дущж 1 степени что это
Диффузный зоб
Слово «зоб» означает увеличение объёма щитовидной железы. Диффузный процесс ориентирует на изменения, распространённые почти равномерно во всей ткани железы. Следует различать общее (тотальное) и двусторонее увеличение объёма железы. В первом случае увеличивается вся железа, а во втором случае – только две доли (без перешейка).
Природа диффузного увеличения железы
Можно сказать, что любое диффузное увеличение объёма щитовидной железы вызвано её компенсаторно-приспособительным перенапряжением.
В условиях, когда организму требуются большие, чем обычно количества гормонов, железа вынуждена активизировать свою деятельность. При этом интенсивная работа клеток железы приводит к их утолщению (клеточной гиперплазия) и дополнительному накоплению коллоида в фолликулах (тканевая гиперплазия). Это одно из обстоятельств, способствующих увеличению объёма железы.
В таких случаях уменьшение функциональной нагрузки на щитовидную железу ведёт к относительно быстрому (в течение одного или нескольких месяцев) уменьшению накопленного коллоида и, соответственно, уменьшению объёма фолликулов железы и её самой.
При сохранении неблагоприятных условий щитовидная железа продолжает перенапрягаться, что ведёт к истощению её компенсаторных сил. Дальнейшее увеличение её объёма начинает происходить за счёт образования дополнительных клеток и формирования новых фолликулов (тканевая гипертрофия). Это состояние обычно малообратимо.
Причины диффузного зоба
Действительно, одной из причин увеличения объёма щитовидной железы является дефицит йодного обеспечения организма. Но это обстоятельство не приходится рассматривать как ведущее, основное (в том числе и при узловом зобе щитовидной железы). Это не главная и не всегда достаточная причина, инициирующая приспособительное изменение. Дефицит йода при диффузном зобе щитовидной железы наблюдается лишь в пределах 24,7% случаев.
Среди пациентов с диффузным зобом, проживающих даже в регионах с «легким дефицитом йода», наиболее частыми провоцирующими зоб влияниями служат истощающие психические и физические нагрузки на организм. Психическое перенапряжение во время учёбы, трудовой деятельности и семейных забот. Физические причины часто связаны с избыточными спортивными нагрузками (во время фитнеса и пр.) или при работе на приусадебном участке.
Простудные заболевания, а также любые тяжёлые или хронические болезни могут приводить к перенапряжению щитовидной железы с приспособительным развитием зоба. К этому состоянию также ведут ограничение питания, недостаток кислорода в помещениях, холодные условия жизни (климат, помещение и пр.). Вредные привычки (табачное курение, употребление алкоголных напитков), зобогенные продукты (при их редком применении; просо, капуста и т.д.) весьма мало влияют на формирование зоба, но применение напитков-стимуляторов провоцирует диффузное увеличение щитовидной железы.
Анемия (недостаток гемоглобина…) всегда приводит к перенапряжению щитовидной железы и её диффузному изменению. При недостаточном обеспечении клеток организма кислородом, организм вынужденно перенапрягает свою щитовидную железу.
Oбъём щитовидной железы
Оптимальный объём щитовидной железы у женщин находится в пределах 6-10 мл или см3 (в среднем, это 7,7 мл). Максимальная норма объёма щитовидной железы у женщин составляет 12-13 мл. Для мужчин оптимальная норма щитовидной железы соответствует 9-11 мл, максимальная – обычно не превышает 15 мл. Превышение этих величин называется зобом щитовидной железы.
Объём щитовидной железы зависит от возраста, пола, роста и массы тела (преимущественно мышечной массы). Общими усреднёнными значениями оптимального объёма можно считать 8 мл у женщин и 10 у мужчин. Устаревшие значения 18 и 25 мл являются ошибочными, что доказано доктором А.В. Ушаковым и опубликовано в статье «Искажение максимальной нормы объёма щитовидной железы у взрослых» (2016).
