как узнать полипы в кишечнике
Как узнать полипы в кишечнике
Удаление полипов
Так называемые аденоматозные полипы кишечника, также известные как колоректальные аденомы, являются наиболее распространенным предшественником рака кишечника. Клетки этих первоначально доброкачественных разрастаний слизистой оболочки имеют высокую тенденцию со временем перерождаться в злокачественные опухоли. В ходе обследований в рамках программы раннего распознавания рака кишечника полипы могут быть своевременно диагностированы.
В случае обнаружения полипы кишечника должны быть обязательно удалены, прежде чем они смогут превратиться в злокачественную опухоль кишечника. Зачастую удаление полипов (полипэктомия) можно выполнить во время проведения колоноскопии.
Что такое полип кишечника?
Полипы кишечника – это доброкачественные разрастания слизистой оболочки кишечника. Они образуются на стенке кишечника и часто пролабируют внутрь кишечника. Полипы кишечника могут принимать самые разные формы: Часто они похожи на гриб или подушку и располагаются на стенке кишечника либо на ножке, либо на широком основании. Однако они также могут быть плоскими или утопленными. Кроме того, полипы кишечника различаются по своему размеру и количеству – они могут встречаться как единично, так и в группах, на всем протяжении толстой и прямой кишки.
В большинстве случаев при полипах кишечника речь идет об аденомах. Эти разрастания сами по себе пока еще являются доброкачественными. Однако по мере их роста они могут превращаться в колоректальный рак, то есть рак кишечника. Чем больше они становятся, тем сильнее возрастает опасность перерождения клеток.
Примерно десять процентов населения имеют полипы в кишечнике. При этом определенную роль играют также генетические факторы: Существуют наследственные предрасположенности к развитию полипов кишечника, при этом у таких людей также наблюдается повышенный риск развития рака кишечника. Вероятность появления полипов кишечника возрастает также с возрастом. Каждый третий человек в возрасте старше 55 лет имеет полипы в своем кишечнике. Западный образ жизни и рацион питания, включающий в себя жирную и богатую сахаром пищу с низким содержанием клетчатки, с алкоголем и курением, по-видимому, способствуют развитию полипов кишечника. Исследования показали, что в Западной Европе и Северной Америке больше людей страдают от полипов кишечника в сравнении с другими частями мира.
Обнаружение полипов
Обнаружение полипов является одной из важных целей программы раннего распознавания рака кишечника. Ведь прежде всего более мелкие полипы не вызывают никаких симптомов. Чем больше становится полип, тем выше вероятность появления симптомов, например, следов крови в стуле, чередования диареи и запоров или выделения слизи. Для распознавания полипов кишечника существуют различные методы исследования. Золотым стандартом является колоноскопия, в ходе которой при помощи гибкого эндоскопа исследуется весь толстый кишечник и прямая кишка. Здесь Вы найдете обзор всех методов исследования.
Полипэктомия
Большинство полипов можно удалить в ходе колоноскопии. Данное вмешательство врачи называют полипэктомией: Через рабочий канал эндоскопа внутрь кишечника вводится инструмент с тонкой петлей. Эта петля состоит из тонкой проволоки, которая накладывается вокруг ножки полипа, а затем затягивается. При этом в течение одной секунды через проволочную петлю пропускается высокочастотный ток, вследствие чего под воздействием высокой температуры полип отсекается. Одновременно благодаря высокой температуре закупориваются отсеченные кровеносные сосуды. Это позволяет предотвратить развитие кровотечения. Более мелкие полипы (до 5 мм), как правило, удаляются при помощи биопсийных щипцов.
Отсеченный полип выводится из кишечника вместе с эндоскопом. Его необходимо отправить в лабораторию для проведения микроскопического (гистологического) исследования. Там установят, имел ли полип уже раковые клетки, а также был ли полип удален полностью.
Удаление полипа является безболезненным. Для безопасности пациента перед проведением колоноскопии врач берет у него пробу крови, чтобы контролировать показатели свертываемости крови. В ходе колоноскопии большинство пациентов получают успокоительное средство, которое вызывает у них состояние легкой дремоты, так что они не ощущают давления в животе, которое может быть неприятным.
