Бактерии в моче один плюс что это значит у ребенка

Общий анализ мочи

Общий анализ мочи включает оценку физико-химических характеристик мочи и микроскопию осадка. Данное исследование позволяет оценить функцию почек и других внутренних органов, а также выявить воспалительный процесс в мочевых путях. Вместе с общим клиническим анализом крови результаты этого исследования способны довольно много рассказать о процессах, происходящих в организме человека и, главное — указать направление дальнейшего диагностического поиска.

Физико-химические характеристики мочи:

Микроскопия мочевого осадка (исследование делается при патологии в общем анализе мочи или по требованию заказчика):

Организованный осадок мочи:

Показания к назначению анализа:

Подготовка к исследованию:

Накануне исследования не рекомендуется употреблять в пищу овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи (свекла, морковь т.п.), а также диуретики. Перед сбором мочи произвести тщательный гигиенический туалет мочеполовых органов. Не рекомендуется женщинам сдавать анализ во время менструации. Посуда для сбора мочи должна быть чистой и сухой. Для правильного проведения забора мочи нужно: при первом утреннем мочеиспускании небольшое количество мочи выпустить в унитаз, а затем не прерывая мочеиспускания подставит посуду для сбора мочи, в которую собрать около 100-150 мл мочи.

Срок исполнения: 1 рабочий день.

Физико-химические характеристики.

Цвет.
Нормальная моча имеет соломенно-желтый цвет разной интенсивности. Цвет мочи у здоровых людей определяется присутствием веществ, образующихся из пигментов крови (уробилин, урохромы, гематопорфирин и др). Цвет мочи меняется в зависимости от ее относительной плотности, суточного объема и присутствия различных красящих компонентов, поступающих в организм человека с пищей, лекарственными препаратами, витаминами.

В норме, чем интенсивней желтый цвет мочи, тем выше ее относительная плотность и наоборот. Концентрированная моча имеет более яркий цвет. Однако нормальный цвет мочи еще не свидетельствует, что это моча здорового человека.

Прозрачность.
Нормальная свежевыпущенная моча прозрачна. Небольшое облако мути может появляться и в нормальной моче за счет эпителиальных клеток и слизи. Выраженное помутнение мочи может быть вызвано присутствием в ней эритроцитов, лейкоцитов, жира, эпителия, бактерий, значительного количества различных солей (уратов, фосфатов, оксалатов). Причины помутнения мочи выясняются при микроскопии осадка и с помощью химического анализа.
Используя трехстаканную пробу можно ориентировочно ответить на вопрос — из какого отдела мочевыводящей системы выделяются лейкоциты и слизь (из уретры, мочевого пузыря или почечных лоханок). Слегка мутная моча нередко наблюдается у пожилых людей (преимущественно из уретры). Возникающее помутнение мочи при стоянии на холоде обычно зависит от выпадения уратов, в тепле — фосфатов. Однако прозрачная моча еще не свидетельствует об отсутствии заболеваний мочеполовой системы.

Белок.
Белок в норме в моче отсутствует или есть небольшие его следы, так как молекулы белка имеют большие размеры молекул, которые не в состоянии пройти через мембрану почечных клубочков.

Глюкоза.
В норме сахар в моче отсутствует, так как вся глюкоза у после фильтрации через мембрану клубочков почек полностью всасывается обратно в проксимальных канальцах.
Появление глюкозы в крови глюкозурия (glucosuria) может быть:

Билирубин.
Билирубин в норме в моче практически отсутствует. Образуется при разрушении гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы, около 250-350 мг/сут. При повышении в крови концентрации конъюгированного билирубина он начинает выделяться почками и обнаруживается в моче. Билирубинурия (bilirubinuria) выявляется при паренхиматозных поражениях печени (вирусные гепатиты), механической (подпеченочной) желтухе, циррозах, холестазе. При гемолитической желтухе моча обычно билирубин не содержит. Необходимо отметить, что с мочой выделяется только прямой (связанный) билирубин.

Уробилиноген.
Уробилиногеновые тела (I-уробилиноген, d-уробилиноген, третий уробилиноген, стеркобилиноген) являются производными билирубина и являются нормальными продуктами катаболизма, которые в физиологических условиях образуются с определенной скоростью, постоянно экскретируются с калом и в небольших количествах с мочой. Нормальная моча содержит следы уробилиногена. Уровень его резко возрастает при гемолитической желтухе (внутрисосудистом разрушении эритроцитов), а также при токсических и воспалительных поражениях печени, кишечных заболеваниях (энтериты, запоры). При подпеченочной (механической) желтухе, когда наблюдается полная закупорка желчного протока, уробилиноген в моче отсутствует.

