как понять что есть косоглазие
Косоглазие у взрослых: причины и лечение
Косоглазием называют любую рассогласованную (асинхронную) подвижность глазных яблок, или же такое их расположение, при котором главные оптические оси двух глаз не являются параллельными. В норме бинокулярное зрение строится так, чтобы каждый глаз преломлял и фокусировал изображение в кортикальной зоне сетчатки; откуда два визуальных сигнала по зрительным нервам-проводникам поступают в аналитический центр мозга, где и сливаются в единый, целостный стереоскопическое образ. При косоглазии такое объединение крайне осложнено или невозможно, и центральная нервная система, руководимая защитными инстинктами, «выключает» косящий глаз из зрительно-перцептивных процессов (восприятие, построение и осмысление образа). Вновь задействовать этот глаз можно лишь при условии, что прикрыт здоровый; на этом принципе построен ряд коррекционных методик. Если же вовсе не предпринимать никаких мер, с косящей и, следовательно, не функционирующей стороны неизбежно разовьется «синдром ленивого глаза» – амблиопия, т.е. резкое снижение остроты зрения.
Причины возникновения
Косоглазие в зрелом возрасте может развиться как остро, так и постепенно. Достоверно известно множество прямых и косвенных причин, факторов риска и пусковых механизмов.
В частности, развитию косоглазия у взрослых способствует любая выраженная рефракционная аномалия (астигматизм, близорукость, дальнозоркость), в особенности – односторонняя; при этом от характера нарушений рефракции зависит вид косоглазия (сходящееся или расходящееся).
Косоглазие может развиваться под провоцирующим воздействием тяжелых стрессов, зрительных перегрузок (ежедневная многочасовая монотонная работа с компьютером, слепящие стробоскопические вспышки клубного освещения и пр.), инфекций (грипп, скарлатина, корь, дифтерия), тяжелых системных заболеваний (ревматоидный артрит, сахарный диабет). В некоторых случаях приобретенное косоглазие отмечается на фоне катаракты, отслоения сетчатки, атрофических и дегенеративных процессов в органических структурах глаза. К паралитической форме косоглазия могут приводить черепно-мозговые травмы, поражения нервно-проводящих путей (в т.ч. нейроинфекции), онкопатология, рассеянный склероз и др.
Лечение косоглазия у взрослых
В терапии содружественного косоглазия первоочередной целью является восстановление симметричной позиции и бинокулярного функционирования глаз. Лечение всегда занимает продолжительное время, подразумевает постоянную тренировку глазодвигательной мышечной системы и производится поэтапно (плеоптическая, ортоптическая, диплоптическая терапия). В некоторых случаях начальным этапом с необходимостью становится хирургическая коррекция.
Оптическая коррекция включает восстановление остроты зрения, а также баланса процессов аккомодации и конвергении. Назначают специально рассчитываемые очки или контактные линзы; иногда этой меры оказывается достаточно для того, чтобы восстановить функцию бинокулярного зрения.
Суть плеоптической коррекции – в принудительной тренировке «ленивого», не работающего косящего глаза (амблиопия). Одним из наиболее часто назначаемых методов является прямая окклюзия (закрывается здоровый глаз); применяются также различные аппаратурные методики (лазерная, магнитная, фото- и электростимуляция, вакуумный массаж, компьютеризированный тренинг).
Ортоптическое лечение призвано восстановить согласованную бинокулярную работу обоих глаз.
Заключительным этапом становится диплоптическая терапия – тренировка и закрепление нормативных зрительных автоматизмов. Применяются различные аппараты (напр., конвергенцтренер), призматические линзы, специальные системы упражнений для укрепления глазной моторики.
Оперативное вмешательство по поводу косоглазия не является методом первоочередного выбора и, как правило, назначается при условии, что 12-18 месяцев тренинговой терапии не приносят существенного улучшения. Оптимальным возрастом для хирургической коррекции косоглазия принято считать интервал от 3 до 5 лет. В большинстве случаев операция производится в несколько этапов и состоит либо в форсировании, либо, наоборот, в ослаблении одной из глазодвигательных мышц (методы резекции, пересечения, рецессии). Обширные статистические данные, касающиеся мирового опыта хирургической коррекции косоглазия, свидетельствуют о 80-90% вероятности успеха. Хирургическое вмешательство предваряется и завершается ортоптической и диплоптической терапией для устранения остаточных отклонений. К возможным осложнениям и нежелательным эффектам оперативного вмешательства относятся недостаточная или избыточная коррекция, в единичных случаях – инфицирование, кровотечения, утрата зрительных функций в той или иной степени.
Критериями терапевтического успеха при коррекции косоглазия являются нормативные параметры зрения: острота, бинокулярность, согласованность позиции и движений глазных яблок.
Что такое гетерофория (скрытое косоглазие)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ахунова А. А., офтальмолога со стажем в 4 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Гетерофория (Heterophoria), или скрытое косоглазие — это отклонение одного глаза в сторону, которое возникает в состоянии покоя. Если появляется объект для фокусировки, то глаз возвращается в нормальное положение.
