Аутоиммунный инсулиновый синдром что это такое
Университет
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников
Татьяна Мохорт, заведующая кафедрой эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук, профессор
Инсулиномы, являющиеся опухолями поджелудочной железы, — наиболее распространенная причина гипогликемических состояний, развивающихся вследствие эндогенного гиперинсулинизма. При наличии клинической симптоматики гипогликемии, лабораторным маркером инсулиномы традиционно являются уровни инсулина, значимо превышающие нормальные значения. В то же время нормальные уровни инсулина и C-пептида при подтвержденном гипогликемическом синдроме необязательно исключают диагноз.
Пациентка Д., 28 лет, переведена в отделение эндокринологии 1-й ГКБ Минска из инфекционного стационара, куда госпитализирована с нарушением сознания и подозрением на менингоэнцефалит. При обследовании выявлены уровень глюкозы крови 1,2 ммоль/л (ниже 2,5 ммоль/л — неоднократно), нарушение сознания, потливость, тремор, судороги, что позволило установить диагноз гипогликемической болезни. С учетом общепринятых причин заболевания (см. табл.) проведено обследование для уточнения причины состояния пациентки.
На этапе сбора анамнеза и клинического наблюдения за пациенткой исключены постпрандиальные гипогликемии, так как снижение уровня глюкозы крови отмечалось в ночное время и спустя 2–5-часового перерыва после приема пищи.
Гипогликемии повторялись и были зарегистрированы многократно при нормальном питании, поэтому проведение пробы с голоданием признано необоснованным. Исключены экзогенно-индуцированные причины, обусловленные приемом антигипергликемических препаратов. Неоднократно исследовались уровни инсулина и С-пептида, которые не выходили на пределы референсных значений натощак и после пищевой нагрузки. Уровни тиреотропного, соматотропного, кортикотропного, лютеотропного и фолликулостимулирующего гормонов, профиль кортизола в течение суток, инсулиновый фактор роста-1 также не выходили за пределы нормальных показателей.
Наиболее вероятными причинами развития гипогликемии при нормальном уровне инсулина являются внепанкреатические опухоли мезенхимального происхождения (мезотелиома, фибросаркома, рабдомиосаркома, лейомиосаркома, липосаркома и гемангиоперицитома), органоспецифические карциномы (печеночная, адренокортикальная, мочеполовой системы и молочной железы), феохромоцитомы, карционидные опухоли, злокачественные заболевания крови (лейкемия, лимфома и миелома).
Механизм развития таких гипогликемий во многих случаях объясняется нарушением питания, обусловленным опухолью и потерей веса вследствие жирового, мышечного и тканевого истощения, которое нарушает глюконеогенез в печени, повышением утилизации глюкозы опухолевыми тканями или секрецией аномальных гипогликемических факторов, отличных по своей природе от инсулина, но оказывающих инсулиноподобное действие. При обследовании проведен онкопоиск, опухолевой патологии не выявлено.
Повторяющиеся гипогликемии могут развиться у пациентов с системной карнитиновой недостаточностью, которая проявляется тошнотой, рвотой, гипераммониемией и печеночной энцефалопатией (одна из форм синдрома Рейе) или при недостаточности карнитин-пальмитоилтрансферазы, проявляющейся миопатией при физической нагрузке с миоглобинурией. Ферментопатии проявляются, как правило, в детском возрасте. Клинические признаки заболевания у наблюдаемой не соответствовали.
С учетом отсутствия набора массы тела высказано предположение о патологии желудочно-кишечного тракта или ферментопатии. После обследования у гастроэнтерологов и консультации генетиков, а также пробного лечения крахмалом для исключения ферментопатий проведена визуализация головного мозга, по результатам МРТ патологии не выявлено.
Длительное обследование только подтверждало наличие у пациентки гипогликемической болезни с нормальными уровнями инсулина.
