Базисная терапия это что такое простыми словами

Базисное лечение ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит – это патология аутоиммунного характера. Болезнь проявляется после 30 лет у 1% населения планеты, и разрушает суставы. Женщины болеют в 4 раза чаще мужчин.Базисное лечение ревматоидного артрита должно начинаться с появлением первых признаков заболевания. Применение комплекса препаратов и использование физиотерапевтических методик позволяет замедлить течение болезни.

Описание заболевания

Ревматоидный артрит (РА) поражает суставы. Для патологии характерно воспаление запястных и фаланговых участков, плечевые, локтевые, коленные, голеностопные и тазобедренные суставы. Системные поражения приводят к их диструкции.

Точная причина проявления патологии неизвестна. К факторам, которые способствуют прогрессу артрита, причисляют:

Заболевание запускает процесс выработки антител. Вначале макрофаги мигрируют в зону поражения синовиальной оболочки. Это становится причиной воспалительных процессов в сосудах. Макрофаги и лимфоциты продуцируют цитокины и хемокины, провоцирующие воспаление суставов. Считается, что системные проявления вызывает высвобождение энзимов и медиаторов воспаления. Это приводит к разрушению суставного хряща. В сложных случаях разрушается и кость.

Клинические проявления начинаются с утренней скованности суставов, потери аппетита и общей слабости. Наибольший прогресс РА отмечается в первый год. Поражённые суставы отекают и становятся чувствительными. Малейшее движение приносит боль. Синовиальная оболочка утолщается, а суставная капсула растягивается и деформируется.

Базисная терапия РА

Их целью является снижение воспалительных процессов, протекающих в синовиальной оболочке. Противовоспалительные препараты могут уменьшить боль и степень скованности. Они не могут изменить течения болезни. Устранить причины РА и обеспечить стойкую ремиссию такие препараты не могут. Их применяют для снятия симптоматики и замедления деструктивных процессов.

Применяемые средства делятся на разные группы.

Препараты первого ряда

Базисными препаратами для лечения ревматоидного артрита являются самые эффективные лекарственные средства. Они оказывают противоопухолевое и цитостатическое воздействие. В группу входят препараты.

Противопоказаниями к приёму могут быть нарушения в работе печени, выраженная анемия и тромбоцитопения. Не назначаются лекарства первой линии в случае выявления неконтролируемой инфекции или иммунодефицита, почечной недостаточности или гипопротеинемии. Противопоказан приём беременным и кормящим женщинам.

К побочным действиям относят повышение АД, снижение массы тела, повышение КФК, головные боли и головокружения, выпадение волос и аллергические реакции.

Препараты второго ряда

Эти медикаменты назначаются больным ревматоидным артритом в случаях, когда есть противопоказания для приёма препаратов первого ряда. В группу второй линии входят такие лекарства.

Эти препараты не используют в терапии ревматоидного артрита, если выявлены заболевания почек или сахарный диабет, декомпенсированный порок сердечной мышцы или милиарный туберкулёз. Базисные средства не применяются после обнаружения поливалентной аллергии и сильного истощения, язвенного колита и печёночной недостаточности.

Среди побочных эффектов приёма лекарств называют нефропатию, проявление дерматитов, стоматитов, анемий. При передозировке меняется состав крови, и появляется белок в моче.

В базисной терапии ревматоидной патологии препараты применяются системно на протяжении 0,5-1,5 года. Улучшение клинической картины наступает через 50-60 дней их приёма.

Симптоматические препараты

Эти средства назначают для снятия симптомов. В группу входят глюкокортикоиды и нестероидные препараты противовоспалительного действия (НПВП). Приоритетным является назначение НПВП, которые снимают боль, и увеличивают степень суставной подвижности. Лекарства блокируют синтез простагландинов (веществ, провоцирующих воспаление). В группу НПВП входят:

Если использование нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 4-8 недель не даёт результатов, назначаются глюкокортикоиды. Гормональные препараты снимают боли, когда эксудат скапливается в суставной полости. В число препаратов входят:

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Источник

Лечение ревматоидного артрита базисными противовоспалительными препаратами

Лефлуномид является активным базисным противовоспалительным препаратом для терапии больных ревматоидным артритом. Препарат отличается быстрым развитием эффекта, что приводит к стойкому улучшению функции опорно-двигательного аппарата и улучшения качества ж

Leflunomide is an active basic resolvent for rheumatic arthritis patients therapy. The medication is remarkable for the fast development of the effect, which leads to sustainable improvement of the support-motor apparatus functions and improvement of the patients’ life quality. The side reactions are rare.

