как понять что у меня узкий таз
Узкий таз при беременности: почему о проблеме узнают лишь в роддоме (2021-05-19 11:12:37)
Узкий таз при беременности: почему о проблеме узнают лишь в роддоме
У меня бедра широкие, а родить сама не смогла — сказали, что узкий таз, сделали экстренное кесарево. Почему? Неужели гинеколог могла это не заметить?
Распространено мнение, что к диагнозу «узкий таз» более склонны субтильные девушки с небольшими бедрами. Это не так. Стройные, худощавые барышни в большинстве случаев имеют нормальные размеры и таза, и плода.
Патология, о которой мы говорим, бывает двух видов — анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Первый диагностируется еще при постановке на учет по беременности как соотношение размера таза женщины и акушерской нормы. Второй вид наблюдается уже во время родов, когда головка плода неправильно располагается (мы называем такую ситуацию неправильным вставлением) и женщина не в состоянии самостоятельно родить. Но чаще причиной клинически узкого таза становится крупный размер плода. Как правило, это детки больше 4 кг с окружностью головы 36–37 сантиметров.
Все в порядке?
Во время первого визита в женскую консультацию врач осматривает будущую маму, расспрашивает об особенностях развития в детстве, в период полового созревания, о перенесенных болезнях и травмах. Для распознавания узкого таза нужны соответствующие измерения — их проводят в положении лежа, гинекологическое исследование, результаты УЗИ.
Есть еще один метод — рентгенопельвиометрия, он дает представление о трех прямых и трех поперечных размерах таза. Но его используют редко из-за облучения и возможных неточностей в диагностике.
Опытный врач может предположить вероятность узкого таза у женщины и по косвенным признакам. Насторожит укорочение пальцев стопы и кистей, рост будущей мамы менее 160 см.
Кстати, у мам-моделей меньше поводов волноваться: тонкое запястье (14–16 см и меньше) говорит о большой емкости таза.
В акушерстве выделяют сужение таза четырех степеней, в жизни в основном встречается сужение первой и второй степени. И даже если такой диагноз записан в карте, заранее переживать и накручивать себя не стоит. Практика показывает, что при равномерно суженном тазе первой степени и небольших размерах плода родить самостоятельно вполне возможно.
Главные причины анатомически узкого таза:
— скудное питание в детстве, рахит;
— травмы, переломы костей таза, искривление позвоночника;
— гормональное неблагополучие в период полового созревания — недостаточная секреция эстрогенов и эндрогенов;
— ожирение из-за гормональных нарушений.
Не по плану
Но даже отсутствие диагноза «анатомически узкий таз» не гарантирует естественного течения родов — к этому надо быть морально готовой и ни в коем случае не винить себя. Нормальный по всем физиологическим меркам таз может оказаться функционально узким и стать непреодолимой преградой для крохи.
Что должно насторожить?
— Анатомическое сужение таза небольшой степени и крупный плод (свыше 3600 г).
— Нормальные размеры таза и крупный плод (4000–5000 г).
— Неблагоприятное предлежание плода весом более 3600 г.
— Неправильное направление головки в родовых путях вне зависимости от анатомических размеров таза.
Определить, что головка плода не способна пройти через таз матери, врач может лишь во втором периоде родов. Чтобы избежать рисков, акушер-гинеколог чаще всего принимает решение о хирургическом вмешательстве. Особенно обидно, что женщина к этому времени уже несколько часов проводит в болезненных схватках, терпит и старается, надеясь на скорое появление малыша.
Многим такое течение родов морально тяжело принять, но надо понимать: ребенку, который в этот момент находится буквально между двух миров, тоже непросто. Он неспособен родиться самостоятельно, и ему нужна помощь.
Подробнее
Медицинский лекторий
Сахарный диабет и ожирение. Новый взгляд на проблему.
Вирус папилломы человека: профилактика, вакцинация, лечение.
Как правильно измерить температуру тела?
Почему возникает аносмия (потеря обоняния) и как ее лечить (в т.ч. после коронавируса)?
Оксалаты и здоровье почек: темная сторона растительной пищи и что со всем этим делать
«Самое интересное в жизни – это человек. А я везучая на людей». Интервью с директором благотворительного фонда «КИСЛОРОД» Майей Сониной
О каких проблемах со здоровьем можно узнать по внешним признакам?
Названы характерные для каждой группы крови заболевания
Как научить ребенка правильно полоскать горло
5 главных мифов о витамине С
Действовать срочно: врачи объяснили, что делать, если разбился градусник в квартире
Психосоматика заболеваний суставов и пути исцеления
Медики назвали лучшее время для отхода ко сну
Почему колени чаще болят у женщин?
Эксперты рассказали о способе справиться с хандрой после выходных
Диетолог назвала самый полезный способ готовить яйца
Самые полезные продукты в нашем рационе
6 осенних ягод для крепких сосудов
Врач рассказал, как картошка может защитить от ОРВИ и коронавируса
3 причины, почему сеть клиник
«Московский доктор»
Многие пациенты по возможности избегают походов в государственные поликлиники из-за нежелания стоять в долгих очередях, неприязни к «больничной обстановке», страха попасть к некомпетентным врачам. В клинике «Московский Доктор» такие проблемы отсутствуют. У нас работают только высококвалифицированные специалисты, которые всегда готовы выслушать жалобы пациентов и оказать помощь. На входе всегда встречает дружелюбный администратор, которому можно задать любые интересующие вопросы. Атмосфера в клинике благоприятная, выполнен современный ремонт. Психологический комфорт всегда способствует скорейшему выздоровлению.
Полный комплекс оказываемых услуг
В клинике «Московский Доктор» работают опытные врачи по разным направлениям, с какой бы проблемой вы не столкнулись, они всегда найдут для нее подходящее решение. Все врачи имеют высокую квалификацию в своей области, регулярно посещают научные семинары.
Узкий таз при беременности и родах
Узкий таз при беременности это скорее клинический, нежели реальный анатомический показатель размеров. Анатомически таз считается узким, если его параметры отклоняются от нормальных более чем на 2 см в меньшую сторону. Однако если ребенок родится недоношенным или физиологически будет обладать небольшими размерами, то роды могут пройти естественным путем и завершиться без осложнений для матери и плода. Таким образом, анатомически узкий таз не может быть абсолютным показателем для кесарева сечения.