В Международной классификации болезней (МКБ-10) гетерофория обозначается кодом H50.5.
Распространённость
Распространённость гетерофории увеличивается с возрастом, особенно часто она встречается у детей в 11–13 лет. Это может быть связано с высокой нагрузкой на глаза у школьников.
Причины гетерофории
Точная причина гетерофории неизвестна. Наиболее распространено мнение, что она возникает из-за комбинации факторов:
Симптомы гетерофории
В зависимости от симптомов выделяют два типа гетерофории:
Патогенез гетерофории
Американский офтальмолог Александр Дуэйн утверждал, что гетерофорию вызывает нейрогенный дисбаланс — поражение нервов, контролирующих движение глаз. Из-за этого при фиксации на объекте не удаётся удерживать схождение и расхождение зрительных осей.
Немецкий офтальмолог Альфред Бильшовский усомнился в утверждениях Дуэйна. Он предполагал, что к гетерофории приводят анатомические и механические факторы, например форма, размер глазниц и глазного яблока, состояние и работа глазных мышц и др.
Декомпенсация, т. е. выраженное нарушение баланса глазодвигательных мышц, при гетерофории случается редко. Его развитию могут способствовать нескорректированные близорукость и дальнозоркость.
Пациентам с близорукостью требуется меньше усилий на фокусировку при взгляде на объекты вблизи. Это приводит к снижению компенсаторных механизмов конвергенции. Конвергенция — свойство бинокулярного зрения, при котором зрительные оси обоих глаз сводятся на наблюдаемом объекте. Проще говоря, при фокусировке вблизи глаза сводятся к носу, при расфокусировке и взгляде вдаль — расходятся. Чтобы это произошло, внутренние и наружные мышцы обоих глаз должны работать согласованно.
Смещению глаз от прямой оси может способствовать и неравномерная чёткость изображений на сетчатке. Такое нарушение препятствует нормальному слиянию в единое целое зрительных образов, возникающих отдельно в каждом глазу, и, следовательно, может приводить к гетерофории.
Классификация и стадии развития гетерофории
Клинические типы гетерофории:
Стадии гетерофории не выделяют. В каком-то смысле она сама является стадией, поскольку может предшествовать постоянному косоглазию.
Осложнения гетерофории
Чтобы сохранить бинокулярное зрение при гетерофории, обычно требуется больше усилий, чем при балансе глазных мышц. Декомпенсация этих механизмов может привести к истинному постоянному отклонению, т. е. явному косоглазию. Разница между гетерофорией и постоянным косоглазием — в способности или неспособности поддерживать бинокулярное зрение.
Осложнения гетерофории зависят от возраста пациента.
Осложнения гетерофории у детей
Когда глаза смещены, мозг получает два разных изображения. Сначала это может вызвать двоение в глазах и замешательство. Но со временем мозг ребёнка учится игнорировать изображение повёрнутого глаза. Вместо этого он обрабатывает только изображение лучше видящего глаза. Без лечения гетерофория может привести к необратимому ухудшению зрения на один глаз — амблиопии, или «ленивому глазу». Она хорошо лечится до 12 лет, затем зрительная система перестаёт развиваться и исправить нарушение будет сложнее.
Аномальная корреспондеция сетчатки — это приспособительная реакция косящего глаза, при которой развивается неполноценное бинокулярное зрение с неправильным слиянием изображений от обоих глаз.
Осложнения гетерофории у взрослых
Мозг взрослого человека уже научился получать изображения от обоих глаз, поэтому не может игнорировать повёрнутый глаз. В результате в глазах начинает двоиться. Это состояние сопровождается головными болями, головокружением, напряжением глаз и приступами тошноты.
Диагностика гетерофории
Всем пациентам с подозрением на косоглазие, включая маленьких детей, следует пройти полное обследование у офтальмолога. Оно включает: сбор анамнеза, оценку остроты зрения, специальные тесты и инструментальные методы.
Сбор анамнеза
На приёме врач уточняет:
Выявить скрытое косоглазие также поможет изучение старых фотографий пациента.
Оценка остроты зрения
Измерение остроты зрения называется визометрией. Диагностика проводится с помощью специальных таблиц с чёрными знаками на белом фоне. Для взрослых это изображение букв, цифр, колец с разрывами; для детей дошкольного и младшего школьного возраста — картинки. При обследовании ребёнка до трёх лёт могут возникнуть сложности, поскольку маленькие дети плохо идут на контакт с врачами.
Определение оптических отклонений
Применяются инструментальные методы, которые выявляют близорукость и дальнозоркость:
Тесты для оценки гетерофории
Также потребуется исследование с помощью щелевой лампы, обследование глазного дна, биометрия глаза и оценка цветового и бинокулярного зрения.
Гетерофорию следует дифференцировать с другими видами косоглазия.
Лечение гетерофории
Для лечения гетерофории применяют консервативные и хирургические методы.
Консервативные методы лечения
Предпочтительны для пациентов с небольшими углами отклонения при отличном контроле слияния, а также людям, которым операция противопоказана.
