этому получается в значительной степени риск развития иммунного или аллергического ответа организма на подсадку чужеродного материала.
В зависимости от способа обработки выделяют несколько видов ксеноматериалов:
Деантигенизация – обязательный этап обработки. С ее помощью из кости удаляют иммуногенные компоненты. При этом биологические и биохимические свойства материала остаются неизменными.
Синтетические
Синтетические остеопластические материалы делают на основе фосфатов кальция – гидроксиапатита, трикальцийфосфата, карбонат-замещенного ГА. Они отличаются высокой функцией клеток, участвующих в ремоделировании кости. Их применение позволяет минимизировать риски, связанные с использованием ауто- и аллотрансплантатов.
Синтетические материалы обладают необходимой биологической активностью. Они проявляют остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства. Остеокондуктивные материалы образуют пассивный матрикс, который со временем резорбирует, полностью замещаясь новой костной тканью. Для придания необходимых свойств в материал вводят дополнительные компоненты: коллаген, факторы роста, антибактериальные и кортикостероидные препараты.
Методы остеопластики
Чтобы имплантат мог стабилизироваться, необходимы адекватная ширина и высота костной ткани. После того, как зуб утрачивается, на кость нет необходимого физиологического давления. Начинаются атрофические процессы. Чем меньше объем альвеолярного отростка, тем сложнее провести успешную имплантацию, так как при установке внутрикостного имплантата есть риск перфорировать дно верхнечелюстной пазухи.
Костная пластика позволяет нарастить необходимый объем кости и успешно вживить имплант. На практике чаще всего применяют следующие методы костной пластики:
Хирург выбирает подходящий метод остеопластики на основе клинической картины и результатов исследования. Также индивидуально он выбирает и костнопластический материал, с которым будет работать.