Кетоновые тела.
К кетоновым телам относятся ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимаслянная кислоты. У здорового человека с мочой выделяется в сутки 20-30 мг кетонов. Увеличение выделения кетонов с мочой кетонурия (ketonuria) появляется при нарушении углеводного, жирового или белкового обменов.

Нитриты.
Нитриты в нормальной моче отсутствуют. В моче они образуются из нитратов пищевого происхождения (при употреблении растительной пищи) под влиянием бактерий, если моча не менее 4 ч находилась в мочевом пузыре. Обнаружение нитритов в моче (положительный результат теста) говорит об инфицировании мочевого тракта. Однако отрицательный результат не всегда исключает бактериурию. Инфицирование мочевого тракта варьирует в разных популяциях, зависит от возраста и пола. Повышенному риску асимптоматических инфекций мочевого тракта и хронического пиелонефрита при прочих равных условиях больше подвержены следующие категории людей:

Микроскопии мочевого осадка.
В мочевом осадке различают организованный осадок (клеточные элементы, цилиндры, слизь, бактерии, дрожжевые грибки) и неорганизованный (кристаллические элементы).

В мочевом осадке эритроциты могут быть неизменённые (содержащие гемоглобин) и изменённые (лишённые гемоглобина, выщелоченные). Появление в моче выщелоченных эритроцитов имеет большое диагностическое значение, т.к. они чаще всего имеют почечное происхождение и встречаются при гломерулонефритах, туберкулёзе и других заболеваниях почек.
Свежие неизменённые эритроциты более характеры для поражения мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, цистит, уретрит).
Для определения источника гематурии применяют пробу «трёх сосудов»: больной собирает мочу последовательно в три сосуда. При кровотечении из уретры гематурия бывает наибольшей в первой порции (неизменённые эритроциты), из мочевого пузыря — в последней порции (неизменённые эритроциты), при других источниках кровотечения эритроциты распределяются равномерно по всех трёх порциях.

Лейкоциты.
Лейкоциты в моче здорового человека содержатся в небольшом количестве (у мужчин 0–3, у женщин и детей 0–6 лейкоцитов в поле зрения). Увеличение числа лейкоцитов в моче (лейкоцитурия) свидетельствует о воспалительных процессах в почках (пиелонефрит) или мочевыводящих путях (цистит, уретрит). Для установления источника лейкоцитурии применяется трёхстаканная проба: преобладание лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит или простатит, в третьей — на цистит, равномерное распределение лейкоцитов во всех порциях с большой вероятностью может свидетельствовать о поражении почек.
Возможна так называемая стерильная лейкоцитурия. Это наличие лейкоцитурии при отсутствии бактериурии и дизурии (при обострении хронического гломерулонефрита, загрязнения при сборе мочи, состояние после лечение антибиотиками, опухоли мочевого пузыря, туберкулёз почек, интерстициальный анальгетический нефрит).
Уретральный синдром. Это учащенное, болезненное мочеиспускание и лейкоцитурия в отсутствие бактериурии. Встречается преимущественно у женщин. В 30-40% случаев у женщин с симптомами инфекции мочевых путей не удаётся выявить бактериурию. Причины отрицательного результата в том, что истинным возбудителем данного состояния, как правило, являются анаэробные бактерии, уреаплазма, хламидии, гонококк, вирусы. А все они требуют посева на специальные среды.

Эпителиальные клетки.
В мочевом осадке практически всегда встречаются клетки эпителия. В норме их не больше 10 штук в поле зрения.
Эпителиальные клетки имеют различное происхождение:

Бактерии.
В норме моча в мочевом пузыре стерильна. При мочеиспускании в неё попадают микробы из нижнего отдела уретры, но их количество не > 10 000 в 1 мл. Под бактериурией понимается выявление более, чем одной бактерии в поле зрения (качественный метод), что предполагает рост колоний в культуре, превышающий 100 000 бактерий в 1 мл (количественный метод).

Дрожжевые грибки.
Обнаружение дрожжей рода Кандида свидетельствует о кандидамикозе, возникающего чаще всего в результате нерациональной антибиотикотерапии, приеме иммуносупрессоров, цитостатиков.
Определение вида грибка возможно только при бактериологическом исследовании.