Поскольку частые гипогликемические эпизоды приводили к повторяющимся нарушениям сознания, а причина патологии, способная определить этиопатогенетически обоснованное лечение, не была установлена, назначена терапия ex juvantibus диазоксидом (Diazoxide), который снижает инсулиновую секрецию и выраженность гипогликемий, в дозе 100 мг 4 раза в день. Состояние пациентки улучшилось, гипогликемические эпизоды не повторялись.
Через 3 месяца при осмотре отмечен выраженный гипертрихоз — избыточный рост волос на теле, который расценен как побочный эффект приема диазоксида, что привело к необходимости изменения терапии. В качестве препаратов выбора обсуждались глюкокортикостероиды, обладающие контринсулярным эффектом и способные снизить потенциальное антителообразование при аутоиммунном инсулиновом синдроме (синдром Хирата). Из анамнеза известно, что кратковременные потери сознания с подтвержденной однократно гипогликемией (во время отпуска за рубежом) у женщины регистрировались за 1–2 месяца до обращения к врачам, но после стрессовой ситуации их повторяемость уменьшилась и за 2 недели не было отмечено ни одного эпизода гипогликемии. В результате принято решение об инициации терапии глюкокортикостероидами (метилпреднизолон 12 мг со снижением до 8 мг в сутки) в дозе, которая обеспечивала бы предупреждение гипогликемических эпизодов.
За время наблюдения (в течение 2 лет) пациентке неоднократно проводились исследования уровней инсулина и С-пептида, проинсулина, подтверждающие нормоинсулинемию, визуализация поджелудочной железы с контрастированием (компьютерная томография) также не позволяла принять решение о хирургическом лечении. Прием метилпреднизолона привел к перераспределению жировой клетчатки, проявлению полос растяжения, уменьшению мышечной массы конечностей, нарушению менструального цикла, однако гипогликемические эпизоды стали редкими (менее 1 в месяц).
Через 2 года наблюдения контрольная компьютерная томография брюшной полости показала васкуляризированное узловое образование 1,1 см в диаметре на границе головки и тела поджелудочной железы, которое расценено как потенциальная нейроэндокринная опухоль (инсулинома), что позволило обосновать проведение хирургического лечения.
Выявленное образование удалено лапароскопически в Минском городском онкологическом диспансере. Резецирована головка поджелудочной железы с гомогенной опухолью 1,7х1,5 см и проведена одномоментная холецистэктомия.
Морфологические и иммуногистохимические исследования подтвердили нейроэндокринную природу опухоли c низким пролиферативным индексом (без некрозов и признаков инвазии с митотическим индексом до 1 митоза в 10 полях зрения СК(+), Syn(+++), ChrA(+++), Ki-67(3%)) и позволили подтвердить инсулиному как окончательный диагноз.
В послеоперационном периоде после отмены метилпреднизолона при контроле уровня гликемии гипогликемические эпизоды не зарегистрированы. Амбулаторный контроль не выявил нарушений уровня глюкозы. В настоящее время контроль гликемии пациентке не проводят в связи с отсутствием жалоб.
Классические инсулиномы клинически характеризуются триадой Уиппла: эпизодическими гипогликемиями с появлением гипогликемической симптоматики (нейрогликопенической и адренергической); снижением уровня глюкозы в крови (ниже 2,5 ммоль/л) и купированием приступа внутривенным введением глюкозы. У данной пациентки при наличии классической триады Уиппла не удавалось выявить причину гипогликемической болезни для выбора и проведения обоснованного лечения.
В течение 75 лет тест с 72-часовым голоданием рассматривался как «золотой стандарт» для верификации диагноза инсулиномы. Однако проведенные исследования подвергли сомнению необходимость соблюдать столь длительное голодание.