Для уточнения величины зоба применяются классификации. Избыток объёма оценивается степенями. Существуют физикальная классификация (по осмотру и пальпационной оценке) и ультразвуковая классификация (путём измерения при УЗИ). Специалисты стараются привязать ультразвуковые классификации к физикальной, что усложняет диагностику. В «Клинике щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова в 2010 г. создана лучшая классификация зоба, на основании компенсаторного состояния щитовидной железы.
| Степень | Состояние | Признак |
| 1 | Малой компенсации | Объём щитовидной железы больше среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту), но не превышает двойной объём. Обычно, для взрослых более 12-14 мл, но менее 20-23 мл. |
| 2 | Значительной компенсации | Объём щитовидной железы увеличен от 2 до 4 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 23-24 мл, но менее 40 мл. |
| 3 | Субкомпенсации | Объём щитовидной железы увеличен от 4 до 6 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 40 мл, но менее 60 мл. |
| 4 | Малой декомпенсации | Объём щитовидной железы увеличен от 6 до 10 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 60 мл, но менее 100-110 мл. |
| 5 | Значительной декомпенсации | Объём щитовидной железы увеличен более чем в 10 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 110-120 мл. |
Внутренние изменения в щитовидной железе
Почти в 80% случаев диффузного зоба выявляют избыточное накопление коллоида в фолликулах, из которых, как известно, состоит ткань щитовидной железы. При этом увеличиваться диаметр фолликулов — от 100 мкм до 1-2 мм (при диаметре фолликулов в здоровом состоянии от 50 до 500 мкм). В результате наблюдается и общее увеличение всего органа.
Эти приспособительное явление в железе, вызванное избыточным перенапряжением её состояния.
Другим приспособлением к напряженному состоянию железы следует считать процесс рождения новых клеток и фолликулов. Специалисты могут обозначать это явление словом «пролиферация». Это обновление структуры позволяет пополнить истощенные производственные мощности щитовидной железы.
При затяжном течении заболевания, что бывает при отсутствии адекватного лечения, вокруг железы может утолщаться её капсула, а в толще железы также происходить уплотнение междольковых и прочих соединительнотканных структур.
Увеличение активности фолликулов может сопровождаться соответствующей активностью кровообращения. Это явление может быть определено при УЗИ. В протоколах УЗИ кровообращение часто обозначается словом «васкуляризация», т. е. насыщенность сосудами. В действительности, никаких новых сосудов при этом не появляется. Под влиянием усиленной нервной стимуляции активизируется не только ткань железы, с образованием зоба, но и насыщенность сосудов кровью за счёт увеличения скорости кровотока.
Лечение
Благополучный исход лечения можно ожидать лишь в том случае, когда лечебные мероприятия ориентированы на основу заболевания. По этой причине, не всегда дополнительное привнесение йода в организм приводит к излечению.
Не редко при диффузном зобе предлагается операционное удаление части щитовидной железы. В некоторых случаях это связано с желанием уменьшить количество образования гормонов (при гипертиреозе). Но даже при удовлетворительном обеспечении гормонами (при эутиреозе) или при недостатке гормонов в крови (гипотиреозе) и отсутствии эффективности заместительной гормональной помощи могут привлекаться операционные способности хирургов. Но удаление избытка ткани не приводит к устранению источника диффузного зоба.
В нашей Клинике мы ориентируем лечение на устранение избыточной активности щитовидной железы. Таким образом, создаём условия устраняющие необходимость функционального перенапряжения, с приспособительным диффузным увеличением железы. Это способствует, при условии скомпенсированности, обратному преобразованию ткани железы и восстановлению утраченных функциональных возможностей.
Диффузный эутиреоидный зоб
Диффузный эутиреоидный зоб – компенсаторная гипертрофия и гиперплазия щитовидной железы без нарушения ее функции. Диффузный эутиреоидный зоб, как правило, не имеет выраженных клинических проявлений; при значительном увеличении щитовидной железы может ощущаться давление в области шеи, иметь место видимый косметический дефект. Диагностика диффузного эутиреоидного зоба предполагает проведение пальпации железы, УЗИ, сцинтиграфии, пункционной биопсии, определение уровня ТТГ. В зависимости от степени выраженности, лечение диффузного эутиреоидного зоба может включать назначение препаратов йода, супрессивную терапию левотироксином, терапию радиоактивным йодом.