К консервативным методам относятся:
Хирургические методы лечения
Прогноз. Профилактика
Иногда гетерофория у детей переходит в явное косоглазие, которое со временем становится постоянным. На этот процесс может повлиять множество факторов, например увеличение размеров глазницы с возрастом.
Развитие осложнений гетерофории можно предотвратить, если выявить их на ранней стадии. Поэтому важно посетить с ребёнком офтальмолога в возрасте до 12 месяцев, затем в 3 года и ещё раз перед школой. Если при осмотре обнаружены близорукость или дальнозоркость, то маленькому пациенту следует носить очки.
Косоглазие у взрослых
Что такое косоглазие
Косоглазие может быть врожденным и приобретенным. Врожденное косоглазие, как правило, вылечивается в детском возрасте, а приобретенное появляется в результате различных заболеваний. Таким образом, косоглазие у взрослых может быть врожденным и не вылеченным в детстве или приобретенным.
Косоглазие может быть монокулярным и альтернирующим. При монокулярном косоглазии происходит отклонение от оси только одного глаза, и, чтобы избежать двоения изображения, мозг “отключает” отклонившийся глаз, то есть острота зрения на нем резко снижается. При альтернирующем косоглазии отклонены от оси оба глаза, для сохранения четкости изображения они используются поочередно, но нет доминантного глаза, поэтому зрение сохраняется симметричное.
Причины возникновения
Причины врожденного косоглазия кроются во внутриутробном периоде.
Приобретенное косоглазие возникает в результате следующих состояний:
Симптомы
Пациент с косоглазием будет жаловаться на нарушение зрения. Оно будет проявляться диплопией (двоением в глазах), так как при отсутствии параллельности зрительных осей не может быть обеспечено бинокулярное зрение, ведь изображения от сетчаток обоих глаз не накладываются друг на друга.
Кроме того, все эти зрительные нарушения, приносящие дискомфорт, могут вызывать головные боли, головокружение, асимметрию напряжения мышц шеи в результате перманентных попыток изменить положение головы для более четкого рассматривания и т.д.
Диагностика
Диагноз косоглазия ставится на основе детального клинического осмотра.
Офтальмолог оценивает параллельность зрительных осей глаз, подвижность глазных яблок, остроту зрения на каждом глазу, определяет бинокулярность зрения, проводит специальные тесты и офтальмоскопию. Если диагноз косоглазия поставлен во взрослом возрасте, необходимо выяснить его причину. Часто бывает необходимо проведение неврологического обследования с определением состояния структур головного мозга.
Профилактика
Профилактика косоглазия заключается в своевременном лечении или компенсации хронических заболеваний, использовании очков и специальных линз ( призм) для коррекции зрения. Также следует максимально бережно относиться к своим глазам: работать при хорошем освещении, выполнять гимнастику для глаз, избегать травм.
Лечение
Лечение косоглазия может быть консервативным и хирургическим.
Консервативное лечение подразумевает под собой:
Хирургическое лечение применяется в случаях, когда консервативная коррекция не приводит к желаемым результатам. Выбор операции осуществляется индивидуально, основной принцип- это пластика глазодвигательных мышц, приводящая к равномерному их натяжению и возвращению глазного яблока в правильное анатомическое положение.
Косоглазие: Причины возникновения
Среди всех патологий зрительного органа весомое значение отведено косоглазию. Оно провоцирует тяжелые функциональные дефекты зрения, вплоть до полной слепоты. Согласно мировой статистике, косоглазие диагностировано у 183 млн детей, не достигших 14-летнего возраста. Болезнь у взрослых встречается несколько реже. Более подробно о том, что такое косоглазие у взрослых и детей, причины возникновения, методы исправления и профилактики, будет описано в данной статье.
Косоглазие, что представляет собой патология
В основном, косоглазие развивается по достижении ребенком 2 или 3 лет, когда происходит формирование содружественной работы глаз. Но болезнь может иметь и врожденный характер.
При рождении отсутствует физиологический механизм бинокулярного зрения. Без учёта того, что глаза младенца обращены в ту сторону, где находится яркий свет, их движения характеризуются полным разобщением. Первая бинокулярная кортикальная связь наблюдается приблизительно в 1-1,5 месяца.
Когда ребёнок достигает пяти месяцев, наблюдается присутствие длительной фиксации объектов. Бинокулярное зрение формируется, начиная с 8 недель жизни и до 9-10 лет. Полное закрепление длится с 10 до 15 лет. На протяжении первых 3 лет жизни ребенка активно формируется зрительная функция. При возникновении каких-либо сбоев в этом процессе может развиться косоглазие.
При отсутствии квалифицированной медицинской помощи множественные отделы зрительного аппарата перестают полноценно функционировать, развиваются зрительные расстройства. При отсутствии перекрещивания осей зрения на фиксирующем предмете, монокулярные изображения, которые отдельно воспринимает каждый глаз, не сливаются в один зрительный образ. Так картинка раздваивается.