Лечение ревматоидного артрита (РА), заболевания с неизвестной этиологией, сложным многокомпонентным патогенезом, чрезвычайной вариабельностью вариантов дебюта и течения, всегда представляло определенные трудности для практикующего врача.

Очевидно, что успех лечения во многом зависит от ранней диагностики и, соответственно, раннего начала патогенетической терапии. Последние классификационные критерии РА облегчают эту задачу, так как, используя их, врач в большинстве случаев может установить диагноз РА в течение первых 3–4 месяцев [1].

Лечение РА ориентировано на подавление активности и прогрессирования заболевания. Для лечения воспалительного процесса используются два вида терапии: 1) симптоматическая терапия нестероидными (НПВП) или глюкокортикоидными (ГК) противовоспалительными препаратами и 2) терапия базисными противовоспалительными препаратами (БПВП). Симптоматические средства способны уменьшить выраженность воспаления в синовиальной оболочке, уменьшить боль и скованность, однако эти препараты не влияют на течение РА.

Лечение синтетическими базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) начинают сразу после установления диагноза РА (уровень доказательности 1а, уровень соглашения 9,9 ± 0,4) [2]. При раннем начале лечения (первые 3–6 месяцев) у большинства пациентов возможно добиться ремиссии или течения РА с низкой активностью [3–6], что по современным представлениям и является основной целью лечения РА [7]. Задержка с назначением БПВП приводит к уменьшению эффекта лечения. При анализе 14 рандомизированных клинических исследований (РКИ) была оценена частота развития эффекта у 1440 больных (1178 получали различные БПВП и 262 — плацебо) при различной длительности РА учитывались демографические факторы (пол, возраст), функциональный класс (ФК) по Steinbrocker, клинико-лабораторные параметры активности болезни (боль, число болезненных суставов (ЧБС), число воспаленных суставов (ЧВС), СОЭ, опросник состояния здоровья HAQ (Health Assessment Questionnaire) и др.) [8]. При любой длительности РА различия в частоте развития эффекта между активным лечением и плацебо были примерно одинаковы — около 30%. По мере увеличения длительности РА эффективность БПВП снижалась с 52% «ответчиков» ( 10 лет) (табл. 1).

Помимо раннего начала лечения РА БПВП, необходим и жесткий контроль за выраженностью достигнутого эффекта, со своевременной коррекцией терапии. При таком подходе, как это было показано в ряде исследований [9–13], результат лечения лучше, чем при рутинном подходе. Это послужило основанием для формирования концепции современного лечения РА. В последние годы большинство стран Европы, включая и Российскую Федерацию, поддержали инициативу «Лечение РА до достижения цели» (в оригинале — инициатива «Treat to target» — Т2Т) [7].

Общие принципы инициативы Т2Т:

А) Лечение ревматоидного артрита следует проводить на основании совместного решения пациента и ревматолога.

Б) Основная цель при лечении больного ревматоидным артритом — обеспечить максимально продолжительное сохранение высокого качества жизни, связанного с состоянием здоровья, путем контроля клинических проявлений, предотвращения структурного поражения суставов, нормализации функционирования и социальных возможностей пациента.

В) Устранение воспаления — наиболее важный способ достижения этих целей.

Г) Для оптимизации исходов при ревматоидном артрите лечение следует проводить до достижения определенной цели, контролируя активность заболевания и соответствующим образом корригируя терапию.

Первый пункт этих рекомендаций ставит перед врачом задачу обязательного обучения больного для того, чтобы он осознанно участвовал в лечении. Пациенту необходимо разъяснить, что такое хроническое заболевание, какова цель лечения, необходимость длительного многомесячного непрерывного лечения для предотвращения тяжелых исходов и осложнений РА (выраженной деструкции, утраты функции, амилоидоза и пр.).

Основные рекомендации инициативы Т2Т определяют главную цель лечения — достижение клинической ремиссии или, как альтернатива, низкой активности РА, что должно поддерживаться в течение всего периода болезни. Для достижения этой цели больные с умеренной/высокой активностью болезни должны осматриваться ежемесячно, при стабильно низкой активности — реже, раз в 3–6 месяцев, с регистрацией количественных параметров активности и использованием валидированных индексов. Таким образом, врач на каждом визите должен объективно оценить динамику активности болезни. При отсутствии достижения цели (ремиссии или низкой активности, т. е. индекс активности болезни DAS28 > 3,2) через 3 месяца следует принять решение о коррекции терапии. Если врач видит отчетливую стабильно нарастающую тенденцию к улучшению, нет необходимости менять терапию каждые 3 месяца и следует подождать, когда улучшение прекратится и смена терапии станет обоснованной.

В соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической лиги (EULAR) лечение РА начинают с монотерапии БПВП, а не с комбинации препаратов, и первым БПВП, назначаемым сразу после установки диагноза РА, должен быть Метотрексат (MTX) [2], по рекомендациям ACR (Американская коллегия ревматологов, American College of Rheumatology) первыми БПВП могут быть MTX и лефлуномид (LEF) [14]. Метаанализ 2008 года [15] показал равнозначную эффективность без значительных различий в переносимости и длительности применения между БПВП (MTX, LEF и Сульфасалазин (SSZ)), которые являются препаратами, наиболее часто применяемыми при РА. В настоящее время Сульфасалазин редко используется как первый препарат в лечении РА (при низкой активности серонегативного варианта болезни).

Метотрексат является высокоэффективным препаратом [16, 17], причем его эффект является дозозависимым [18]. Минимальная терапевтическая доза MTX составляет 10 мг/неделю, но при умеренной/высокой активности РА она должна быть увеличена в течение первых месяцев лечения до 15 мг/нед, а далее доза корригируется в зависимости от успеха лечения. Применяется как в таблетированной, так и в парентеральной форме.

И терапевтические эффекты, и токсичность MTX определяются фолатзависимыми механизмами. Подавление активности дигидрофолатредуктазы, ведущее к снижению синтеза ДНК, наблюдается главным образом при назначении очень высоких доз MTX онкологическим больным и составляет основу антипролиферативного действия препарата. При использовании низких доз MTX в ревматологии ингибиция дигидрофолатредуктазы, вероятно, имеет меньшее значение, а клиническая эффективность связана с действием его глутамированных производных. Весьма вероятно, что на фоне лечения низкими дозами MTX именно накопление метаболитов приводит к противовоспалительному и мягкому иммуносупрессивному эффекту. Таким образом, низкие дозы Метотрексата, используемые в лечении РА, приводят к противовоспалительному эффекту, а не к цитотоксическому, что имеет место при использовании высоких доз MTX в лечении опухолей [19].

Препарат обладает быстрым началом действия (в течение 2–3 месяцев) и дозозависимым эффектом [20]. В таблетированной форме препарата назначается 1 раз в неделю по 2,5 мг через 12 часов, вначале в пробных дозах 5 мг и 7,5 мг/нед, далее доза увеличивается до терапевтической. При применении парентеральных форм лечение также начинают с пробной дозы (5–7,5 мг/нед), далее доза может варьировать от 10 до 30 мг/неделю в зависимости от эффективности и переносимости. В контролируемом многомесячном исследовании было выявлено преимущество формы для подкожного введения перед таблетированной: более высокая эффективность при использовании одинаковых доз [21].

Лефлуномид (Арава) является дериватом изоксазола, создан специально для лечения РА, хотя в последние годы он начал использоваться и для лечения псориатической артропатии. Лефлуномид является «пролекарством», в желудочно-кишечном тракте и плазме быстро превращается в активный метаболит — малононитриламид (А77 1726), имеющий, в отличие от лефлуномида, открытое боковое ароматическое кольцо. Именно действием активного метаболита А77 1726 опосредован эффект лефлуномида.

По данным многочисленных экспериментальных исследований основным механизмом действия лефлуномида на активированные клетки является угнетение de novo синтеза пиримидиновых нуклеотидов в поздней G1-фазе клеточного цикла [22]. Предполагают, что лефлуномид действует избирательно на активированные Т-клетки, в то время как преобладающее большинство лимфоцитов находятся в фазе G0 до тех пор, пока не появится потребность в иммунном ответе [23]. Под воздействием метаболита А77 1726 не уменьшается количество клеток и внутриклеточная концентрация белков в угнетенных клетках после 72 часов воздействия метаболита А77 1726 в концентрации 100 мкмоль/л остается такой же, как в клетках в состоянии покоя. Лефлуномид не влияет на фагоцитоз человека. Все вышеперечисленные свойства позволяют рассматривать лефлуномид в большей степени как иммуномодулятор, нежели как иммунодепрессант.