МКБ-10
Общие сведения
Ведущим фактором, определяющим распространенность диффузного эутиреоидного зоба, является уровень потребления йода населением того или иного региона. По данным ВОЗ, различные йододефицитные заболевания щитовидной железы имеются у 13% населения планеты. При этом в регионах с достаточным потреблением йода случаи диффузного эутиреоидного зоба носят спорадический характер; в местностях с йододефицитом – эндемический характер (более 5% в популяции). Чаще всего диффузный эутиреоидный зоб развивается в возрасте 20-30 лет; у женщин данное состояние возникает в 2–3 раза чаще, обычно в периоды повышенной потребности в йоде (во время полового созревания, беременности, лактации).
Причины
В 90-95% случаев причиной диффузного эутиреоидного зоба служит йодный дефицит. При этом гипертрофические и гиперпластические процессы в щитовидной железе носят компенсаторный характер, призванный обеспечить организм необходимым уровнем тиреоидных гормонов.
Кроме йодного дефицита, развитию диффузного эутиреоидного зоба способствуют курение, эмоциональные стрессы, хронические инфекции, прием некоторых медикаментов, недостаток микроэлементов (марганца, цинка, селена, кобальта, меди, молибдена), избыток кальция. Определенное значение в этиологии заболевания отводится возрасту, полу, наследственной предрасположенности.
Случаи спорадического зоба обусловлены врожденными дефектами ферментных систем, участвующих в синтезе тиреоидных гормонов. В целом развитие диффузного эутиреоидного зоба связано с множеством факторов, которые в настоящее время еще не до конца изучены.
Патогенез
Адаптационные механизмы к йододефициту связаны с усилением активного захвата йода щитовидной железой, преимущественным синтезом трийодтиронина (Т3), уменьшением секреции йодида почками и реутилизацией эндогенного йода с целью биосинтеза тиреоидных гормонов. Таким образом организму удается компенсировать дефицит йода, однако при этом развивается гипертрофия тиреоцитов, обеспечивающая сохранность функции щитовидной железы.
В патогенезе диффузного эутиреоидного зоба играют роль аутокринные ростовые факторы (инсулиноподобный фактор роста 1-го типа, эпидермальный фактор роста, фактор роста фибробластов), которые при снижении уровня йода оказывают стимулирующее действие на тироциты. Согласно современным представлениям, при йодном дефиците влияние ТТГ (тиреотропного гормона) на щитовидную железу также опосредовано аутокринными факторами роста.
Классификация
В эндокринологии выделяют диффузный, узловой, многоузловой и смешанный (диффузно-узловой) эутиреоидный зоб. По рекомендации ВОЗ, степень выраженности зоба оценивается пальпаторно по следующим критериям:
Симптомы диффузного зоба
Функция щитовидной железы при диффузном эутиреоидном зобе практически не страдает, поэтому клинические проявления в большинстве случаев также не развиваются. Реже может отмечаться повышенная утомляемость и общая слабость, головная боль. При больших степенях увеличения щитовидной железы возможно ощущение давления в области шеи, наличие видимого косметического дефекта.
Осложнения
Осложнения диффузного эутиреоидного и других форм зоба встречаются при значительной гипертрофии щитовидной железы. Они могут выражаться компрессией трахеи, пищевода, прилежащих нервных стволов и сосудов; развитием синдрома верхней полой вены; кровоизлияниями в ткань щитовидной железы; струмитом (воспалением железы, сходным по клиническим проявлениям с подострым тиреоидитом) и т. д. Нередко на фоне диффузного эутиреоидного зоба в последующем развивается узловой зоб, эутиреоидный или токсический зоб.