Причины, по которым может оформиться анатомически узкий таз:
— врожденные аномалии развития костей таза;
— недостаточное или несбалансированное питание в период роста костей;
— перенесенные заболевания, которые негативно влияют на формирование скелета – рахит, полиомиелит;
— переломы костей таза, опухоли, костный туберкулез;
— деформации разных отделов позвоночника, таких как сколиоз, кифоз и другие;
— гормональные нарушения, свойственные периоду полового созревания.
Решение о возможности кесарева сечения должно приниматься в зависимости от степени выраженности патологии:
— узкий таз I степени предполагает разрешение естественным путем. Операция кесарева сечения может иметь место в случае тазового предлежания, крупного плода, наличия рубца на матке от предыдущих родов, переношенного плода;
— II степень узкого таза предусматривает роды естественным путем только в том случае, если ребенок недоношенный и отличается малыми размерами;
— III и IV степени узкого таза– это абсолютное показание к родам при помощи кесарева сечения.
Клинически узкий таз, что это?
Клинически узким считается такой узкий таз, размеры которого анатомически могут быть нормальными, но в сочетании с некоторыми отягчающими факторами препятствуют нормальному процессу протекания родов.
— большие размеры плода или его головки;
— малая способность головки плода к деформации;
— неправильное предлежание плода.
В таких случаях говорят, что речь идет о функционально узком тазе.
Как определить размеры таза?
Первичные размеры определяют путем стандартных измерений при помощи тазомера. Затем определяют примерную толщину костей, чтобы по ней судить о реальных размерах таза. Некоторые замеры проводят во время исследования через влагалище.
Чрезвычайно редко для определения размеров прибегают к рентгену. Гораздо чаще для этого используют ультразвуковую диагностику.
Узкий таз во время родов
Очень часто решение о необходимости кесарева сечения при клинически узком тазу принимается уже при родах. Чрезвычайно важно при этом не пропустить момент, когда придется менять тактику ведения родов. Поэтому врач, контролирующий процесс, должен обладать большим опытом и отменной квалификацией. Клиника, в которой предстоит рожать, должна быть оснащена необходимым оборудованием, которое может потребоваться для любого исхода родов.
Как должен действовать врач при наличии у роженицы узкого таза при родах:
— постоянно оценивать возможность родов естественным путем, особенно если диагностировано неправильное вставление головки. Своевременно принять решение о приведении операции кесарева сечения, если таковая потребуется;
— постоянно контролировать состояние плода и сократительную деятельность матки. Допускается применение медикаментов для стимулирования родовой деятельности и обезболивания;
— регулярно проводить влагалищные исследования;
— при необходимости произвести рассечение промежности во время родов;
— сразу после родов ввести в полость матки, сокращающие ее препараты, чтобы не допустить кровотечения.
Наличие современного оборудования и опытных акушеров в большинстве случаев позволяют разрешиться от бремени естественным путем даже при наличии клинически или анатомически узкого таза с минимальными осложнениями для матери и ребенка.
Размеры таза женщины и их влияние на роды
Масса плода и размеры таза беременной женщины — это два неразлучных понятия. Строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют для них непреодолимые препятствия. В план обследования беременной обязательно входит измерение таза. Эту процедуру часто проводят на первом же приеме каждой женщине, обратившейся к акушеру-гинекологу в связи с наступлением желанной беременности. Костный таз и мягкие ткани, выстилающие его, являют собой родовой канал, по которому малыш появляется на свет. Врачу и его пациентке необходимо знать, не мал ли родовой канал для малыша. Этим обстоятельством определяется возможность родов через естественные родовые пути. Результаты обследования таза вносят в медицинские документы. Чтобы вы могли сами разобрать, что написано в вашей обменной карте, мы подробно расскажем о том, что делает доктор, измеряя таз беременной. Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. Для определения размеров таза «тазомером» (тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления; на концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению) измеряют нижеописанные наружные величины, по которым приблизительно судят о величине и форме малого таза.
Анатомически узким тазом является такой таз, в котором укорочены все или хотя бы один из размеров на 2 см. (рассматриваемые размеры перечислены выше). Анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов. Исход родов зависит не только от его размеров, но также от характера родовой деятельности, массы плода и способности головки плода к конфигурации. Если родовая деятельность хорошая, то при небольшой степени сужения таза роды обычно заканчиваются благополучно для матери и плода. Помимо анатомически узкого таза, выделяют понятие клинически узкий таз. Узкий таз может быть вполне функциональным, однако даже нормальный по размерам таз может быть узким для крупного плода. Диагностика анатомически узкого таза основана на его измерении тазомером, магнитно резонансной томографии или ультразвуковой пельвиометрии; вопрос в том, является ли данный таз функционально узким, решается во время родов путем оценки характера родовой деятельности, продвижения головки и так далее. При узком тазе обращают внимание на форму живота: остроконечный живот у первородящих и отвислый у рожавших.
Существует такая классификация размеров таза:
Часто встречающиеся формы узкого таза: общеравномерносуженый таз: все размеры (прямые, поперечный и косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще всего на 2 см. Такой вид узкого таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены. Особенности биомеханизма родов: биомеханизм родов напоминает обычный, однако роды протекают более медленно, разгибание головки затруднено из-за узкого лонного угла, внутренний поворот плечиков также затруднен.
Также на исход родов влияет и масса плода; таз и так меньше нормальных для родоразрешения размеров, но если плод крупный, то тактику родоразрешения стоит пересмотреть. Поперечно–суженный таз: характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5 – 1 см и более при нормальном (или увеличенном) размере истинной коньюгаты. Форма входа малого таза округлая или продольно – овальная вместо поперечно – овальной, присущей нормальному тазу женского типа. При поперечном сужении таза нередко наблюдается уплощение крестца.
Особенности биомеханизма родов: наблюдается чрезмерное сгибание, может быть длительное стояние головки в прямом размере. Разгибание головки на выходе с полости малого таза затруднено и вероятен разрыв промежности. В таком случае и если плод крупный, то родоразрешение необходимо завершать путем операции кесарево сечение. Плоский таз: в нем укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых размеров. При простом плоском тазе сужены все прямые размеры, остальные же имеют нормальные показатели. Особенности биомеханизма родов: может возникнуть клиническое несоответствие. Если головка опускается вниз, то в связи с широкими размерами выхода возможно очень быстрое «штурмовое» течение родов. Для увеличения прямого размера входа рекомендуется положение Вольхера (при горизонтальном положении туловища ноги опускают вниз с края родильной кровати).
