как узнать есть ли у меня шизофрения
Узнайте, какие методики лечения шизофрении наиболее эффективны
Шизофрения в буквальном переводе означает «раскалываю разум». Это психотическое расстройство эндогенного характера, которое выражается в изменении восприятия больным реальности и его социальной дисфункцией. Заболевание может манифестировать в любом возрасте, однако чаще это случается в молодости – в 16-30 лет. Проявляется болезнь в том, что пациент осознает себя в иной реальности, где он живет по иным правилам и происходят с ним иные события. Кроме этого, меняется и его личность.
8 симптомов шизофрении, которые нужно учесть при диагностике болезни
В настоящее время распространенность шизофрении оценивается в среднем в 1-2% от общей популяции.
Заболевание протекает хронически, и, к сожалению, на сегодняшний день неизлечимо. Однако это не значит, что лечение шизофрении психиатрия рассматривает как бесполезное, отнюдь. Правильно проводимое и вовремя начатое лечение шизофрении позволяет держать заболевание под контролем, нормализовать состояние пациента, дает возможность ему и его семье жить полноценной жизнью.
Дебют шизофрении, особенно когда он приходится на подростковый возраст, иногда проходит незамеченным. Какое-то время, замечая странности в поведении пациента, близкие могут относить их к причудам, но рано или поздно становится ясным болезненное происхождение изменений. Всего принято выделять 8 симптомов шизофрении – 4 из них называются большими, а 4 – малыми. Диагноз выставляется при наличии одного четкого большого или двух нечетких больших, или двух малых симптомов.
К большим относятся:
Малые симптомы шизофрении:
Выделяют 4 основные формы шизофрении:
Однако необходимо отметить, что в настоящее время специалистами все чаще высказывается предположение, что шизофрения имеет значительно больше форм, а некоторые склонны считать ее вообще не заболеванием, а синдромом – т. е. симптомокомплексом, который может свидетельствовать о различных психических заболеваниях.
Причины шизофрении неизвестны. В течение долгого времени считалось, что одним из главных факторов риска является генетическая предрасположенность, однако подтверждения этому, несмотря на серьезные исследования и поиски ответственных генов, найдено не было. Пусковым моментом заболевания может стать стресс или гормональная перестройка (у подростков, у женщин после родов или в период пременопаузы), в ряде случаев оно дебютирует на фоне полного благополучия.
Важно, чтобы заболевание было диагностировано вовремя. Шизофрения способна разрушить не только отдельную личность, но и жизнь целой семьи. Она влияет на социальные навыки пациента, ослабляя их, вычеркивая его из социума, и со временем приводит к утрате трудоспособности. Вспышки агрессии, свойственные некоторым видам шизофрении, могут стать причиной вовлечения из в криминальные поступки, но даже если этого не произойдет, окружающие все равно отстраняются от человека, чье поведение их пугает. Вот почему так необходимо, чтобы лечение психического расстройства началось как можно быстрее – в этом случае у него есть все шансы сохранить личность, навыки, умения, социализацию, и, в конечном итоге, нормальную жизнь.
Современные методы лечения шизофрении у мужчин и женщин
Лечение шизофрении за границей проводится по двум направлениям – медикаментозное (фармакотерапия) и немедикаментозное (психокоррекция). Многолетние наблюдения позволили установить, что прием фармакологических препаратов обеспечивает позитивный результат в 65% случаев, психотерапия (т. е. лечение шизофрении без лекарств) – в 45%, а наиболее успешной является комбинированная, или комплексная терапия (фармакотерапия + психотерапия) – успеха удается добиться в 85% случаев.
Помимо этого, в комплекс лечения шизофрении за рубежом включается психологическая и социальная поддержка. Функционируют специальные службы поддержки, центры социально-медицинской помощи, где пациент получает всестороннюю помощь, начиная от психологического консультирования до трудоустройства.
Есть данные, которые подтверждают благотворное влияние лечебной физкультуры на течение заболевания, поэтому ее часто включают в комплекс терапевтических мероприятий (так же, как и при лечении зависимости).
Именно такой подход и практикуется в настоящее время зарубежными психиатрами, это несколько отличается от лечения шизофрении в России, когда применяется в основном одна лишь фармакотерапия.