Диагностика
Первичное представление о размерах щитовидной железы получают в процессе пальпации осмотра шеи. Для уточнения информации о размерах, объеме и структуре органа проводится:
Среди лабораторных данных при диффузном эутиреоидном зобе наибольший диагностический интерес представляют показатели Т3, Т4, ТТГ, тиреоглобулина. У эутиреодных пациентов Т3 и Т4 находятся в пределах нормы, иногда отмечается некоторое увеличение уровня Т3 при снижении Т4 и нормальных показателях ТТГ. Содержание тиреоглобулина в крови при йодном дефиците увеличивается. При исследовании иммунограммы определяются уровни иммуноглобулинов, Т и В-лимфоцитов, АТ к тиреоглобулину, АТ к микросомальной фракции тироцитов. В случае наличия клинических признаков сдавления пищевода зобом больших размеров проводится рентгенография пищевода.
Лечение диффузного эутиреоидного зоба
В настоящее время для консервативного лечения диффузного эутиреоидного зоба используют:
У детей, подростков и взрослых моложе 40-50 лет лечение начинают с монотерапии препаратами йода (калия йодид), что в течение полугода обычно приводит к уменьшению объема щитовидной железы до физиологических размеров. При отсутствии динамики в течение 6 месяцев монотерапии йодом, решается вопрос о переходе на супрессивную монотерапию препаратами левотироксина (L-Т4) или комбинированную терапию препаратами йодида калия и левотироксина.
Оперативное лечение может быть показано при гигантских размерах зоба и компрессии окружающих органов. Альтернативным методом лечения диффузного эутиреоидного зоба служит терапия радиоактивным йодом-131, с помощью которой достигается уменьшение объема щитовидной железы на 40-50 % уже после однократного введения изотопа.
Прогноз
В большинстве случаев с помощью этиотропного лечения объем щитовидной железы удается нормализовать. У части пациентов на фоне диффузного эутиреоидного зоба формируются узловые образования с функциональной автономией. Пациенты с диффузным эутиреоидным зобом старше 45–50 лет должны находиться под динамическим наблюдением эндокринолога, проходить ежегодное УЗИ щитовидной железы и определение уровня ТТГ.
Профилактика
Профилактика диффузного эутиреоидного зоба делится на массовую и индивидуальную. Массовая профилактика заключается в употреблении в пищу йодированной соли, продуктов, богатых йодом (морской капусты, морской рыбы и др. морепродуктов, грецких орехов, хурмы и т. д.).
Индивидуальная профилактика проводится путем специального назначения препаратов йода лицам из групп риска по развитию диффузного эутиреоидного зоба: беременным, проживающим в регионах йодного дефицита, пациентам, перенесшим операцию на щитовидной железе и др. Для профилактики спорадических случаев диффузного эутиреоидного зоба необходимо ограничение и исключение воздействия струмогенных факторов.
Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недо статочностью (E01.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Нормальный рост и развитие человека зависят от правильного функционирования эндокринной системы, в частности от деятельности щитовидной железы. Хронический дефицит йода приводит к разрастанию тканей железы и изменению ее функциональных возможностей.
Ежедневная физиологическая потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния человека и составляет в среднем 100-250 мкг, а за всю жизнь человек потребляет около 3-5 г йода, что эквивалентно содержимому примерно одной чайной ложки.
Особое биологическое значение йода заключается в том, что он является составной частью молекул гормонов щитовидной железы: тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ). При недостаточном поступлении йода в организм развиваются ЙДЗ. Вопреки бытующим представлениям, увеличение щитовидной железы (зоб) является далеко не единственным и, более того, достаточно безобидным и относительно легко излечимым последствием йодного дефицита.
Местность считается эндемичной по зобу в случае, если зобно измененная железа наблюдается более чем у 10 % населения. Выделяются легкая, средняя и тяжелая зобная эндемия.
По данным ВОЗ, более чем для 1,5 млрд жителей существует повышенный риск недостаточного потребления йода. У 650 млн человек отмечается увеличение щитовидной железы – эндемический зоб, а у 45 млн жителей выраженная умственная отсталость связана с йодной недостаточностью.