В случае диагностики узкого таза необходимо проанализировать факторы риска по другим видам патологии, например по невынашиванию. Беременную и роженицу ведет врач, который вместе с женщиной выбирает тактику родоразрешения. При узком тазе показана досрочная госпитализация на 38 неделе беременности. При наличии 1-й степени сужения роды возможны через естественные родовые пути при условии некрупного плода и хорошей родовой деятельности, а также отсутствия другой патологии. При 2-й степени сужения роды возможны только при резконедоношеном плоде. В случае 3-й и 4-й степени сужения в плановом порядке проводится операция кесарево сечение. При 4-й степени сужения таза возникают проблемы даже с выполнением аборта и плодоразрешающей операцией. При узком тазе часто возникают аномалии положения или вставления. Осложнениями родов в случае узкого таза являются: слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение вод, гипоксия плода, родовой травматизм матери (разрывы промежности, шейки матки и так далее), родовой травматизм плода, послеродовые кровотечения и так далее.
Клинически узкий таз может возникнуть даже при нормальных размерах таза в связи с наличием крупного плода, аномалии вставления головки, перенашивания и др. При нормальных размерах таза и среднестатистическом росте женщины крупным считается плод предполагаемой массой в 4000 г и более. Можно заранее выделить факторы риска по формированию клинического несоответствия. Однако окончательный диагноз ставится уже в 1-м периоде родов.
Таким образом, мы можем с уверенностью утверждать, что определение массы плода, размеров таза женщины и их соответствия имеет очень важное значение для тактики родоразрешения. Поэтому при постановке на учет по беременности необходимо: — проконсультироваться с доктором о размерах вашего таза; — если данные измерения не были проведены на ранних терминах беременности, то попросите доктора провести их, начиная с 35 недели беременности; — начиная с 35–36 недели беременности необходимо определять предполагаемую массу плода (по сказанным выше расчетам); — контролируя свой вес и рассчитывая предполагаемую массу плода; — необходимо проконсультироваться с доктором о режиме питания и правилах поведения для течения благополучных родов; — с 37–40 (41–42 при пролонгированной беременности) необходимо определить и контролировать вес плода для выбора тактики ведения родов.
Сфинктерный проктит
Введение
Сфинктерный проктит – одно из сравнительно распространенных проктологических заболеваний, суть которого заключается в воспалении прямой кишки на конечном, ближайшем к анальному отверстию участке (последние 2-4 сантиметра перед анусом).
При этом более глубокие участки прямой кишки в начале заболевания могут оставаться незатронутыми и совершенно здоровыми, однако велика вероятность генерализации воспаления. Данный вариант проктита получил свое название в связи с тем, что воспалительный процесс поражает преимущественно ткани запирательной круговой мышцы (сфинктера); широко употребляются также синонимические термины «анит» и «анусит».
Сфинктерный проктит, как и другие колопроктологические заболевания, обычно очень дискомфортен для пациента, – испытывающего сильные боли, утрачивающего работоспособность и качество жизни. Поэтому важно вовремя, при первых же симптомах (см. ниже) обратиться к врачу соответствующего профиля, не дожидаясь развития еще более серьезных осложнений.
Причины
Наиболее значимыми факторами риска выступают ослабление иммунной защиты, несоблюдение гигиенических норм, неразборчивые половые связи и сексуальное экспериментаторство, употребление алкоголя и раздражающей кишечник пищи, наличие в организме хронических инфекционно-воспалительных очагов. В ряде случаев, особенно в детском возрасте, сфинктерный проктит развивается на фоне гельминтоза.
Симптоматика
Классическая клиника сфинктерного проктита включает болевой синдром (спазм пораженной мышечной ткани может быть очень болезненным), мацерацию перианальных зон (мокнутие кожи вокруг заднепроходного отверстия из-за постоянно выделяющегося содержимого анального канала, дурно пахнущего и кишащего патогеном), гиперемию, отечность, ложные позывы на дефекацию. Нередко выявляется выраженная симптоматика общей инфекционной интоксикации: недомогание, слабость, субфебрилитет, головная боль, диссомния и т.п. Из-за боли резко снижается мобильность и активность, больные вынуждены искать лежачего положения.
Диагностика
Учитывая выраженный болевой синдром, любые диагностические процедуры при подозрении на анусит должны производиться с максимальной осторожностью, желательно под местной анестезией. Осуществляют пальцевое ректальное исследование, стандартные для проктологии аноскопию и/или ректороманоскопию; при наличии обоснованных диагностических сомнений производят колоноскопию (в ходе которой отбирается биоптат для гистологического анализа), МРТ и другие исследования по показаниям. Назначают стандартные и специальные лабораторные анализы.
Лечение
Стратегическими направлениями терапии сфинктерного проктита являются а) эрадикация (полная ликвидация, устранение) инфекции, б) противовоспалительные меры и в) купирование болевого синдрома. Соответственно, назначают антибиотики и/или антигельминтные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики (в наиболее тяжелых случаях прибегают к новокаиновым блокадам).
Применяются различные лекарственные формы – инъекции, суппозитории, гели, мази, микроклизмы и др. Большое терапевтическое значение имеет диета, максимально возможное исключение всех этиопатогенетических факторов и факторов риска (см. выше), нормализация стула по частоте и консистенции. Режим постельный. Необходимо интенсифицировать гигиенические процедуры, избегать ношения белья из синтетических тканей. В любом случае, обязательными являются санация инфекционных очагов и/или терапия основного заболевания, обострение которого послужило причиной или фоном для развития сфинктерного проктита.
Узкий таз
Патология «узкий таз» всегда считалась наиболее сложным разделом акушерства, так как требовалась точная оценка соразмерности с плодом, знание особенностей биомеханизма, выдержка при ведении родов в сочетании с умением своевременно уловить опасность для матери и плода.
В современном акушерстве практически не встречаются грубо деформированные тазы, а также высокие степени сужения (III-IV). Преобладают так называемые «стертые» формы узкого таза. Механизм родов при этих формах, как правило, не нарушается, но изменяется. Чаще всего головка плода вставляется в плоскость входа в малый таз в поперечном, а не в косом размере; в плоскости широкой части малого таза она долго стоит, не продвигаясь из-за уплощенного и длинного крестца. Роды принимают затяжной характер.
Проведенные исследования анатомических особенностей таза у современных женщин показали, что по основным размерам большого таза нельзя судить о величине внутренних размеров входа в малый таз, так как процент ошибок составляет свыше 70 %. В акушерской практике в трудных диагностических случаях используют малодозную рентгенпельвиометрию и ультразвуковую цефалометрию, что позволяет избрать наиболее рациональный метод родоразрешения и полностью избежать перинатальных потерь при узком тазе.