Большинство полипов можно удалить еще в ходе колоноскопии, в рамках которой они были обнаружены, то есть, как правило, необходимости в проведении повторной, второй колоноскопии нет. Однако если в ходе обследования обнаруживается более крупный полип, в случае с которым удаление кажется сложным, то в этих случаях должно быть запланировано проведение повторной, второй колоноскопии с целью полипэктомии. Иногда после такого сложного удаления полипа пациент остается в стационарном отделении больницы для наблюдения.
Риски полипэктомии
В руках опытного врача полипэктомия в рамках колоноскопии является методом лечения с низким уровнем риска. Тем не менее, могут возникать осложнения, в частности в виде кровотечений в том месте, в котором находился удаленный полип. Также возможно повреждение стенки кишечника, особенно при удалении более крупных полипов.
Операция по удалению полипов
При некоторых полипах эндоскопическое петлевое удаление не представляется возможным или может быть выполнено не в полном объеме. Прежде всего полипы на широком основании размером более двух-трех сантиметров часто не могут быть удалены из кишечника полностью при помощи петли. Если по причине количества, размера или вида полипов кишечника невозможно их полное удаление эндоскопическим методом, то в этих случаях необходимо проведение хирургического лечения.
Операция на кишечнике необходима и в том случае, если в удаленном полипе обнаруживаются высоко злокачественные клетки, то есть раковые клетки с особенно агрессивным типом роста (так называемая карцинома с высокой степенью риска). Ведь в этих случаях уже имеет место опасный рак кишечника. Риск того, что в ходе предыдущего удаления полипа в кишечнике, возможно, остались раковые клетки, здесь настолько велик, что в ходе последующей операции на кишечнике пораженная часть кишечника должна быть удалена.
И напротив, если обнаруживаются менее агрессивные раковые клетки (так называемая карцинома с низкой степенью риска), то в этом случае от проведения операции можно отказаться. Тем не менее, с целью последующего наблюдения рекомендовано проведение контрольной колоноскопии через короткий промежуток времени.
Последующее наблюдение при полипах кишечника
Пациент, у которого уже был обнаружен полип кишечника, имеет более высокую склонность к повторному образованию аденом. Поэтому после лечения рекомендуется проводить регулярные контрольные обследования:
После удаления полипа, в котором в рамках последующего гистологического исследования были обнаружены раковые клетки, контрольная колоноскопия должна быть проведена уже через 6 месяцев, чтобы быстро обнаружить подозрительные изменения в кишечнике и провести соответствующее лечение. Если в ходе контрольного исследования не будет обнаружено патологических отклонений, то временной интервал до проведения следующей колоноскопии возрастает.
После удаления полипов без злокачественных клеток контрольная колоноскопия должна быть проведена через три года или пять лет, в зависимости от количества удаленных полипов, их размеров и характеристик, обнаруженных в ходе гистологического исследования. Если при исследовании не будет обнаружено отклонений, то последующие контрольные колоноскопии рекомендуется проводить каждые пять лет.
Свяжитесь с нами
Вы хотите записаться на консультацию, получить второе мнение у профессора Пфаффенбаха, или пройти диагностику для уточнения диагноза “полипы кишечника” и получить эффективное лечение? Свяжитесь с нами, международным отделом по работе с пациентами Университетской клиники города Золинген. Мы владеем русским языком и будем сопровождать вас пока вы находитесь в клинике.
Полипы толстой кишки
Полипы – это небольшие доброкачественные (не раковые) разрастания внутренней выстилки толстой кишки. Чаще всего они обнаруживаются у людей более пожилого возраста. Обычно полипы толстой кишки никак себя не проявляют и не вызывают никаких проблем. Тем не менее, если полипы находят, то их обязательно удаляют. Это связано с тем, что с течением времени полип может переродиться в злокачественную опухоль.
Что такое полип?
Полип – это небольшое доброкачественное образование, которое иногда появляется на внутренней поверхности ободочной или прямой кишки (заднего прохода). У некоторых людей может быть только один полип, но также довольно часто встречаются люди, у которых выявляют два и более полипов одновременно. Толстокишечный полип может иметь «ножку» и «головку» и напоминать грибочек, растущий из внутренней выстилки кишечника. Существуют и другие виды полипов, которые имеют более плоскую форму как «нарост» на внутренней поверхности кишки.Чаще всего полипы образуются в левой половине ободочной кишки – нисходящей ободочной кишке и сигмовидной кишке. Но полипы также могут быть и в других отделах кишечника.