Только 44 % детей в регионах с дефицитом йода интеллектуально соответствуют норме. Средний показатель умственного развития (IQ) в регионах с выраженным йодным дефицитом снижен на 15 %.
Вся территория Российской Федерации и Республики Казахстан относятся к регионам той или иной выраженности йодного дефицита. Зоб имеют не менее 20 % населения (как минимум каждый пятый).
Преимущественный спектр ЙДЗ при различном йодном обеспечении (P. Laurberg, 2001)
| Йодный дефицит | Медиана йодурии | Спектр ЙДЗ |
| Тяжелый | ||
| Умеренный | 25-60 мкг/л | Тиреотоксикоз в средней и старшей возрастной группе |
| Легкий | 60-120 мкг/л | Тиреотоксикоз в старшей возрастной группе |
| Оптимальное йодное обеспечение | 120-220 мкг/л |
Спектр йододефицитной патологии (ВОЗ, 2001 г.)
Дети и подростки: нарушения умственного и физического развития.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация зоба
По форме (морфологическая):
— диффузный;
— узловой (многоузловой);
— смешанный (диффузно-узловой).
По функциональному состоянию:
— эутиреоидный;
— гипотиреоидный;
— гипертиреоидный (тиреотоксический).
По локализации зоба:
— обычно расположенный;
— частично загрудинный;
— кольцевой;
— дистопированный зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы).
Этиология и патогенез
Факторы риска в отношении скрытой генетической предрасположенности к развитию эндемического зоба:
— хроническая интоксикация свинцом, кадмием, оксидами азота, цианидами, нитратами, сернистым ангидридом, сероводородом, бензином, бензолом, ртутью, спиртом, хлорорганическими и фосфорорганическими соединениями, глюкозинолатами, полибромдифенилом;
— пубертатный период;
— беременность;
— климактерический период;
— соматические заболевания.
Эндогенные факторы, способствующие развитию эндемического зоба: врожденные ферментопатии, приводящие к нарушению интратиреоидного обмена йода и дисгормоногенезу.
К лекарственным средствам, обладающим струмогенным эффектом, относятся мерказолил, производные тиоурацила, сульфаниламиды, этионамид, нитраты, дифенин, пропранолол, кордарон, апренал, димекаин, бензилпенициллин, стрептомицин, эритромицин, левомицетин, циклосерин, которые вызывают нарушение синтеза тиреоидных гормонов или снижение их клеточной рецепции.
Табачный дым содержит в больших количествах тиоцианаты, кадмий и другие струмогены и вещества.
Эпидемиология
Зоб является чрезвычайно распространенным заболеванием. По данным ВОЗ, зарегистрировано более 300 млн больных эндемическим зобом, в том числе в России более 1 млн. В Казахстане зоб имеют не менее 20 % населения (как минимум каждый пятый).
В районах, свободных от дефицита йода, частота зоба среди населения не превышает 5%. В регионах йодного дефицита до 90% населения может иметь в той или иной степени увеличенную щитовидную железу.
Зобом чаще болеют женщины; в регионах с достаточным содержанием йода в почве соотношение больных мужчин к больным женщинам составляет 1:12 (индекс Ленса). В условиях йодного дефицита это соотношение выравнивается в сторону единицы.
Частота выявления узлового зоба во многом зависит от метода исследования. При пальпации в неэндемичных по зобу областях узловые образования в щитовидной железе обнаруживаются у 4%-7% взрослого населения, а при УЗИ – у 10%-20%. Понятно, что в условиях йодного дефицита эти цифры существенно возрастают.
Факторы и группы риска
Факторы, предрасполагающие к развитию эндемического зоба:
1. Наследственность, отягощенная по зобу.
2. Генетические дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов.
3. Загрязненность воды урохромом, нитратами, высокое содержание в ней кальция, гуминовых веществ, что затрудняет всасывание йода.
4. Дефицит в окружающей среде и продуктах питания микроэлементов цинка, марганца, селена, молибдена, кобальта, меди и избыток кальция.