Слизь.
Слизь выделяется эпителием слизистых оболочек. В норме отсутствует или присутствует в моче в незначительном количестве. При воспалительных процессах в нижних отделах мочевыводящих путей содержание слизи в моче повышается. Увеличенное количество слизи в моче может говорить о нарушении правил правильной подготовки к взятию пробы мочи.

Источник

Инфекция мочевыводящих путей у детей

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Согласовано Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Диагностика

У детей более старшего возраста: подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвота, боли в животе, дизурия (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание).

Лечение

***При ИМВП без лихорадки или цистите

Профилактика

(Сила рекомендации D; уровень доказательств 2a)

Информация

Источники и литература

Информация

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.

Критерии оценки качества медицинской помощи: Приказ Минздрава России 203н от 10 мая 2017г «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Мочевая система состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Мочевая система служит для образования, накопления и выведения мочи из организма.
Инфекции мочевой системы (мочевыводящих путей: пиелонефриты, циститы) вызываются бактериями.
Наиболее подвержены инфекциям мочевыводящих путей дети с:
— Аномалиями развития мочевой системы
— Нарушениями функции мочевого пузыря
— Мальчики с фимозом

Признаки, которые могут отмечаться у детей с инфекцией мочевыводящих путей:
У ребенка до 2 лет может наблюдаться неспецифическая картина:
— Высокая температура тела без других видимых причин;
— Рвота и понос;
— Отсутствие аппетита;
— Плач.

У ребенка старше 2 лет:
— Высокая температура тела без других видимых причин
— Частые и/или болезненные мочеиспускания;
— Боль в спине или в боку;

При подозрении на инфекцию мочевыводящих путей необходимо обратиться к педиатру (или нефрологу)
Доктор назначает анализ мочи. Обратите внимание, что сбор анализа мочи нужно осуществить именно так, как предпишет врач.
Инфекцию мочевыводящих путей лечат антибиотиками. Крайне важно соблюдать режим и длительность лечения, которое назначит врач. Несвоевременно законченное лечение не будет эффективным.
Если инфекции мочевыводящих путей у ребенка повторяются, ему может потребоваться более углубленное обследование, которое назначит нефролог.

Источник

Отделение недоношенных и патологии новорожденных

Инфекция мочевых путей у новорожденных.

Инфекция мочевыводящих путей у маленьких детей встречается не реже, чем вирусные респираторные заболевания. Рвоту и тошноту, рези в области живота родители часто списывают на колики, нарушение питания или кишечные инфекции. Однако при таких симптомах рекомендуется обращаться к врачу. Если это инфекция мочевыводящих путей, то ее несвоевременная диагностика и лечение приведут к неприятным для грудничка последствиям.

Инфекция мочевыводящих путей возникает при наличии в организме ребенка бактерий, которые начинают с большой скоростью размножаться в мочевых путях.

Наиболее часто эта патология вызвано такими микробами, как:

Часто инфекции у младенцев развиваются на фоне пороков развития мочевыводящих путей.

К таковым относятся:

— неправильное расположение органов мочевыделительной системы;

— подковообразная почка и другие

Еще одна причина инфекции – это наличие микробного очага в организме. При инфекционно-воспалительной патологии других органов бактериальная флора может попадать в почки и мочевыводящие пути, вызывая там воспаление. Также бактерия может проникнуть в организм ребенка от матери во время грудного вскармливания.

Мочеполовая инфекция у младенцев проявляется такими же симптомами, как и у взрослых. Проблема состоит в том, что новорожденный ребенок не может предъявлять жалобы.

Чтобы выявить симптомы болезни родителям необходимо пристально следить за ребенком.

Вначале появляются такие признаки как плаксивость, беспокойство, плохой сон и снижение аппетита.

У детей до года инфекция мочевыводящих путей может проявляться уменьшением или увеличением от возрастной нормы выделяемой мочи, изменением цвета и насыщенности мочи (моча ребенка может стать ярко-желтой (при увеличении концентрации мочи, что обычно сопровождается уменьшением ее количества), красной или бурой (примесь крови). При появлении бактерий моча не меняет своего цвета, но становится мутной и теряет прозрачность.

Могут появиться отеки из-за особенностей организма малыша, появление неприятного запаха от подгузника.

Появление беспокойства и плача при мочеиспускании, что говорит о наличии боли и рези у грудничка. Часто мамы отмечают, что ребенок натуживается при мочеиспускании. При этом регистрируется прерывистая струя мочи.

