как понять что болит рубец на матке во время беременности
Тонкий рубец на матке после кесарева сечения. Течение беременности.
Я решила рассказать вам, дорогие мои читатели, несколько историй из жизни, вернее, из моей врачебной практики.
Пару месяцев назад ко мне на прием пришла пациентка, которая специально прилетела из Петропавловска-Камчатского, чтобы лично познакомиться и проконсультироваться. У нее было два кесаревых сечения. Сейчас толщина миометрия в области рубца 5 мм, и имеется ниша в полости матки. Очень хочет родить третьего малыша. Она рассмешила меня до слез, рассказав о том, как принесла в свою женскую консультацию ответ на ее вопрос с сайта нашей клиники, где я пишу, что 5 мм – это норма, беременность вынашивается благополучно. В ж/к пациентке сказали, что она сошла с ума, что ей там уборщица ответила, а она поверила. Вот пациентка и приехала ко мне познакомиться. У нее, действительно, прекрасный рубец. Для уверенности я показала ей ультразвуковые фотографии точно такого же рубца у другой моей пациентки, которая не просто выносила беременность, но и благополучно родила через естественные родовые пути. Даже при исходной толщине рубца 1 – 2 мм вынашивание беременности проходит благополучно. Это не только мое личное мнение. Такой же тактики придерживаются все врачи в тех крупных медицинских центрах, в которых я работала многие годы (Центр планирования семьи и репродукции и Перинатальный медицинский центр в Москве).
После рассказа про «уборщицу», я поняла, что мои оптимистичные ответы на вопросы про рубцы, что все хорошо, можно спокойно вынашивать, а не прерывать беременность, далеко не всегда воспринимаются всерьез, поэтому подкреплю их двумя историями беременности и родов. Я работаю врачом акушером-гинекологом 20 лет и имею богатый личный опыт выполнения операций кесарева сечения и ведения родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке, имею высшую врачебную квалификационную категорию. Понимаете ли, легче всего запретить пациентке беременеть или, еще хуже, заставить прервать беременность из-за якобы тонкого рубца – никто даже не узнает, мог ли этот ребенок родиться. Не стоит забывать и о возможности получить тяжелые осложнения после такого вмешательства. Но, к счастью, есть совсем другой уровень врачебного опыта и врачебной ответственности, когда такие беременности сохраняются. Исходы всегда – благополучные.
Некоторое время назад в клинику позвонила пациентка, попросила меня к телефону. Я благодарю Бога за то, что она позвонила тогда, когда я была на работе. Зовут пациентку Ольга. Она сообщила мне о том, что лежит в Перинатальном Центре своей области, ее смотрел главный врач Перинатального центра, главный акушер-гинеколог области, ведущий специалист УЗИ, и ее прямо сейчас подают в операционную. У нее рубец на матке после двух операций кесарева сечения, сейчас 25 – 26 недель. А оперировать собрались потому, что на УЗИ нашли истончение рубца до 1 мм на протяжении 9 мм. Теперь нужна прямая речь:
— Сколько, сколько? – переспрашиваю я – 9 см?
— У Вас болит что-нибудь?
— Ребенок сколько весит?
— Пишите отказ от операции. С таким рубцом у нас в Москве Вы бы вообще дома находились. Вы понимаете, что ребенок родится живым, но в дальнейшем будет тяжелейшим инвалидом из-за глубокой недоношенности, либо не выдержит выхаживания и погибнет? Выписывайтесь домой и приезжайте к нам, мы сами посмотрим рубец. Оперировать нужно только при появлении стойкого, нарастающего болевого синдрома.
— Все крутят пальцем у виска, говорят, что я нетранспортабельна, что если дохожу до 28 недель – мое счастье, а так, могу пойти в туалет и там умереть, а дети сиротами останутся.
— Не переживайте! Такого точно не случится. Вы доносите беременность до 39 – 40 недель.