Нижней границей нормы считают следующие размеры таза:
Понятие «стертые» формы узкого таза. Понятие «стертые» формы узкого таза появилось в последние 2-3 десятилетия. Оно означает небольшое (до 10 мм) сужение одного-трех размеров малого таза, преимущественно в полости малого таза, которое может удлинить прохождение предлежащей части плода и привести к травматизму плода.
Что провоцирует / Причины Узкого таза:
Факторы риска формирования анатомически узкого таза. На основании комплексной оценки анамнеза, антропометрических данных, измерения наружных размеров таза и акушерского исследования выявлены факторы риска формирования «стертых» форм анатомически узких тазов. К ним относятся:
Неблагоприятные условия, вызывающие задержку физического развития организма женщины, особенно в препубертатном и пубертатном возрасте, способствуют нарушению формирования костного таза.
На развитие узкого таза оказывает влияние материальное благосостояние, культура народа, заболеваемость детей и подростков, развитие в стране спорта и физической культуры.
Причины развития анатомически узкого таза. Основными причинами возникновения анатомически узкого таза являются:
В образовании поперечносуженного таза играют роль асинхронный рост костей таза в результате ускоренного физического развития (акселерация), нарушение регулирующего влияния нейроэндокринной системы у девушек с преобладанием андрогенных влияний в период 12-15 лет. Процессы акселерации характеризуются не только увеличением МРП и ускорением полового созревания, но и непропорциональным физическим развитием девушки, нарушением обменных процессов, при которых не увеличивается с возрастом емкость малого таза. Происходит уравнивание поперечных и продольных размеров малого таза, увеличение высоты таза (высота замкнутого кольца, которая измеряется от середины верхнего края лобкового симфиза до седалищного бугра с вычетом 1,5-2 см на мягкие ткани). В норме высота таза составляет 10-10,5 см.
Аномальные формы женского таза как следствие разнообразных нейроэндокринных нарушений в периоде детства и полового созревания характеризуются изменением формы входа в малый таз (не поперечно-овальная, а округлая или продольно-овальная). Могут иметь место уплощение передней или задней полуокружности входа в малый таз, уплощение вогнутой части крестца, увеличение его длины.
Патогенез (что происходит?) во время Узкого таза:
Патогенез родов при узком тазе
Классификация форм анатомически узкого таза. В классическом акушерстве выделяют следующие формы анатомически узкого таза.
Часто встречаются только первые 6 форм. Следует подчеркнуть, что в настоящее время лишь 40 % среди всех узких тазов являются «классическими», т. е. описанными в учебниках и пособиях по акушерству.
Общеравномерносуженный таз
При общеравномерносуженном тазе все размеры уменьшены на равную величину.
Характерный механизм вставления и продвижения головки плода при общеравномерносуженном тазе следующий.
Вначале головка плода долго стоит во входе в малый таз сагиттальным швом в одном из косых размеров в состоянии максимального сгибания. Ведущей точкой является задний (малый) родничок, который продвигается строго синклитически по проводной оси таза. Происходит долихоцефалическая конфигурация головки: задняя теменная кость надвигается на переднюю, обе они надвигаются на лобную и затылочную. Из-за того что лобковые кости при этой форме узкого таза соединяются друг с другом под острым углом, подзатылочная ямка не может подойти под нижний край лобкового симфиза и головка сильно отклоняется в сторону промежности; последняя резко натягивается, возникает угроза ее разрыва.
При значительной диспропорции таза и плода может произойти клиновидное косое вставление головки во входе в малый таз. Постепенно образуется большая родовая опухоль, доходящая нижним полюсом до выхода из малого таза. При потугах создается иллюзия соразмерности (вот-вот произойдет рождение головки плода), однако проходит время, нарушается крово- и лимфообращение, развивается отечность мягких тканей родовых путей, возникает угроза разрыва матки. У плода прогрессирует асфиксия.
Поперечносуженный таз
Для часто встречающегося поперечносуженного таза характерно уменьшение поперечных размеров на 0,5-1 см при нормальных или даже увеличенных прямых размеров малого таза. Плоскость входа в малый таз имеет не поперечно-овальную, а округлую или продольно-овальную форму. Крестец удлинен, уплощен, утолщен, из-за чего уменьшается емкость и увеличивается высота (длина) таза. Уменьшен поперечный размер пояснично-крестцового ромба. Частота поперечносуженного таза составляет 30-35 % от всех случаев анатомически узких тазов.
Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе заключаются в том, что головка плода устанавливается сагиттальным швом в косом либо в прямом размере и, не совершая внутреннего поворота, опускается на тазовое дно, при этом нередко образуется задний вид. При поперечносуженном тазе в 40 % случаев наблюдается клиническое несоответствие с головкой плода, вторичная слабость родовой деятельности, чрезмерное сжатие головки в переднезаднем направлении, гипоксически-травматическое повреждение ЦНС у новорожденного.
Вариантом поперечносуженного таза является таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза (18-20 %). Для данной формы узкого таза характерно возникновение препятствия при продвижении головки через широкую часть полости малого таза. Этот вид таза относится к «стертым», плохо диагностируемым формам и является следствием нарушения развития костного скелета в возрасте девочки от 12 до 15 лет в результате гиперандрогенных влияний и сниженного содержания в организме эстрогенов.
Плоские тазы
Плоский таз. В нем укорочены прямые размеры при нормальной величине поперечных и косых размеров. Сужение бывает двояким, поэтому различают простой плоский и плоскорахитический таз.
Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров. Весь крестец приближен к лобковому симфизу. Поперечные размеры таза нормальные или увеличены. Форма входа в малый таз поперечно-овальная. Характерным признаком простого плоского таза является уменьшение размеров диагональной и наружной конъюгаты. Поперечные и косые размеры нормальной величины. Деформации костей таза и скелета нет.
Для плоскорахитической формы таза характерны уменьшение прямого размера входа (истинной конъюгаты) и увеличение остальных прямых размеров малого таза. Это обусловлено смещением крестца вокруг горизонтальной оси таким образом, что основание его приближается к лобковому симфизу, а тело и верхушка вместе с копчиком отклонены кзади. Мыс крестца резко выступает вперед, в связи с чем вход в малый таз приобретает форму «карточного» сердца. Крестец расширен, укорочен и уплощен.