Шизофрения у мужчин и женщин отличается средним временем манифестации – у мужчин она чаще дебютирует до 20 лет, у женщин – после 20. Однако эта разница скорее статистическая, а в остальном заболевание у обоих полов протекает схоже, и подход к лечению его практически не отличается.
В основном терапия проводится амбулаторно – пациент посещает врача, который, в случае необходимости, корректирует медикаментозную терапию, а затем проводится лечение шизофрении в домашних условиях. Параллельно пациент посещает центр психо-социальной помощи, либо, если он по той или иной причине не может этого делать, его навещают сотрудники службы психического здоровья.
Какие препараты для лечения шизофрении используют за границей
Основной группой медикаментозных средств для лечения шизофрении являются препараты антипсихотического действия (типичные и атипичные), их длительный прием значительно снижает риск рецидива. Однако терапевтическое действие антипсихотиков ограниченно – они способствуют улучшению позитивной (продуктивной) симптоматики, однако малоэффективны в отношении когнтитивной дисфункции и негативной симптоматики.
Выбор лекарственного средства осуществляется лечащим врачом с тщательной оценкой рисков, преимуществ и индивидуальных факторов. В целом на терапию антисихотиками положительно отвечают 50% пациентов, у 30 % наблюдается частичный ответ, а 20% резистентны к терапии. В этом случае могут применяться средства дополнительной группы, например, Клозапин, однако они имеют серьезные побочные эффекты, которые необходимо принимать во внимание.
Побочные эффекты могут быть и у антипсихотиков, однако встречаются они статистически реже. Типичные антипсихотические препараты способны вызвать экстрапирамидные нарушения, атипичные – метаболический синдром, увеличение веса, диабет.
Тем пациентам, которые по той или иной причине не могут или отказываются принимать лекарства, показаны депо-препараты, обеспечивающие длительное действие. Они особенно эффективны в сочетании с психосоциальными мероприятиями.
Новаторские подходы к лечению шизофрении в Израиле
Психиатрия в Израиле отличается высоким уровнем развития, так как всегда ориентировалась на новейшие открытия в данной области. В силу того, что страна является мировым религиозным центром, количество душевнобольных людей здесь значительно выше среднего – они приезжают сюда со всего мира. Доказанный факт, что религиозность тесно связана с психическими заболеваниями. Поэтому израильские психиатры, помимо высокой квалификации и передовых методик лечения, обладают еще и колоссальным клиническим опытом.
Лечение в Израиле шизофрении осуществляется с применением медикаментозных средств нового поколения в сочетании с наиболее эффективными немедикаментозными методами. К ним относятся, в первую очередь, когнитивно-поведенческая терапия, семейная и асертивная совместная терапия.
Уделяется внимание поддержанию социальных навыков пациента, его физическому здоровью – параллельно с лечением собственно шизофрении проводится терапия сопутствующих заболеваний, коррекция лишнего веса и т. д.
Опыт израильских специалистов показывает, что включение в лечебно-реабилитационный процесс семьи, в виде семейной терапии и/или обучения семьи правильному взаимодействию с больным, значительно снижает риск рецидивов и позволяет обойтись без госпитализации.
Применяются и новаторские, экспериментальные методики – арт-терапия, анималотерапия, драма-терапия, цветотерапия и т. д. Выступая в качестве дополнения к основному лечению, они позволяют повысить его эффективность.
Каков психиатрический подход к лечению шизофрении в Москве
Современная российская психиатрия, к сожалению, остается наследницей советской психиатрии, которая как минимум значительно устарела. В терапии шизофрении, так же, как и в лечении алкоголизма, и в лечении наркомании, за редким исключением, используются средства и методы, не способные обеспечить длительную ремиссию, к тому же часто упускается социальный аспект этих заболеваний. Невысокая эффективность подтверждают отзывы о лечении шизофрении в российских психиатрических больницах.
Тем не менее, россияне могут получить психиатрическую медицинскую помощь в соответствии с новейшими мировыми стандартами. Для этого необходимо обратиться в наркологическую клинику Ренессанс. Название «наркологическая клиника» не должно смущать, помимо реабилитации наркоманов/реабилитации наркомании здесь проводится лечение психических заболеваний, в частности, шизофрении.