Написала Ольга отказ. Я дала ей номер своего мобильного телефона. Мы постоянно поддерживали связь до родов. Первые 2 недели ее еще сильно запугивали, затем пугать перестали. Там же в 32 недели истончения уже не нашли. И выписали домой. А в 39 недель сделали плановое кесарево сечение, и у Ольги родился чудесный здоровый мальчик массой 3200 г. Вот такое Счастье! Врач, который оперировал, сказал, что с таким рубцом – милости прошу еще раз. Вот Вам и тонкий рубец! К принятию решения о досрочном родоразрешении из-за тонкого рубца нужно относиться крайне взвешанно, опираясь на реальные жалобы и клинические проявления, а не на теоретически возможные проблемы.
А вот и другая история беременности и родов. Это уже происходило в Москве.
Пациентка Лена пришла ко мне на прием после обследования в известном исследовательском институте, где в протоколе УЗИ указано, что тело матки деформировано нишей со стороны наружного контура в области рубца после кесарева сечения, толщина миометрия на отдельных участках 1 мм, частично миометрий не определяется. В институте дано заключение следующего содержания. Диагноз: Беременность 10 недель. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году. Рекомендации: Учитывая данные УЗИ о несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году, консультирована с профессором N, пациентке рекомендовано оперативное лечение в условиях института (пластика несостоятельного рубца), после прерывания беременности по месту жительства. О пациентке доложено районному акушеру-гинекологу.
Мы посмотрели рубец на УЗИ. Он тонкий (по нашим данным 2 мм), низкорасположенный. Тем не менее, по моему опыту, все пациентки с подобными рубцами благополучно вынашивали беременность. Так было и в данном случае. У пациентки даже ни разу не было угрозы прерывания беременности, что могло бы стать поводом для госпитализации. Первое время запуганная Лена все же боялась разрыва, я ее убеждала в надежности матки, как могла. Только с увеличением срока беременности Лена успокоилась. К концу беременности мы с ней уже шутили, что вот еще родим через естественные родовые пути с таким рубцом. Рожать сами мы, конечно, не стали, т.к. рубец все же тонкий. Но оперировались в плановом порядке на 40-ой неделе, 6 июня 2014 года родилась замечательная здоровая девочка массой 3100 г. И вот оно, еще одно, безграничное Счастье!
Я могла бы продолжить описывать подобные истории, так как они совсем не единичные.
Роды с рубцом на матке
Как правило, рубец на матке образуется после операции кесарева сечения. Чтобы помочь малышу появиться на свет, хирурги делают надрез на передней стенке матки, из-за чего травмируется слизистая оболочка и повреждаются нервные окончания маточно-влагалищного сплетения.
После рождения ребенка на разрез накладывают операционный шов, а примерно через 6 – 8 месяцев он превращается рубец. Однако, помимо кесарева сечения, для появления рубца есть и другие причины:
• прошлые роды были стремительными
• беременности предшествовали различные гинекологические операции
Возможность родить самостоятельно зависит от того, в каком состоянии рубец находится на момент родов. Акушеры-гинекологи используют для этого 2 термина: «состоятельный» или «не состоятельный».
1. Состоятельный (полноценный) рубец
Его толщина достигает 3 мм, он однородный по своему составу и обладает высокой эластичностью. Прогноз для естественных родов при состоятельном рубце благоприятный: он выдержит нагрузку плода и будет растягиваться по мере его роста.
2. Несостоятельный (неполноценный) рубец
Его толщина не превышает 1 мм. Такой рубец отличается неоднородной структурой: преобладает соединительная ткань и очень мало эластичных мышечных волокон, которые могли бы растягиваться. Прогноз для естественных родов отрицательный: в период беременности рубец будет истончаться, из-за чего возрастет риск разрыва матки.
• Не стоит планировать новую беременность, если после кесарева сечения еще не прошло 2-х лет. За такой короткий период времени полноценный рубец, как правило, не успевает сформироваться.
• Не рекомендуется и затягивать с планированием более, чем на 4 года после оперативных родов. Чем больше проходит времени, тем большее количество мышечных волокон в рубце атрофируется, что мешает ему эластично растягиваться под нагрузкой плода.
Этот вопрос не может не волновать беременную, которая решилась родить сама, имея в анамнезе рубец на матке. Причин для паники в условиях современных возможностей проведения родов в Москве нет, но важно понимать, что
два рубца на матке и более — показание к проведению операции кесарева сечения.
Во время беременности и непосредственно перед родами врач тщательно оценит состояние рубца на УЗИ-исследовании, проведет подробный сбор анамнеза, изучит выписки об особенностях предыдущего кесарева сечения.