Подъем температуры до высоких цифр, если она не проходит после приема жаропонижающих средств и упорно держится несколько дней – это повод заподозрить инфекцию.

Инфекция мочеполовой системы у грудничка выявляется путем проведения лабораторного исследования мочи, бакпосева мочи, анализа крови, б/х анализа крови.

При воспалении в анализах крови, мочи обнаруживается увеличение количества лейкоцитов. При бакпосеве можно выявить, какая именно бактерия стала причиной инфекции, и определить индивидуальную чувствительность микроба к антибиотику.

Как отмечалось выше, причиной инфекции у грудничков может быть врожденная аномалия развития мочеполовых органов.

При наличии подозрений на данную патологию следует выполняются следующие обследования:

— ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы;

— ретроградная рентгенография почек;

Основа для лечения инфекции мочевыводящих путей – это антибактериальная терапия. Назначается антибиотик широкого спектра действия либо препарат с учетом чувствительности. Антибиотик принимается внутрь либо вводится внутривенно.

Важно, что при выявлении инфекции младенец должен быть госпитализирован на все время лечения.
Кроме антибиотиков применяются противовоспалительные препараты и жаропонижающие. Причем многие лекарственные средства выпускаются в удобной форме применения, к примеру, в свечах.

Часто назначаются растительные уросептики, которые не имеют токсического эффекта и способствуют выздоровлению ребенка. Ни в коем случае нельзя самостоятельно начинать лечение или отменять лекарства без назначений врача. Это приведет к тому, что болезнь перейдет в латентную стадию и будет периодически обостряться, снова и снова вызывая неприятные симптомы. Кроме этого, многие лекарства противопоказаны для детей и бесконтрольное их употребление принесет ребенку непоправимый вред.

Инфекция у грудничков с пороками развития будет постоянно рецидивировать, несмотря на качественно проведенное лечение. Поэтому единственный выход – это провести оперативную коррекцию порока. Следует отметить, что операция возможна лишь после того, как острый воспалительный процесс будет устранен.

Профилактика инфекций мочеполовой системы у грудничков.

Для того чтобы исключить болезнь у ребенка, следует выполнять следующие пункты:

-тщательно следить за гигиеной мочеполовых органов ребенка.

— избегать переохлаждения малыша;

— следить за рациональностью питания.

Ежегодно в отделении недоношенных и патологии новорожденных проходят лечение около 1400 детей. Из них с инфекцией мочевых путей 65-70, с различными врожденными пороками почек и мочевой системы 28-30 детей. Всем детям проводится комплекс обследований и лечение согласно разработанным стандартам. Все дети выписываются с улучшением и выздоровлением и в дальнейшем наблюдаются нефрологами и урологами в областной детской поликлинике.

Инфекция мочеполовой системы – не такой уж страшный диагноз. При наличии полного обследования и качественной, адекватно подобранной терапии ребенок выздоровеет без каких-либо остаточных явлений.

Источник

Антибиотики в лечении и профилактике инфекций мочевыводящих путей у детей

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — рост микроорганизмов в различных отделах почек и мочевыводящих путей (МП), способный вызвать воспалительный процесс, по локализации соответствующий заболеванию (пиелонефриту, циститу, уретриту и т. д.). ИМП детей

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — рост микроорганизмов в различных отделах почек и мочевыводящих путей (МП), способный вызвать воспалительный процесс, по локализации соответствующий заболеванию (пиелонефриту, циститу, уретриту и т. д.).

ИМП детей встречается в России с частотой около 1000 случаев на 100 000 населения. Довольно часто ИМП имеют тенденцию к хроническому, рецидивирующему течению. Это объясняется особенностью строения, кровообращения, иннервации МП и возрастной дисфункцией иммунной системы растущего организма ребенка. В связи с этим принято выделять ряд факторов, способствующих развитию ИМП:

В детском возрасте ИМП в 80% случаев развиваются на фоне врожденных аномалий верхних и нижних МП, при которых имеются нарушения уродинамики. В таких случаях говорят об осложненной ИМП. При неосложненной форме анатомических нарушений и расстройств уродинамики не определяется.

Среди наиболее часто встречающихся пороков развития мочевого тракта пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается в 30–40% случаев. Второе место занимает мегауретер, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. При гидронефрозе инфицирование почки происходит реже.