Угнетение Т-клеточного аутоиммунного ответа сопровождается снижением синтеза провоспалительных цитокинов (интерферона-гамма, фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), интерлейкина 6 (IL-6), интерлейкина-бета (IL-бета), простагландина Е2), оксида азота и матриксных металлопротеиназ (ММР-1, ММР-3, ММР-12) в крови и в культуре синовиальной ткани больных РА. Недавно получены данные о противовоспалительном эффекте лефлуномида в отношении культуры моноцитов и макрофагов синовиальной оболочки больных РА: показано уменьшение синтеза провоспалительных цитокинов культурами клеток [24].

Из-за длительной элиминации А77 1726 лечение лефлуномидом рекомендуется начинать с насыщающей дозы 100 мг в течение 3 дней для достижения устойчивой равновесной концентрации препарата в плазме крови. Без насыщающей дозы лекарства для достижения равновесной концентрации А77 1726 потребуется около 2 месяцев. В ходе многочисленных исследований терапевтическая доза определена как 20 мг/сутки (при слабых симптомах непереносимости возможно временное уменьшение дозы до 10 мг/сутки). Выведение препарата осуществляется желудочно-кишечным трактом (48%) и почками (43%). Возраст и пол не оказывают влияние на фармакокинетику А77 1726; однако у больных РА отмечается более высокая плазменная концентрация свободной фракции А77 1726. Метаболизм лекарства происходит быстрее у курильщиков.

Хотя в целом эффективность LEF и MTX равнозначна [15], но клиническая эффективность LEF имеет ряд особенностей.

Следует отметить очень быстрое развитие эффекта при применении LEF. Эффект LEF проявляется через 4 недели от начала приема, что продемонстрировано в зарубежных исследованиях (рис. 1) [31] и подтверждено нашим собственным опытом [25–28]. Уже через 1 месяц после начала лечения (табл. 2) отмечается отчетливое уменьшение выраженности суставного синдрома и заметное снижение концентрации С-реактивного белка (СРБ) — практически в 2 раза [28]. Известно, что СРБ является лабораторным тестом, гораздо более тесно коррелирующим с активностью РА, чем СОЭ. При продолжении лечения эффект препарата быстро нарастает в течение первых 4–5 месяцев и продолжает увеличиваться при продолжении лечения до 12 месяцев.

Оценивая динамику индекса активности болезни (Disease activity score, DAS) в различной его модификации — DAS 4, DAS 28 (рис. 2), можно увидеть, что Арава через 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев достоверно снижала активность заболевания, причем выраженность уменьшения DAS соответствовала хорошему эффекту терапии (критерии EULAR). Из рис. 2 видно, что уже через 3–4 месяца средний уровень активности соответствовал низкой.

Такое быстрое подавление активности РА при приеме LEF обусловило и еще одну особенность препарата. При сравнении влияния лефлуномида на деструктивный процесс в суставах с базисным действием Метотрексата и Сульфасалазина было показано, что эффект LEF сопоставим с действием Метотрексата, но превышает действие Сульфасалазина [29–31]. По нашим многолетним исследованиям влияния базисных препаратов на темпы деструкции при РА (рис. 3) было показано [32], что только под влиянием LEF выраженное уменьшение числа новых эрозий отмечается уже в первые 6 месяцев лечения. Под влиянием всех других базисных средств, включая Метотрексат, в первое полугодие терапии темп прогрессирования деструктивного артрита значительно не меняется и только к 12 месяцам успешной терапии можно зарегистрировать подавление прогрессирования деструкции в суставах кистей и стоп, а наиболее отчетливое подавление деструкции при приеме различных БПВП можно зарегистрировать только через 18 месяцев успешной терапии. Судя по быстрому снижению концентрации СРБ под влиянием лефлуномида, можно утверждать, что Арава быстрее других базисных средств подавляет ревматоидное воспаление в синовиальной оболочке, что и приводит к ранней остановке прогрессирования деструкции. Впервые нами продемонстрировано заживление костной эрозии у больного с тяжелым РА (исходное число эрозий более 100), на фоне ремиссии отмечено заживление эрозии в крючковидной кости левого запястья через 18 месяцев приема LEF (рис. 4) [33].

Лефлуномид возможно применять в длительные сроки (в исследованиях до 5 лет) без развития вторичной неэффективности (рис. 5), что очень важно с учетом хронического характера течения РА [34, 35].