Чтобы защититься от раздвоения, нервная система начинает подавлять сигналы, которые исходят от больного глаза. Со временем это приводит к амблиопии. Это функциональное понижением зрительной функции, которое характеризуется частичной или полной потерей зрения смещенного глаза.
Обратиться в офтальмологическую клинику необходимо при первых симптомах косоглазия. На ранней стадии и в детском возрасте патология поддается коррекции. Если отсутствует лечение заболевания, амблиопия развивается в 45-55% всех случаев.
Как видят люди с такой болезнью
Пациенты, у которых диагностировано косоглазие, отмечают сниженную остроту зрения одного или обоих глаз. В некоторых ситуациях картинка в глазах раздваивается. Что касается маленьких пациентов, то они учатся игнорированию изображения, которое воспринимается смещенным глазом. Зрительная информация усваивается только от здорового глаза. В результате этого происходит нарушение восприятия глубины.
Почему появляется болезнь
Врождённое или инфантильное косоглазие развивается по следующим причинам:
Приобретенное косоглазие имеет острый или постепенный характер. Развивается при:
К причинам возникновения косоглазия у взрослых людей относится:
Паралитическое косоглазие возникает при опухолях мозга, черепно-мозговых травмах, менингите. Кроме этого, в зону риска входят люди с рассеянным склерозом или миастенией, а также те, у которых произошел инсульт, перелом стенок или дна глазницы.
Как проявляется заболевание
Косоглазие относят к тем болезням, которые можно выявить самостоятельно. Если начинает развиваться патология, это замечается, в большинстве случаев, сначала близкими людьми. У взрослых людей косоглазие характеризуется такой симптоматикой:
Косоглазие у детей можно определить не только визуально. О наличии проблемы со зрительным аппаратом могут свидетельствовать такие признаки:
Ребёнок получает плоское изображение вместо объёмного, в результате чего повышается вероятность возникновения психологической травмы. В дальнейшем это может затормозить психическое или умственное развитие.
Если своевременно не обратиться в офтальмологическую клинику, могут искривиться шейные позвонки. Это объясняется тем, что пациенты с косоглазием постоянно поворачивают голову так, чтобы глазам было комфортно.
Виды и классификация
Различают некоторые классификации косоглазия, каждая из которых имеет определенные критерии.
Учитывая время появления, патология бывает
Учитывая стабильность отклонения, косоглазие бывает
Учитывая вовлеченность органов зрения, болезнь бывает
Учитывая происхождение, заболевание бывает
Содружественным.
Паралитическим.
Данная форма болезни возникает, если парализованы или повреждены глазодвигательные мышцы из-за патологического процесса, локализацией которого являются сами мышцы, нервы, головной мозг. Паралитическое косоглазие характеризуется ограниченной подвижностью больного глаза в ту сторону, где поражена мышца.
Учитывая направление отклонения глаз, патология бывает
Диагностические мероприятия
Для диагностики патологии врачом-офтальмологом проводятся некоторые тесты, исследуется рефракция, измеряется угол косоглазия. Доктор опрашивает пациента о том, когда появились первые симптомы, случалась ли травма, а также, какие заболевания были перенесены пациентом. Параллельно с этим, офтальмолог будет наблюдать за положением глаз и головы. Далее оценивают, насколько симметрично лицо и глазные щели, как расположены глазные яблоки.
Врач проверит остроту зрения (с и без пробных линз). Чтобы исследовать бинокулярное зрение, проводят пробу с прикрыванием глаза (больной глаз будет отклоняться в сторону). Если выявлено паралитическое косоглазие, пациента направят на консультацию к врачу-неврологу для дополнительного неврологического обследования.
Как лечат
Аппаратное лечение
Назначается всем пациентам с косоглазием и сниженной остротой зрения. С помощью такой терапии происходит подавление активности здорового глаза и стимуляция нормальной работы больного глаза. Такое лечение успешно практикуется в клинике Элитплюс.
Использование оптической коррекции
Хирургическое вмешательство
Операция назначается в том случае, когда другие способы оказались малоэффективными или неэффективными. В основном, оперативное вмешательство показано при паралитической форме болезни. Выделяют два вида операции:
Какие могут быть осложнения
Профилактические меры
Для снижения вероятности развития заболевания необходимо соблюдать следующие правила:
При возникновении симптомов патологии — не рекомендуем откладывать визит к офтальмологу, т.к. помните, лечить на ранних стадиях проще, чем когда болезнь уже прогрессирует.
Часто задаваемые вопросы
❓ Может ли косоглазие пройти самостоятельно
✅ Нет, не может. Кроме этого, патология может спровоцировать серьезные осложнения со здоровьем, Поэтому, если появились тревожные симптомы, необходимо безотлагательно записаться к врачу.
❓ Можно ли полностью избавиться от патологии
✅ Так как заболевание может возникнуть по разным причинам, то и лечение происходит индивидуально для каждого пациента. Для установки провоцирующего фактора необходимо обратиться к офтальмологу. Он даст все необходимые рекомендации и ответит на интересующие вопросы.