Диагностика ИМП строится на многих принципах. Необходимо помнить, что симптоматика ИМП зависит от возраста ребенка. Например, у новорожденных детей отсутствуют специфические симптомы ИМП и инфекция редко генерализуется.

Для детей младшего возраста характерны такие симптомы, как вялость, беспокойство, периодические подъемы температуры, анорексия, рвота и желтуха.

Для детей старшего возраста характерны лихорадка, боли в спине, животе и дизурические явления.

Перечень вопросов при сборе анамнеза включает следующие пункты:

Врач всегда должен стремиться более точно установить локализацию возможного очага инфекции: от этого зависит вид лечения и прогноз заболевания. Для уточнения топики поражения мочевого тракта необходимо хорошо знать клиническую симптоматику инфекций нижних и верхних мочевых путей. При инфекции верхних мочевыводящих путей значимым является пиелонефрит, который составляет до 60% всех случаев госпитализации детей в стационар (таблица).

Однако основу диагностики ИМП составляют данные анализов мочи, в которых главное значение имеют микробиологические методы. Выделение микроорганизма в посеве мочи служит основанием для постановки диагноза. Существует несколько способов забора мочи:

Распространенным непрямым методом оценки бактериурии является анализ на нитриты (нитраты, в норме имеющиеся в моче, при наличии бактерий преобразуются в нитриты). Диагностическая ценность данного метода достигает 99%, но у маленьких детей в связи с коротким пребыванием мочи в мочевом пузыре значительно снижена и достигает 30–50%. Необходимо помнить, что у маленьких мальчиков может быть ложноположительный результат из-за аккумуляции нитритов в препуциальном мешке.

В большинстве случаев ИМП вызывается одним видом микроорганизма. Определение в образцах нескольких видов бактерий чаще всего объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки материала.

При хроническом течении ИМП в некоторых случаях возможно выявление микробных ассоциаций.

К другим методам исследования мочи относятся сбор общего анализа мочи, проба Нечипоренко и Аддиса–Каковского. Лейкоцитурия наблюдается во всех случаях ИМП, однако необходимо помнить, что она может быть, например, и при вульвите. Макрогематурия встречается у 20–25% детей с циститом. При наличии симп­томов инфекции протеинурия подтверждает диагноз пиелонефрита.

Инструментальные обследования проводятся детям в период ремиссии процесса. Целью их является уточнение локализации инфекции, причины и степени повреждения почек. Обследование детей с ИМП на сегодняшний день включает:

Проведение инструментального и рентгенологического обследования должно выполняться по следующим показаниям:

Бактериальная этиология ИМС при урологических заболеваниях имеет отличительные особенности в зависимости от остроты процесса, частоты осложненных форм, возраста пациента и состояния его иммунного статуса, условий возникновения инфекции (амбулаторно или в стационаре).

Результаты исследований (данные НЦЗД РАМН, 2005) показывают, что у амбулаторных больных с ИМП в 50% случаев выделяются E. coli, в 10% — Proteus spp., в 13% — Klebsiella spp., в 3% — Enterobacter spp., в 2% — Morganella morg. и с частотой 11% — Enterococcus fac. (рисунок). Другие микроорганизмы, составившие 7% выделения и встречавшиеся с частотой менее 1%, были следующими: S. epidermidis — 0,8%, S. pneumoniae — 0,6%, Acinetobacter spp. — 0,6%, Citrobacter spp. — 0,3%, S. pyogenes — 0,3%, Serratia spp. — 0,3%.

В структуре внутрибольничных инфекций ИМП занимают второе место, после инфекций дыхательных путей. Следует отметить, что у 5% детей, находящихся в урологическом стационаре, развиваются инфекционные осложнения, обусловленные хирургическим или диагностическим вмешательством.

У стационарных больных этиологическая значимость кишечной палочки значительно снижается (до 29%) за счет увеличения и/или присоединения таких «проблемных» возбудителей, как Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), коагулазонегативные стафилококки (2,6%), неферментирующие грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp. — 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia — 1,2%) и др. Чувствительность этих возбудителей к антибактериальным препаратам часто непредсказуема, так как зависит от ряда факторов, в том числе и от особенностей циркулирующих в данном стационаре внутрибольничных штаммов.

Не вызывает сомнений, что основными задачами в лечении больных с ИМП являются ликвидация или уменьшение воспалительного процесса в почечной ткани и МП, при этом успех лечения во многом определяется рациональной антимикробной терапией.