Основной отдаленной целью терапии при РА является сохранение функциональной способности больного, пре­дупреждение развития инвалидности. Поэтому особый интерес представляет влияние терапии лефлуномидом на функциональное состояние больных, оцениваемое по стандартным тестам (HAQ, SF-36): уже через 6 месяцев только у 10% больных средний балл индекса HAQ-DI составлял 1,6–2,1; а средний балл 0,5 (то есть практически полное отсутствие функциональной недостаточности) отмечалось у 54% больных [36]. При оценке качества жизни больных РА по тесту SF-36 уже через 6 месяцев достигнуто достоверное улучшение по 5 из 8 доменов (данные Института ревматологии РАМН). Сравнение влияния на качество жизни лефлуномида и Метотрексата за 1–2 года терапии было продемонстрировано преимущество лефлуномида с достоверным улучшением по 3 из 8 доменов (телесная боль, жизнеспособность и ролевое эмоциональное функционирование) (рис. 6) [37]. Как видно из рисунка, при приеме LEF в ряде доменов качество жизни пациентов приблизилось к популяционной норме.

Еще одним аспектом использования лефлуномида при РА является комбинация препарата с другими БПВП. При недостаточности эффекта базисного средства такой подход обеспечивает оптимизацию терапии. В опубликованном в 2005 году исследовании были оценены возможности Аравы при комбинированном базисном лечении. Арава была назначена 968 больным РА, из которых у 672 развился клинический эффект. Остальные больные при недостаточности эффекта по критериям DAS28 были разделены на две группы: 1-я группа больных получала лефлуномид в комбинации с Сульфасалазином, 2-я группа — Сульфасалазин и плацебо. Через 24 недели зарегистрировано достоверно более выраженное снижение активности при комбинации базисных средств по сравнению с монотерапией Сульфасалазином [38]. В другом исследовании продемонстрирован достоверно более выраженный эффект комбинации лефлуномида (10–20 мг/сут) и Метотрексата (10–20 мг/нед) по сравнению с монотерапией Метотрексатом (рис. 7) [39]. Возможно использование LEF и в комбинации с генно-инженерными биологическими препаратами: адалимумабом, тоцилизумабом и абатацептом. Менее желательно комбинировать LEF с инфликсимабом, хотя имеются сообщений об удачном использовании и этой комбинации [40].

Отмечается хорошая переносимость лефлуномида в сроки лечения до 2–3 лет, как по данным отечественных, так и зарубежных авторов [31, 41]. Среди наших 50 больных лефлуномид был отменен из-за диареи в 1 случае и из-за кожного зуда у 6 больных, причем отмена препарата вследствие непереносимости потребовалась только у лиц старше 50 лет [28]. У половины больных, получавших LEF, в первые месяцы лечения отмечается повышенное выпадение волос, не потребовавшее отмены лечения. Примерно у 10% больных при назначении LEF может появиться артериальная гипертензия (или измениться течение существовавшей артериальной гипертензии), что требует мониторирования артериального давления и коррекции антигипертензивной терапии. Повышение печеночных ферментов отмечается реже, чем при приеме MTX, однако необходим регулярный мониторинг за уровнем аспартатаминотрансферазы и аланин­аминотрансферазы (рис. 8). Развитие инфекционных заболеваний требует перерыва в лечении Аравой до купирования инфекции, далее можно продолжать лечение в обычной суточной дозе. Частота развития реакций непереносимости в контролируемых исследованиях лефлуномида показала, что переносимость лефлуномида не уступает переносимости Метотрексата [30, 35, 42].

Таким образом, лефлуномид является активным базисным противовоспалительным препаратом более чем у 90% больных РА. Препарат отличается быстрым развитием эффекта как в отношении параметров активности РА, так и в отношении прогрессирования деструкции, что приводит к стойкому улучшению функции опорно-двигательного аппарата и улучшения качества жизни больных. Побочные реакции на фоне лефлуномида развиваются редко и в большинстве случаев не ведут к его отмене.

Литература

Н. В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Источник

Базисная терапия это что такое простыми словами

ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор

ИГ.— ингаляционные глюкокортикоиды

КДБД — коротко действующие бронходилататоры

ОФВ 1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

СГ.— системные глюкокортикоиды

ФВД — функции внешнего дыхания

ЭМД ДАИ — экстрамелкодисперсный дозированный аэрозольный ингалятор

Бронхиальная астма (БА) — заболевание, которое по-прежнему является серьезной проблемой здравоохранения в Российской Федерации и во всем мире. В соответствии с рекомендациями Global Initiative for Asthma (GINA) [1] лечение БА должно основываться прежде всего на уровне контроля заболевания, а не на степени его тяжести, так как степень зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на лечение и со временем может и меняться. Тяжесть Б.А. служит ориентиром для врача при определении объема базисной терапии (ступени терапии) у больных с разным уровнем контроля.