Что предлагают доктора при лечении шизофрении в Санкт-Петербурге
Лечение шизофрении в Санкт-Петербурге мало чем отличается от общепринятого в России в целом. Желая получить лечение, которое строилось бы на иных принципах, нежели проводила советская школа психиатрии, пациенты могут обратиться либо в московский филиал реабилитационного центра Ренессанс, либо напрямую в саму клинику в Израиле.
Изучите стоимость курса лечения шизофрении
Чтобы определить стоимость курса лечения шизофрении, необходимо знать данные конкретного пациента – в первую очередь, тип заболевания, его стаж, а также наличие сопутствующей патологии и других отягощающих факторов. Во всех случаях будет разный объем терапии. Если же говорить в среднем, то курс лечения в Москве и Израиле будет стоить примерно одинаково.
Чтобы выяснить стоимость лечения для конкретного пациента, свяжитесь с нами при помощи онлайн формы. Необходимо заполнить ее, указав свои актуальные контакты, и отослать. После этого с вами свяжется консультант клиники. Ему нужно будет описать проблему, на предложенный им электронный адрес отослать копию мед. карты. Возможно, будет предложена бесплатная онлайн консультация с врачом, специализирующимся на лечении шизофрении, в ходе которой он сможет определить необходимый объем лечения.
После этого вы получите на руки программу, составленную с учетом индивидуальных данных, с указанием стоимости курса.
Прочтите отзывы о лечении шизофрении
«О том, что израильские врачи творят чудеса, я знаю из первых рук – дочь моих знакомых проходила лечение наркомании в Израиле, и полностью выздоровела. Поэтому когда случилась беда, и мой племянник, мальчик-призер олимпиад по физике и математике заболел душевным расстройством, его повезли в Израиль, тоже в центр Ренессанс. И чудо случилось. Конечно, мы знаем что шизофрения неизлечима, и что ему придется всю жизнь принимать таблетки. Ничего страшного, зато он стал прежним умницей, а не существом в ступоре с потухшим взглядом».
Екатерина Роднина, Москва, РФ
«Шизофрения – это страшно. К сожалению, нам пришлось узнать это на себе, когда заболела мама. Метались по всем врачам, кого только не обошли, все без толку. Лекарства она пить отказалась наотрез, и на этом все лечение заканчивалось. Схватились за ниточку, списались с клиникой Ренессанс и уговорили маму ехать в Израиль, в турпоездку, и как бы случайно, для оздоровительных процедур, зашли в клинику. А дальше все получилось хорошо, все же там специалисты. Очень помогли нам, очень. Другой человек совсем стал, вернее, почти прежний. Сейчас мама дома, пьет «витамины» и отлично себя чувствует. Спасибо!»
Диагностика шизофрении
Поделиться:
30 апреля исполняется 161 год со дня рождения Эйгена Блейлера — человека, который одним из первых задумался о проблеме выделения шизофрении из множества подобных расстройств. Итогом стали достаточно четкие критерии диагностики и новый термин, отражающий их. Как определял шизофрению Блейлер и насколько диагностика продвинулась сегодня?
Четыре «А» болезни Блейлера
Даже сегодня можно услышать от психиатров термин «morbus Bleuleri» (болезнь Блейлера). Это знак признания заслуг швейцарского психиатра, сделавшего первый шаг к осознанной диагностике шизофрении.
Читайте также:
Диагноз — шизофрения
Читайте также: В 1900 году Эмиль Крепелин сумел доказать, что всё разнообразие симптомов, многочисленные варианты начала и течения скрывают все-таки одну болезнь, которую он назвал ранним слабоумием. Но тут возникла следующая сложность. Врачи задались вопросом: что же общего во всем этом калейдоскопе проявлений? Что их объединяет — и что отличает от схожих симптомов другого происхождения?
Как отличить, например, шизофренический психоз от обычного алкогольного? Нет, «по анамнезу», т. е. по факту употребления алкоголя, не получится: обильные возлияния вполне могут стать триггером для запуска и настоящей шизофрении.
И тогда именно Блейлер, наблюдая за пациентами своей клиники, нашел общие черты даже в самых отличных друг от друга случаях. К 1908 году он сформулировал диагностические критерии шизофрении следующим образом:
Из критериев возникло и название: от греческого schizo — расщепление. Таким образом Блейлер отразил в имени болезни ее суть и основные симптомы: амбивалентность и распад ассоциаций.