Коротко о желудочно-кишечном тракте
Ободочная и прямая кишка (задний проход) являются частями желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечный тракт начинается на уровне рта и заканчивается в анальном канале. Когда мы едим или пьем, пища и жидкость изо рта по пищеводу попадают в желудок. Желудок перерабатывает пищу и проталкивает ее в тонкую кишку. Длина тонкой кишки составляет несколько метров и именно в ней происходят основные процессы пищеварения и всасывания питательных веществ. Непереваренная пища, вода и отработанные отходы затем попадают в толстую кишку. Самая большая часть толстой кишки называется ободочная кишка, ее длина около 150 сантиметров. Ее подразделяют на 4 отдела: восходящую ободочную кишку, поперечно-ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку и сигмовидную кишку. В ободочной кишке в основном всасывается вода и некоторые соли. Ободочная кишка продолжается в прямую кишку, ее длина от 15 до 20 сантиметров. В прямой кишке происходит накопление каловых масс (стула) перед тем, как происходит ее опорожнение.
Виды полипов толстой кишки
Обычно толстокишечные полипы подразделяются на три вида: гиперпластические полипы, аденоматозные полипы (аденомы) и полипы при полипозных синдромах.
Достаточно сложно определить степень риска перерождения аденомы в рак. Были проведены клинические исследования, которые показали, что если у пациента выявляется единственный полип-аденома размером 1 см, то риск его перерождения в рак толстой кишки в течение 10 лет составляет 1 к 12, а в течение 20 лет – 1 к 4. Описаны также и предрасполагающие факторы перерождения аденомы в опухоль, например, чем больше аденома, тем риск выше. Также имеются разные подтипы аденом, у некоторых из них риск перерождения в рак намного выше, чем у других.
Далее мы будем говорить только о гиперпластических и аденоматозных полипах, которые чаще всего встречаются у взрослых людей.
У кого появляются полипы толстой кишки, и что является их причиной?
Чаще всего полипы образуются у людей в старшем возрасте. Среди людей старше 50 лет примерно у каждого четвертого имеется как минимум один полип в толстой кишке. Таким образом, можно сделать вывод, что полипы – это очень часто встречающееся состояние. Причина появления полипов не совсем понятна. Полип представляет собой локальное утолщение или разрастание внутренней выстилки (слизистой оболочки) толстой кишки. Что является причиной начала такого разрастания до сих пор не ясно.
Какие могут быть проявления полипов толстой кишки?
Большинство людей, у которых есть один или два полипа, не имеют каких-либо симптомов вообще. Таким образом, люди старшего возраста, то есть те, кто наиболее подвержен образованию полипов, могут даже и не догадываться о том, что у них имеются полипы. Иногда полипы могут проявляться такими симптомами как, кровотечение из анального канала, выделение слизи со стулом, или реже всего – поносом или запором.
Как диагностируют (выявляют) полипы?
Чаще всего полипы толстой кишки обнаруживают при выполнении этого исследования. Колоноскопия – это метод диагностики, при котором врач осматривает всю толстую кишку изнутри. Колоноскоп – это тонкая гибкая трубка-телескоп. По толщине колоноскоп примерно равен пальцу руки. Он заводится через задний проход и далее во все отделы ободочной кишки, пока не достигнет слепой кишки (место соединения тонкой и толстой кишок). В колоноскопе имеются опто-волоконные каналы, через которые к камере на конце аппарата поступает свет. Благодаря этому врач может осмотреть Вашу кишку изнутри.
Иногда для диагностики толстокишечных полипов применяют другие методы исследования, такие как ирригоскопия (специальное рентгеновское исследование с контрастом), сигмоскопия (похоже на колоноскопию, но применяется более короткий телескоп) и ректороманоскопия.
При проведении ректороманоскопии имеется возможность изучить самый нижний отдел толстой кишки – прямую кишку и начало сигмовидной кишки, то есть конечные 15-20 сантиметров толстой кишки.
При проведении сигмоскопии осмотриваются нижняя треть толстой кишки. Оба исследования проводятся в амбулаторных условиях и не требуют длительной подготовки.