В настоящее время, несмотря на наличие большого количества современных медикаментозных препаратов для лечения БА, клинические исследования свидетельствуют о высокой встречаемости неконтролируемой и частично контролируемой БА. В 2014 г. в опубликованных результатах исследования REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience (REALISE) показано, что 45% пациентов не достигают контроля заболевания, 44% респондентов хотя бы один раз в течение года использовали системные стероиды в связи с обострением БА и из них 24% больных обращались за неотложной помощью и 12% были госпитализированы [2].

Неконтролируемая астма остается на повестке дня, так как приводит к более частым обострениям, злоупотреблению коротко действующими бронходилататорами (КДБД), дополнительному использованию системных стероидов и необходимости стационарного лечения. КДБД являются скоропомощными быстро действующими препаратами, частота применения которых является одним из критериев оценки контроля БА [1].

Поскольку пациенты, страдающие астмой, могут понимать термин «контроль заболевания» иначе, чем врач, необходимо объяснить им его значение для повышения мотивации правильного лечения [1]. Контроль Б.А. имеет две составляющие — контроль симптомов и уменьшение риска обострений заболевания. Симптомы Б.А., такие как свистящее дыхание, стеснение в груди, кашель, чувство нехватки воздуха, значительно отличаются по выраженности и частоте как в группе пациентов, так и у одного больного в разные периоды жизни. Низкий контроль симптомов имеет сильную взаимосвязь с риском развития обострений астмы [3], поэтому врач должен в первую очередь оценить уровень контроля симптомов за последние 4 нед. В соответствии с рекомендациями GINA, для этого достаточно задать несколько простых вопросов (табл. 1).

Таблица 1. Критерии оценки контроля симптомов астмы [1]

Опрос с использованием балльной оценки симптомов по опросникам Asthma Control Test (ACT) и Asthma Control Questionnaire (ACQ) является более чувствительным при оценке изменения уровня контроля симптомов БА [4, 5].

Важный аспект в лечении пациентов с астмой — предотвращение обострений и уменьшение побочных эффектов действия лекарств [6, 7]. Обострения или приступ БА могут быть вызваны многими факторами риска (триггерами). К их числу относятся аллергены, табачный дым, вирусные инфекции, поллютанты, пищевые добавки, профессиональные вредности, физическая нагрузка, смех, холодный воздух и лекарственные препараты [1]. К независимым от триггерных влияний факторам риска обострений БА относятся анамнестические данные о госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии или интубация в связи с острой дыхательной недостаточностью на фоне обострения БА, а также одно или более обострений в тяжелой форме за 12 мес [8, 9]. В предотвращении обострений БА особое внимание следует обратить на факторы риска, влияние которых можно уменьшить в результате врачебного вмешательства. К ним относят:

— неконтролируемые симптомы БА [10];

— прием более 200 доз (один ингалятор) КДБД в месяц, т. е. частое использование средств «скорой помощи» [11];

— применение неадекватных доз ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК), например в случае если пациенту они ранее не назначались или были рекомендованы в необоснованно низких дозах [12];

— недостаточный объем терапии ИГК из-за низкой приверженности к лечению [12];

— нарушение техники ингаляций [13];

— снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ 1 ), особенно до 60% от должных показателей [14];

— серьезные психологические или социально-экономические проблемы [14];

— воздействие внешних факторов (например, табачный дым [14]);

— контакт с аллергенами при наличии сенсибилизации [14];

— сопутствующие заболевания, такие как ожирение, риносинусит, подтвержденная непереносимость компонентов пищи;

— эозинофилию в крови или мокроте [12, 15];

Факторами риска развития осложнений в терапии системными глюкокортикоидами (СГК) выступают их частое применение и назначение в высоких дозах, использование длительно действующих СГК, а также ингибиторов цитохрома Р-450 [17, 18]. Локальные нежелательные явления связаны с лечением высокими дозами ИГК, а также с неправильной техникой ингаляций.

При частом применении системных гормональных препаратов (один курс и более в год) увеличивается риск формирования остеопороза, генерализации вирусных инфекций, асептического некроза головки бедренной кости, нарушается обмен глюкозы, повышается вероятность увеличения массы тела (ожирения) и образования пептических язв [8].

Назначение базисной терапии в соответствии с уровнем контроля БА способствует сокращению случаев ее обострения, числа обращений к врачу и госпитализаций, уменьшению у больных потребности в экстренной помощи. Таким образом, в здравоохранении возможно снижение как дополнительных расходов на оказание скорой медицинской помощи, так и прямых расходов на БА в целом [19].