Будущая мама готова к физиологическим родам, если:
• после первых родов прошло от 2 до 6 – 7 лет
• рубец однородный, имеет достаточную толщину (от 3 мм.)
• у женщины не было осложнений в послеоперационном периоде
• текущая беременность протекает без патологий
• ребенок находится в головном предлежании, нет обвития пуповиной
• предполагаемый вес плода не больше 3,7 кг.
Специалисты никогда не порекомендуют рожать естественным путем,
если для физиологических родов есть препятствия:
• если с момента операции прошло менее 2-х и более 8 лет;
• если операция была плановой по причине узкого таза, миопии, сердечно-сосудистых заболеваний женщины;
• если на матке 2 рубца и более, оставшиеся от других операций.
В перечисленных случаях вторые роды должны пройти, как и первые, — путем операции кесарева сечения.
Физиологические роды с одним рубцом на матке сегодня готовы принять в каждом роддоме столицы. Но так как проведение таких родов сопряжено с определенными рисками, роженице будет уделено особое внимание врачей.
Возможности родильных домов Москвы позволяют в случае необходимости экстренно оказать женщине необходимую помощь. Обезболивание и отсутствие акушерской агрессии — обязательные условия в тактике ведения таких родов. Стимуляция родов при наличии рубца на матке не проводится.
Залогом безопасности мамы и малыша является соблюдение двух правил:
Тотальный контроль
Процесс родов проходит с подключением непрерывного мониторинга сердечной деятельности плода (КТГ): никакое отклонение от нормы не останется без внимания.
Оперативное реагирование
Даже если ситуация в родильном боксе осложнится, врачи всегда готовы к тому, чтобы незамедлительно оказать помощь роженице и малышу.
Рубец на матке
Вопрос, обозначенный в заглавии, актуален сегодня для огромного числа женщин. Во-первых, учитывая высокий процент родов путем кесарева сечения, можно утверждать, что доля беременных женщин с рубцом на матке велика среди повторнородящих. Во-вторых, важно и то обстоятельство, что современные женщины все чаще решаются на рождение первого ребенка после 30 лет. В этом случае рубец чаще всего является следствием удаления узлов миомы (доброкачественной опухоли) матки, так как у каждой третьей-четвертой женщины в этом возрасте обнаруживается данное заболевание. Наконец, иногда рубец на матке образуется после перфорации (прокалывания стенки) матки во время медицинского аборта. Может ли женщина с рубцом на матке родить через естественные родовые пути, или операция кесарева сечения неизбежна?
Что же представляет собой рубец при различных видах оперативного вмешательства?
При кесаревом сечении в предыдущих родах важно знать, каким разрезом на матке была проведена операция — поперечным или продольным. При плановых операциях кесарево сечение проводится поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Рубец при таком разрезе чаще бывает более полноценным (края разреза хорошо сопоставлены, срослись, и мышцы матки могут перенести последующую беременность и роды), чем при продольном разрезе на матке, который в основном применяется при необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая кислородная недостаточность плода и т.д.).
После консервативной миомэктомии (КМЭ — операции, при которой матку сохраняют, а удаляют только узлы миомы), если удалось удалить узлы миомы без вскрытия полости матки при небольших поверхностно расположенных узлах, рубец получается более полноценным, чем при вскрытии полости матки при межмышечных узлах с тенденцией роста в сторону полости матки.
Если перфорация матки во время искусственного аборта обошлась без операции и зашивания участка ранения, значит, перфорационное отверстие было незначительным и, соответственно, рубец — также небольшим. При более обширных повреждениях, если понадобилась операция с ушиванием перфорационного отверстия, необходима оценка состояния рубца до наступления очередной беременности и во время нее.
Какие опасности таит в себе рубец на матке? Конечно, в первую очередь это возможность разрыва матки по старому рубцу, что может быть при его неполноценности как во время беременности, так и в родах.