❓ Как выявить скрытое косоглазие
✅ Необходимо сфокусировать взгляд на неподвижном предмете, после чего прикрыть один глаз рукой. После этого произойдет отклонение косящего глаза в сторону. Если убрать руку, глаз вернётся в исходное положение.
❓ Какой способ лечения наиболее эффективен
✅ Оптимальный лечебный метод подбирается в индивидуальном порядке. Качественные услуги по лечению данной болезни предоставляются в клинике Элитплюс, где прием ведут опытные и квалифицированные офтальмологи.
Виды (классификация) косоглазия
Для нормальной работы оптической системы необходимыми условиями являются бинокулярное зрение, правильное положение глазных яблок и их содружественная подвижность, физиологический нистагм, а также монокулярная зрительная фиксация.
При косоглазии появляются внешние признаки, при этом причина может крыться в заболеваниях нервной, эндокринной или оптической систем. В связи с этим при гетеротропии следует обследоваться не только у офтальмолога, но также у невролога, эндокринолога и нейрохирурга.
В конце прошлого века в клиническую практику были внедрены новые диагностические методики (электромиография мышц глаза, МРТ, КТ). В результате этих инноваций традиционные классификации косоглазия были пересмотрены.
Содружественное косоглазие
При содружественном косоглазии подвижность глаз не ограничена, а угол отклонения первичного и вторичного параметров совпадаю по всем девяти меридианам (различия не превышают пяти диоптрий).
Этот тип косоглазия можно разделить на :
Новизна классификации направлена на разделение аккомодационного типа косоглазия на рефракционное, комбинированное, нерефракционное и декомпенсированное.
Аккомодационное косоглазие
Рефракционное
При рефракционном аккомодационном косоглазии имеется выраженная аметропия (более 4 диоптрий). При этом величина углов девиации, измеренная без коррекции, одинаковая. То есть при очковой коррекции аметропии отклонения полностью нивелируются.
Лечение при этом типе косоглазия обычно консервативное и направлено на развитие бинокулярного зрения за счет устранения девиации. Степень оптической коррекции постепенно уменьшаю, контролируя при этом показатели цветотеста и синоптофора. Это позволяет стимулировать физиологические процессы эмметропизации.
Нерефракционное
Этот тип аккомодационного косоглазия обычно сопровождается сходящимся углом отклонения. При это аметропия выражена незначительно, а угол отклонения вблизи превышает этот показатель для дали. Даже полная коррекция аметропии не устраняет девиацию глаза, так как при напряжении аккомодации возникает отклонение. Исправить девиацию можно путем гиперкоррекции (до +3 диоптрий).
Для лечения используют convex sphere (для близи), что помогает сформировать бинокулярное зрение. Обычно эта разновидность косоглазия самостоятельно проходит примерно к десяти годам.
Комбинированное
Комбинированный тип аккомодационного косоглазия сочетает в себе рефракционные и нерефракционные разновидности девиации. При этом гиперметропия у пациента превышает возрастную норму. Без коррекции угол отклонения для близи больше, чем для дали. Устранить девиацию можно за счет использования бифокальных очков (верхняя часть компенсирует аметропию, а нижняя превышает ее на 2-3 диоптрии).
Лечение при этом типе проводится ортопическое. Для создания бинокулярного зрения подбирается оптическая коррекция, сила которой постепенно уменьшается. Если после десятилетнего возраста сохраняется девиация для дали, то проводят оперативное лечение. Это позволяет отказаться от постоянного использования очков.
Декомпенсированное
При декомпенсированном типе аккомодационного косоглазия присутствует неаккомодационный компонент, который обычно носит вторичный характер. Это отличает его от частично аккомодационного косоглазия, где неаккомодационный компонент присутствует изначально.
Если не проводить лечение (или недостаточно эффективное лечение), то аккомодационное косоглазие может перейти в частично аккомодационное.
Лечение этого типа косоглазия хирургическое и направлено на исправление угла неаккомодационного компонента. После операции назначают ортоптическое лечение. Когда устанавливается нормальное бинокулярное зрение, силу оптической коррекции постепенно уменьшают.
Неаккомодационное косоглазие
Горизонтальное
Основная форма горизонтального неаккомодационного косоглазия возникает в результате проблем с иннервацией (конвергенции и дивергенции). При этом аметропии у пациента обычно нет, но в ряде случаев она также присутствует, однако не оказывает влияния на величину угла отклонения. Угол девиации одинаковый для близи и для дали и не зависит от коррекции.
Для лечения непостоянного косоглазия у детей дошкольного возраста используют призматическую коррекцию. В школьном возрасте, а также при низкой эффективности ортоптического лечения назначают операцию, после которой используют ортоптику.
Эзотропия
Эссенсиальная инфантильная форма возникает в первые шесть месяцев жизни ребенка. При этом подвижность глаз сохранена, а аметропия выражена в незначительной степени. Угол девиации постоянный и превышает 30 диоптрий. Также имеется перекрестная фиксация, латентный нистагм разной степени выраженности, нарушение следящих и сакадических движений глаз, асимметрия оптокинетического нистагма, вертиклаьный компонент.