Концепция «четырех А» оказалась настолько удачной, что ее используют для выявления шизофрении и в наши дни. Но современные ученые не остановились на этом и разрабатывают более точные способы. Несмотря на то что пока методики на основе МРТ и ЭЭГ являются уточняющими, у них большой потенциал.
МРТ: диагностика и подбор лечения
Для томографического обследования психических больных используется специальный вариант МРТ — диффузионный, который позволяет измерить распределение молекул воды в тканях головного мозга и построить трехмерную модель нервных путей.
Головной мозг в общем составлен из серого и белого вещества, причем белое вещество — это преимущественно ассоциативные пути, «провода» для передачи информации. Они соединяют между собой как оба полушария, так и разные отделы мозга в пределах одного полушария.
При шизофрении диффузионная МРТ выявляет разреженность этих важных участков, нарушения в целостности белого вещества, причем есть определенная связь между тяжестью симптомов и числом пострадавших структур. В каком-то смысле это материалистическое подтверждение первой «А» Блейлера: как тут не нарушиться ассоциациям, когда с передачей информации проблемы.
Есть еще один очень интересный момент. Врачи заметили, что существует связь между тем, какие изменения и в каких отделах мозга показывает МРТ, и тем, как больной реагирует на терапию. По МРТ-снимку можно с высокой вероятностью предположить, какое именно лекарство даст наилучший результат у конкретного пациента.
ЭЭГ: прогноз для родственников
Электроэнцефалография — это методика обследования, изучающая электрическую активность мозга (т. е. не строение его, а фактически «работу», жизнедеятельность). Ее применение в медицине очень широко — от диагностики разных, в том числе латентных, форм эпилепсии до различий истинных расстройств зрения или слуха от истерических.
Ряд исследований выявил у больных шизофренией отличия колебаний электрической активности, возникающих в ответ на типичные раздражители, от таких же колебаний здоровых людей. В частности, у них снижена способность генерировать «верный» колебательный ответ на вербальную слуховую информацию. Интересно, что такое снижение выявляется и у близких родственников пациентов (родители, дети, родные братья и сестры). Оно связано с риском развития аналогичных расстройств.
Сегодня ни один из высокотехнологичных методов нельзя назвать «золотым стандартом диагностики». Они могут оказать серьезную помощь в сомнительных случаях и сулят психиатрам возможность в будущем направить пациента на ряд анализов и получить почти полную картину его болезни. Однако пока, как и во времена Блейлера, основным методом обследования в психиатрии являются беседа и осмотр.
Как распознать женскую шизофрению: симптомы и признаки расстройства психики
Эндогенное заболевание шизофренического спектра может возникнуть у людей независимо от их возраста, пола или социального статуса. Однако у женщин чаще оно проявляется в возрасте расцвета – 25–35 лет. Характерной особенностью является и то, что болезнь у них прогрессирует и развивается более медленно и незаметно, чем у мужчин.
Общее понятие
Шизофрения относится к полиморфным расстройствам, которые характеризуются постепенным распадом мыслительных процессов и эмоциональных реакций. Она является одной из самых распространенных в современном обществе психических патологий, которая носит прогрессирующий характер. Больной утрачивает нормальные психические функции: у него нарушается процесс здорового мышления, которое сопровождается постепенным снижением психологической активности.
Планомерное развитие патологии психики приводит к волевому истощению, которое заканчивается устойчивой нетрудоспособностью. Шизофреник оказывается не в состоянии продолжать активную жизнедеятельность, находясь в привычном ранее социуме. Поэтому крайне важно обнаружить проблему на этапе ее дебюта и провести соответствующую терапию, которая поможет купировать болезнь, минимизировать ее симптоматику, и вернуть обществу здорового, вполне адекватного человека.
Типы психического отклонения, их особенности
Шизофренический процесс у женщин может протекать в разных формах: простой, резистентной, параноидной, кататонической, реже – гебефренической. Каждая из них обладает особенностями протекания, в зависимости от чего выделяют такие ее типы:
Вялотекущая шизофрения
Одним из самых выраженных симптомов данного типа эндогенного заболевания выступает необычное поведение женщины. В этом случае может наблюдаться один или несколько дополнительных признаков:
Игнорирование первых признаков женской шизофрении провоцирует их дальнейшее развитие и усугубление. В итоге у больной происходит тотальное уплощение личности: пропадает душевная чуткость, уровень социального развития снижается до примитивного.