Факторы риска
Факторами риска образования неполноценного рубца на матке считаются:
Чтобы рубец на матке получился полноценным, необходимо выдержать время после кесарева сечения, КМЭ или перфорации матки. Оптимальный срок покоя — не меньше 2 лет. Во избежание выскабливаний матки в послеоперационном периоде обязательно предохранение; это может быть как гормональная контрацепция, так и механическая (презерватив в сочетании со спермицидами). Раннее применение внутриматочной контрацепции (спираль) не приветствуется.
Если прошло уже 2 года после операции на матке и вы планируете беременность, желательно еще до ее наступления удостовериться в полноценности рубца на матке.
У небеременных женщин состоятельность рубца на матке оценивают с помощью следующих методов:
УЗИ-гистероскопия (исследование, при котором в полость матки вводят оптический прибор, который позволяет оценить стенки матки); таким образом оценивается развитие и степень выраженности соединительной ткани в рубце.
Гистеросальпингография — рентгеновское исследование матки и маточных труб после введения в полость матки рентгенконтрастного вещества.
Если нет объективных признаков несостоятельности рубца и прошло не меньше 2 лет после предшествующей операции на матке, женщина со спокойной совестью может забеременеть, но не следует забывать, что и во время беременности будет необходим контроль за состоянием рубца.
По каким признакам врачи судят о неполноценности рубца у беременных?
Во время УЗИ определяется истончение нижнего маточного сегмента в области рубца (меньше 3 мм), плотные включения в значительном количестве в области рубца, что указывает на соединительно-тканный компонент в области рубца.
При пальпации (ощупывании) акушером-гинекологом области рубца на матке после смещения в сторону рубца на коже, матка обычно сокращается равномерно при полноценном рубце и неравномерно — при неполноценном, образуя углубления в передней стенке матки.
Определяется также местная (локальная) болезненность в области рубца на матке.
Могут возникать боли в области послеоперационного рубца. Если женщина с рубцом на матке жалуется на боли, необходимо разобраться, в чем их причина. Чаще всего они связаны с угрозой выкидыша, спайками в малом тазу или растяжением рубца на матке. Боли, связанные со спайками в малом тазу, проходят с изменением положения тела. Они не связаны с тонусом матки и не проходят при приеме спазмолитиков. Боли, связанные с угрозой выкидыша, возникают при напряжении матки, что чувствует и сама беременная. В расслабленном состоянии эти боли проходят. На неполноценность рубца указывают локальные боли в области рубца, не связанные с тонусом матки и не проходящие при приеме спазмолитических препаратов.
Возможные осложнения
Рубец на матке может вызывать некоторые осложнения в течении беременности. Среди них — угроза прерывания беременности в разные сроки (встречается у каждой третьей беременной) и плацентарная недостаточность при прикреплении плаценты в области послеоперационного рубца. Это состояние появляется за счет того, что плацента прикрепляется не в области полноценной мышечной ткани, а в области рубцовой ткани, по сосудам плаценты к плоду поступает недостаточное количество кислорода и питательных веществ. У 20% женщин с рубцом на матке с прикреплением плаценты в области рубца (в основном после кесарева сечения) наблюдается гипотрофия плода (он отстает в размерах, не соответствует сроку беременности). Чаще всего гипотрофия плода наблюдается при истончении рубца.
Особенности ведения родов
При подозрении на неполноценность рубца беременная должна быть госпитализирована.
Если какие-либо признаки указывают на неполноценность рубца на матке, нет сомнений, что роды должны быть оперативными — врач определяет лишь сроки родоразрешения в зависимости от состояния плода и матери. При полноценном рубце допустимы самопроизвольные роды при удовлетворительном состоянии матери и плода, при готовности родовых путей к предстоящим родам (зрелая шейка матки) и согласии беременной на самопроизвольные роды.
Если рубец на матке образован в результате кесарева сечения в предыдущих родах, часто остаются те же показания к операции, что были при предыдущих родах. Это могут быть, например, анатомически узкий таз, рубцовые деформации влагалища и шейки матки и т.д. Часто I возникают показания к операции именно при данной беременности, независимо от перенесенного ранее кесарева сечения, например предлежание плаценты, тазовое предлежание плода (при этом к выходу из матки предлежит тазовый конец), клинически узкий таз при крупном плоде и т. д. В таких случаях, без сомнения, несмотря на состоятельность рубца, проводится операция кесарева сечения (она проводилась бы, даже если бы у женщины не было рубца на матке).