В отличие от них колоноскопия позволяет изучить всю толстую кишку. Для проведения исследования требуется предварительная подготовка кишки (очищение кишки от каловых масс).
Хотя исследование кала на скрытую кровь является важным методом диагностики различных заболеваний толстой кишки, отрицательный результат этого теста НЕ ГАРАНТИРУЕТ отсутствие полипов. При обнаружении хотя бы одного полипа требуется полное обследование толстой кишки, так как в 30% случаев полипы бывают множественными.
Как уже было упомянуто ранее, подавляющее большинство полипов никак себя не проявляет. Поэтому у большого числа людей, имеющих полипы, они так и не будут диагностированы (не будут выявлены). Вышеперечисленные методы диагностики могут быть назначены, если у Вас имеются какие-либо характерные симптомы или при наличии других причин. Например, если при исследовании кала на скрытую кровь получен положительный результат, то должна быть назначена колоноскопия для точного обследования толстой кишки.
Как лечат полипы толстой кишки?
Если у Вас обнаружили полип или полипы толстой кишки, скорее всего Вам будет предложено их удалить, даже если наличие полипов не связано с какими-либо симптомами. Это делается для того, чтобы предотвратить риск злокачественного перерождения полипов в раковую опухоль в будущем.
Большинство полипов толстой кишки можно удалить во время колоноскопии. У колоноскопа имеется канал, через который в просвет кишки заводятся специальные длинные инструменты, с помощью которых полип удаляется. Это может быть инструмент, похожий на щипцы, который захватывает и отрывает полип от стенки кишки, обычно такой инструмент применяется для удаления совсем маленьких полипов. Существуют и другие инструменты, на конце которых имеется проволочная электрохирургическая петля, с помощью которой полип «срезается» со стенки кишки и одновременно прижигаются сосуды для профилактики кровотечения.
Обычно процедура удаления полипов безболезненна и может быть проведена в амбулаторных условиях. Также пациентам может быть предложено выполнение колоноскопии с удалением полипов в состоянии медикаментозного сна («под седацией», «под наркозом»), в таком случае риск болевых ощущений во время выполнения процедуры сводится к нулю.
Иногда для удаления больших полипов может потребоваться проведение нескольких процедур. Если размеры и местоположение полипов не позволяют произвести их эндоскопическое удаление, требуется хирургическое вмешательство.
После того, как полип удален, его отправляют на гистологическое исследование (изучение под микроскопом). Это делается для того, чтобы удостовериться, что полип был удален полностью, установить вид полипа, является ли он доброкачественным (не раковым) или имеются признаки злокачественного перерождения.
Могут ли полипы образовываться вновь после удаления?
После того, как полип удален, возможность его повторного появления в этом же месте очень мала. Однако установлено, что люди, у которых в прошлом были выявлены полипы, имеют высокий риск образования новых полипов в других отделах толстой кишки. Поэтому после удаления полипов пациенты должны проходить регулярное обследование в специализированном лечебном учреждении.
КОЛОНОСКОПИЯ И УДАЛЕНИЕ ПОЛИПОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ ТЕПЕРЬ ДОСТУПНО КАЖДОМУ!
Удаление полипов в государственной Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии
Если у Вас обнаружили полипы толстой кишки или Вы хотите пройти обследование для выявления или исключения полипов, Вы можете обратиться в нашу Клинику.
Выполнение колоноскопии с удалением полипов (эндоскопической полипэктомии) возможно:
Диагностическая колоноскопия, а также удаление полипов при колоноскопии могут быть выполнены с внутривенной седацией (обезболиванием).
Полип в кишечнике: симптомы, диагностика и лечение
Полип – это доброкачественное новообразование, которое появляется на слизистой оболочке кишечника. Он представляет собой небольшой вырост, способный крепиться непосредственно к стенкам кишечника или «сидеть» на отдельной ножке. Несмотря на кажущуюся безобидность, полипы способны стать причиной очень серьёзных осложнений с большой вероятностью летального исхода.
Причины появления
До сих пор самые квалифицированные врачи не могут точно определить, что именно вызывает появление полипов в кишечнике.
Большое значение в возникновении полипоза (семейства полипов) имеет наследственный фактор. Если у предыдущих поколений были проблемы с кишечником (особенно это касается раковых заболеваний), то существует большой риск выявления подобных недугов у тех, кто родится спустя десятки лет.