Общая симптоматика
Такое эндогенное заболевание, как шизофрения, не возникает внезапно. Как правило, ее очевидному проявлению предшествуют месяцы, или даже годы, когда симптоматика была практически незаметна для окружающих. За этот период происходит постепенное отстранение женщины от социума, обрыв прежних социальных связей, замыкание в себе.
Поэтапное изменение может быть незамеченным своевременно даже самым близким людям, что способствует усугублению состояния до того момента, когда начинают проявляться явные признаки психического нарушения. Окружающие люди нередко в период дебюта болезни принимают такие скрытые ее проявления за депрессию или аффективное расстройство.
Основными симптомами и признаками женской шизофрении выступают:
Начало шизофрении сопровождается не проходящим чувством напряженности, подавленности или угнетенности. У женщины резко происходит нарушение внимания, быстрая утомляемость, что провоцирует ощущение физической и психологической перегрузки.
Шизофреник подолгу не выходит из пессимистического состояния, которое со временем усугубляется. Параноидные факторы начинают активно влиять на его восприятие мира: он начинает чувствовать, что вокруг происходит что-то чрезвычайно важное, но не может понять, что именно. Требуя объяснения от других, женщина таким образом включает защитную функцию организма: «Обратите на меня внимание», «Подскажите, что со мной не так».
Больная поэтапно разрывает связь между собой и прежней, угрожающей, по ее мнению, действительностью, и создает для себя новую ее вариацию. В новом, болезненном для нее восприятии, все окружающее приобретает вражескую форму: люди, желающие ей зла, события, специально подстроенные, не настоящие, созданные искусственным путем, чтобы усыпить ее бдительность.
Обычная поездка по городу, организованная мужем или другом, может быть воспринята, как театрализованное действие, чтобы отвлечь ее от чего-то более существенного. Средства массовой информации превращаются в первоочередных врагов, которые, оказывая на нее гипнотическое влияние, целенаправленно вводят в заблуждение. 
Жизнь шизофреника превращается в постоянное ожидание и следование высшим знакам. Особенно это относится к женщинам, имеющим семью: они начинают посвящать свою жизнь постоянному контролю за родственниками и близкими (детьми, мужем), искренне веря в то, что оберегают их и себя от негативного влияния со стороны.
Бессонница – симптом или временная физиологическая особенность?
В некоторых случаях нарушение сна действительно возникает на почве нервной истощенности и длительного перенапряжения. Однако, если бессонница сопровождается еще как минимум одним из вышеперечисленных признаков шизофренического процесса (постоянное напряжение, недоверие, излишняя мнительность), это является поводом для обращения за консультацией к специалисту.
Больная ощущает постоянную тревогу и страхи, которые постепенно трансформируются в фобии. В результате этого происходит нарушение сна и бодрствования: особа, находясь в состоянии постоянного страха и неспособности давать верную оценку происходящего, начинает бояться спать. В подсознании формируется запрет на полноценный отдых, постепенно шизотипальная личность приводит себя в состояние физической изможденности, что только усугубляет общее состояние.
Цветные сны: о чем они свидетельствуют?
По одной из теорий цветные сны, которые может видеть представительница слабой половины человечества, являются явным признаком начала развития шизофренического процесса. Однако специалисты в области психиатрии считают это заблуждением. Такие сновидения лишь свидетельствуют о тонком восприятии человеком окружающей действительности. Женщины больше способны к чуткой восприимчивости, чем мужчины. Этим объясняется их повышенная ранимость и восприимчивость.
Таким образом, говорить о прямой связи между цветными снами и шизофренией некорректно. Но повышенная чувствительность у дам в случае негативной атмосферы в семье может стать спусковым крючком к началу развития психического расстройства.
Причины заболевания
Шизофрения начинает развиваться в результате нарушения обмена нейромедиаторов – сигнальных молекул, которые обеспечивают взаимодействие между мозговыми клетками. Несмотря на то, что заболевание способно передаваться по наследству, его не всегда его связывают именно с этим фактором.