5. Применение лекарственных препаратов, блокирующих транспорт йодида в клетки щитовидной железы (перйодат, перхлорат калия).
6. Применение препаратов, нарушающих органификацию йода в щитовидной железе (производные тиомочевины, тиоурацила, некоторые сульфаниламиды, парааминобензойная кислота, аминосалициловая кислота).
7. Наличие струмогенных факторов в продуктах:
— тиоционаты и изоционаты, содержащиеся преимущественно в растениях семейства Crucifera (капуста белокочанная, цветная, брокколи, брюссельская, турнепс, репа, хрен, салат, рапс);
— цианогенные гликозиды, содержащиеся в маниоке, кукурузе, сладком картофеле, лимской фасоли.
8. Воздействие инфекционно-воспалительных процессов, особенно хронических, глистных инвазий, неудовлетворительных санитарно-гигиенических и социальных условий.
Группы высокого риска развития йоддефицита:
— беременные – с момента планирования зачатия;
— подростки в возрасте от 9 до 14 лет (особенно в возрасте с 12 до 14 лет);
— представители некоторых профессий, в частности, лица, потребляющие большое количество пресной воды (рабочие «горячих» цехов и др.);
— мигранты (при переезде из благополучных регионов в йоддефицитные в ходе массовых миграций или в частных случаях).
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Симптомы эндемического зоба определяются формой, величиной зоба, функциональным состоянием щитовидной железы.
При эутиреоидном состоянии больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, головную боль, неприятные ощущения в области сердца. Обычно эти жалобы появляются при больших степенях увеличения железы и отражают функциональные расстройства нервной и сердечно-сосудистой систем.
Клинические проявления свойственны зобам больших размеров (щитовидная железа более 35 мл в объеме) и обусловлены выраженностью симптомов компрессии близлежащих к щитовидной железе органов (трахея, пищевод).
Диффузный зоб характеризуется равномерным увеличением щитовидной железы при отсутствии в ней локальных уплотнений.
Кроме обычного расположения зоба на передней поверхности шеи встречается атипичная его локализация: загрудинная, кольцевая (вокруг трахеи), подъязычная, язычная, затрахеальная, из добавочных элементов щитовидной железы.
Симптомы недостатка йода у детей:
— повышенная утомляемость;
— снижение сопротивляемости организма инфекциям;
— снижение работоспособности;
— повышение частоты заболеваемости;
— снижение интеллектуальных способностей;
— снижение успеваемости в школе;
— нарушение полового созревания.
Недостаток йода у подростков
Организм подростка нуждается в йоде в большей степени, чем дети младшего школьного возраста. Недостаток йода у подростков отрицательно сказывается на формировании всех органов и систем, особенно половой системы. У девушек с йододефицитом наблюдаются нарушения менструального цикла, анемия, бесплодие.
Недостаток йода у беременных:
— бесплодие;
— невынашивание беременности;
— риск рождения ребенка с умственным недоразвитием;
— анемия беременных;
— снижение функции щитовидной железы;
— риск злокачественных новообразований.
Диагностика
3. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы выявляет равномерное распределение изотопа и диффузное увеличение размеров железы различных степеней. При развитии гипотиреоза накопление изотопа железой резко снижено.
Программа обследования при эндемическом зобе:
1. Общий анализ крови и мочи.
2. УЗИ щитовидной железы.
3. Определение содержания в крови Т3, Т4, тиреоглобулина, тиреотропина.
4. Определение суточной экскреции йода с мочой.
5. Рентгеноскопия пищевода при больших размерах зоба (выявление сдавления пищевода).
6. Иммунограмма: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции фолликулярного эпителия.
7. Пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ.
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови и мочи без существенных изменений.
3. Определение содержания в крови тиреоглобулина. Концентрация тиреоглобулина в крови во всех возрастных группах изменяется обратно пропорционально поступлению йода, особенно у новорожденных. Чем больше йодный дефицит, тем выше содержание в крови тиреоглобулина.