Можно выделить ещё несколько причин, способствующих образованию полипов у взрослых. Чаще всего имеют место сразу несколько факторов из приведённых ниже:
Симптомы
Самостоятельно определить наличие полипов в кишечнике практически невозможно. Это связано с тем, что патология никак себя не проявляет в течение долгого периода времени.
Больной не испытывает болезненных ощущений, кроме небольшого дискомфорта, который ошибочно принимает за расстройство пищеварения. Если полип одиночный, обнаружить его можно только при проведении специальных диагностических мероприятий.
Заболевание не имеет характерных признаков и протекает почти бессимптомно. Именно по этой причине необходимо проходить плановый осмотр у проктолога регулярно (1 раз в год).
Проявление симптомов можно обнаружить только в двух случаях: когда заболевание сильно запущено, или имеет место массовое разрастание полипов (истинный полипоз).
В этих двух случаях пациент может заметить следующие признаки:
Диагностика заболевания
Выявить полипоз в толстом кишечнике поможет периодическое обследование у проктолога. Некоторые стесняются обращаться к врачу, не понимая, насколько важно узнать о болезни на начальном этапе.
Для женщин полипы в кишечнике могут обернуться бесплодием в случае возникновения осложнений.
Для диагностирования болезни применяются следующие методы:
Колоноскопия имеет более широкие диагностические возможности и менее травматична в сравнении с ирригоскопией и ректороманоскопией.
Во всех случаях пациенты должны сдать анализ каловых масс на признаки внутреннего (скрытого) кровотечения.
Лечение
Не существует консервативного лечения полипов – избавиться от недуга можно только при помощи оперативного вмешательства. Тактику лечения определяет врач после досконального обследования пациента, включающего несколько этапов:
Диагностируют и принимают решение по лечению пациентов врачи проктологи и врачи хирурги. Удаление полипов редко проводится при помощи полостной операции. Чаще всего для этого используется эндоскопия – введение эндоскопа с электродом в виде петли, которая захватывает ножку полипа и подрезает её.
Реабилитационный период после такой операции не требуется – уже на следующий день пациент может вернуться к профессиональной деятельности. Однако соблюдать диету всё же придётся (минимум 2-3 месяца).
Чем опасен полипоз
Одиночные полипы не представляют опасности только в том случае, если они не увеличиваются в размерах и находятся под постоянным наблюдением специалиста. Даже если больного в течение нескольких лет ничего не беспокоит, это не значит, что образование не может переродиться в злокачественную опухоль.
Чаще всего это происходит при массовом полипозе, а также с теми образованиями, которые покрыты ворсинками (это самый опасный вид полипов, почти в половине случаев заканчивающийся раком кишечника).
Подробнее о проявлениях и лечении полипов кишечника смотрите в видеоролике:
Полипы толстой кишки
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/10/polipy-tolstoj-kishki-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/10/polipy-tolstoj-kishki.jpg» title=»Полипы толстой кишки»>
Евгения Савичева, проктолог, онколог. Редактор А. Герасимова
Полипы – это выпуклости слизистой оболочки толстой кишки над ее поверхностью. Это доброкачественные новообразования. Частота их обнаружения у людей, перенесших колоноскопию, колеблется в пределах 20-40%.
Виды полипов толстой кишки
По своему гистологическому строению полипы делятся на:
Генетически детерминированные синдромы полипоза толстой кишки
Симптомы семейного аденоматоного полипоза – диарея и кровь в стуле – обычно появляются в возрасте 20 лет, хотя самое раннее проявление наблюдалось у 5-летнего пациента. Превращение полипов в злокачественную опухоль происходит в среднем к 40 годам.
Полипоз толстой кишки часто сопровождается наличием полипов желудка и двенадцатиперстной кишки и наличием изменений сетчатки глаза, кожно-костных поражений и новообразований за пределами толстой кишки: папиллярных карцином щитовидной железы, надпочечников.
Имеется доброкачественная форма семейного аденоматозного полипоза, характеризующаяся меньшим количеством полипов толстой кишки (от единиц до сотни).
Для правильного лечения важно выявить носителей мутации и один раз в год с момента полового созревания помещать пациентов под эндоскопическое наблюдение. Единственным эффективным профилактическим средством защиты от развития рака является хирургическое удаление всей толстой кишки.