Абсолютными показаниями к повторному кесареву сечению являются:
Самопроизвольные роды при состоятельном рубце ведутся в акушерском стационаре, где возможна круглосуточная высококвалифицированная хирургическая помощь, имеются анестезиологическая и неонатальная службы. Возможность самопроизвольных родов определяется окончательно уже в конце беременности. Роды проводятся при постоянном кардиомониторинге (прослеживается сердечная деятельность плода для своевременного выявления кислородной недостаточности плода).
Если у женщин с состоятельным рубцом на матке в родах наблюдается слабость родовых сил, то проводится операция кесарева сечения.
Часто женщины после родоразрешения путем операции кесарева сечения задают вопрос: сколько раз можно еще рожать? Нередко уже во время повторного кесарева сечения встает вопрос о стерилизации (перевязке маточных труб), так как опасность неполноценности рубца с каждой беременностью растет. Чаще всего уже при третьем кесаревом сечении женщине предлагают стерилизацию, но без ее согласия врач не имеет права пойти на такой шаг.
Наш комментарий.
Рубец на матке – веская причина для беспокойства, но не фатальная ситуация для беременной и ребенка. Роды через естественные пути возможны у большинства беременных с рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения или консервативной миомэктомии, сделанной не лапароскопическим доступом, а обычной операцией. Эта проблема довольно широко обсуждается в научных кругах нашей страны и за рубежом. На Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов в Куала-Лумпур (Малайзия, 2006 г.) прозвучал доклад из Великобритании о 50% самопроизвольных родах из 170 беременных с рубцом на матке. В нашей стране лидером ведения естественных родов после предшествующего кесарева сечения является Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ), возглавляемый членом-корреспондентом РАМН профессором В.И.Краснопольским, где происходит 60,2% родов естественным путем у женщин с рубцом на матке, 51,7% – у женщин после экстракорпорального оплодотворения и 66,6% – у женщин с тазовым предлежанием плода (из доклада на 10-м Российском форуме «Мать и дитя» в 2009 году). В сравнении – в Канаде 100% беременным с тазовым предлежанием выполняется кесарево сечение.
Безусловно, к родам в подобной ситуации необходимо готовиться более тщательно. Эта подготовка в большей степени заключается не столько в обучении каким-либо приемам или действиям во время родов, сколько в попытке понять внутреннюю причину душевного конфликта, возникшего в предыдущую беременность и не позволившего выполнить простое женское дело – родить ребенка. Напомню, что абсолютные показания к кесареву сечению составляют не более 1-3% всех выполненных операций. Зачастую можно слышать фразу, что врачи «заставили». Но ведь если женщина осознанно или подсознательно отказывается рожать, надо спасать ребенка! И врачи вынуждены настаивать. В нашей практике были разные ситуации, когда удавалось родить, а когда приходилось выполнять повторное кесарево – примерно половина на половину. Был случай трех родов после первого кесарева сечения и лишь один случай самопроизвольных родов после двух кесаревых. Но это так называемая казуистика. Когда имеется серьезное намерение родить самой после предыдущего кесарева, женщине требуется большая работа над собой, которую мы можем помочь выполнить на наших занятиях и консультациях психолога. Несмотря на то, что роды с рубцом на матке нередко проходят труднее, многим женщинам это удается. Большинство из них отмечают заметное отличие второго ребенка от кесаренка жизнеутверждающей позицией и самостоятельностью в принятии решений. А это означает, что «огни, воды и медные трубы» так необходимы для формирования смелого и крепкого духом характера будущего гражданина России.
Когда делают второе кесарево сечение
Сегодня вагинальные (естественные) роды с рубцом на матке проводятся все чаще. Будущие мамы хорошо информированы о целесообразности таких родов и настаивают на них, а оснащённость большинства родильных домов позволяет женщинам родить через естественные родовые пути после предшествующего кесарева сечения.
Беременность после кесарева сечения
1. Планируем второго ребенка. Но первого я родила путем кесаревого сечения? Когда мне можно беременеть? Нужны ли какие-то обследования?
Оптимально планировать очередную беременность через 1−2 года после предыдущего кесарева сечения (если лечащим врачом не оговорено иное).