При наблюдении 170 пациентов, оперированных по поводу инсулиномы, 33% завершили голодание в связи с развитием гипогликемии в течение 12 ч, 65% через 24 ч, 84% спустя 36 ч, 93% — 48 ч. Аналогичные результаты получены Hirshberg с соавт., которые предложили использовать 48-часовое голодание. В данном клиническом случае у пациентки были проявления гипогликемии при голодании менее 12 часов. Низкие уровни инсулина у наблюдаемой могут быть, предположительно, следствием супрессии инсулиновой секреции повторяющимися гипогликемическими эпизодами, сопровождающимися нейроглюкопенической и адренергической симптоматикой.
Критерии диагноза инсулиномы (Endocrine Society Clinical Practice Guidelines (ESCPG)):
Пациентка не соответствовала указанным критериям, но у нее диагностирована инсулинома.
Медицинский вестник, 17 марта 2017
Аутоиммунный инсулиновый синдром что это такое
Иммуноферментный анализ (ИФА).
Ед/мл (единица на миллилитр).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Антитела к инсулину (АТ к инсулину) – это аутоантитела, вырабатываемые организмом против собственного инсулина. Они являются наиболее специфическим маркером сахарного диабета 1-го типа (СД 1-го типа) и исследуются для дифференциальной диагностики этого заболевания. СД 1-го типа (инсулинзависимый СД) возникает в результате аутоиммунного повреждения клеток поджелудочной железы, приводящего к абсолютной недостаточности инсулина в организме. Это отличает СД 1-го типа от СД 2-го типа, при котором иммунологические нарушения играют гораздо меньшую роль. Дифференциальная диагностика типов СД имеет принципиальное значение для составления прогноза и тактики лечения.
Для дифференциальной диагностики вариантов СД исследуют аутоантитела, направленные против клеток островков Лангерганса. Подавляющее большинство пациентов с СД 1-го типа имеют антитела к компонентам собственной поджелудочной железы. И, наоборот, такие аутоантитела нехарактерны для пациентов с СД 2-го типа.
Инсулин является аутоантигеном при развитии СД 1-го типа. В отличие от других известных аутоантигенов, обнаруженных при этом заболевании (глутаматдекарбоксилаза и разнообразные белки островков Лангерганса), инсулин – это единственный строго специфичный для поджелудочной железы аутоантиген. Поэтому положительный анализ на АТ к инсулину считается самым специфичным маркером аутоиммунного повреждения поджелудочной железы при СД 1-го типа (в крови 50 % пациентов с СД 1-го типа выявляются аутоантитела к инсулину). К другим аутоантителам, также обнаруживаемым в крови пациентов с СД 1-го типа, относят антитела к островковым клеткам поджелудочной железы, антитела к глутаматдекарбоксилазе и некоторые другие. На момент постановки диагноза у 70 % пациентов есть 3 и более вида антител, менее чем у 10 % – только один вид и у 2-4 % нет никаких специфических аутоантител. При этом аутоантитела при СД 1-го типа не являются непосредственной причиной развития заболевания, а лишь отражают деструкцию клеток поджелудочной железы.
АТ к инсулину наиболее характерны для детей с СД 1-го типа и гораздо реже выявляются у взрослых больных. Как правило, у пациентов детского возраста они возникают первыми в очень высоком титре (такая тенденция особенно выражена у детей в возрасте до 3 лет). Учитывая эти особенности, анализ на АТ к инсулину считается лучшим лабораторным тестом для подтверждения диагноза «СД 1-го типа» у детей с гипергликемией. Следует, однако, отметить, что отрицательный результат не исключает наличия СД 1-го типа. Для получения максимально полной информации при диагностике рекомендуется анализ не только на АТ к инсулину, но и на другие специфичные для СД 1-го типа аутоантитела. Обнаружение АТ к инсулину у ребенка без гипергликемии не рассматривается в пользу диагноза «СД 1-го типа». С течением болезни уровень АТ к инсулину снижается вплоть до неопределяемого, что отличает эти антитела от других специфических для СД 1-го типа антител, концентрация которых остается стабильной или нарастает.