Симптомы, вызванные полипами толстой кишки
Большинство полипов не вызывают симптомов и обнаруживаются при случайном эндоскопическом обследовании, поэтому очень важны своевременные профилактические осмотры.
Изменение ритма дефекации, запор, диарея, часто с примесью крови или слизи, давление стула, анемия, боли в животе – это симптомы, которые должны насторожить и побудить немедленно обратиться к врачу. Некоторые из этих симптомов также присутствуют при колоректальном раке.
Когда нужно обследоваться на полипы
Если вам 50 лет или больше, у вас есть фактор риска рака толстой кишки или у вас был положительным тест кала на скрытое кровотечение – вам следует пройти профилактическое обследование толстой кишки. Также рекомендуется проконсультироваться с проктологом или гастроэнтерологом для проведения колоноскопии молодым людям, которые испытывают такие симптомы, как слишком частые испражнения (тенезмы), затрудненное опорожнение кишечника, сопровождающееся сильным вздутием живота, наблюдают кровь и слизь в кале.
В большинстве случаев результат обследования просто обеспечит вам спокойствие. В остальных случаях полученные результаты могут спасти жизнь.
Доступные методы диагностики полипов в толстой кишке
Также можно перед эндоскопическим обследованием выполнить анализ кала на скрытую кровь, но помните, что это дополнительный анализ, и отрицательный результат теста не исключает наличия полипов и рака.
Важно понимать, что удаление поражений прямой кишки не исключает их наличия в остальных частях толстой кишки и всегда требует эндоскопической оценки всей толстой кишки.
Полипы – признак рака?
Полип – это не рак, и далеко не все полипы могут стать злокачественными. Критерии, которые позволяют гастроэнтерологу / эндоскописту принять решение о дальнейших действиях (удаление полипов, метод удаления, сроки повторной колоноскопии) – локализация, количество, структура и гистологическая структура.
Простым и понятным способом полипы можно разделить на два типа:
Чтобы аденома превратилась в колоректальный рак, может пройти от 7 до 10 и более лет. Всего лишь 5% аденом прогрессируют до рака, но это зависит от каждого пациента индивидуально, от размера полипа, локализации, гистологического строения. Аденомы обычно удаляются во время колоноскопии. В редких случаях также требуется хирургическое вмешательство.
Как полипы становятся раком
Рак развивается в несколько этапов:
Методы лечения полипов толстой кишки
В связи с доказанным риском развития колоректального рака на основе аденоматозных полипов каждый полип следует полностью удалить при эндоскопическом обследовании. Биопсию полиповидных поражений в обычном порядке не проводят, так как берется только срез из определенной пространственной точки внутри полипа, и отрицательный результат биопсии (т.е. отсутствие раковых клеток в собранном материале) не исключает наличия рака.
В случае некоторых крупных полиповидных поражений без ножки они удаляются поэтапно за несколько эндоскопических сеансов.
Полипы, которые нельзя удалить эндоскопическим методом, удаляют при операции, но метод лечения следует рассматривать индивидуально и адаптировать для каждого пациента. Сегодня все чаще выбирают малоинвазивное хирургическое лечение – лапароскопическую операцию.
После удаления полипов гиперпластического типа следует провериться примерно через 10 лет. Если полипы толстой кишки были аденоматозными, в зависимости от их размера, микроскопической структуры и количества, может потребоваться повторная колоноскопия через несколько месяцев, но обычно через 2-5 лет.
Риск развития рака толстой кишки после удаления полипов
Независимо от структуры и размера, полип, если его удалить радикально (полностью), больше не будет расти в этом месте. Если все обнаруженные полипы удалить, то риск рака толстой кишки исключается.
Профилактика
Избежать развития полипов толстой кишки нельзя, так как в некоторых случаях причины носят генетический характер, но пациенты все равно должны соблюдать здоровый образ жизни. Отказ от курения, сокращение потребления алкоголя и красного мяса может снизить риск развития рака толстой кишки и полипов. Также в профилактике проктологических заболеваний важны здоровая диета, регулярные упражнения и нормальный индекс массы тела (ИМТ).
Похожее
Вы должны авторизоваться чтобы опубликовать комментарий.