При наружном осмотре таза роженицы выявляется ряд характерных признаков: крылья подвздошных костей сильно развернуты, расстояние между верхними передними подвздошными остями (D. spinarum) почти полностью приближается к размеру между подвздошными гребнями (D. cristarum). Значительно уменьшена наружная конъюгата (до 17,5-18 см). Изменяется форма крестцово-поясничного ромба: укорачивается вертикальная диагональ на 2-3 см, уплощается верхний треугольник крестцово-поясничного ромба. При влагалищном исследовании иногда выявляется добавочный мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между позвонками SI и SII. Добавочный мыс может затруднять продвижение головки плода. Размеры выхода таза увеличены (за счет отклонения верхушки крестца кзади и большого расстояния между седалищными буграми).
Таким образом, для плоскорахитического таза характерны:
Следует отметить, что выраженные формы плоскорахитического таза в настоящее время встречаются редко. Основное препятствие в родах наблюдается при прохождении головки через плоскость входа в малый таз.
Биомеханизм родов: головка плода долго стоит над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, происходит некоторое разгибание головки и ее асинклитическое (переднетеменное) вставление. Когда головка пройдет суженную в прямом размере плоскость входа в малый таз, далее она продвигается стремительно, так как все остальные прямые размеры малого таза из-за отклонения крестца и копчика кзади увеличены. Быстрое продвижение головки через укороченный таз сопровождается высокой угрозой развития родовой травмы у плода, значительными разрывами родовых путей.
Общесуженный плоский таз
Общесуженный плоский таз представляет значительные затруднения для родов.
Редко встречающиеся анатомически узкие тазы
Кососмещенный (асимметричный) таз. Возникает после перенесенного в детстве рахита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося бедра или костей голени. При указанных заболеваниях и последствиях травм больная наступает на здоровую ногу и туловище находит опору в здоровом тазобедренном суставе. Постепенно область таза, соответствующая здоровому тазобедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь; половина таза на стороне здоровой ноги становится уже. Причиной кососмещенного таза может быть сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется.
Кососмещенный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.
Длинный таз. Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с поясничным позвонком. При этом происходит уменьшение прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки через родовой канал. Распознавание возможно при рентгенографии.
Воронкообразный таз. Встречается редко; возникновение его связывают с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, суживающейся к выходу. Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть сужен значительно. Роды могут закончиться самостоятельно, если плод некрупный и сужение выхода таза выражено нерезко.
Кифотический таз. Относится к типу воронкообразных. Кифоз позвоночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. При возникновении горба в нижнем отделе позвоночника центр тяжести туловища смещается кпереди; верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольноовальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно суживается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов.
Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Экзостозы и костные опухоли в области таза наблюдаются редко. Экзостозы могут располагаться в области лобкового симфиза, крестцового мыса и в других местах. Опухоли, исходящие из костей и хрящей (остеосаркомы), могут занимать значительную часть полости таза. При значительных экзостозах, препятствующих продвижению предлежащей части плода, показано кесарево сечение. При наличии опухолей также показано оперативное родоразрешение и последующее специальное лечение.
Степени сужения анатомически узкого таза
Если форма анатомически узкого таза определяет механизм вставления и предлежания, а также продвижения плода, то степень сужения влияет на прогноз родов.
Выделяют три степени сужения малого таза.
При Iстепени истинная конъюгата ниже 11 см, но не ниже 10 см (10,9-10 см). Роды доношенным плодом возможны при условии средних и небольших размеров плода (3500 г и менее), при наличии координированной родовой деятельности и полного соответствия механизма родов данной форме аномального таза.
IIстепень характеризуется размерами истинной конъюгаты ниже 10 см (9,9-8 см). Роды доношенным плодом сопровождаются большим риском акушерского травматизма для матери и плода. Поэтому при данной степени сужения таза следует расширять показания к кесареву сечению.
Диагностика Узкого таза:
Диагностика анатомически узкого таза
Своевременное распознавание узкого таза позволяет предупредить осложнения, которые могут возникнуть в родах.
Клинико-акушерские методы исследования
Для диагностики узкого таза особую роль играют данные анамнеза: выясняют указание на перенесенный в детстве рахит, костный туберкулез, травмы таза, остеомиелит, заболевания тазобедренного сустава. Существенное значение имеет выяснение перенесенных в детстве длительных инфекционных заболеваний, которые способствуют задержке развития организма девочки, возникновению инфантилизма и узкого таза. У них нередко отмечаются позднее становление менархе, нарушения менструальной функции.
Большое значение представляют сведения о течении предшествующих родов (длительные роды, стимуляция родовой деятельности, рождение больного травмированного ребенка, оперативное родоразрешение). Следует выяснить массу тела новорожденных при предыдущих родах, определить предполагаемую массу плода при данной беременности. В диагностике узкого таза важное место отводится объективным методам исследования, одним из которых является общий осмотр.
Осмотр позволяет оценить общее физическое развитие, пропорциональность телосложения, рост и массу тела беременной, изменения со стороны скелета, признаки общего или генитального инфантилизма.
Однако установлено, что между основными размерами большого таза и размерами малого таза не существует или существует низкая корреляционная зависимость (коэффициент корреляции 0,3-0,4), поэтому данные наружного тазоизмерения не позволяют судить о размерах и форме малого таза, а могут служить лишь ориентиром для подозрения на имеющиеся изменения малого таза и основанием для применения более информативного метода исследования.
Толщину костей таза можно определить по окружности лучезапястного сустава, в норме он равен 15 см.
Важное место в оценке узкого таза имеет измерение пояснично-крестцового ромба. У хорошо сложенных женщин с нормальными размерами таза пояснично-крестцовый ромб имеет форму почти правильного квадрата, поставленного на один из углов, диагонали которого почти равны 10,5-11 см.
При общеравномерносуженном тазе эти размеры будут пропорционально уменьшены. При поперечносуженном тазе наблюдается уменьшение поперечной диагонали и удлинение вертикальной. Ромб приобретает вертикально вытянутую форму.
При плоском и особенно плоскорахитическом тазе отмечается укорочение вертикальной диагонали за счет снижения расположения верхнего угла ромба, иногда до уровня поперечной диагонали. Несимметричная форма ромба свидетельствует о наличии кососмещенного таза. Вертикальная диагональ пояснично-крестцового ромба по размерам равна величине истинной конъюгаты.
При осмотре женщин в вертикальном положении следует обратить внимание на форму живота. При выраженном сужении таза головка плода в конце беременности не может прижаться ко входу в малый таз. Происходит перерастяжение передней брюшной стенки, и живот приобретает у первородящих остроконечную, а у многорожавших отвислую форму.
Наружные измерения большого таза хотя и не отражают полностью особенности строения малого таза, однако позволяют косвенно получить ориентировочные сведения о его форме и размерах (особенно по размерам наружной конъюгаты), поэтому определение их является обязательным у всех беременных.