Несмотря на то что АТ к инсулину считаются специфическим маркером СД 1-го типа, описаны случаи СД 2-го типа, при которых также удалось выявить эти аутоантитела.
СД 1-го типа имеет выраженную генетическую направленность. Большинство больных этим заболеванием – носители определенных аллелей HLA-DR3 и HLA-DR4. Риск развития СД 1-го типа у близких родственников пациента с этим заболеванием увеличивается в 15 раз и составляет 1:20. Как правило, иммунологические нарушения в виде выработки аутоантител к компонентам поджелудочной железы регистрируются задолго до возникновения СД 1-го типа. Это связано с тем, что для развития развернутой клинической симптоматики СД 1-го типа требуется деструкция 80-90 % клеток островков Лангерганса. Поэтому тест на АТ к инсулину может быть использован для оценки риска развития СД в будущем у пациентов с отягощенным наследственным анамнезом по этому заболеванию. Наличие АТ к инсулину в крови таких пациентов ассоциировано с 20-процентным увеличением риска развития СД 1-го типа в ближайшие 10 лет. Обнаружение 2 и более специфических для СД 1-го типа аутоантител увеличивает риск развития заболевания на 90 % в ближайшие 10 лет.
Несмотря на то что анализ на АТ к инсулину (равно как и на любые другие лабораторные показатели) не рекомендован в качестве скрининга СД 1-го типа, исследование может быть полезно при обследовании детей с отягощенным наследственным анамнезом по СД 1-го типа. Совместно с глюкозотолерантным тестом оно позволяет диагностировать СД 1-го типа до развития выраженных клинических симптомов, в том числе диабетического кетоацидоза. Уровень С-пептида на момент постановки диагноза также оказывается выше, что отражает лучшие показатели остаточной функции клеток, наблюдаемые при такой тактике ведения пациентов из группы риска. Следует отметить, что риск развития заболевания у пациента с положительным результатом теста на АТ к инсулину и отсутствием отягощенного наследственного анамнеза по СД 1-го типа не отличается от риска развития этого заболевания в популяции.
Большинство пациентов, получающих препараты инсулина (экзогенный, рекомбинантный инсулин), с течением времени начинают вырабатывать к нему антитела. У них результат исследования будет положительным вне зависимости от того, вырабатывают ли они антитела к эндогенному инсулину или нет. Из-за этого исследование не предназначено для дифференциальной диагностики СД 1-го типа у пациентов, которые уже получали препараты инсулина. Такая ситуация может возникнуть, когда СД 1-го типа подозревают у пациента с ошибочно поставленным диагнозом «СД 2-го типа», получавшим лечение экзогенным инсулином для коррекции гипергликемии.
Большинство пациентов с СД 1-го типа имеют одно или несколько сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Наиболее часто удается диагностировать аутоиммунные заболевания щитовидной железы (тиреоидит Хашимото или болезнь Грейвса), первичную недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона), глютеновую энтеропатию (целиакию) и пернициозную анемию. Поэтому при положительном результате анализа на АТ к инсулину и подтверждении диагноза «СД 1-го типа» необходимо проведение дополнительных лабораторных исследований для исключения этих заболеваний.
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
Что может влиять на результат?
Кто назначает исследование?
Эндокринолог, врач общей практики, педиатр, анестезиолог-реаниматолог, окулист, нефролог, невролог, кардиолог.
С-пептид (венозная кровь) в Москве
Определение уровня С-пептида в крови для оценки способности поджелудочной железы к секреции инсулина.
Приём и исследование биоматериала
Комплексы с этим исследованием
Когда нужно сдавать анализ С-пептид?
Подробное описание исследования
С-пептид, или связывающий пептид, необходим для соединения цепей молекулы проинсулина. Данное вещество секретируется бета-клетками поджелудочной железы, когда проинсулин расщепляется до инсулина. С-пептид играет значительную роль в правильном сворачивании молекулы инсулина и образовании в ней соединений (мостиков). Существуют предположения, что данный пептид также обладает противовоспалительным эффектами в различных типах клеток и защищает их от разрушения. После выделения из поджелудочной железы он попадает с током крови в печень и почки, затем выводится из организма.