Базисная терапия БА и ее объем определяются в соответствии со степенью контроля заболевания и тяжестью его течения. Выбор препаратов для базисной терапии БА осуществляется на основании доказательных данных об эффективности и безопасности препаратов, а также с учетом доступности и стоимости лечения. Безусловно, при этом важен индивидуальный подход, особенно к пациентам с тяжелой резистентностью к лечению БА [18]. Кроме того, должны приниматься во внимание реалии местной системы здравоохранения. Эффективность назначенного лечения определяется как по уровню контроля симптомов БА, так и по количеству обострений этого заболевания.

Лечащему врачу необходимо учитывать особенности конкретного пациента (например, частоту обострений заболевания в анамнезе, статус курения, наличие эозинофилии в крови, факторы риска обострений БА и сопутствующие заболевания) [1]. На выбор терапии влияют различные аспекты, в том числе и предпочтения пациента. Важно определить базисные препараты, от которых он отмечает максимальный эффект в лечении своего заболевания. Поскольку в настоящее время существует множество ингаляционных устройств для базисной терапии, действенность лечения зависит от технических характеристик ингалятора и способности пациента правильно пользоваться ингаляционными устройствами. Следует увериться, что пациент ориентирован на регулярный прием базисных препаратов, особенно при недостаточном уровне контроля заболевания.

Как отмечено, объем лечения больных БА зависит от текущего уровня контроля и текущей терапии. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличить объем лечения, который соответствует ступени терапии. Каждая ступень включает различные варианты лечения, которые могут служить альтернативой при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не одинаковы по эффективности. Эффективность терапии возрастает от I к V ступени [1]. У больных с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших базисных препаратов, следует начинать лечение со II ступени. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля заболевания (см. табл. 1), лечение необходимо начинать с III или IV ступени [1].

Каждая ступень лечения БА включает конкретный объем (перечень) лекарственных средств (табл. 2). Приведем правила ступенчатой терапии БА [1]:

Таблица 2. Принципы ступенчатой базисной терапии в соответствии с уровнями доказательности [1]

— применение step-down (ступень вниз) терапии возможно, когда симптомы астмы хорошо контролируются (см. табл. 1) и легочная функция стабильна в течение трех месяцев или более (уровень доказательности D). Если у пациента есть факторы риска обострений БА или необратимое ограничение воздушного потока, объем терапии (ступень лечения) без наблюдения снижать не рекомендуется;

— не следует снижать ступень терапии при респираторной инфекции, во время беременности или когда пациент собирается в путешествие;

— врач должен дать письменный план лечения и четкие инструкции пациенту о необходимости вести дневник наблюдения за симптомами БА, показателями легочной функции (ежемесячная пикфлоуметрия), факторами риска обострений БА и убедиться, что у пациента имеется достаточное количество лекарства, чтобы при необходимости вернуться к предыдущим дозам лекарственных средств (уровень доказательности D);

— снижение дозы ИГК на 25—50% каждые 3 мес возможно и безопасно для большинства пациентов (уровень доказательности В).

БА намного опаснее, чем последствия ее лечение глюкокортикостероидами, если оно рационально организовано и контролируется врачами. В настоящее время комбинированная терапия является наиболее научно обоснованным и доказательным с точки зрения клинической эффективности подходом к терапии БА (уровень доказательности А). Данная стратегия нашла отражение во многих редакциях программ GINA, в том числе и в редакции 2014 г., согласно которой начиная с III ступени назначение одного из вариантов комбинированной терапии является первоочередным [1].

Эквипотентные дозы комбинированных препаратов определяются по суточной дозе ИГК (уровень доказательности B) с учетом возраста больного (табл. 3).

Таблица 3. Эквипотентные суточные дозы ИГК для взрослых и детей старше 12 лет

Приоритетом в определении объема базисной терапии больным БА является достижение контроля заболевания [1]. Ниже мы приводим рекомендации по назначению начальной базисной терапии БА взрослым пациентам в соответствии с уровнями доказательности:

— пациент не нуждается в базисной терапии, если он отмечает симптомы БА или потребность в КДБД реже 2 раз в месяц, у него отсутствуют факторы риска обострений заболевания или само обострение БА в течение последнего года (уровень доказательности D);

— низкие дозы ИГК показаны пациентам с нечастыми симптомами БА (реже 2 раз в месяц) при наличии одного или более факторов риска обострений БА терапии (уровень доказательности D);

— низкие дозы ИГК назначаются, если симптомы астмы или потребность в КДБД возникают реже 2 раз в неделю, но чаще 2 раз в месяц, или если пациент просыпается в ночные часы более 1 раза в месяц из-за симптомов астмы (уровень доказательности B), что подтверждено в некоторых рандомизированных исследованиях;

— средние или высокие дозы ИГК либо комбинация низких доз ИГК с ДДБД рекомендуются пациентам с симптомами астмы (которые беспокоят их большую часть недели) или с частыми пробуждениями ночью из-за астмы (1 раз и более в неделю), особенно при наличии факторов риска (уровень доказательности А).