Естественно, при выборе препарата уролог руководствуется прежде всего сведениями о возбудителе инфекции и о спектре антимикробного действия препарата. Антибиотик может быть безопасным, способным создавать высокие концентрации в паренхиме почек и моче, но если в его спектре нет активности против конкретного возбудителя, назначение такого препарата бессмысленно.

Глобальной проблемой в назначении антибактериальных препаратов является рост резистентности микроорганизмов к ним. Причем наиболее часто резистентность развивается у внебольничных и нозокомиальных больных. Те микроорганизмы, которые не входят в антибактериальный спектр какого-либо антибиотика, естественно, считаются резистентными. Приобретенная же резистентность означает, что изначально чувствительный к определенному антибиотику микроорганизм становится устойчивым к его действию.

На практике часто заблуждаются в отношении приобретенной резистентности, считая, что ее возникновение неизбежно. Но наука располагает фактами, опровергающими такое мнение. Клиническое значение этих фактов состоит в том, что антибиотики, которые не вызывают резистентности, можно использовать, не опасаясь ее последующего развития. Но если же развитие резистентности потенциально возможно, то и появляется она достаточно быстро. Другое заблуждение заключается в том, что развитие резистентности связывают с использованием антибиотиков в больших объемах. Примеры с наиболее часто назначаемым в мире антибиотиком цефтриаксоном, а также с цефокситином и цефуроксимом поддерживают концепцию о том, что использование антибиотиков с низким потенциалом развития резистентности в любых объемах не приведет к ее росту в последующем.

Многие считают, что для одних классов антибиотиков возникновение антибиотикорезистентности характерно (это мнение относится к цефалоспоринам III поколения), а для других — нет. Однако развитие резистентности связано не с классом антибиотика, а с конкретным препаратом.

Если антибиотик обладает потенциалом развития резистентности, признаки резистентности к нему появляются уже в течение первых 2 лет применения или даже на этапе клинических испытаний. Исходя из этого, мы можем с уверенностью прогнозировать проблемы резистентности: среди аминогликозидов — это гентамицин, среди цефалоспоринов II поколения — цефамандол, III поколения — цефтазидим, среди фторхинолонов — тровофлоксацин, среди карбапенемов — имипенем. Внедрение в практику имипенема сопровождалось быстрым развитием резистентности к нему штаммов P. aeruginosa, этот процесс продолжается и сейчас (появление меропенема не было сопряжено с такой проблемой, и можно утверждать, что она не возникнет и в ближайшем будущем). Среди гликопептидов — это ванкомицин.

Как уже указывалось, у 5% больных, находящихся в стационаре, развиваются инфекционные осложнения. Отсюда и тяжесть состояния, и увеличение сроков выздоровления, пребывания на койке, повышение стоимости лечения. В структуре внутрибольничных инфекций ИМП занимают первое место, на втором месте — хирургические (раневые инфекции кожи и мягких тканей, абдоминальные).

Сложности лечения госпитальных инфекций обусловлены тяжестью состояния больного. Часто имеет место ассоциация возбудителей (два и более, при раневой или катетер-ассоциированной инфекции). Также большое значение имеет возросшая в последние годы резистентность микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам (к пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам), применяемым при инфекции мочеполовой системы.

На сегодняшний день чувствительность госпитальных штаммов Enterobacter spp. к Амоксиклаву (амоксициллин + клавулановая кислота) составляет 40%, к цефуроксиму — 30%, к гентамицину — 50%, чувствительность S. aureus к оксациллину составляет 67%, к линкомицину — 56%, к ципрофлоксацину — 50%, к гентамицину — 50%. Чувствительность штаммов P. aeruginosa к цефтазидиму в разных отделениях не превышает 80%, к гентамицину — 50%.

Существуют два потенциальных подхода к преодолению резистентности к антибиотикам. Первый заключается в профилактике резистентности, например путем ограничения применения антибиотиков, обладающих высоким потенциалом ее развития; столь же важными являются эффективные программы эпидемиологического контроля для предотвращения распространения в лечебном учреждении госпитальных инфекций, вызываемых высокорезистентными микроорганизмами (стационарный мониторинг). Второй подход — устранение или коррекция уже имеющихся проблем. Например, если в отделении интенсивной терапии (или в стационаре вообще) распространены резистентные штаммы P. aeruginosa или Enterobacter spp., то полная замена в формулярах антибиотиков с высоким потенциалом развития резистент­ности на антибиотики-«чистильщики» (амикацин вместо гентамицина, меропенем вместо имипенема и т.п.) позволит устранить или минимизировать антибиотикорезистентность грамотрицательных аэробных микроорганизмов.