Концентрация С-пептида отражает уровень образовавшегося инсулина, что удобно для выявления сахарного диабета. Указанное заболевание связано с нарушением эндокринной функции поджелудочной железы. В случае сахарного диабета 1 типа происходит разрушение островков Лангерганса из-за аутоиммунного воспаления, при котором иммунная система ошибочно атакует поджелудочную железу человека. При сахарном диабете 2 типа первично нарушается чувствительность тканей к действию инсулина, впоследствии его образование уменьшается. Следствием указанных процессов служит стойкое увеличение уровня глюкозы в крови.
Клинические признаки сахарного диабета 1 и 2 типа схожи. Человек отмечает постоянную жажду, мочеиспускание становится частым даже ночью, повышается аппетит, при этом вес может как увеличиваться, так и снижаться. Поражение мельчайших сосудов и нервов во всем организме из-за долговременного увеличения концентрации глюкозы в крови способствует снижению зрения, поражению кожи, сердечно-сосудистой, нервной системы, почек.
Сахарный диабет характеризуется гипергликемией (повышением концентрации глюкозы в крови). Гибель бета-клеток служит причиной дефицита инсулина и С-пептида, что в основном наблюдается при диабете 1 типа. Хотя причиной сахарного диабета 2 типа служит инсулинорезистентность, клинически он также проявляется только при нарушении секреции инсулина и С-пептида. Снижение уровня С-пептида при обоих типах сахарного диабета соответствует недостаточности бета-клеток и предсказывает потребность в инсулиновой терапии.
У людей с гипогликемией натощак и сопутствующим увеличением концентрации инсулина необходимо проводить дифференциальную диагностику между различными состояниями, включая инсулиному и другие опухоли поджелудочной железы, терапию препаратами сульфонилмочевины, аутоиммунный инсулиновый синдром (болезнь Хирата). Уровень С-пептида повышается только при наличии инсулиномы и терапии препаратами сульфонилмочевины, но не меняется при болезни Хирата.
С-пептид (венозная кровь) в Мценск
Определение уровня С-пептида в крови для оценки способности поджелудочной железы к секреции инсулина.
Приём и исследование биоматериала
Комплексы с этим исследованием
Когда нужно сдавать анализ С-пептид?
Подробное описание исследования
С-пептид, или связывающий пептид, необходим для соединения цепей молекулы проинсулина. Данное вещество секретируется бета-клетками поджелудочной железы, когда проинсулин расщепляется до инсулина. С-пептид играет значительную роль в правильном сворачивании молекулы инсулина и образовании в ней соединений (мостиков). Существуют предположения, что данный пептид также обладает противовоспалительным эффектами в различных типах клеток и защищает их от разрушения. После выделения из поджелудочной железы он попадает с током крови в печень и почки, затем выводится из организма.
Концентрация С-пептида отражает уровень образовавшегося инсулина, что удобно для выявления сахарного диабета. Указанное заболевание связано с нарушением эндокринной функции поджелудочной железы. В случае сахарного диабета 1 типа происходит разрушение островков Лангерганса из-за аутоиммунного воспаления, при котором иммунная система ошибочно атакует поджелудочную железу человека. При сахарном диабете 2 типа первично нарушается чувствительность тканей к действию инсулина, впоследствии его образование уменьшается. Следствием указанных процессов служит стойкое увеличение уровня глюкозы в крови.
Клинические признаки сахарного диабета 1 и 2 типа схожи. Человек отмечает постоянную жажду, мочеиспускание становится частым даже ночью, повышается аппетит, при этом вес может как увеличиваться, так и снижаться. Поражение мельчайших сосудов и нервов во всем организме из-за долговременного увеличения концентрации глюкозы в крови способствует снижению зрения, поражению кожи, сердечно-сосудистой, нервной системы, почек.