Оценка тяжести течения БА в клинической практике осуществляется ретроспективно в зависимости от уровня базисной терапии, что требуется для полного контроля заболевания и предотвращения его обострений [20—22]. Степень тяжести астмы не является постоянной характеристикой и может измениться через несколько месяцев или лет. Поэтому ее оценку целесообразно проводить через 3—6 мес после назначения базисной терапии. При наличии полного контроля заболевания в это время необходимо сделать попытку снизить объем базисной терапии на одну ступень для определения минимально эффективного объема принимаемых лекарственных средств.

Тяжесть астмы можно оценить, когда пациенту проводят постоянную контролирующую терапию в течение нескольких месяцев [22]. БА оценивается:

— как легкая, если заболевание контролируется объемом терапии в пределах I—II ступени [1] (например, при использовании только коротко действующих β-агонистов (КДБА) по требованию или легкой контролирующей терапией, такой как низкие дозы ИКС, или монотерапией АЛР;

— как средней тяжести, если заболевание, которое контролируется объемом лечения, соответствует III ступени, например при низких дозах ИГК/ДДБА;

— как тяжелая, если объем терапии соответствует IV—V ступени лечения [1], например, когда средние или высокие дозы ИГК в сочетании с ДДБА используются для контроля астмы или когда БА остается неконтролируемой, несмотря на максимальный объем лечения, в том числе и СГК.

При недостаточном контроле БА важно выявить причины его отсутствия и при необходимости изменить базисную терапию с учетом индивидуальных потребностей пациента. У многих пациентов неконтролируемая БА обусловлена неадекватной или несоответствующей тяжести заболевания терапией, низкой приверженностью к лечению или наличием сопутствующих заболеваний, таких как хронический риносинусит или ожирение. Эксперты Европейского пульмонологического общества (ERS) и Американского торакального общества (ATS) решили, что термин «тяжелая БА» целесообразно использовать в случаях БА, рефрактерной к лечению, или при недостаточном эффекте терапии сопутствующей патологии [22].

В соответствии с рекомендациями GINA 2014 [1] и Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2013 г. [25] основная роль в достижении контролируемого течения БА принадлежит ИГК и комбинированным препаратам, включающим ИГК и ДДБА.

Применение ИГК в качестве монотерапии в низкой суточной дозе рекомендуется для лечения больных БА легкой степени — II ступень [1, 25] (см. табл. 3). Назначение ИГК в качестве средней суточной дозы возможно для лечения больных БА средней тяжести — III ступень (см. табл. 3).

В настоящее время ведущая роль при лечении БА принадлежит ингаляционным комбинированным ИГК и ДДБА как наиболее эффективным препаратам в достижении контроля заболевания. В табл. 4 даны схемы лечения ингаляционными комбинированными лекарственными средствами, назначаемыми в качестве базисной терапии больным БА средней и тяжелой степени в зависимости от необходимой суточной дозы ИГК для достижения контролируемого течения Б.А. Все препараты, представленные в табл. 4, зарегистрированы в РФ.

Таблица 4. Лечение Б.А. комбинированными препаратами, зарегистрированными в РФ (объем терапии БА средней и тяжелой степени, ступени III—V)

Приведенные в табл. 4 схемы лечения ИГК и ДДБА дают возможность лечащему врачу назначать различные комбинированные препараты в соответствии с эквипотентной дозой ИГК и в зависимости от уровня контроля астмы, т. е. выраженности симптомов БА и частоты обострений.

Статья опубликована при финансовой поддержке ООО “Новартис Фарма” (Россия) в соответствии с внутренними политиками общества и действующим законодательством Российской Федерации. ООО “Новартис Фарма”, его работники либо представители не принимали участия в написании настоящей статьи, не несут ответственности за содержание статьи, а также не несут ответственности за любые возможные относящиеся к данной статье договоренности либо финансовые соглашения с любыми третьими лицами. Мнение ООО “Новартис Фарма” может отличаться от мнения автора статьи и редакции.

Источник