Связан данный тип косоглазия с нарушением развития органов зрительной системы, в результате чего работа моторного и сенсорного аппаратов контролируется экстрагеникулополостной системой в среднем мозге. Эта система является филогенетически более старой.
Для лечения инфантильного косоглазия требяется проведения раннего оперативного вмешательства (до двух лет). Однако восстановить бинокулярное зрение удается не всегда. В половине случаев устанавливается ортотропия.
Синдром блокированного нистагма
Симптомы этого состояния включают эзотропию обоих глаз со значительным углом девиации, вынужденный поворот головы, горизонтальный толчкообразный нистагм, появляющийся при прямом положении головы.
Лечение проводят оперативное в первые 6-18 месяцев жизни малыша. В основном выполняют рецессию медиальной прямой мышц (в дозировке 6-7 мм).
Сенсорное косоглазие
При косоглазии сенсорной деривации возникает неаккомодационное содружественное отклонение глаз, связанное со снижением остроты зрения на фоне снижения прозрачности преломляющих сред, заболеваний зрительного нерва и сетчатки. У дошкольников отклонение обычно сходящееся, а у школьников и взрослых пациентов – расходящееся.
Для лечения этого типа девиации необходимо восстановить остроту зрения. Если выполнить это невозможно, то назначают косметическую операцию, которая наиболее эффективна в возрасте 14-16 лет. При высокой миопии также возможно развитие сенсорного сходящегося косоглазия. Исправить его можно путем коррекции миопии, так как при этом повышается острота зрения.
Микротропия
Микрострабиз относится к особой форме косоглазия, так как при этом степень бинокулярности сохраняется на высоком уровне. Однако стереоскопическое зрение практически отсутствует. Этот тип заболевания сопровождается углом отклонения менее 5 градусов, а также оно часто сочетается с анизометропией. Чаще имеется сходящийся тип косоглазия.
Выделяют первичную и вторичную микротропию. В первом случае имеются признаки сенсорного косоглазия, которое связано с высокой степенью адаптации оптической системы к нарушенной бинокулярной фиксации. Часто такой тип микротропии возникает при амблиопии и эксцентричной фиксации. У пациентов с первичным типом микрострабизма амблиопию выдечиьт можно, но девиация при косоглазии неустранима даже хирургическим путем.
Вторичный тип микротропии связан с моторными нарушениями, который развиваются на фоне лечения больших углов отклонения. Излечение при этом типе заболевания вполне возможно.
Синдром слепого пятна
Синдром Свана сопровождается стабильным углом отклонения. Величина его соответсвует углу проекции слепого пятна (в поле зрения) и составляет 10-15 градусов. При этом синдроме острота зрения сохранена, однако при симптоме слепого пятна имеется амблиопия. Оба этих состояния сопровождаются формированием функциональной скотомы, для устранения диплопии применяют бинокулярную фиксацию. Лечение (ортоптическое и хиругическое) при симптоме слепого пятна не эффективно.
Эксцесс дивергенция
При этом состоянии возникает расходящееся косоглазие во время фиксации взора вдаль. При фиксации взора вблизи отклонения глаза нет. Конвергенция также в норме. Вблизи бинокулярное зрение сохранено, но для дали оно отсутствует. Лечение этого заболевания проводится хирургическим путем. Обычно выполняют рецессию латеральной прямой мышцы в пределах 6-10 мм. При отклонении менее 10 градусов выполняют односторонне вмешательство, при девиации более 15 градусов – двустороннее.
Острое косоглазие
Этот тип косоглазия возникает внезапно, сопровождается диплопией, но при этом сохранены признаки содружественности. Заболевание это не связано с парезом глазодвигательного нерва, а является следствием декоменсированной гетерофории (при стрессе, психических травмах, утомлении, нервном перенапряжении). Такие пациенты нуждаются в обследовании у невролога. Для лечения этого типа косоглазия используют призматическую коррекцию. Если через полгода эффект от лечения не наблюдается, то назначают операцию.
Циклическое косоглазие
Такое косоглазие возникает у пациента через равные промежутки времени и является содружественным. В то время, когда косоглазия нет, у пациента сохранено нормальное бинокулярное зрение. Этиология заболевания не установлена, но, скорее всего, связана с нарушением работы центральной нервной системы.
Вторичное содружественное неаккомодационное косоглазие
Это заболевание противоположно тому, которое возникает при хирургической или очковой гиперкоррекции. Для лечения уменьшают степень очковой коррекции или полностью отменяют ее, также переходят на контактную, призматическую коррекцию или проводят повторную операцию для исправления гиперкоррекции.
Вертикальное
Основная форма
При гипотропии отклонение происходит книзу, при гипертропии – кверху. При этом сохранена содружественность, отсутствует диплопия, птоз или вынужденный поворот головы. Лечение заболевания оперативное.