Сахарный диабет характеризуется гипергликемией (повышением концентрации глюкозы в крови). Гибель бета-клеток служит причиной дефицита инсулина и С-пептида, что в основном наблюдается при диабете 1 типа. Хотя причиной сахарного диабета 2 типа служит инсулинорезистентность, клинически он также проявляется только при нарушении секреции инсулина и С-пептида. Снижение уровня С-пептида при обоих типах сахарного диабета соответствует недостаточности бета-клеток и предсказывает потребность в инсулиновой терапии.
У людей с гипогликемией натощак и сопутствующим увеличением концентрации инсулина необходимо проводить дифференциальную диагностику между различными состояниями, включая инсулиному и другие опухоли поджелудочной железы, терапию препаратами сульфонилмочевины, аутоиммунный инсулиновый синдром (болезнь Хирата). Уровень С-пептида повышается только при наличии инсулиномы и терапии препаратами сульфонилмочевины, но не меняется при болезни Хирата.
С-пептид (венозная кровь) в Москве
Определение уровня С-пептида в крови для оценки способности поджелудочной железы к секреции инсулина.
Приём и исследование биоматериала
Комплексы с этим исследованием
Когда нужно сдавать анализ С-пептид?
Подробное описание исследования
С-пептид, или связывающий пептид, необходим для соединения цепей молекулы проинсулина. Данное вещество секретируется бета-клетками поджелудочной железы, когда проинсулин расщепляется до инсулина. С-пептид играет значительную роль в правильном сворачивании молекулы инсулина и образовании в ней соединений (мостиков). Существуют предположения, что данный пептид также обладает противовоспалительным эффектами в различных типах клеток и защищает их от разрушения. После выделения из поджелудочной железы он попадает с током крови в печень и почки, затем выводится из организма.
Концентрация С-пептида отражает уровень образовавшегося инсулина, что удобно для выявления сахарного диабета. Указанное заболевание связано с нарушением эндокринной функции поджелудочной железы. В случае сахарного диабета 1 типа происходит разрушение островков Лангерганса из-за аутоиммунного воспаления, при котором иммунная система ошибочно атакует поджелудочную железу человека. При сахарном диабете 2 типа первично нарушается чувствительность тканей к действию инсулина, впоследствии его образование уменьшается. Следствием указанных процессов служит стойкое увеличение уровня глюкозы в крови.
Клинические признаки сахарного диабета 1 и 2 типа схожи. Человек отмечает постоянную жажду, мочеиспускание становится частым даже ночью, повышается аппетит, при этом вес может как увеличиваться, так и снижаться. Поражение мельчайших сосудов и нервов во всем организме из-за долговременного увеличения концентрации глюкозы в крови способствует снижению зрения, поражению кожи, сердечно-сосудистой, нервной системы, почек.
Сахарный диабет характеризуется гипергликемией (повышением концентрации глюкозы в крови). Гибель бета-клеток служит причиной дефицита инсулина и С-пептида, что в основном наблюдается при диабете 1 типа. Хотя причиной сахарного диабета 2 типа служит инсулинорезистентность, клинически он также проявляется только при нарушении секреции инсулина и С-пептида. Снижение уровня С-пептида при обоих типах сахарного диабета соответствует недостаточности бета-клеток и предсказывает потребность в инсулиновой терапии.
У людей с гипогликемией натощак и сопутствующим увеличением концентрации инсулина необходимо проводить дифференциальную диагностику между различными состояниями, включая инсулиному и другие опухоли поджелудочной железы, терапию препаратами сульфонилмочевины, аутоиммунный инсулиновый синдром (болезнь Хирата). Уровень С-пептида повышается только при наличии инсулиномы и терапии препаратами сульфонилмочевины, но не меняется при болезни Хирата.