Косые размеры:
Разница правого и левого размеров свидетельствует об асимметрии таза. Важное значение в оценке таза и прогноза родов играет также определение размеров выхода из малого таза: прямого и поперечного. О размерах таза можно судить также по величине окружности таза. Измеряется она на уровне верхнего угла крестцово-поясничного ромба, подвздошных гребней и верхнего края лобкового симфиза. В норме окружность таза равна 85 см. Если ее величина приближается к 75 см, это свидетельствует о значительном сужении таза.
Для правильного суждения о размерах истинной конъюгаты по данным диагональной конъюгаты следует обязательно учитывать высоту лобкового симфиза (в норме 4-5 см). Емкость малого таза в значительной степени зависит от толщины костей таза. О толщине костей роженицы (костей таза) судят по величине окружности лучезапястного сустава, измеренной выше шиловидного отростка (в норме 14,5-15 см). При увеличении окружности лучезапястного сустава свыше 16 см следует предполагать большую толщину костей таза и, следовательно, уменьшение емкости малого таза.
Для выявления аномальных форм анатомически узких тазов необходимо во всех клинических наблюдениях проводить измерение высоты таза, переднезаднего и лобково-крестцового размеров.
Лобково-крестцовый размер определяется от середины симфиза до места сочленения позвонков SII и SIII что соответствует точке, расположенной на 1 см ниже места пересечения вертикальной и горизонтальной диагоналей (в норме 22 см). Если лобково-крестцовый размер уменьшен до 20-19 см, то имеет место уменьшение прямого размера широкой части полости малого таза.
Одним из основных методов оценки формы и размеров таза является влагалищное исследование. При влагалищном исследовании акушер устанавливает емкость малого таза, состояние внутренней поверхности костей таза, величину диагональной конъюгаты, достижимость терминальных линий, наличие и выраженность крестцовой впадины, расстояние между седалищными остями и в совокупности с другими данными оценивает таз в целом.
В прогнозировании риска в родах по данным антропометрии большое значение имеет ВСДМ, которая главным образом зависит от размера окружности головки плода. По мере увеличения головки и размеров плода увеличивается и ВСДМ. Частное от деления показателей (в сантиметрах) окружности живота на высоту дна матки отражает «индекс акушерской емкости таза». Частота осложненных родов возрастает соответственно уменьшению этого индекса. При индексе К 2,9 и более частота осложнений составляет 25 %, при снижении этого показателя до 2,8- 2,5 частота осложнений возрастает до 45 %. К группе высокого риска относятся женщины, имеющие индекс 2,4. Частота осложнений при этом достигает 90 %. Особенно неблагоприятно снижение индекса акушерской емкости таза у женщин с ожирением и переношенной беременностью.
При антропометрическом обследовании следует учитывать факторы, указывающие на высокую возможность анатомических изменений малого таза:
В настоящее время для диагностики узкого таза используют рентгенопельвиметрию и магнитно-резонансную пельвиметрию.
Рентгенологические методы исследования
Показания к рентгенопельвиметрии следующие.
Рентгенопельвиметрию проводят с помощью малодозной цифровой рентгенографической установки (МЦРУ). Съемку производят в двух проекциях: переднезадней и левой боковой в вертикальном положении пациентки (стоя).
Помимо диаметров таза, на боковом снимке измеряют ряд величин, необходимых для пересчета увеличенных размеров таза в истинные по методу Бали и Голдена. Расстояние от крестца до внутреннего края лобкового симфиза определяют по проекции пограничной линии. На полученной линии на расстоянии 1/3 от крестца лежит наибольший поперечный диаметр входа, расстояние от наибольшего поперечного диаметра входа до плоскости снимка вычисляют автоматически.
Производят измерение длины таза (расстояние от основания седалищного бугра до верхнего края лобковой дуги), позадилобкового угла Плоскости входа и широкой части полости малого таза, угла лобковой дуги.
Стандартное программное обеспечение МЦРУ «Сибирь» дополнено пакетом программ, разработанных в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и в Институте ядерной физики СО РАН. В данный пакет входит программа расчета коэффициентов соотношений плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода. Использование этой программы дает возможность прогнозировать исход родов для плода и новорожденного. Указанные коэффициенты вычисляются как отношение площадей сечений соответствующих плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода. Плоскость входа математически представлена как плоскость, образованная полуэллипсом.
Плоскость широкой части полости описывается как полуэллипс, образованный задней поверхностью крестца на уровне, проходящем между позвонками SII и SIII, а также внутренней поверхностью седалищных костей и треугольником, образованным костями лобковой дуги с вершиной, находящейся в середине задней поверхности лобкового симфиза и основанием, проходящим через наиболее выступающие точки внутренних поверхностей вертлужных впадин.
Головка моделируется в соответствии с размерами, полученными в результате рентгенопельвиметрии и при ультразвуковой цефалометрии. Форма головки принимается за овоидную, а сечение вставления головки описывается как эллипс. Положение, при котором сохраняется угол, образованный между лобно-затылочным размером и поперечным размером входа в малый таз (горизонтальная плоскость) условно принимается как текущий угол «сгибания» головки.
При переходе из плоскости широкой части в узкую часть полости, подражая естественному механизму родов, моделируется внутренний поворот головки плода поворотом лобно-затылочного размера до угла, составляющего 90° с горизонтальной плоскостью. В случаях, когда контуры головки не вписываются в контуры плоскостей малого таза, производятся действия, приводящие к уменьшению размеров проекции головки плода на плоскость, т. е. к уменьшению сегмента вставления: моделируются «сгибание» и «конфигурация» головки. «Сгибание» моделируется увеличением угла между лобно-затылочным размером плода и поперечным размером входа в малый таз (горизонтальной плоскостью). «Конфигурация» моделируется уменьшением размеров головки плода (лобно-затылочного и бипариетального) на 2-4-6-8-10 мм. При необходимости такие действия можно произвести во всех плоскостях малого таза.
Таким образом, рассмотренная модель дает возможность изучать пространственные взаимоотношения между малым тазом и головкой плода, включая отдельные элементы механизма родов (вставление, сгибание, внутренний поворот и конфигурацию головки) при прохождении через плоскости таза у конкретной беременной и роженицы.
Магнитно-резонансная томография
МРТ проводят на томографе «Magnetom Harmony» с напряженностью поля 1 Тл фирмы «Simens» (Германия).