Диссоциированная вертикальная девиация
Глаза при этом попеременно отклоняются кверху. Проводят оперативное лечение.
Расходящееся вертикальное содружественное неаккомодационное косоглазие
При этом типе заболевания глаз отклоняется кверху. Если фиксировать взор этим глазом, то второй глаз отклоняется низу. Часто на этом глазу формируется псевдоптоз, который исчезает во время фиксации этим глазом. Проводится оперативное лечение, которое устраняет не только косоглазие, но и псевдоптоз.
Смешанное
Содружественное неаккомодационное косоглазие можно разделить на горизонтальное сходящееся и расходящееся ( с вертикальным компонентом), вертикальное с горизонтальным компонентом (гипертропия и гипотропия). Лечение проводят оперативное.
Перемещающаяся вертикально-горизонтальная форма девиации является особой формой заболевания и имеет название синдрома Аветисова. Отклонение одного глаза происходит кнутри, а другого кверху. Лечение назначают оперативное.
При высокой степени миоии может развиться так называемый падающий глаз. При этом степень эзотропии незначительная. Проводят оперативное лечение, включающее резекцию мышцы с недостающим действием.
Несодружественное косоглазие
При несодружественном косоглазии подвижность глаза ограничена или полностью отсутствует в одном или нескольких направлениях взгляда. Первичный и вторичный углы при этом различаются в одном или нескольких положениях глаз.
Паралитическое косоглазие
Паретическое косоглазие является классическим типом несодружественного косоглазия. При этом поражаются глазодвигательные нервы (на ядерных, фасцикулярных, орбитальных и стволовых уровнях). Чтобы определить разновидность паралитического косоглазия, нужно исследовать состояние головного мозга. Без помощи невролога окулист не сможет провести топическую диагностику (за исключением орбитального уровня поражения).
При этом косоглазие, нарушение подвижности глаз, диплопия могут быть первыми симптомами заболеваний ЦНС. В этом случае офтальмолог проводит первичную диагностику и оценивает общее состояние пациента.
Определить изолированы паралич, парез глазодвигательного нерва не трудно. Сделать это можно на основании направления отсутствия подвижности глаза. Врач знает мышцу и нерв, которые ответственны за это движение, поэтому диагноз можно поставить легко. Если видимого ограничения подвижности нет, но имеется диплопия, то следует провести дополнительные тесты (ЭМГ, коордиметрию, тест три шага, диплопическая проба).
Офтальмоплегия
При параличе всех трех глазодвигательных нервов возникает отсутствие подвижности во всех (восьми) направлениях, а также птоз верхнего века. При наружной офтальмоплегии нет паралича сфинктера глаза и мидриаза, тогда как при внутренней офтальмоплегии эти изменения присутствуют. Чтобы поставить диагноз, достаточно провести внешний осмотр и оценить подвижность глаза.
Лечение всех типов паралитического косоглазия проводит невролог. Офтальмолог ограничивается упражнениями для улучшения подвижности глаз, призматической коррекцией с целью восстановления бинокулярного зрения или удаления ложного изображения. Также можно воспользоваться ботулинотерапией. Операцию проводят через полгода после ликвидации активного процесса в центральной нервной системы. При этом восстановление подвижности не гарантируется.
Множественные параличи и парезы черепно-мозговых нервов
Эта патология возникает при синдроме верхушки орбиты и синдроме верхней орбитальной щели. Связаны эти процессы с воспалением, опухолью, сосудистыми патологиями в зоне ретробульбарного пространства.
При синдроме верхушки орбиты ограничена репозиция глаза, имеется болезненность при движении, снижается острота зрения и появляется незначительный экзофтальм. Заболевание это одностороннее. Его следует отличать от синдрома кавернозного синуса, Толоса-Ханта, верхней глазничной щели.
Синдром верхней глазничной щели сопровождается односторонним параличом всех глазодвигательных нервов и тройничного нерва. При этом имеется экзофтальм, ограничение подвижности, болезненность в области ретробульбарного пространства. Острота зрения сохранена, репозиция глаза также в норме. Отличать заболевание нужно от всех перечисленных выше заболеваний, которые поражают ретробульбарное пространство. Для диагностики используют КТ, МРТ, сканирование орбиты путем УЗИ. Лечение зависит от этиологии заболевания.
Псевдопаралитическое косоглазие
При этом типе косоглазия имеется отграничение подвижности глаза, которое не сопровождается поражением глазодвигательных мышц. Первичный и вторичный углы девиации равны, диплопия отсутствует. Обычно это врожденное заболевание, которое требует проведения хирургического вмешательства в ранние сроки.
Рестриктивное
При рестриктивном косоглазии нужно провести ЭМГ, МРТ, КТ, УЗИ. Чаще всего это состояние возникает при врожденном синдроме Дауна, но иногда возникает в результате перелома медиальной стенки орбиты. Чаще синдром поражает левый глаз и связан с аномальной иннервацией. При этом во время поворотов изменяется величина глазной щели и возникает ретракция глаза. Подвижность глаза снижена или отсутствует.