Из всех причин, которые могут выступать в качестве спускового крючка для начала развития эндогенного заболевания шизофренического характера у женщин, можно выделить наиболее активные:
В медицинской литературе описан один интересный случай, когда за помощью к психотерапевту обратилась сама женщина-шизофреник. 27-летняя особа после рождения ребенка начала чувствовать себя крайне некомфортно: ей начало чудиться, словно жизни ее малыша угрожает опасность, при этом она не могла конкретно объяснить, что именно ее беспокоит. Не находя поддержки в семье, она обратилась к магии: начитавшись в интернете о разных способах и методах по защите ребенка, она пыталась применять их на практике.
Муж своевременно не обратил на это внимание, восприняв неадекватное поведение молодой мамы за послеродовой психоз. Но постепенно ситуация усугублялась: женщина очень много времени начала уделять «очистке кармы», поэтому ребенок нередко оставался голодным и неухоженным. В ответ на все замечания супруга жена отвечала, что занимается более важным делом – она спасает их семью. 
Женщина полностью отказалась от общения с родителями, потому что в ее видениях именно они навлекают беду, стараясь причинить вред внуку. Моментами на нее находило озарение: она говорила мужу, что не понимает, что с ней происходит, просила о помощи. Не получая поддержки, она возвращалась к прежним оккультным занятиям. Только теперь ее фобия усугубилась: она уже «спасала» не только ребенка, но и мужа, у которого, по ее убеждению, появилась любовница. Постепенно женщина оборвала все свои прежние контакты и связи, считая, что все ее друзья – предатели, втайне смеются над ней.
Молодая мать стала крайне подозрительна и асоциальна: днями не выходила на улицу. На замечание мужа о том, что ребенку необходимо гулять, выдумывала несуществующие мифы о новом вирусном заболевании. Постепенно она перестала ухаживать за своим внешним видом, стала неопрятной, и считала все гигиенические процедуры лишь формальностью. Интимные отношения между супругами полностью прекратились.
После очередного обряда женщина забыла задуть свечи и уснула. В результате возгорания, которое удалось быстро ликвидировать, ее малыш оказался в больнице. Осознав, что именно она причинила ему вред, она пошла на консультацию к психиатру.
После установления диагноза «параноидальная шизофрения эпизодического типа» доктор назначил соответствующую терапию. Для начала он провел беседу с мужем больной, которому объяснил все особенности заболевания жены, и правила поведения с ней. В связи с отсутствием необходимости стационарного лечения пациентке были назначены специальные препараты. Их дозировкой, в зависимости от состояния больной, регулярно занимался лечащий врач.
В результате упорного совместного труда специалиста, пациентки и ее ближайшего окружения, больная уже через 4 месяца стала чувствовать себя гораздо лучше, полностью осознала ошибочность своей фобии. Теперь это вызывало у нее недоумение: «Неужели это все происходило со мной?». Муж стал более внимателен к жене, начал уделять ей и ребенку больше времени. Периодически она посещает психотерапевта с целью не допустить повторного приступа заболевания.
Лечение
Шизофрения, к сожалению, относится к типу неизлечимых болезней. Но, как уже упоминалось, при своевременно обнаруженных симптомах удается остановить патологию в начале развития и добиться ее полной регрессии.
Современные комплексные методики лечения шизофрении позволяют максимально адаптировать пациентку к активной, социальной жизни:
Успешность лечения напрямую зависит от точности диагностики, стадии заболевания, а также от выполнения больной всех рекомендуемых врачом предписаний.
Нередки случаи, когда шизофренические процессы сопровождаются другими отклонениями психического или физического типа. Главная задача психотерапевта – научить пациентку осознавать свою болезнь и ее возможные последствия. Если это удается, то женщина-шизофреник будет в состоянии контролировать свое поведение: чувствуя приближение приступа, сможет своевременно принять лекарство, или обратится за помощью к специалисту.
Прогнозы лечения шизофрении благоприятные только в том случае, если пациентка выполняет все рекомендации лечащего врача. Нерегулярный прием лекарственных препаратов может спровоцировать синдром «отмены»: психически истощенный организм не успевает адаптироваться под изменчивые условия, что приводит к возврату болезни с более отягчающими симптомами.
Любые заболевания психики представляют собой особую опасность для человека. Женщина (мать, жена, сестра, бабушка) не имея права на слабость, на своих хрупких плечах нередко выносит более тяжелую психологическую нагрузку, чем мужчина. Поэтому она требует особого внимания к своей личности.