МРТ начинают с получения обзорных изображений в трех взаимно перпендикулярных проекциях. Измерение диаметров малого таза проводят между ориентирами, принятыми по методу Бали и Голдена.
Варианты магнитно-резонансных томограмм следующие.
Центральные сагиттальные томограммы малого таза, на которых определяются прямые диаметры входа, широкой и узкой частей полости, выхода, а также кривизна крестца. Томограммы ориентируются по обзорным изображениям так, чтобы срезы проходили через срединную линию крестца и лобковый симфиз.
Аксиальные томограммы малого таза, на которых измеряют поперечные диаметры. Томограммы ориентируют по сагиттальным срезам параллельно пограничной линии так, чтобы на одной из них вход малого таза выглядел как костное «кольцо». Для этого необходимо, чтобы один из срезов проходил через середину позвонка S, и точку, расположенную примерно на 1 см ниже верхнего внутреннего края лобкового симфиза. Число срезов выбирается таким, чтобы полученная серия изображений охватывала весь малый таз от мыса крестца до копчика. На томограммах измеряют поперечные диаметры таза: наибольшего входа, широкой части полости, межостный, битуберозный.
С широким внедрением современных методов исследования (рентгенопельвиметрия и МРТ) удалось выявить дальнейшие тенденции в отношении анатомически узких тазов:
Обращает на себя внимание прогрессивное возрастание неклассифицируемых «стертых» узких тазов, доля которых за последние 10 лет составляет 60 %.
Лечение Узкого таза:
Осложнения беременности при анатомически узком тазе
Средняя продолжительность беременности при анатомически узком тазе составляет 39 нед. При этом без осложнений беременность протекает у 13-15 % женщин, что объясняется, по-видимому, высокой частотой гормональных нарушений и экстрагенитальных заболеваний. Наиболее частыми осложнениями являются (плацентарная недостаточность и гестозы (25,7 %).
Особый интерес вызывает частота симфизопатии и сакроилеопатии у этих женщин (6-8 %).
Заднетеменной асинклитизм всегда относится к патологическому вставлению, а не приспособительному.
Возникновению асинклитизма способствуют узкий таз, дряблая брюшная стенка (отвислый живот), выпадение ручки рядом с головкой и другие отклонения в биомеханизме родов.
Диагноз асинклитического вставления устанавливают при влагалищном исследовании. При этом руководствуются тем, что сагиттальный шов отклонен от оси таза в сторону лобкового симфиза или крестца и устойчиво сохраняет такое положение.
Передний асинклитизм (переднетеменное вставление) характерен для биомеханизма родов при простом плоском, иногда и при плоскорахитическом тазе. При плоском тазе головка, встречая препятствие со стороны мыса, задерживается на нем задней теменной костью, поэтому первой вставляется передняя теменная кость. В случае бокового сгибания головки к заднему плечу сагиттальный шов отклоняется к мысу.
Вставление головки передней теменной костью в поперечном размере плоскости входа в таз в состоянии легкого разгибания и длительное стояние головки во входе являются характерными особенностями биомеханизма родов для плоского и плоскорахитического тазов. Прогноз родов при переднем асинклитизме благоприятен при нерезко выраженном несоответствии между тазом роженицы и головкой плода. Тем не менее даже при этом головка подвергается сильной конфигурации, приобретая косую форму с вдавлениями в костях черепа. Под влиянием сильной родовой деятельности предлежащая теменная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, задержавшаяся у мыса.
Задний асинклитизм образуется чаще при общесуженном плоском и плоскорахитическом тазах. Первой вставляется задняя теменная кость в поперечном размере при боковом сгибании головки плода к переднему плечу; сагиттальный шов отклоняется к лобковому симфизу. Головка вставляется в состоянии легкого разгибания. При резкой степени заднего асинклитизма у мыса удается определить ухо плода.
Задний асинклитизм является тяжелым осложнением родового акта. В таких случаях необходимо произвести кесарево сечение.
Возникновению высокого прямого стояния головки в значительной мере способствуют узкий таз, изменение формы головки (большой поперечный размер больше малого косого), понижение тонуса матки и брюшной стенки и т. д.
Высокое прямое стояние сагиттального шва может быть приспособительным механизмом при поперечносуженном тазе, если у него увеличен прямой размер входа в малый таз. Во всех остальных случаях оно свидетельствует о нарушении биомеханизма родов, требующего кесарева сечения. Особенно неблагоприятным является прогноз при заднем виде высокого прямого стояния головки. В подавляющем большинстве случаев при этом осложнении следует прибегать к кесареву сечению или плодоразрушающей операции (краниотомия) на мертвом плоде.
При переднем виде высокого прямого стояния головки прогноз значительно лучше, чем при заднем, так как головка максимально сгибается и проходит в таком виде через все плоскости таза. Дойдя до дна таза, головка упирается подзатылочной областью в лобковый симфиз и разгибается (прорезывается).
Задний вид высокого прямого стояния головки создает резкую конфигурацию и вызывает сгибание головки. Если размер ее невелик, таз нормальный и родовая деятельность энергичная, головка в таком состоянии опускается в таз. В полости таза может произойти поворот головки на 180°, и она прорезывается в переднем виде. Если же поворот не совершится, головка прорезывается в заднем виде.
При заднем виде высокого прямого стояния головки самостоятельные роды бывают редко. В большинстве случаев приходится прибегать к оперативному родоразрешению (кесарево сечение, наложение щипцов, краниотомия).
Низким поперечным стоянием головки называется такое отклонение биомеханизма родов от нормы, при котором внутренний поворот головки не совершается и ее сагиттальный шов оказывается в поперечном размере выхода малого таза.
Низкое поперечное стояние головки чаще всего возникает при суженном тазе, особенно при простом плоском. Определенное значение при этом имеет расслабление мышц тазового дна.
Низкое поперечное стояние головки, являясь аномалией механизма родов, нарушает процесс изгнания плода, так как головка, остановившись сагиттальным швом в поперечном размере выхода таза, прорезаться не может. Прорезывание головки может произойти только после ее поворота, когда сагиттальный шов перейдет из поперечного в прямой размер выхода таза. Однако такой поворот возможен только при сильной и продолжительной родовой деятельности, а также при условии, что таз не имеет значительного сужения. Если поворот не произойдет, возникают осложнения, являющиеся серьезной угрозой матери и плоду (сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфекция, разрыв матки, асфиксия плода). Роды необходимо закончить наложением акушерских щипцов. Если плод умер, производят краниотомию.