В некоторых случаях течение синдрома стертое (подвижность глаза сохранена). Чаще нарушена иннервация горизонтальных мышц, но иногда встречается и патология вертикальных мышц.
Лечение косоглазия при синдроме Штиллинга-Тюрка-Дауна оперативное (рецессия мышцы со стороны косоглазия в повышенной дозировке в 6-12 мм). Проводить резекцию неработающей мышцы не стоит, потому что при этом ретракция глаза и сужение глазной щели увеличивается. Если операция оказалась неэффективной, то проводят трансплантацию мышечных волокон, как и при паралитическом косоглазии.
Синдром Брауна связан с укорочением сухожильной части верхней косой мышцы. Иннервация созранена, но движение глаза кнутри-кверху отсутствует. Для этого синдрома характерен положительный тракционный тест. Чтобы справиться с косоглазием, проводят тенотомию, рецессию, силиконовую (или шовную) пролонгацию сухожилия.
Врожденный фиброз мышечной ткани глаза может поражать одну или обе стороны. Для диагностики проводят УЗИ, КТ, тракционный тест, который всегда положителен. Для коррекции назначают тенотомию или рецессию фиброзно измененной мышцы (на 6-12 мм).
Фиксированное
Фиксированное косоглазие отличается увеличением мышечной массы глаза. При этом мышцы крепятся недалеко от лимба (в зоне склерального прикрепления). Процесс этот односторонний или двусторонний. Основным симптомом является невозможность вывести глаз из отклоненного положения в первичное. Назначают раннее (до года) оперативное лечение (большая рецессия пораженной мышцы). Для контроля на операционном столе применяют тракционный тест.
Эндокринная офтальмопатия
Эндокринная офтальмопатия развивается на фоне тиреотоксикоза, Базедовой болезни. Сначала возникает отек инфильтрации и воспаление самой глазодвигательной мышцы. Без лечения развивается фиброз. Требуется лечение основного заболевания, а также устранение отека (кортикостероиды, осмотерапия, радиотерапия, декомпрессия глазницы в случае нарастания отека диска зрительного нерва). При развившемся фиброзе эффективен ботокс, призматическая коррекция или операция.
Синдром Толоса-Ханта
Синдром Толоса-Ханта приводит к односторонней приступообразной офтальмоплегии, которая сопровождается болезненностью. Интервал между приступами составляет от нескольких месяцев до нескольких лет. Причин этого состояния много, включая воспаление в области кавернозного синуса, верхней орбитальной щели, аневризму внутренней сонной артерии, тиреотоксикоз. Лечение определяется основным состоянием.
Вторичное рестриктивное косоглазие
Причиной вторичного рестриктивного косоглазия является оперативное лечение девиации глаза, при котором произошла утеря мышцы, ее разрыв, избыточная резекция или рецессия, рубцевание мышечной ткани и сращение ее с орбитой. При этом возникает диплопия и нарушение подвижности. При диагностическом обследовании проводят тракционный тест, УЗИ, КТ. Для лечения устраняют рубцовые тяжи и возвращают мышцы на место.
При травме орбиты или мышечной ткани может развиться посттравматическое рестриктивное косоглазие, которое часто сочетается с диплопией. Если произошел разрыв или отрыв мышцы, то следует как можно скорее восстановить ее целостность. Также причина косоглазия может быть связана с отеком тканей, болью. Если мышца вросла в место перелома, имеется экзофтальм и увеличение глазной щели, то выполняют операцию. В остальных ситуация можно ограничиться консервативной терапией.
Наследственные мультисистемные нарушения также могут вызывать косоглазие. Например, при синдроме Мебиуса присутствует синдактилия и косоглазие, а при синдроме Прадера-Вилли также имеется мышечная гипотония, умственная отсталость, ожирение половых органов. Для устранения косоглазия можно выполнить хирургическое вмешательство.
Хроническая прогрессирующая офтальмоплегия
Хроническая прогрессирующая офтальмоплегия чаще диагностируется у детей десяти лет и связана с нарушением метаболизма мышечных клеток. Это двусторонний процесс, который иногда сопровождается утратой слуха, пигментной дистрофией сетчатки, умственной отсталостью, аритмией, патологией вестибулярного аппарата. Проводят симптоматическое лечение совестно с неврологом.
Миастения
Миастения грависа является аутоиммунным заболеванием, при котором уменьшается количество ацетилхолиновых рецепторов в мышечной ткани. Глазная форма заболевания начинается с птоза, слабости круговой мышцы век, слабости конвергенции, диплопии, быстрой утомляемости. Обычно симптомы нарастают к вечеру.
Чтобы поставить окончательный диагноз, требуется консультация невролога. Если имеется полный птоз и выраженное косоглазие, проводят оперативное укорочение мышцы, поднимающей верхнее веко, рецессию глазной мышцы или тенотомию.
Несодружественное косоглазие является наиболее тяжелым проявлением глазодвигательных нарушений, а его излечение возможно не всегда. Однако улучшить состояние пациента на фоне терапии и после операции вполне реально.