В лечении ИМП на сегодняшний день используются: ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны (ограничены в педиатрии), уроантисептики (производные нитрофурана — Фурагин).

Остановимся на антибактериальных препаратах в лечении ИМП подробнее.

Рекомендуемые препараты при инфекции нижних мочевых путей.

При инфекции верхних мочевых путей.

При госпитальной инфекции.

Для периоперационной антибактериальной профилактики.

Для антибактериальной профилактики при инвазивных манипуляциях: ингибиторозащищенные аминопенициллины — амоксициллин + клавулановая кислота.

Принято считать, что антибактериальная терапия амбулаторных больных с ИМП может проводиться эмпирически, основываясь на данных антибиотикочувствительности основных уропатогенов, циркулирующих в конкретном регионе в данный период наблюдения, и клиническом статусе пациента.

Стратегическим принципом антибиотикотерапии в амбулаторных условиях является принцип минимальной достаточности. Препаратами первого ряда служат:

Ошибочным является использование в амбулаторных условиях ампициллина и ко-тримоксазола, в связи с возросшей резистентностью к ним E. coli. Неоправданно назначение цефалоспоринов I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин). Производные нитрофуранового ряда (Фурагин) не создают терапевтических концентраций в почечной паренхиме, поэтому их назначают только при цистите. В целях снижения роста резистентности микроорганизмов следует резко ограничить применение цефалоспоринов III поколения и полностью исключить назначение аминогликозидов в амбулаторной практике.

Анализ резистентности штаммов возбудителей осложненных уроинфекций показывает, что активность препаратов группы полусинтетических пенициллинов и защищенных пенициллинов может быть достаточно высокой в отношении кишечной палочки и протеев, однако в отношении энтеробактерий и синегнойной палочки их активность составляет до 42 и 39% соответственно. Поэтому препараты этой группы не могут быть препаратами эмпирической терапии тяжелых гнойно-воспалительных процессов органов мочевыделения.

Активность цефалоспоринов I и II поколений в отношении энтеробактера и протеев также оказывается очень низкой и колеблется в пределах 15–24%, в отношении кишечной палочки — несколько выше, однако не превышает активности полусинтетических пенициллинов.

Активность цефалоспоринов III и IV поколений существенно выше, чем у пенициллинов и цефалоспоринов I и II поколений. Наиболее высокая активность отмечена в отношении кишечной палочки — от 67 (цефоперазон) до 91% (цефепим). В отношении энтеробактера активность составляет от 51 (цефтриаксон) до 70% (цефепим), также высокая активность препаратов этой группы отмечается в отношении протеев (65–69%). В отношении синегнойной палочки активность этой группы препаратов низкая (15% у цефтриаксона, 62% у цефепима). Спектр антибактериальной активности цефтазидима наиболее высокий в отношении всех актуальных грамотрицательных возбудителей осложненных инфекций (от 80 до 99%). Высокой сохраняется активность карбапенемов — от 84 до 100% (у имипенема).

Активность аминогликозидов несколько ниже, особенно в отношении энтерококков, но в отношении энтеробактерий и протея высокая активность сохраняется у амикацина.

По этой причине антибактериальная терапия ИМП у урологических больных в стационаре должна основываться на данных микробиологической диагностики возбудителя инфекции у каждого больного и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Начальная эмпирическая антимикробная терапия урологических больных может назначаться только до получения результатов бактериологического исследования, после которого она должна быть изменена согласно антибиотикочувствительности выделенного микроорганизма.

В применении антибиотикотерапии в стационаре следует придерживаться другого принципа — от простого к мощному (минимум использования, максимум интенсивности). Спектр используемых групп антибактериальных препаратов здесь значительно расширен:

Важной в работе детского уролога является периоперационная антибиотикопрофилактика (пре-, интра- и пост­операционная). Конечно, не следует пренебрегать влиянием других факторов, снижающих вероятность развития инфекции (сокращение сроков пребывания в стационаре, качество обработки инструментария, катетеров, использование закрытых систем для отведения мочи, обучение персонала).