Ведение родов при анатомически узком тазе
Ведение родов при узком тазе представляет собой ответственную и сложную задачу. Это связано с тем, что при анатомически узком тазе роды могут быть:
При значительном сужении таза, а также дополнительных осложнениях (переношенная беременность, аномалии положения плода и др.) вопрос об оперативном родоразрешении возникает до начала родовой деятельности. Поэтому тактика ведения родов определяется индивидуально, с учетом всех данных тщательного объективного обследования и прогноза для роженицы и плода.
Тактика ведения родов при узком тазе обсуждается акушерами с давних времен, и принципы терапии узкого таза менялись в соответствии с развитием медицинской науки. В настоящее время в большинстве акушерских учреждений при ведении родов у женщин с узким тазом придерживаются следующих правил.
Необходима точная диагностика анатомически узкого таза и наблюдение в процессе родов за соответствием биомеханизма данной форме узкого таза.
При I степени анатомического сужения таза роды ведут выжидательно, тщательно наблюдая за их динамикой, состоянием роженицы и плода. Хирургическое вмешательство применяют при возникновении осложнений, угрожающих роженице и плоду. Исход родов зависит не только от размеров таза, но также от интенсивности схваток и потуг, величины плода, способности головки к конфигурации и др. Во время родов решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. При II степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные.
Показания к экстренному кесареву сечению возникают при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки и наличии сопутствующих осложнений (слабость родовой деятельности).
Для предупреждения раннего излития вод роженице не рекомендуют вставать, лежать на том боку, к которому обращены спинка и затылок плода. Подобное положение способствует опусканию затылка и сохранению околоплодных вод. После излития вод влагалищное исследование производят повторно, чтобы выяснить, не произошло ли выпадение пуповины или ручки плода.
Следует внимательно следить за характером выделений из половых путей (слизистые, кровянистые), состоянием наружных половых органов (отечность), состоянием мочевыводящих путей. При задержке мочеиспускания следует произвести катетеризацию, но этот симптом может свидетельствовать о выраженной диспропорции размеров таза и головки плода.
Наблюдают за продвижением предлежащей части: находится ли она над входом в таз или постепенно опускается в полость таза. При этом удается получить представление о соответствии или несоответствии между размерами таза и головки. О соответствии таза и головки, кроме обычных методов исследования предлежащей части, позволяют судить признаки Цангемейстера, Вастена и др.
Цангемейстер предложил определять наличие и степень возвышения передней поверхности головки над лобковым симфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату; затем переднюю пуговку тазомера перемещают с лобкового симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3- 4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнительный.
При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с лобковым симфизом (признак Вастена вровень). В таких случаях исход родов может быть двояким: если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурируется, роды заканчиваются самопроизвольно; при слабой родовой деятельности, крупной головке, аномалиях положения и вставления роды самопроизвольно закончиться не могут. При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости лобкового симфиза (признак Вастена отрицательный); роды обычно заканчиваются самопроизвольно.
Если возникает вторичная слабость родовых сил, признаки асфиксии плода или другие осложнения, роды заканчиваются кесаревым сечением.
При нормальной родовой деятельности, правильном механизме родов и отсутствии каких-либо осложнений роды представляют самопроизвольному течению.
При несоответствии размеров таза и головки опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочи и появление в ней примеси крови, растяжение нижнего сегмента матки, учащение пульса. При наличии этих признаков следует немедленно закончить роды путем кесарева сечения. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути при мертвом плоде показаны плодоразрушающие операции.
У женщин с анатомически узким тазом при ведении родов необходимо особенно внимательно следить за сердцебиением плода, поэтому роды ведут под кардиомониторным контролем.
У родившегося плода отмечаются значительная конфигурация головки, большая родовая опухоль; иногда бывают кефалогематомы, кровоизлияния в мозг, переломы ключицы и других костей, повреждения нервов и других тканей.
Асфиксия, родовые травмы и осложнения, угрожающие здоровью роженицы, возникают в случае отсутствия полного соответствия между головкой и тазом. При анатомически узком, но функционально полноценном тазе роды протекают обычно и исход их для роженицы и плода благоприятен.
Ведение родов при анатомически узком тазе требует большой выдержки и высокой квалификации врача; огромное значение имеют уход, чуткое отношение к роженице, благоприятное воздействие на ее психику. Необходимо вовремя выявить осложнения родов и своевременно принять меры к их устранению.
В настоящее время чаще, чем в прежние годы, производят кесарево сечение, чтобы предотвратить неблагоприятные последствия для матери и ребенка тех осложнений, которые нередко сопутствуют родам при узком тазе.
Головка плода как бы останавливается в дальнейшем продвижении и долго стоит в плоскости широкой части полости малого таза сагиттальным швом в одном из косых размеров. Положение усложняется, если возникает острая гипоксия плода. Ни в коем случае нельзя применять прием Кристеллера. В этих случаях целесообразно внутривенно ввести препарат спазмолитического действия (раствор но-шпы 4 мл с 40 мл 40 % раствора глюкозы), 150 мг кокарбоксилазы, 1-2 мл АТФ, и, главное, раствор актовегина 200 мг. Через 40-50 мин, если головка не совершила внутренний поворот, необходимо начать родостимуляцию простином Е2.
Дистоция плечиков. Одним из серьезных осложнений второго периода родов при наличии узкого таза является дистоция плечиков, когда после рождения головки происходит задержка переднего плечика плода за лобковым симфизом или вколачивание (вклинивание) его в таз, а заднее плечико в это время или плотно сжато в крестцовой впадине, или же находится над мысом, в результате чего продвижение плода по родовым путям матери прекращается. Если в ближайшее время не произвести родоразрешение, то плод умрет от асфиксии. Данное осложнение родов чревато серьезными травмами плода, при этом повреждаются доношенные крупные дети на последнем этапе родов.
Факторами, предрасполагающими к возникновению затруднения рождения плечевого пояса плода, являются:
Рентгенопельвиметрия и УЗИ являются необходимыми для оценки соразмерности плода и таза матери. Дистоция плечиков по своему механизму является формой узкого таза.
Моделирование родов с использованием данных о размерах малого таза, полученных при рентгенопельвиметрии, и головки плода (по данным ультразвуковой цефалометрии) и прогнозирование исхода родов на основании вычисления коэффициентов плоскостей малого таза позволяет заранее определить возникновение клинически узкого таза или затруднений, увеличивающих риск травматизации плода в родах, и учитывать это при выборе тактики ведения. Однако окончательное заключение о функциональной полноценности таза можно сделать лишь в процессе родов с учетом характера вставления головки и родовой деятельности.