Конечно, надо провести оценку состоятельности рубца на матке после кесарева сечения. В большинстве случаев при плановом гинекологическом УЗИ органов малого таза врачи либо вообще не описывают область рубца на матке, либо описывают как однородную, без признаков истончения.
Но если область рубца, по данным планового гинекологического УЗИ, в виде «ниши» или истончена, женщине необходимо обратиться к акушеру-гинекологу для выработки тактики лечения. Возможно проведение МРТ органов малого таза, гистероскопии.
2. На каком сроке врач может точно сказать — возможны ли естественные роды после предыдущих с помощью кесарева?
Если на ранних сроках беременности рубец описывается как «ниша» и, тем более, если плодное яйцо находится в области «ниши», врачи понимают, что естественные роды невозможны. В эти месяцы гинекологи тщательно наблюдают беременность и оценивают риски врастания плаценты в рубец на матке и несостоятельности рубца. В большинстве случаев реально оценить возможность естественных родов с рубцом на матке можно только в третьем триместре беременности, в доношенном сроке, на 37-й неделе.
Критериями состоятельности рубца на матке являются его толщина и однородность (их оценивают по данным УЗИ), зрелость родовых путей, самостоятельное начало родовой деятельности. В течение родов дискоординация родовой деятельности, ее слабость, неудовлетворительное состояние плода по данным кардиотокографии (КТГ) являются косвенными признаками несостоятельности рубца.
Естественные роды после кесарева сечения — особенности и рекомендации
3. Возможны ли естественные вторые роды, если первого ребенка родила с помощью кесарева сечения? Первенец был крупным, с тазовым предлежанием.
Вероятность естественных родов значительно ниже, если в эту беременность у женщины крупный плод (и кесарево сечение в предыдущих родах проведено в связи с клинически узким тазом), тазовое предлежание плода, многоплодная беременность, острое нарушение мозгового кровообращения/инсульт/объемные образования головного мозга, травма костей таза в прошлом. Еще одно обстоятельство, заставляющее вновь отказаться от естественных родов — если в предыдущих кесарево сечение сделано на матке корпоральным разрезом (то есть продольным, а не стандартным, поперечным).
Вместе с тем успех вагинальных родов с рубцом на матке выше, если регулярная родовая деятельность началась самостоятельно при условии зрелых родовых путей в доношенном сроке беременности и в том случае, если показаниями к кесереву сечению в предыдущих родах были тазовое предлежание, предлежание плаценты, генитальный герпес и другие неповторяющиеся ситуации.
Вероятность успешных вагинальных родов ниже в случаях…
*у женщин старше 40 лет,
*недостаточной зрелости родовых путей в доношенном сроке беременности,
*в сроке беременности 41 неделя и более,
*в случае индукции родовой деятельности,
*в случае, если предыдущее кесарево сечение произведено при полном открытии шейки матки из-за клинического несоответствия головки плода тазу матери,
* у пациенток с диабетом первого типа или гестационном диабетом,
Но помните, что окончательное решение все же принимается индивидуально, совместно с акушером-гинекологом, ведущим роды.
4. Правда ли, что в случае естественных родов после кесарева в предыдущих нельзя будет делать обезболивание и родостимуляцию?
Ведение родов с рубцом на матке возможно с применением эпидуральной анестезии. А вот индукция родовой деятельности, подготовка шейки матки путем интрацервикального введения катетера Фолея снижают вероятность успеха естественных родов.
Осложнения в родах после кесарева сечения
5. Существует мнение, что в наше время ни одна женщина или ребенок не умирают при разрыве матки. Почему же врачи так боятся рожениц с рубцом на матке?
Говоря про риски разрыва матки по рубцу, нужно понимать, что при условии бережного ведения родов в специализированном стационаре риски минимальны. Но все же низкий риск не означает отсутствие риска. Вероятность разрыва матки по рубцу увеличивается у рожениц…
*при родоактивации окситоцином,
*при рубце после двух и более операций кесарева сечения,
*при рубце после корпорального кесарева сечения,
*в случае осложнённого течения послеоперационного периода (при эндометрите),
*при применении простогландинов.
Онлайн консультации врачей
в мобильном приложении Доктис
Дежурный терапевт и педиатр консультируют бесплатно