Основные исследования показывают, что послеоперационные осложнения предотвращаются в том случае, если высокая концентрация антибактериального препарата в сыворотке крови (и в тканях) создана к началу оперативного вмешательства. В клинической практике оптимальное время для антибиотикопрофилактики — 30–60 мин до начала операции (при условии внутривенного введения антибиотика), т. е. в начале анестезиологических мероприятий. Отмечен значительный рост частоты возникновения послеоперационных инфекций, если профилактическая доза антибиотика была назначена не в пределах 1 ч до проведения операции. Любой антибактериальный препарат, введенный после закрытия операционной раны, не повлияет на вероятность развития осложнений.

Таким образом, однократное введение адекватного антибактериального препарата в целях профилактики не менее эффективно, чем многократное. Только при длительном оперативном вмешательстве (более 3 ч) требуется дополнительная доза. Антибиотикопрофилактика не может продолжаться более 24 ч, так как в этом случае применение антибиотика рассматривается уже как терапия, а не как профилактика.

Идеальный антибиотик, в том числе и для периоперационной профилактики, должен быть высокоэффективен, хорошо переноситься больными, обладать невысокой токсичностью. Его антибактериальный спектр должен включать вероятную микрофлору. Для пациентов, длительно находящихся в стационаре до проведения оперативного вмешательства, необходимо принимать во внимание спектр нозокомиальных микроорганизмов с учетом их антибиотикочувствительности.

Для антибиотикопрофилактики при урологических операциях желательно использовать препараты, создающие высокую концентрацию в моче. Многие антибиотики отвечают этим требованиям и могут использоваться, например цефалоспорины II поколения и ингибиторозащищенные пенициллины. Аминогликозиды должны быть зарезервированы для пациентов, входящих в группы риска или с аллергией на b-лактамы. Цефалоспорины III и IV поколений, ингибиторозащищенные аминопенициллины и карбапенемы должны использоваться в единичных случаях, когда место операции обсеменено мультирезистентными нозокомиальными микроорганизмами. Все-таки желательно, чтобы назначение этих препаратов было ограничено лечением инфекций с тяжелым клиническим течением.

Существуют общие принципы антибактериальной терапии ИМП у детей, которые включают в себя следующие правила.

При фебрильном течении ИМП начинать терапию следует с парентерального антибиотика широкого спектра (ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II, III поколений, аминогликозиды).

Необходимо учитывать чувствительность микрофлоры мочи.

Длительность лечения пиелонефрита составляет 14 дней, цистита — 7 дней.

У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом антимикробная профилактика должна быть длительной.

При бессимптомной бактериурии антибактериальная терапия не показана.

В понятие «рациональная антибиотикотерапия» должен входить не только правильный выбор препарата, но и выбор его введения. Необходимо стремиться к щадящим и в то же время наиболее эффективным методам назначения антибактериальных препаратов. При использовании ступенчатой терапии, которая заключается в смене парентерального использования антибиотика на пероральный, после нормализации температуры, врач должен помнить о следующем.

Ниже представлены антибактериальные препараты в зависимости от пути их введения.

Препараты для перорального лечения ИМП.

• II поколения: цефуроксим;

• III поколения: цефиксим, цефтибутен, цефподоксим.

Препараты для парентерального лечения ИМП.

• II поколения: цефуроксим (Цефу­рабол).

• III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим.

• IV поколения: цефепим (Макси­пим).

Несмотря на наличие современных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, позволяющих быстро и эффективно справляться с инфекцией и уменьшать частоту рецидивов путем назначения на длительный период препаратов в низких профилактических дозах, лечение рецидивов ИМП все еще представляет собой довольно сложную задачу. Это обусловлено:

Как известно, до 30% девочек имеют рецидив ИМП в течение 1 года, 50% — в течение 5 лет. У мальчиков до 1 года рецидивы встречаются в 15–20%, старше 1 года — рецидивов меньше.

Перечислим показания к антибиотикопрофилактике.

а) пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

Длительность антибиотикопрофилактики чаще всего определяется индивидуально. Отмена препарата осуществ­ляется при отсутствии обо­стрений за время профилактики, но при возникновении обострения после отмены требуется назначение нового курса.

В последнее время на отечественном рынке появился новый препарат для профилактики рецидивов ИМП. Этот препарат представляет собой лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов E. coli и носит название Уро-Ваксом. Проведенные испытания подтвердили его высокую эффективность с отсутствием выраженных побочных явлений, что возлагает надежду на его широкое использование.

Важное место в лечении больных с ИМП занимает диспансерное наблюдение, которое заключается в следующем.

Литература

С. Н. Зоркин, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва

Источник